ÖZET
Dünya Saglik Örgütü sagligi, bedensel, sosyal ve ruhsal yönden tam iyilik hali olarak tanimlamaktadir. Bu saglik taniminda belirtilen tam iyilik hali pek çok bilim insani tarafindan elestirilmis ve hiçbir kisinin bedensel ve ruhsal açidan tam iyilik halini gerçeklestiremeyecegi düsüncesi ile bireylerin üretken oldugu sürece "saglikli" olarak degerlendirilebilecegi vurgulanmistir. Kadin; yasam döngüsü çerçevesinde anne rahminden baslayarak, çocukluk, ergenlik, eriskinlik, yaslilik gibi farkli dönemlerden geçmekte ve bu dönemlerden her birinde bir takim fiziksel, ruhsal ve sosyal farkliliklar yasamaktadir. Yasanilan bu farkliliklar, bir yandan kadinlarin üretkenliklerini ve yasam kalitelerini olumsuz yönde etkilerken, diger yandan da onlari psikiyatrik hastaliklara daha yatkin hale getirmektedir. Bu yüzden kadinlarda psikolojik sorunlar daha yaygindir ve daha uzun sürmektedir. Hastalarla tani, tedavi ve rehabilitasyon asamalarinda en fazla zaman geçiren saglik personelinin hemsireler oldugu dikkate alinirsa, kadinin ruh sagligini etkileyen sorunlara müdahalede hemsirenin rolünün çok önemli oldugu söylenebilir. Hemsirenin kadinin yasadigi sorunlari belirleme, koruyucu bakim verme, erken tani konulmasi, uygun tedavi edici müdahaleyi yapma ve gerekli oldugunda sevk etme gibi sorumluluklari vardir. Bu makalede, kadinin yasamboyu yasayabilecegi önemli kadin sagligi sorunlari ve bu sorunlarin psikolojik sagligina etkileri ve bu sorunlar karsisindaki hemsirelik yaklasimlari tartisilmaktadir.
Anahtar Sözcükler: kadin, ruh sagligi, hemsirelik yaklasimi, yasam dönemleri
ABSTRACT
World Health Organization describes health as the state of being completely fine corporally, socially and psychologically. The state of being completely fine which is indicated in this description of health has been criticised by many scientists and with the idea that noone shall ever realise tha state of being completely fine corporally and psychologically, it was emphasized that individuals could be evaluated to be "healthy" as long as they are productive. Starting from the intrauterine period, woman passes through different periods such as childhood, adolescence, adulthood, elderliness and she experiences some physical, psychological and social differences in each of these periods within the frame of life cycle. While these differences influence productivities and life qualities of women negatively, they also make them more inclined to psychiatric illnesses. Therefore, psychological problems are more common among women and they last longer. Considering the fact that among the medical personnel, it is the nurses who spend time with patients during the phases of diagnosis, treatment and rehabilitation the most, it could be said that nurses have a significant role in intervening in problems that affect the psychological health of woman. The nurse has responsibilities such as determining the problem the woman goes through, providing protective care, getting an early diagnosis, making the convenient remedial intervention and consigning, when necessary. In this article, significant woman health problems that could be experienced starting from the intrauterine life until the end of life by woman, the effects of this problem to the psychological health of the woman and nursing approaches in view of these problems are discussed.
Keywords: woman, psychological health, nursing approach, major periods of life
Saglik, bireyin dogumundan itibaren bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik hali olarak tanimlanmaktadir.[1] Ancak bu saglik taniminda belirtilen tam iyilik hali, pek çok bilim insani tarafindan elestirilmis, hiçbir kisinin bedensel ve ruhsal açidan tam iyilik halini gerçeklestiremeyecegi düsüncesi ile bireylerin üretken oldugu sürece "saglikli" olarak degerlendirilebilecegi vurgulanmistir.
Saglik kavraminda beden ve ruh sagligi birlikte ele alinmasina ragmen; beden sagliginin somut ve gözle görülebilir niteliklerinin bulunmasi, ruh sagliginin ise soyut konulari kapsamasi nedeniyle uygulamada ruh sagligi hizmetlerine gereken önem verilmemektedir.[1] Halbuki ruh sagligi hizmetlerinin "koruyucu ruh sagligi" ilkeleri çerçevesinde gelistirilmesi ve yasam kalitesini artirici bir bakis açisi ile ele alinmasi gerekmektedir.
Cinsiyet - toplumsal cinsiyet arasindaki etkilesim, kadinlar ve erkekler için çok çesitli ve birbirinden farkli saglik sonuçlarina yol açmaktadir.[2] Kadinlar yasam süreci boyunca, intrauterin yasamdan baslayarak, çocukluk, ergenlik, eriskinlik ve yaslilik dönemlerinde, erkeklere göre daha fazla risk faktörlerine maruz kalmaktadir.
Dünyada kadinlar siddet, yoksulluk, asiri is yükü gibi olumsuz yasantilarla ve zorlayici nedenlerle stresle daha fazla karsilasmakta ve psikolojik sorunlar daha yaygin görülmektedir.[3] Kadinlarda yasam boyu depresyon görülme sikligi, erkeklerin yaklasik 1.7-2.7 katidir.[4] Bu sonuca katkisi olan üç faktör tanimlanmistir: Ilki; kadinlarin daha uzun süre yasamalari onlarin daha fazla hastalikla karsilasmalarina neden olmaktadir. Ikincisi; dünyanin pek çok bölgesinde yapilan çalismalarda ruhsal belirtileri kadinlarin erkeklerden daha çok yasadiklari belirlenmistir. Üçüncüsü ise; kadinlarin üreme sagligiyla ilgili sorunlari yasama olasiliklari erkeklerden daha yüksektir ve üreme sagligi sorunlari kadinlarda daha çok stres ve anksiyete yaratmaktadir. Yasam dönemlerinin çogu evrelerinde kadinlarin erkeklerden daha fazla anksiyete ve depresyon yasamalarinin nedenleri yoksulluktan ve toplumda kadina daha az deger veren toplumsal cinsiyet ayrimciligindan kaynaklandigi düsünülmektedir.[2]
Kadinlar psikolojik sorunlari oldugunda, yardim arama davranisi olarak fiziksel yakinmalarla saglik kurumlarina basvurmakta ancak duygusal gereksinimlerini ifade edememektedirler. Kelleci ve arkadaslarinin çalismalarinda,[5] degisik bedensel yakinmalar nedeniyle saglik ocagina basvuran kadinlarin %58.3'ünde; Istanbul'da yapilan baska bir çalismada,[6] kadinlarin %45'inde psikiyatrik rahatsizlik yönünden degerlendirilmesi gereken belirtiler saptanmistir. Bu sonuçlar, kadinlarin saglik kurumuna bedensel sorunlarla basvurduklarini ancak derinlemesine görüsmeler sirasinda ruhsal içerikli sikâyetlerini ifade ettiklerini göstermektedir. Hastalarla en fazla zaman geçiren saglik personelinin hemsireler oldugu dikkate alindiginda, kadinin ruh sagligini etkileyen sorunlarla mücadelede, hemsirenin rolünün çok önemli oldugu söylenebilir.
Bu makalede yas dönemlerine göre kadinin intrauterin (anne karninda) yasamindan baslayarak hayatinin sonuna kadar yasayabilecegi önemli kadin sagligi sorunlari, bu sorunlarin kadinin psikolojik sagligina etkileri ve bu sorunlar karsisindaki hemsirelik yaklasimlari tartisilmistir.
Erken Yasam Dönemlerinde Yasanilan Sorunlar
Cinsiyet Seçimi
Cinsiyet seçimi, dogacak bebegin cinsiyetinin belirlenmesi ve tibbi olmayan amaçlar için kullanilmasidir. Cinsiyet seçimi, kürtaj için disi fetüslerin seçilmesi, kiz çocuklarin ihmal edilmesi ve kizlarin saglik hizmetine erisiminde yetersiz kalinmasi gibi hak suiistimalleri ile sonuçlanabilirken soyun devami, mirasin korunmasi, veliahtlik gibi farkli gerekçelerle erkek lehine gerçeklesmektedir.[ 7]
Cinsiyet seçimi uygulamasi Amerika'da yasal iken, Kanada, Almanya ve Ingiltere'de yasaklanmistir. Ülkemizde cinsiyet seçimi yasal olmamakla beraber, sadece cinsiyetle tasinan hemofili yada bazi kas hastaliklari söz konusu oldugunda cinsiyet seçimine izin verilmektedir.[7] Herhangi bir saglik sorunu olmaksizin yalnizca bebegin cinsiyetinin kiz olmasi sebebiyle yapilan cinsiyet seçiminin yasal oldugu Çin, Hindistan gibi ülkelerde cinsiyet oranlari da etkilenmektedir.[ 8] Farkli hesaplamalari olmakla birlikte, kabul edilen cinsiyet orani yaklasik 102-106 yeni dogan erkege karsilik, 100 kiz seklindedir.[9,10] Çin'de 20 yil önceki verilere göre, dogumdaki cinsiyet orani 108 erkege karsilik 100 kiz iken; 2000 yilinda bu oran 117/100 olarak tespit edilmistir.[9] Hindistan ve Çin'den gelen ve Amerika'da yasayan göçmen aileler üzerinde yapilan baska bir çalismaya göre bu ailelerde erkek lehine cinsiyet seçimi yapildigi saptanmistir.[11]
Ülkemizde 2827 Sayili Nüfus Planlamasi Hakkindaki Kanuna göre gebeligin onuncu haftasi doluncaya kadar istek üzerine rahim tahliyesi yapilmaktadir. Gebelik süresi on haftadan büyükse, ancak gebeligin annenin hayatini tehdit ettigi/edecegi veya dogacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için agir maluliyete neden olacagi hallerde, ilgili daldan bir uzmanin objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporlari ile rahim tahliye edilmektedir. Bunun disinda rahim tahliyesi yasal olmayip, 765 Sayili Türk Ceza Kanununa göre rahim tahliyesi yapan ve yaptiran kisiler cezalandirilmaktadir.[12] Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi (TNSA) 2008 sonuçlarina göre, evli kadinlar arasindaki yasal rahim tahliye hizi %10'dur.[13]
Cinsiyet seçiminin önlenmesi için hemsireler, prenatal genetik taramalar ve rahim tahliyesi gibi cinsiyet seçiminin mümkün oldugu islemler sirasinda yasalara ve mesleki etik kodlara uygun hareket etmeleri gerekmektedir.Bu tür islemlerin tüm asamalarinda cinsiyet seçimine neden olmayacak sekilde uygulama yapmalarini temin ve garanti etmelidirler. Cinsiyet oraninin belirgin biçimde dengesiz oldugu ve yasal olmayan düsüklerin uygulandigi yerlerde, hemsireler meslek üyeleri 765 Sayili Türk Ceza Kanunu'nun yasal yaptirimlarini harekete geçirmek için gerekli girisimleri baslatmalidir. Toplumsal cinsiyet ayrimciliginin önlenmesi konusunda basta toplum liderleri olmak üzere halkin bilinçlendirilmesi ve farkindaliklarini artirmaya yönelik için egitim vermek hemsirenin rolleri arasinda yer almaktadir.
Yetersiz Emzirme
Emzirme, yeni dogan bebeklerin saglikli büyüme ve gelismelerini saglamanin en dogal yoludur. Dünya Saglik Örgütü (WHO), ilk 6 ay yalnizca anne sütü olmak üzere tüm bebeklerin iki yila kadar anne sütü almalarini önermektedir. WHO bebeklerin ortalama anne sütü alma sürelerinin Pakistan'da (2006) kiz bebeklerde 18.2 ay, erkeklerde 19.5 ay; Misir'da (2008) kizlarda 17.6 ay, erkeklerde 18.3 ay; Hindistan'da (2005) kizlarda 23.6 ay, erkeklerde 25.4 ay oldugunu belirlemistir.[14] Ülkemizde TNSA 2008 verilerine göre, emzirme süresinin ortanca degeri 16 aydir. Erkek çocuklar (16.9 ay) kiz çocuklara (14.9 ay) göre 2 ay daha uzun emzirilmektedir.[13] Görüldügü gibi, bazi toplumlarda erkek bebekler kiz bebeklere göre en az 1-2 ay daha uzun süre anne sütü almaktadir. Hindistan'da yapilan bir çalismada, özellikle ilk bebeklerin erkek olmasi istendigi belirlenmis ve ailelerin sosyoekonomik düzeylerinin kötü olmamasina ragmen, kiz çocuklarda malnütrisyon saptanmistir.[15] Pakistan'da yapilmis bir çalismada da, kiz çocugu olan annelerin emzirmeyi erken biraktiklari belirtilmektedir.[16] Kiz çocuklarinin yetersiz emzirilmelerinin en önemli nedenleri, toplumsal cinsiyet ayrimciliginin kadin aleyhine olmasi, bu baglamda aile için kiz çocuklari ekonomik yük olarak görülürken erkek çocuklarin ekonomik güvence olarak görülmesi, erkek çocuklarinin ataerkil toplumlarda soylarinin devami adina ailenin gelecegi olarak kabul edilmesidir.
Ebe ve hemsirenin temel görev alani olan prenatal emzirme siniflari ve destek gruplari, emzirme süresini ve basarisini artirmada önemli rol oynamaktadir. Bu baglamda, hemsireler tarafindan özellikle dogum öncesi ve dogum sonrasi dönemde annelere verilecek egitimin emzirmeyi destekleyecegi son derece açiktir. Emzirme egitimi sürecinde hemsire, hem anneyi hem de aileyi hedef alan emzirme egitimi programlari düzenlenmelidir.[17] Ayrica hemsireler cinsiyet ayrimciliginin farkinda olmali, bu dogrultuda yapacagi gözlemlerle anneyi yönlendirebilmeli ve ilk 6 ay yalnizca anne sütü olmak üzere tüm bebeklerin iki yasina kadar emzirilmesini saglamalidir.
Istismar, Ihmal ve Bakim Eksiklikleri
Çocuk ihmali; bakmakla yükümlü kimseler ve diger yetiskinlerin, çocugun beslenme, giyinme, barinma, egitim, saglik, sevgi gibi temel gereksinimlerini ihmal etmeleri sonucu çocugun bedensel, duygusal, ahlaksal veya sosyal gelisiminin engellenmesi; çocuk istismari ise yine bu kisiler tarafindan çocuklarin fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel gelisimlerini engelleyen, beden/ruh sagligina zarar veren ve kaza sonucu olmayan durumlarla karsi karsiya birakilmasi olarak tanimlanmaktadir.[18]
Çocuk Istismari ve Ihmalini Önleme Dernegi, Güney Afrika'daki çocuklarin %5-26'sinin cinsel taciz/tecavüze ugradigini, ülkemizde ise fiziksel istismar sikliginin %30-35, cinsel istismar sikliginin %4-18 oldugunu bildirmektedir.[ 19] Erdogan, cinsel istismar suçlarinin %85'inin çocuklarin iyi tanidigi kisilerce islendigine dikkat çekmektedir.[20] Çocugun yasi ne kadar küçükse istismara ugrama olasiligi o kadar artmaktadir.[21] Jain, istismara ugrayan çocuklarin iyi bir degerlendirme yapilmadan evlerine geri gönderildiklerinde, bu çocuklarin %5-10'unun öldürüldügünü, %35-50'sinin ise ciddi yaralanmalar yasadigini bildirmislerdir.[22]
Çocuk istismari ve ihmalinin önlenmesinde birincil hemsirelik girisimleri, ihmal ve istismara yönelik halki ve meslek üyelerini bilinçlendirmek ve farkindaliklarini artirmaktir. Ikincil girisimler, mevcut ihmal ve istismari erken tanimayi, istismar edilen çocugun tepkilerini degerlendirmeyi, istismar sonrasi aileye yaklasimi, gelecekte olabilecek istismara karsi çocugun ve kardeslerinin korunmasini içerir. Üçüncül girisimler ise istismarin çocuk üzerindeki etkilerini en aza indirmeyi kapsar.[23] Çocugun fiziksel ve duygusal tepkilerini kontrol altina alma ve kaydetme, hizli bir sekilde tanima, ekibin diger üyeleri ile isbirligini baslatma, psikososyal faktörleri tespit etme ve benlik saygisini arttirmaya yönelik hemsirelik girisimlerini kapsar. Çocugun güvende olmasi için uygun ortam saglama, çocugun konusmasi ve düsünmesine destek olunmasi ve oyun terapilerinin saglanmasi diger hemsirelik girisimleridir.
Ergenlik Dönemi (10-19 Yas) Sorunlari
Dünya Saglik Örgütü (WHO) 10-19 yaslar arasini ergenlik dönemi, 20-24 yaslar arasini gençlik dönemi, 10-24 yas dönemini ise genç insanlar olarak tanimlamaktadir.[24] Ülkemizde Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi 2008 sonuçlarina göre, 10-19 yas grubu nüfus toplam nüfusun %18.5'ini olusturmaktadir.[ 13]
Ergen (adölesan), vücudunda olan hizli fiziksel degisikliklere karsi saskinlik ve endise duygulari yasamakta, pubertede salgilanan cinsiyet hormonlari ergenin cinsel ve duygusal davranislarinda degisikliklere neden olmaktadir. Ergen, fiziksel gelismesini olumsuz etkileyen zararli aliskanliklara baslayabilmektedir. Kiz çocuklarda erkeklere göre daha sik beslenme bozukluklari görülmekte; ayrica kizlarin ergenlik döneminde geçirdikleri gebelik ve dogumlar nedeniyle kendilerinin ve bebeklerinin saglik sorunlari ortaya çikmaktadir.[25] Ergenlik döneminde en fazla yasanilan sorunlar asagida tartisilmistir.
Zararli Aliskanliklar - Madde Bagimliligi
Bagimlilik, birey ve nesne(si) arasinda bireyin seçimiyle baslayan ve süreklilik özelligi tasiyan çok boyutlu bir iliskidir. Bagimlilik yapan madde ise merkezi sinir sistemi üzerinde sahte bir "iyi olus" hali olusturan unsurdur. Ergenin anne-babasi ile olan iliskisi, kisiligi, heyecan arama, asilik ve normal disi davranisa egilim, akranlari arasinda madde kullanimi, anne-babanin geleneksel tutumu, çocukluk çagindaki irritabilite, öfke nöbetleri, kardeslerle çatisma, ailenin sagladigi ortam gibi unsurlar madde kullaniminin nedenleri arasindadir. Baskalari tarafindan parasal olarak desteklenmeleri sebebiyle kizlarin daha pahali maddeleri tercih ettikleri ve genellikle grup içinde (ev partileri) madde aldiklari belirtilmektedir.[26]
Ülkemizde ergenlerde madde kullanim oranini belirlemek için yapilan çalismalar oldukça sinirlidir. Türkiye Istatistik Kurumu'nun 2007 yilinda 9.-12. siniflara devam eden 26.009 ögrenci ile yaptigi arastirmada, ögrenciler arasinda uyusturucu madde kullanim orani %6,5 olarak tespit edilmistir.[27] Hacettepe Üniversitesi'nde yapilan baska bir çalisma ise birinci siniflardaki erkek ögrencilerde simdiye kadar madde kullanma sikligi %7.2, kiz ögrencilerde %4.7; üçüncü siniflarda erkek ögrencilerde madde kullanma sikligi %9.7, kiz ögrencilerde %5.6 bulunmustur.[28]
Madde bagimliliginin önlenmesinde hemsirelerin birincil müdahale stratejileri; madde bagimliliginin zararlari konusunda egitim, olumlu çevrenin saglanmasi, riskli gruplara yönelik planlar ve evsizlere yönelik müdahaleleri baslatmayi içermelidir. Ikincil koruma önlemleri, konuya iliskin epidemiyolojik çalismalarin artmasi, ergenlerin alkol-madde kullanimi açisindan degerlendirilmesi ve müdahalelerin planlanmasi, okul hemsireleri, rehberlik uzmanlari, sosyal çalismacilar ve ergenin ailesiyle multidisipliner isbirliginin saglanmasi, hukuk ve ceza islemlerinin uygulanmasi, riskli çevrelerde yasayanlara iliskin tarama yapilmasi ve madde bagimlilarinda tedavi/kontrol hizmetlerinin arttirilmasidir. Üçüncü koruma önlemleri ise tedavi merkezlerinde ve rehabilitasyon hizmetlerinde görev almaktir.[29]
Yeme Bozukluklari
Yeme bozukluklari, vücut agirligi takintisi, vücudun sekli ile ilgili olumsuz düsüncelerle birlikte duygulanim bozukluklarinin oldugu, pskiyatrik hastaliklar içinde en belirgin cinsiyet farkliligi gösteren hastalik grubudur. Yeme bozukluklarina en sik 12-19 yas grubu arasinda rastlanmaktadir.[30] Erkek/ kadin orani 1/6 ile 1/10 arasinda degismektedir.[31] Anoreksiya nevroza, ergen kadin populasyonunda %0.5-1 oraninda; Bulimia ise %1-3 oraninda görülmektedir.[32] Anoreksiya nevrosada kilo kaybi, büyüme devam ederken uygun agirliga erismeyi reddetme, kilo almaktan korkma, sismanlama endisesi, beden imgesini algilamakta bozukluk ve amenore gibi belirtiler ortaya çikmaktadir. Bulimiada ise tikanircasina yeme, yemeyi kontrol edememe duygusu, kilo alimini önlemek için telafi davranislari (kusma, asiri egzersiz, oruç tutmak, lavman yapmak, diyet haplari ya da laksatif kullanimi gibi...), beden agirligi ve biçimi ile sürekli zihinsel ugrasi belirgindir.[33]
Yeme bozukluklarinda fazla kilolardan kurtulmak amaciyla bilinçsizce yapilan diyet sonucunda gelisen hizli kilo kaybi, tüm vücut sistemlerini etkilemekte, hormonal ve metabolik bozukluklara neden olmaktadir. Elektrolit dengesizlikleri, hipoglisemik ataklar, ergenlik gecikmesi, oligomenore, amenore ve tiroid islev bozukluklari gibi saglik sorunlarina yol açmaktadir.[ 30]
Yeme bozuklugu olan hastalarda siklikla baska psikiyatrik bozukluklar es zamanli olarak bulunmaktadir. Bu konuda Herpetz'in yaptigi çalismada, yeme bozuklugu olan hastalarin %53'ünde ek bir psikiyatrik bozukluk oldugu bildirilmistir.[ 34] Yeme bozukluklari ile major depresyon arasinda iliski oldugunu bildiren çalismalar bulunmaktadir.[35,36] Bu hastalarin benlik algisinin normalden daha düsük oldugu [37] ve bu durumun da depresyonun ortaya çikisinda rol alabilecegi düsünülmektedir.
Yeme bozukluklarinda hemsirelik girisimleri, terapilerle birlikte kilo restorasyonu saglamada destek olunmasi, komplikasyonlarin önlenmesi, hastada varolan sorunlarin tespiti ve uygun hemsirelik girisimlerinin saglanmasi, sorun olan tutumlarin degistirilmesi, psikopatolojik durumlarin degerlendirilmesi ve tedavisi, aile ve sosyal iliskilerin düzenlenmesini kapsamaktadir.[38] Hastalarin çogunda yeme bozuklugunun yani sira tedavi edilmesi gereken depresyon, kaygi bozuklugu ve diger psikiyatrik sorunlarda mevcuttur. Bu nedenle yeme bozukluklarinin tedavisinde multidisipliner isbirligi (psikoterapist, diyetisyen, doktor ve hemsire gibi...) ile ekip yaklasimi gereklidir.
Ergenlikte Üreme Sagligi Sorunlari
Bu dönemdeki en önemli üreme sagligi sorunlari ergenlik dönemindeki evliliklere bagli erken gebelikler, istenmeyen gebelikler, yasal olmayan düsükler, düsüge bagli olarak gelisen komplikasyonlar ve cinsel yolla bulasan hastaliklar (CYBH) olusturmaktadir.
Ülkemizde 4721 Sayili Türk MedenÎ Kanunu'na göre 17 yasini dolduran herkes evlenebilmekte,[39] ancak taraf oldugumuz "Çocuk Haklari Sözlesmesi" insanlarin 18 yasini dolduruncaya kadar "çocuk" sayilacagini belirtmektedir.[ 40] Dolayisiyla anatomik ve psikolojik gelisim tamamlanmadan ortaya çikan ergen evlilikleri/gebelikleri, saglik ve sosyal sonuçlari dikkate alindiginda önemli bir sorun olarak karsimiza çikmaktadir. Ergen annelerin ve bebeklerinin morbidite ve mortalite hizlari yükselmektedir. Ergen annelerde, düsük ve ölü dogum riskleri de artmaktadir. Ayrica, kadinlarin ergenlik döneminde anne olmasinin kadinin egitimine devam edememesi ve is imkânlarindan faydalanamamasi gibi baska olumsuz sonuçlari da bulunmaktadir.[41]
Türkiye'de ergenlik dönemi gebeliklerinin en temel nedeni, kültürel olarak erken yasta yapilan evliliklerdir. Ülkemizde kadinlarin %2.5'i 15-19 yaslari arasinda evlenmekte ve bu kadinlarin %6'si çocuk sahibi olmaktadir.[13] Bu dönemde yapilan dogumlarin %8'ininde hiç dogum öncesi bakim alinmadigi ve %10.5'inin dogumunda saglik personeli bulunmadigi tespit edilmistir. Bu yas grubundaki evli kadinlarda gebeligi önleyici yöntem kullanma orani %40.2 olup, bu oranin tüm yas gruplari içinde en düsük oran oldugu tespit edilmistir.[13] Bu sonuçlar, ergenlerin çogunun dogum kontrol yöntemlerini bilmediklerini göstermektedir. Ergenlik dönemindeki gebelikler; üniversite gençlerinin evlilik öncesi cinsel tutumlarinin eskiye oranla farklilik göstermesi nedeniyle cinsel özgürlügün artmasi sonucunda da giderek yayginlasmaktadir. Bati ülkelerinde oldugu kadar sik olmasa da ülkemizde özellikle büyük sehirlerde evlilik disi gebelik sayilarinin her geçen gün arttigi gözlenmektedir.
Ergenlik dönemi gebeliklerde görülen saglik sorunlari (gebelik hipertansiyonu, dogumda bas pelvis uyusmazligina bagli zor dogum eylemi, anemi, malnütrisyon; fetüs ve yenidoganda intrauterin gelisme geriligi, prematüre gibi) yaninda sosyal ve psikolojik sorunlar da siklikla görülebilmektedir. Ergen bir taraftan kendi kimligiyle ilgili bocalamalar yasarken diger taraftan ebeveyn kimligini alacak olmasi stresi ile gebeligini devam ettirip ettirmeme ikilemini yasayabilmektedir.[41] Ergenlik dönemi gebeligin neden olacagi psikolojik travma ile basa çikmanin en etkin sekli gebeligi önleyici yöntemlere yönelik tedbirlerin önceden alinmasidir. Aile ve toplum sagligi açisindan gebeligin saglikli sonlanmasi ve gerekli psikososyal destegin saglanmasi önemlidir.
Hemsirelik hizmetleri ergenlerin üreme sagligi konusunda bilgi ve saglik gereksinimlerini karsilamaya, hastaliklardan korumaya, dogru davranis kazandirmaya yönelik olmalidir. Bu dönemde hemsirelik hizmetleri fiziksel ve psikolojik gelisim, üreme organlari ve fizyolojisi, CYBH ve koruma, gebeligi önleyici yöntemler konusunda bilinçlendirmeyi kapsamalidir. Hemsireler, ergen gebelerin dogum öncesi, dogum ve dogum sonrasi izlemlerinde etkin rol üstlenmelidir. Ayrica hemsirelerin ergenlik ruh sagligini korumaya yönelik görevleri; ergenlik sagligina yönelik yapilan egitim hizmetlerini koordine etmek, risk gruplarini belirlemek, egitim ve danismanlik hizmeti vermek, ergenlige özel saglik hizmeti (danismanlik, egitim, tani, tedavi...) sunmak olmalidir.[ 42] Ergenlik dönemi evliliklerin ve gebeliklerin önlenmesi çalismalarinin toplumun deger yargilari, egitim ve sosyokültürel faktörlerin etkisi altinda uzun zamanda sonuçlanacagi söylenebilir. Ülkemizde gençlerin erken yasta evlenmelerinin önlenmesi, toplumda kültürel bir yapi degisikligi ile saglanabilir. Diger taraftan topluma verilen saglik hizmetleri çerçevesinde adölesan gebeliklerin önlenmesi, gebelik olustugunda izlemleri, dogumlari ve dogum sonrasi izlemleri önem tasimaktadir.
Eriskinlik Dönemi Sorunlari
Ergenligin sona ermesi ile eriskinlik dönemi baslamaktadir. Kadinin cinsel yönden olgunluga eristigi cinsel olgunluk dönemi ve menopoz, eriskinlik dönemi içinde yer almaktadir. Kadin sagligini bozan üreme sagligi sorunlarina iliskin hastalanma ve ölüm hizlarinda bu dönemde artis görülür. Kadinin fertil çaginda yasadigi baslica saglik sorunlari daha çok dogurganligi ve üreme sistemi ile ilgili üreme sagligi sorunlaridir. Kadinin incinebilirligini etkileyen temel sorunlar; istenmeyen gebelikler ve isteyerek düsükler, gebeligin psikososyal yönü, postpartum sorunlar, infertilite, cinsel islev bozukluklari, genital mutilasyon, CYBH , kadina özgü kanserler ve kadina yönelik siddettir.
Istenmeyen Gebelikler ve Istemli Düsükler
Istenmeyen gebelikler ve isteyerek yapilan düsükler kadin sagligini olumsuz etkileyen uygulamalar oldugu için, kadin sagligi açisindan oldukça büyük önem tasimaktadirlar. Buna ek olarak, aile planlamasinin önemli hedeflerinden biri istenmeyen gebeliklerin önlenmesi oldugundan, isteyerek düsüklerin aile planlamasi hizmetleri arasinda ayri bir önemi bulunmaktadir. Gebeligi önleyici yöntemlere iliskin hizmetlere ulasmada sorunlar yasayan, istenmeyen gebelikten korunmak için yöntem kullanmasi konusunda psikososyal engelleri olan ve/veya gebeligi önleyici yöntem basarisizligi nedeniyle gebe kalan kadinlar, isteyerek düsük hizlarini arttirmaktadir.
Guttmacher Enstitüsü Dünya'da 19 milyonu yasal olmayan olmak üzere, yilda 46 milyon düsük gerçeklestigini, gelismekte olan ülkelerdeki gebeliklerin yalnizca 1/4'ünün doguma ulastigini, 1/3'ünün istenmedigini, %11'inin güvensiz olmak üzere, %19'unun düsükle sonuçlandigini belirtmektedir.[43]
Türkiye'de istemli düsükler 1983 yilinda kabul edilen Yeni Nüfus Planlamasi Yasasi ile yasallasmistir. TNSA 2008'e göre, son bes yilda 100 gebelikten 10'u isteyerek olmak üzere toplam 21 gebelik düsükle sonlanmistir. Istemli düsük hizlari, refah düzeyi yüksek olan ve kentsel yerlesim bölgelerinde yasayan kadinlarda daha yüksektir. TNSA 2008 verilerine göre, kadinlarin %14'ü bir sonraki doguma kadar en az 2 yil beklemek istediklerini, %67'si ise ileride baska çocuk istemediklerini belirtmis olmalarina ragmen, modern aile planlamasi yöntemi kullanan kadinlarin orani %46, hiçbir yöntem kullanmayan kadinlarin orani ise %27 olarak tespit edilmistir. Bu bulgular, Türkiye'de halen evli her 5 kadindan 4'ünün, dogurganliklarini sonlandirmak yada ertelemek için aile planlamasi hizmetlerinden yararlanmak ihtiyacinda oldugunu ortaya koymaktadir.[13] WHO de, yüksek gelirli ülkelerde %64 olan modern yöntem kullanim oraninin, Afrika Ülkelerinde %14'e kadar düstügünü belirtmektedir.[ 44]
Istenmeyen gebelikler, kadin sagligini etkileyen en stresli olaylardan biridir. Bir gebeligi sonlandirma karari kadinin suçluluk, pismanlik ya da kayip duygularini yasamasina neden olmakta ve ruh sagligini etkilemektedir.[45] Bunun yani sira özellikle sagliksiz düsük yapan kadinlarda tamamlanmamis düsük, sepsis, kanama, uterin perforasyon gibi komplikasyonlar gelismektedir. Uzun dönemde ise, kronik pelvik agri, pelvik inflamatuar hastalik, infertilite, ektopik gebelik ve prematür dogum gibi komplikasyonlara neden olmakta ve kadin sagligini olumsuz yönde etkilemektedir.[46]
Istenmeyen gebeliklerin önlenmesinde birincil hemsirelik girisimi, en uygun aile planlamasi yönteminin seçilmesini saglayarak, istenmeyen gebeliklerin önüne geçmek olmalidir. Hemsireler, yöntemin yan etkileri ve kullanim seklinin iyi anlatilmasini saglayarak aile planlamasinin yayginlastirilmasi, etkinliginin arttirilmasinda görev almalidir. Güvenli annelik programlari uygulanarak, istenmeyen ve yüksek riskli gebelik sayisinin, obstetrik komplikasyonlarin ve ölüm riskinin azaltilmasi saglanmalidir.[47] Istemli düsüklerde ikincil hemsirelik girisimleri ise; kanama kontrolü, enfeksiyonun önlenmesi ve suçlulukla bas etmenin saglanmasi, öz bakim ve aile planlamasi konularinda bilgi eksikliklerini giderme ve danismanlik yapmayi içermelidir.[46]
Gebelikte Yasanan Ruhsal Sorunlar
Gebelik, psikolojik, fizyolojik ve duygusal degisimlerin yasandigi bir dönemdir. Kadin yasanilan bu degisimlere uyum saglamada güçlük çekebilmektedir. Bu nedenle, gebelik süreci bazen kadin ve ailesi için bir kriz dönemi olabilmektedir.[ 48] Trimesterlere göre gebenin yasadigi duygular asagida özetlenmistir;
Birinci Trimester
Annenin duygulari gebeligi kabul edip etmemesine göre degismekle birlikte, gebeligin ilk haftalarinda belirsizlik ve ambivalan duygular ortaya çikmaktadir.[ 2] Bu dönemde gastrik distres, bulanti-kusma, yorgunluk, uykuya yönelim ve genel fiziksel rahatsizlik libidonun azalmasina yol açan baslica faktörlerdir.[ 49]
Ikinci Trimester
Gebenin fetüsü hissetmesiyle beraber, uterusun büyümesi, beden imajinda olumlu etkilere, kadin ve esinin gurur yasamasina sebep olmaktadir.[49] Ikinci trimester, kadinin hamileligin fiziksel degisikliklerine uyum sagladigi dönemdir. Yorgunluk, bulanti-kusma azalir ve pelvik konjesyon artar. Anne adayi artik gebe oldugu gerçegini ve hayatina getirecegi degisiklikleri benimser.[ 49]
Üçüncü Trimester
Fiziksel sikâyetler bu dönemde uterusun büyümesine paralel olarak farkli bir sekilde tekrar ortaya çikabilir. Beden imajindaki degisiklikler kadinin gebelige ve cinsellige karsi tutumunu etkiler.[49] Bu trimesterde gebe daha duyarli hale gelir, duygusal bagimlilik ve destek arayislari artar, dogum korkusu baslar.[2] Gebelikte dogum korkusu, çok siddetli boyutlara ulasirsa "tokophobia" olarak adlandirilmaktadir. Bu korku, hamilelikten önce olusmakta, gebeligin üçüncü trimestrinde daha da artmakta ve obstetrik komplikasyonlarin gelismesine sebep olabilmektedir. Kitapçioglu ve arkadaslari, antenatal korkularin, sezaryen ve uzamis dogum eylemine neden olabilecegine dikkat çekmektedir. Kadinlar en çok malformasyonlu bebege sahip olmaktan, operasyonlu dogumdan, yabanci ortamda yalniz kalmaktan, herhangi bir seyi yanlis yapmaktan korkmaktadirlar.[50] Gamble çalismasinda, hastalarin sezaryan dogumu çogunlukla tokofobi nedeniyle tercih ettiklerini ortaya koymustur.[49] Gebelikte ruhsal sorunlarin %5 ile %51 oraninda görüldügü belirtilmektedir.[51] Özellikle önceden depresyon geçirmis olanlarda, ergenlerde, fazla sayida çocuk sahibi olanlarda, istenmeyen gebelikte, sosyal destegi olmayanlarda ve evlilik sorunu olan gebelerde depresyon görülme riski artmaktadir.[52]
Gebelik sürecinde hemsire, gebe kadin ve ailesinin gebelige saglikli bir sekilde uyum yapmalarini ve gebeligin saglikli sonlanmasini saglamalidir. Gebelik döneminde hemsire; aile içi süreçlerde degisim, anksiyete, bilgi eksikligi, vücut imajinda bozulma gibi hemsirelik tanilarina karsi hemsirelik sürecini uygulamali ve gebelik izlemlerini düzenli bir sekilde yapmalidir. Anne adayinda ortaya çikabilecek fiziksel ve duygusal sorunlara karsi önlem almalidir. Dogum sonrasinda da anne ve bebek için uygun ortamlar yaratilarak, annenin yeni duruma uyumunu ve bebegin bakimi saglanmalidir.
Postpartum (Dogum Sonrasi) Sorunlar
Postpartum ruhsal hastaliklar; annelik hüznü, postpartum depresyon ve postpartum psikoz olmak üzere üç farkli sekilde görülebilmektedir.[53]
Annelik Hüznü
Annelik hüznü postpartum dönemde %50-85 oraninda görülmekte ve bu olgularin %20'sinde postpartum major depresyon gelisebilecegi ileri sürülmektedir. Annelik hüznü, birçok kadinin en ufak bir problem karsisinda kendisini gözyaslari ile bogulmus bir durumda bulmasina yol açar. Bazi kadinlar kendilerini kisa bir süre için yetersiz hissederler ancak bu genellikle kendilerine ve bebeklerine güvenleri gelistikçe ortadan kalkar.[48] Annelik hüznü gelisen olgular, postpartum depresyon ya da psikoz açisindan izlenmelidir.[48]
Postpartum Depresyon
Depresyon insidansi siklikla postpartum ilk 30 gün içindedir ve agir olgularda 2 yila kadar uzayabilmektedir.[48] Farkli toplumlarda postpartum depresyon prevalansi %10-15 olmasina karsin, Türkiye'de bu oranin %14-31 arasinda degistigi bildirilmektedir.[54] Logusalik dönemindeki depresyonun en sik belirtileri uyku bozuklugu, yorgunluk, irritabilite, istah azalmasi, dikkat daginikligi, yetersizlik düsünceleri, bebege zarar verir miyim ya da bebegin sagligi ile ilgili düsüncelerdir.[50]
Postpartum Psikoz
Dogum sonu psikoz görülme sikligi 1000 dogumda 1-2 arasindadir. Ergenlik dönemi gebeliklerde, primiparlarda ve daha önce ruhsal bozukluk öyküsü olanlarda daha sik görülür. Dogum sonu psikozda yorgunluk, uykusuzluk, huzursuzluk, aglama nöbetleri, konfüzyonlar ve varsanilar görülebilmektedir.[ 55]
Annenin düsük benlik saygisi, destek sistemlerinin olmayisi, evlilik problemleri, devam eden yorgunlugu, dogumdan sonra kendi ve bebegi için bakim yetersizliklerine neden olabilmektedir. Bu süreçte anneler, bir taraftan kendi bakimlariyla ve yasadiklari problemlerle bas etmeye çalisirken diger yandan da bebegin ihtiyaçlarini karsilamak için günlük aktivitelerini sürdürmek ve yeni duruma uyum saglamak durumundadirlar. Türkiye'de dogum yapan anneler genellikle 24 saat sonra hastaneden taburcu edilmektedir. Bu süre, dogum sonu dönemde annenin yeni durumuna uyum saglamasina destek için yeterli degildir. Özellikle lohusaligin ilk bir haftasi, fizyolojik ve psikolojik yönden bir geçis dönemidir. Hormonlardaki ani degisiminin yaninda, annenin fiziksel sorunlari, ailenin yeni dönemdeki degisimlere uyum saglayamamasi çesitli ruhsal sorunlara neden olabilmektedir. Bu nedenle kadinlar özellikle dogum sonu dönemde diger dönemlere oranla daha fazla duygusal sorunlar yasamakta ve ruhsal hastalik riski dogumdan sonraki 12 ay boyunca en yüksek seviyede kalmaktadir.[53]
Dogum sonu dönemdeki saglik bakimi; annelerin fizyolojik, psikolojik ve sosyal gereksinimlerinin karsilanmasini kapsar. Annelerin ilk günlerden itibaren kendilerini rahat hissetmeleri, kendi ve bebek bakimlarina aktif olarak katilmalari ve bakimlarini sürdürmede basarili olmalari, fiziksel ve ruhsal sagliklari üzerinde olumlu etki yaratir. Bu nedenle, hemsireler annelerin postpartum dönemdeki bakim gereksinimlerini degerlendirmeli, bu konuda gerekli bakim ve destegi saglayarak annelik rolüne uyumlarini kolaylastirmali ve postpartum dönemdeki sorunlarin azalmasina yardimci olmalidir. Postpartum 6 haftalik sürede nitelikli bir izlem ve bakimin saglanmasi için annelerin yasadiklari sorunlarin sürekli olarak degerlendirilmesi gereklidir. Degerlendirme, ev ziyaretleri sirasinda annelerle görüsme ile baslamalidir. Bu görüsmede, annelerle ilgili kisisel, ailesel, obstetrik, tibbi öykü ve son dogumu ile ilgili bilgiler alinmali ve riskler arastirilmalidir. Bunun yani sira annelik rolü, anne-bebek iliskileri, evdeki aktiviteleri ve isi ile ilgili bilgilerde degerlendirilmelidir. Anneler, kendileri ile ilgili olarak, dinlenme, hijyen, meme bakimi, uterus masaji, involüsyon sürecindeki degisiklikler, dogum sonrasi sorunlar, yenidogan beslenmesi ve bakimi konularinda egitime gereksinim duyabilmektedirler.[56,57]
Infertilite
Infertilite, üreme çagindaki kadin ve erkeklerin %8-10'unu ilgilendiren, önemli kisisel ve aile içi sorunlara yol açan bir sorundur.[58] Tani islemleri, uygulanan testler, tedaviler ve sonuçlari ile ilgili yasanan anksiyete ve ambivalan duygular, tedavi seçeneklerine iliskin karar verememe, tedavi sürecine iliskin yeterli bilgi verilmemesine yönelik keder duygusu yasama, prognozu kontrol edememeye bagli olarak yasanan güçsüzlük duygusu, tani ve tedavi sürecinde yasanan fiziksel sikintilar ve agri infertil kadinlarin ruh sagligini etkilemektedir. Bireylerin infertiliteye tepkileri bireysel farkliliklar göstermekle birlikte benzer yönlerin oldugu belirtilmektedir. Çocuksuzlugun kadin yönünden psikolojik anlami, doguramama (islevsel bozukluk), kontrol kaybi (bedenim isteklerime uymuyor), psikolojik eksiklik (analik güdüsünün doyurulamamasi), kendini kadin toplumunun disinda hissetme, yalniz kalma (duygusal olarak evlat desteginin olmamasi), sosyal güvence azligi (yaslilikta bakacak kimsenin olmamasi), sosyal rol eksikligi (ana, hamile kadin, logusa, kayinvalide, büyükanne) ve benlik degerinde düsmedir. Çocuksuzlugun erkek yönünden psikolojik anlami, dogurtamama (erkeklik islevlerinde yetersizlik), psikolojik eksiklik (babalik güdüsünün doyurulamamasi), yalniz kalma (yaslilikta), is hayatinda destek eksikligi, soyunun devaminin saglanmamasi, sosyal rol eksikligi (baba, kayinpeder, büyükbaba) ve sosyal güvence azligidir.[59]
Jedrzejczak ve arkadaslarinin çalismasinda, 60 infertil kadin degerlendirilmis ve kadinlarin %25'inde infertilitenin evliliklerinde büyük bir sorun olusturdugu tespit edilmistir. Beck Depresyon Ölçegi kullanilarak infertil kadinlarin depresyon puanlari ölçülmüs ve kontrol grubunun puanlarindan 2 kat daha yüksek puanlar elde edilmistir.[60] Güz ve arkadaslarinin çalismalarinda, esinden ve ailesinden olumsuz tepkilerle karsilasan infertil kadinlarda anksiyete ve düsük benlik saygisi saptanmistir.[61] Infertil kadinlarin erkeklere göre daha çok izolasyon duygusu yasamakta olduklari bildirilmekte, esler ve diger kisiler arasinda izolasyon duygularinin arttigi belirtilmektedir.[62]
Hemsireler ekip içerisinde degisen ve gelisen rollerinin bir geregi olarak, tibbi bakimdaki rollerinin yaninda, danismanlik ve psikolojik destek, hasta haklari savunucusu, yönetici, egitmen, arastirmaci rollerini de üstlenmektedir. Yardimci üreme teknikleri (YÜT) asamalarinda çiftlerin yaninda bulunmak, hekimi asiste etmek ve ovum aspirasyonu, embriyo transferi gibi islemler için hastanin hazirligi, ameliyathane koordinatörlügü ve güvenligi, islem sonrasi ise izlem uygulamalari hemsirenin tibbi bakimdaki rolleridir. Etkili danismanlik için, hemsire her hastanin bireysel olarak, deneyimlerine dikkat etmek zorundadir. Hasta savunuculugu rolü infertilite hemsiresinin diger ekip üyelerine çiftin tedavi sürecinden geri kalmasina sebep olabilecek duygusal durumlar hakkinda bilgi vermesine imkan verir. Hasta bakiminin kalitesi, detayli planlama, dogru dökümantasyon ve iletisime baglidir. Hemsire bunlari yönetim becerisini kullanarak gerçeklestirir. Hemsirenin, çifte tedaviyi anlayabilecegi bir dil kullanarak uygun terimlerle açiklamalar yapmak, fertilizasyon öncesi saglik egitimi kapsaminda ilaçlari kadinin kendi kendine yapmasini ögretmek gibi egitim becerilerine ihtiyaci vardir. Hemsire güncel konulari ve yenilikleri yakindan takip etmelidir. Çiftlere en iyi biçimde danismanlik yapabilmek, yeterli bilgi aktarabilmek, etik kurallarla ilgili sorularini yanitlayabilmek ve kendini koruyabilmek için hemsire okumali, arastirmalidir.[63]
Cinsel Islev Bozukluklari
Cinsel islev bozukluklari WHO tarafindan, "bireyin umdugu cinsel iliskiyi yasayamamasi durumu" olarak tanimlanmaktadir.[64] Cinsel islev bozukluklari; cinsel istek bozukluklari (hipoaktif cinsel istek ve cinsel tiksinti), uyarilma bozukluklari, orgazm bozukluklari, cinsel agri bozukluklari (disparoni, vajinismus, non-koital genital agri bozukluklari) seklinde siniflandirilmaktadir.[ 65]
Kadinlar arasinda en sik görülen cinsel islev bozukluklari Türkiye'yi içine alan 29 ülkede, 27.500 olgu üzerinde gerçeklestirilen Seksüel Tutumlar ve Davranislar Global Çalismasi'na göre (2003), cinsel isteksizlik (%32), orgazm problemleri (%25) ve yetersiz lubrikasyon (%24) sorunlarinin oldugu belirlenmistir.[ 66] Ülkemizde Çayan ve arkadaslari tarafindan 179 kadin üzerinde gerçeklestirilmis çalismada, seksüel disfonksiyon prevalansinin yasla birlikte arttigi, düsük egitim düzeyi, ek bir kronik hastalik bulunmasi, dogum sayisinin fazlaligi, menopoz gibi faktörlerin cinsel fonksiyonlari olumsuz etkiledigi tespit edilmistir. Çalismaya katilan kadinlarin %60.3'de cinsel isteksizlik, %43'ünde uyarilma, %38'inde lubrikasyon, %45.8'inde orgazm problemleri, %38'inde memnuniyetsizlik, %36.8'inde disparoni oldugu saptanmistir.[67]
Cinsel saglik için hemsirelerin görevleri arasinda hastanin cinsel sagligini korumak, cinsel fonksiyonu zarar görse bile bu zarari minimuma indirgemeye çalismak, cinselligi ifade etme yetisini gelistirmek, hastaya yardim ve rehberlik etmek yer almaktadir. Kadinlarin cinsel sorunlarina yönelik hemsirelik yaklasimi; cinsel sagligin degerlendirilmesi, sorunun belirlenmesi, uygun hemsirelik girisimleri ile sorunun çözümlenmesi ve cinsel sagligin sürdürülmesi asamalarini içermektedir. Tüm bu asamalardaki hemsirelik girisimlerinin amaci; kadinin bireysel cinsel sagligini güçlendirmek, kadinlarin cinsel sorunlarini ifade edebilmeleri için cesaretlendirmek, cinsel sorunlarin nedenlerini ve özelliklerini belirlemek, belirlenen sorunlarin çözümü için uygun girisimlerde bulunmak ve kadinlarin yasam kalitesini yükseltmektir.[68]
Cinsel Yolla Bulasan Hastaliklar (CYBH)
CYBH, tüm dünyada morbidite, mortalite ve özellikle infertilitenin en önemli nedenlerinden biridir. Amerika'da yilda ortalama 14 milyon CYBH vakasi rapor edilmektedir. Cinsel olarak aktif popülasyonda herpes simpleks tip 2 enfeksiyonu %20-40, human papilloma virüs enfeksiyonu ise %30-60 oranlarinda görülmektedir.[69] Türkiye'de ilk olgunun görüldügü 1985'den 30 Haziran 2007 tarihine kadar geçen sürede 2073 HIV/AIDS olgusu, 2008 yilinda ise 659 HIV/AIDS olgusu rapor edilmistir.[70,71] Diger bir CYBH, viral hepatitlerdir ve ülkemizi de yakindan ilgilendiren önemli bir saglik sorunudur. Ülkemizde yasayan insanlarin yaklasik %5'i (3.5-4 milyon kisi) HBsAg tasiyicisi olup, yasayan nüfusun 1/3'ü seropozitiftir.[72] Ülkemizde sifiliz insidansi, 2006 yilindaki Saglik Bakanligi verilerine göre yüz binde 5.2'dir.[73]
CYBH, ektopik gebelik, spontan abortus, erken dogum, postpartum endometritis, servikal kanser, kronik pelvik agri, pelvik yapisikliklar, infertilite vb. sorunlara yol açtigi gibi, birtakim psikolojik etkilere de sahiptir. Hastalarin kendilerine olan güveninin azaldigi, suçluluk, utangaçlik duygusu yasadiklari ve hastalarin genel iyilik hallerini olumsuz etkiledigi bildirilmektedir.[74]
CYBH'larin önlenmesi birincil olarak "seks yapmamak veya enfekte olmayan tek bir cinsel esin olmasi"yla mümkün olmaktadir. Ancak hemsireler bu tür bir sakinmayi, CYBH tanisi alan ve tedavi olmakta olan kisiler ve bunlarin cinsel eslerine, CYBH/HIV'i veya plansiz gebeligi olup kesinlikle iliski kurmak istemeyenlere önermelidir.[75] CYBH önlenmesinde ve kontrolünde ikincil olarak "korunma" yer almaktadir. CYBH kontrolünde, yayilimin engellenmesi ve komplikasyon gelisme olasiliginin azaltilmasi gerekir. Bu nedenle cinsel iliski esnasinda kondom kullanilmasi tesvik edilmelidir. Risk altindaki kisi ve hastalarin egitimi, tarama, etkin bir tani ve tedavi, CYBH'i olanlarin eslerinin de tedavisi ve danismanligi ile asilama yapilmasini içermektedir.[76] Klinik yönetim, özellikle gelismekte olan ülkelerde, risk ve klinik bulgularin degerlendirmesiyle birlikte, baslica etkenlerin tedavisini de içermektedir. Bu nedenle, hemsireler tarafindan klinik görünüm, enfeksiyon sikligi ve antimikrobiyal direnç durumlarinin bilinmesi çok önemlidir.[77] CYBH'larin önlenmesinde üçüncül hemsirelik girisimi ise, halkin CYBH'a karsi egitimi ve asilamadir.[78] WHO, okullarda gençlere verilecek saglik hizmetlerinin gençlerin davranislarini olumlu yönde degistirdigini belirterek ülkeleri bu hizmetleri verme konusunda daha duyarli olmaya çagirmistir.[77]
Genital Mutilasyon
Genital mutilasyon, kadin dis genital organlarinin kültürel, dinsel yada diger saglik disi nedenlerle degisik düzeylerde kesilerek hasar verilmesidir. Müslüman ve Hristiyanlarca uygulanan bu islem, doktorlarca 'Klitorektomi' olarak tanimlanmaktadir. Afrika'da çok yaygin olan bu islem, yasanan göçler yüzünden Avrupa ve Amerika'da da yayginlasmistir. Halen Somali'de %99'luk, Etiyopya'da %90'lik, Sudan'da %85'lik oranlarda uygulanmakta olan genital mutilasyon, ABD'de 1996'da, Ingiltere'de 1985'de yasaklanmistir. Kenya, Senegal, Isveç ve Isviçre de bu islemin yasa disi sayildigi ülkelerdendir. Islemin yasaklandigi ülkelerde yasayan aileler, islemi uygulatabilmek adina kimi zaman kizlarini yurt disina göndermeyi seçmekte, çogu zamansa bilgisiz insanlarin yardimina basvurmaktadirlar.[79]
Genital mutilasyon sagliksiz kosullarda saglik personeli disindaki uygulamacilar tarafindan uygulanmakta ve erken dönemde siddetli agri, hemoraji, sok ve ölüm gibi ciddi sorunlara; geç dönemde ise kronik genital yada üriner enfeksiyonlar, infertilite ve dogum problemleri gibi saglik sorunlarina yol açmaktadir.[80] Genital mutilasyon yapilmis kadinlarla yapilan sinirli sayidaki çalismalarda en sik belirtilen ruhsal etkiler ise anksiyete, agri, korku, hafiza kaybi, cinsel istekte azalmadir.[81,82] Dandash ve arkadaslari, genital mutilasyona ugramis kadinlarin seksüel fonksiyonlarinda, psisik sorunlarin da eklenmesi ile cinsel istek azligi, orgazma ulasmada sorunlar ve disparanoya gibi son derece olumsuz etkilenmeler rapor etmislerdir.[83]
Genital mutilasyonun yok edilmesi için ulusal ve uluslararasi düzeyde isbirligi kurulmasi gerekmektedir. Halkin ve toplum liderlerinin egitimi ile dini liderlerle isbirligi yapilmasi bu uygulamayi yok etmenin en iyi yoludur. Kadin genital mutilasyonunun, kadin ve çocuk sagligi üzerine yarattigi olumsuz etkileri konusunda insanlarda farkindaligin artirilmasi, devletlerin genital mutilasyona karsiti olan politikalari benimsemesi ve yasal önlemler almasi ile kadin genital mutilasyonu tümüyle önlenebilir.[84]
Meme Kanseri ve Jinekolojik Kanserler
Meme kanseri tüm dünyada kadinlarda en sik tanisi konulan birinci, ölüme neden olan ikinci kanser türüdür.[85] Ülkemizde meme kanseri sikliginin, dogu bölgelerimizde 20/100.000, bati bölgelerimizde ise 40-50/100.000 oraninda oldugu tahmin edilmektedir.[86] Amerikan Kanser Dernegi'nin 2009 yili verilerine göre, Amerika'da kadinlarda en sik tanisi konulan kanser vakalari sirasiyla meme, endometrium, over kanseri olarak siralanmaktadir.[87] Saglik Bakanligi Kanserle Savas Dairesi Baskanligi kanser istatistiklerine göre, over kanseri (yüz binde 6.0), endometriyum kanseri (yüz binde 5.3) ve serviks kanseri (yüz binde 5.3) kadinlarda en sik görülen jinekolojik kanserlerdir.[88]
Kanser tanisi ve beraberinde uygulanan tedaviler, kadinin cinsel fonksiyonlarini ve sagligini olumsuz yönde etkileyen önemli saglik sorunlarina neden olmaktadir. Bu girisimler, kadinin beden imaji, benlik saygisi ve partneriyle olan cinsel yasamini olumsuz yönde etkilemektedir.[89] Mastektomi sonrasi kadinlarin hastaligin tekrarlamasina iliskin korku duyduklari ve meme kaybina iliskin yogun duygular yasadiklari belirtilmektedir. Meme kanserli hastalarda, ayni yas grubundaki kadinlara göre depresyon ve ümitsizlik düzeylerinin daha yüksek oldugu belirlenmistir.[90]
Kanser, milyonlarca insan için ölüm nedeni olmasinin yaninda psikiyatrik bozukluklarin ortaya çikma olasiliginin da yüksek oldugu bir hastaliktir. Kanser kronik bir hastalik olup hem hasta, hem de hastanin ailesi bu süreçten etkilenir.[91] Kanser tanisi konan bir kiside en sik görülen tepki öfkedir. Temelde hastaliga karsi duyulan öfke doktorlara, saglik personeline ve yakinlara yansitilmaktadir. Bir diger sik görülen tepki ise suçluluk duygusudur; kisi, bu hastaligi hak etmek için ne gibi bir hata yapmis oldugunu sorgulamaya baslar. Hastaligi, bir cezalandirma gibi görebilir.[92] Öte taraftan, beden imgesi bozulan hasta bundan sonra hiçbir zaman fiziksel olarak bir bütün olamayacagini düsünebilir. Fiziksel bütünlügü kaybetme endisesi, hastanin ruhsal açidan incinebilirlik riskini artirir.[92,93] Ölümün çok yakininda olabilecegini bilmek ve uygulanacak tedavi yöntemleri baslica stres kaynaklaridir. Hastanin fiziksel hastaliginin siddeti, gidisi ve tedaviye yanitini etkileyebilecek ruhsal durumlarin bilinmesi hastanin yasam kalitesini, bakimini, tedaviye uyumunu zamanla dogrudan etkileyecektir. Bu nedenle tibbi tedaviye ek olarak hastanin psikososyal destege de gereksinmesinin oldugu unutulmamalidir.[94]
Kanser hastalarinda ortaya çikan psikiyatrik bozukluk oraninin yüksek (%30-40) oldugu belirtilmektedir. En sik belirtilen psikopatoloji major depresyondur. Major depresyon, kanser hastalarinda dikkate alinmasi gereken önemli bir psikiyatrik bozukluk olup, hastanin yasam kalitesini, kendine bakimini, tedaviye uyumu, zamanla kanserin siddetini, gidisini ve tedaviye yanitini etkilemektedir.[94]
Kanserde hemsirelik girisimleri; erken taninin önemini vurgulamaktan baslayarak, terminal hasta bakimina kadar uzanan çok genis bir yelpaze içinde ele alinmaktadir.[95] Birincil hemsirelik girisimleri arasinda kanseri önleme ve kanser kontrolü yer almaktadir.[95,96] Hemsire, tüm kadinlara her ay kendi kendine meme muayenesi yapmalarini saglayarak, emzirmeyi tesvik ederek, 40 yasin üzerindeki kadinlari yillik mamografi taramalarina yönlendirerek, meme kanserinden korunmayi saglamalidir. Vulva kanserinden korunmak için, kadinlari düzenli araliklarla vulvalarini muayene etmeleri konusunda tesvik etmeli [2] ve tehlikeli belirtilerine karsi kadinlari bilgilendirmelidir.[97] Hemsire, serviks kanserini önlemek adina, tek esliligi yada kondom kullanimini tesvik etmelidir. Bazi çalismalarda, endometrium kanseri ile günlük kalori miktarinin artmasi arasinda güçlü baglanti oldugu bildirilmektedir.[96,98] Bu nedenle hemsire, kilo kontrolü ve beslenmenin önemini vurgulamalidir. Kaaks ve Lukanova yaptiklari bir çalismada, endometrium, kolon ve meme kanseri ile kilo artisi ve yetersiz aktivite arasinda güçlü bir iliski oldugunu, kilo artisinin bu tür kanserleri arttirici endokrin degisikliklere yol açtigini belirtmislerdir.[ 98]
Kanserlerde ikincil hemsirelik girisimleri, kanserli hastanin bakimini kapsamaktadir. Temel fizyolojik islevlerin sürdürülmesi, ameliyat bölgesinin korunmasi, hastanin durumundaki degisikliklerin izlenmesi, yorumlanmasi ve kaydedilmesi, aseptik uygulamalarla ameliyat bölgesinde enfeksiyon gelisiminin önlenmesi, solunum islevlerinin sürdürülmesi, pasif egzersizlerin yapilmasi, agrinin analjeziklerle kontrol edilmesi, fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonun yapilmasi, hastanin radyoterapi ve kemoterapi için hazirlamasini kapsar. Kemoterapi tedavisi sirasinda hemsireler, uygulanacak ilacin dozunu, uygulama yolunu, yan etkilerini ve toksisite derecesini bilmelidirler. Radyoterapi uygulamalarinda, uzaklik ve koruma ilkelerine göre özel önlemler almalidir.[ 97]
Kanserde üçüncül hemsirelik girisimleri, hastanin rehabilitasyonunu ve yasama hazirlanmasini kapsamaktadir. Kanser hastasinin fiziksel rehabilitasyona, emosyonel ve psikososyal destege gereksinimi vardir.[99] Rehabilitasyonun amaci, kayba odaklanmak yerine, var olan güç ve yeteneklerle fiziksel fonksiyonlarin düzeltilmesi, gelecekte olusacak komplikasyonlarin önlenmesi ve destek sistemlerinin yeniden düzenlenmesini içerir.[100] Kanser hastalarinin rehabilitasyon gereksinimi, multidisipliner bir yaklasimla karsilanmasi gereken bir durumdur.
Kadina Yönelik Siddet
Kadina yönelik siddet, cinsiyete dayanan, kadini inciten, ona zarar veren, fiziksel, cinsel, ruhsal hasarla sonuçlanma olasiligi bulunan, toplum içerisinde ya da özel yasaminda ona baski uygulanmasi ve özgürlüklerinin keyfi olarak kisitlanmasina neden olan her türlü davranistir.[3] Kadina yönelik siddet, kadinin bedensel ve ruhsal bütünlügünü tehdit etmektedir. Siddet, kadina güçsüzlük, utanma, korku, suçluluk ve kizginlik gibi iç içe geçmis çeliskili duygular yasatmaktadir.[101]
Dünya Saglik Örgütü'ne göre kadinin yasam boyunca siddet görme olasiligi %16'dan %50'ye kadar degismektedir.[3] Ülkemizde ise Kadina Yönelik Aile Içi Siddet Arastirmasi sonuçlarina göre her 10 kadindan 4'ü fiziksel siddete maruz kalmistir. Bölgeler açisindan bakildiginda Marmara Bölgesi'nde yasayan kadinlar arasinda siddet (fiziksel+cinsel) görülme orani %25 civarinda iken, Dogu Anadolu'da %50'nin üzerine çikmaktadir. Türkiye genelinde evlenmis kadinlarin %15'i cinsel siddete hayatlarinin herhangi bir döneminde maruz kalmistir. Kadinlarin egitim düzeyi arttikça gördükleri siddet orani azalmaktadir. Refah düzeyi düsük olan kadinlarin yasamlari boyunca siddet görme olasiligi %50 iken, yüksek sosyoekonomik düzeydeki kadinlarda bu oran %29'a düsmektedir. Ülke genelinde kadinlarin %44'ü duygusal istismari yasaminin herhangi bir döneminde yasamistir. Kadinlarin %23'ü esi ve birlikte oldugu kisinin, kendinin çalismasina engel oldugunu ya da isten ayrilmasina neden oldugunu belirtmistir.[102]
Ev içi siddet bireyde fiziksel ve ruhsal sorunlara, üretkenlik kaybina, birey ve ailenin yasam kalitesinin düsmesine, aile bütünlügünün ve sagliginin bozulmasina neden olmaktadir. Ayrica ev siddetten zarar gören bireylerin fiziksel, ruhsal tedavileri için yapilan harcamalar toplum ekonomisini etkilemekte ve siddet durumu toplumsal, ekonomik kalkinma için bir engel olusturmaktadir. Aile içi siddetin kadin üzerindeki etkileri su sekilde olmaktadir; post travmatik stres bozuklugu, bedeni üzerindeki kontrolde azalma, benlik saygisinda azalma, kendini degersiz hissetme, madde kötüye kullanimi, para harcama, tekrarli veya dürtüsel davranislar, somatik yakinmalar, depresyon, intihar düsünceleridir.[103]
Temel saglik hizmetleri dogrultusunda ev içi siddete yaklasimda hemsirelik yaklasimlari birincil, ikincil, üçüncül koruma basamaklari çerçevesinde ele alinmaktadir. Birincil korumada aile içi siddetin ortaya çikmasini engellemek için önlemler almak amaçlanir. Bu amaca ulasmak için hemsireler öncelikle risk gruplarini belirlemeli, saglik egitimi vermeli ve krizi önlemek için destekleyici hizmetleri düzenlemelidir. Ev içi siddet için birincil koruma stratejileri; risk faktörlerini belirleme, beyin yasadigi gerginligi azaltma, sosyal destegi artirma, bireyin bas etme becerilerini artirma, yasam stresörleri ile daha etkin bas etmelerini saglama, benlik saygisini artirma gibi girisimleri içermektedir.[ 103] Ikincil koruma siddetin ortaya çikardigi yetersizlikleri veya uzun süreli etkilerini azaltmak için erken müdahaleyi içerir ve siddeti durdurmayi amaçlar. Ev içi siddet için ikincil koruma stratejileri; siddetin oldugu aileleri, risk altindaki birey/bireyleri ve siddet kullanan bireyi saptamak, siddet yönünden bir bulgu saptadiginda derhal müdahale etmek, siddet sonucu ortaya çikan yaralanmalarin bakimini saglamak, bakimi sürdürmek için toplumdaki hizmet birimleri ile isbirligi yapmaktir.[103,104] Üçüncül korumada birey ve aileye danismanlik yapilarak iyilesme ve rehabilitasyon süreci kolaylastirilir. Siddet magduruna grup destegi saglanir. Ailenin siddet kullanmadan kendini ifade etmesi, problem çözme becerilerini kullanmasi desteklenir, uygulamalarin sonuçlari izlenir. Siddetin sona erdigi bu asamada aileye danismanlik hizmeti devam etmelidir.[103]
Klimakteriyum ve Yaslilik Dönemi Sorunlari
Altmisbes yas üzerindeki döneme yaslilik dönemi denmektedir. Ülkemizde 2009 Nüfus Sayimi Sonuçlarina göre nüfusun %7'si 65 ve daha yukari yas grubundadir.[105] Önlenebilir ölümlerin azaltilmasi, saglik hizmetlerinin gelismesi, beslenme ve yasam tarzi degisiklikleri gibi nedenlerden dolayi yasam süresi artmakta ve nüfus giderek yaslanmaktadir.[2]
Yaslilik dönemi çesitli fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlara sahne olmaktadir. Yaslilarin sayisindaki artisla beraber, kronik hastalik orani da artmaktadir. Öte yandan, fonksiyonlardaki azalma ve kronik hastaliklar, yasli kisilerin baskalarina bagimli duruma geçmelerine neden olmakta ve yaslilar bir taraftan saglik sorunlari ile ugrasirken, diger taraftan da sosyal sorunlarin üstesinden gelmeye çalismaktadirlar.[2] Bu sorunlardan bazilari; klimakterik dönem sorunlari, yasli istismari - ihmali ve yoksulluktur.
Klimakterik Dönem Sorunlari
Klimakteriyum, kadin yasaminin üreme dönemi ile yaslilik dönemi arasinda yer alan bir geçis dönemidir. Klimakterik dönem sadece kadini etkileyen bazi fizyolojik degisikliklerin oldugu bir dönem degil ayni zamanda yakinmalar ve hastalik süreci ile aile ve toplumu da önemli ölçüde etkileyen sorunlu bir dönemdir.[ 2]
Menopoz son menstrüasyonu tanimlayan bir terimdir. Türkiye'de ortalama menopoz yasinin 48-51 arasinda oldugu rapor edilmektedir.[106] Kadinlarda menopozla birlikte estrojen eksikligine bagli olarak çesitli dokularda atrofi gelismekte, sekonder seks karakterlerinde gerileme olmakta, cilt kalinligi azalmakta, osteoporoz ve kardiyovasküler degisiklikler gelismektedir. Bozulan karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasi nedeniyle hiperglisemi ve vasküler bozukluklar ortaya çikmaktadir.[107]
Menopoz kronik hastaliklari tetikledigi gibi ruhsal sikintilara da neden olabilmektedir. Düzenli menstrüasyon olmanin birçok kültürde dogurganlik ve disiligin göstergesi olmasi, menopozun kadinligin kaybi olarak degerlendirilmesine yol açabilmektedir. Bu dönem dogurganligin ve gençligin yitimi ile birlikte ruhsal sorunlara neden olabilecek önemli bir kaynaktir.[108] Dünyada yasli nüfusun artmasi ile menopoz sonrasi dönem giderek uzamakta ve bu dönemde yasanan ruhsal sorunlar önem kazanmakta ve daha çok ilgi çekmektedir. Menopoza girmis kadinlar üzerinde yapilan çalismalarda kadinlarin büyük bir kisminin (%42-55 arasi) adetlerin sonlanmasi ile rahatladiklarini yasamlarinin daha iyiye gittigini belirtirken, %2-20 arasinda degisen oranlarda depresyon ya da kederli düsünceye sahip olmaya basladiklari saptanmistir.[ 109] Varma ve arkadaslarinin menopoza giren kadinlarla yaptigi çalismada da menopozla birlikte yaslilik baslangici ve ise yaramazlik gibi düsüncelerin ortaya çiktigi bildirilmistir.[110]
Dis çevreyle iliskileri kisitli olan, ev yasami disinda baska bir etkinlige katilmayan kadinlarda bu dönem daha sikintili yasanmaktadir. Menopozdaki psikolojik yakinmalarda, biyolojik ve psikolojik etkenlerin yaninda kuskusuz kültürel, toplumsal, ailesel etkenler de söz konusudur. Yasla birlikte kadinlarin toplumdaki sayginligi, özgürlügü, degeri, rolü ve kabul edilebilirliklerinin arttigi toplumlarda menopoza iliskin sorunlar daha azdir.[111] Geleneksel toplumlarda yas ile birlikte kadinin statüsü yükselmekteyken; bati toplumlarinda dogurganliga, güzellige ve gençlige verilen önem nedeniyle menopoz dönemi daha zor bir hale gelmektedir.[109]
Klimakterik dönem sorunlarinda hemsirelik yaklasimlari arasinda öncelikli amaç, durum saptamasidir. Hemsire klimakterik sikayetler olan bir kadinin öncelikle klimakteriyum hakkinda ne kadar bilgisinin oldugunu degerlendirmelidir. Ikinci olarak kadini stres yarayan yasantilari konusunda konusmaya tesvik etmelidir. Böylece durumunu daha gerçekçi algilamasina yardim edebilir ve stres ile bas etme becerileri gözden geçirilir.[2]
Yasli Istismari ve Ihmali
Yasli istismari üç temel grupta incelenmektedir: Ailesel, kurumsal ve kendi kendini ihmal. Ailesel istismar, yasli bireye kendi evinde veya bir bakicinin evinde ekonomik, fiziksel yada duygusal siddet uygulamasidir. Kurumsal istismar, yasli kisilerin yasamlarini sürdürmeleri için olusturulmus yerlerde, yasli bireye kötü muamelede bulunulmasidir. Kendi kendini ihmal, yasli bireyin saglik veya güvenligini tehdit eder bir sekilde, kendini ihmal etmesidir.[ 112]
Uysal yaslilara yönelik kötü muamele tiplerini sikligina göre, ihmal (%58.5), fiziksel istismar (%15.7), ekonomik istismar (%12.3), duygusal istismar (%7.3) ve cinsel istismar (%5) olarak siralamaktadir. Yasli kadinlarin yasitlarindaki erkeklerden daha fazla istismar ve ihmale ugradiklarini ve bu magduriyete çogu zaman birinci derecedeki yakinlarinin neden olduklarini bildirmektedir.[113]
Yasli istismar ve ihmalini önlemede atilacak ilk adimin, hemsire ve diger saglik çalisanlarinin konuyla ilgili bilgi, tanisal beceri ve duyarliliklarinin arttirilmasi oldugu kabul edilmektedir.[114] Yasli istismar ve ihmalinden birincil korumada hangi yas grubunda olursa olsun, siddet ve istismari önlemede toplumsal yaklasim esastir.[115] Istismar edilen yaslinin yardim alabilecegi kuruluslar ile (polis, siginma evleri, bakim yurtlari gibi resmi ve gönüllü kuruluslar) isbirligi olusturulmasi gereklidir. Ikincil koruma erken dönemde vaka bulmayi ve müdahale etmeyi kapsar. Erken dönemde tespit edebilmede gözlem becerisi çok iyi kullanilmalidir. Ev ziyaretleri sirasinda veya herhangi bir yaralanma nedeni ile kuruma gelen yasli bireyin ürkek bakislari, kaçamak yanitlari, depresif halleri ayrintili olarak arastirilarak degerlendirilmelidir. Eger istismardan süpheleniliyorsa yasli birey ile yalniz görüsülmeli ve dogrudan istismara yönelik soru sormaktan kaçinilmali, tehditkâr olmadan ve yargilamadan basit sorular sorularak veri toplanmalidir.[116] Ikincil korumada yer alan diger uygulamalar arasinda ilgili kurumlara yada koruyucu servislere vakalari bildirme, istismar eden ve edileni belirlemede degerlendirme araçlarini kullanma, krize müdahale stratejileri olusturma ve gerekli ise acil tibbi tedavi, istismarciya yasal cezalar, istismar eden ve edilene sik ziyaret, istismar edeni tedavi etme, istismar eden ve edilene ekonomik yardim, ev bakim hizmetleri, yasli çiftlere evlilik danismanligi yer almaktadir.[117] Üçüncül koruma ise aile üyeleri ve yasliya yönelik rehabilitasyon ve danismanlik hizmetlerini kapsar.[118] Üçüncül korumada yer alan diger uygulamalar arasinda konusma terapileri, günlük yasam aktivitelerine yardim, sosyal aktiviteler, günlük programlar, toplumsal aktiviteler, danismanlik ve psikoterapi, aile danismanligi, alternatif yasam olanaklari, ev ortamini düzenleme, destek gruplari, yasli egitimi yer almaktadir.[119]
Yoksulluk
Ülkelerin çogunda yas ve cinsiyete bagli yoksulluk verileri, yasli kadinlarin yasli erkeklerden daha yoksul oldugunu göstermektedir. Kadinlar ve erkekler yoksullugu farkli bir biçimde yasamakta, yoksulluk süreci kadin ve erkekleri farkli biçimlerde etkilemektedir. Farkli etkileme politika notlarinda da yansisini bulmus ve 1995'te 4. Dünya Kadin Konferansi Eylem Planinda "yoksullugun kadinlasmasi" ifadesi yer almistir. Aile yapisinin degismesi, bosanmalarin artmasi, evlilik disi çocuk sahibi olma oraninin artmasi ve çocuklarin sorumlulugun kadinlar tarafindan alinmasi gibi nedenler yoksullugun kadinlasmasini açiklamak için kullanilmistir. Kadin yoksullugunun iki belirleyici özelligi bulunmaktadir; isgücü piyasasindaki konumu ve egitim imkânlarindan yararlanma durumu. Isgücü piyasasina katilimin düsük olmasinin yarattigi sonuç kadinin erkege ömür boyu bagimlilik iliskisidir. Istihdama katilimin düsük olmasina paralel bir biçimde istihdamin sagladigi olanaklardan yararlanamamak, saglik hakkina es üzerinden ulasmak bu bagimliligin temel sonuçlaridir. Egitim olanaklarindan yeterince yararlanamamalari nedeniyle kadinlarin mesleki becerilerinin eksik olmasi, aile içindeki konumlari, is gücü piyasasinin uysal bireyleri olmalari, örgütlenme kapasitelerindeki eksiklikleri nedeniyle uzun çalisma saatlerine ve sigortasiz çalismaya ses çikarmadiklari gözlenmektedir.[ 120]
Kayit disi istihdam 2007 yilinda kirsalda %66.6 (kadin %89.1; erkek %55.3), kentsel yerlerde %33.4'dir (kadin %36.6; erkek %32.5). 2008 Aralik verilerine göre ise, toplam kadin istihdaminin %58'i kayit disi çalismaktadir. Erkeklerde bu oran %38'dir.[121] Türkiye'de kadinlarin istihdama katilim oranlarinin bu denli düsük olmasi, ücretsiz aile isçisi olarak çalismanin yüksek oranda gerçeklesmesi kadinlarin aileye-erkege bagimliligini artiran, yasam seviyesini erkegin elde ettigi gelire baglayan bir durumu ortaya çikarmaktadir. Insani Yoksulluk Indeksinde okuma yazma, okullasma, saglik hizmetinden yararlanma vb. verilere bakildiginda, zaman içinde kadinlarin yasam kosullarinda iyilesme oldugu halde gelirlerinde ayni iyilesmenin meydana gelmedigi görülmektedir. Iyilesme ailenin gelirine bagli olarak, erkege bagli olarak ortaya çikmaktadir. Yine ev eksenli çalisanlarin büyük bir bölümünü kadinlar olusturmaktadir.[ 120]
Ülkemizde emekli memur, isçi ve esnaflar ile 2022 Sayili yasa geregince altmis bes yas ve üstü muhtaç yaslilara ödenen ayliklarin genel itibariyle düsük oldugu göz önünde bulunduruldugunda, yaslilarin emeklilik sonrasi yasamlarini tatmin edici bir düzeyde sürdürebilmeleri için gerekli ekonomik güvenceden yoksun olduklari ve ekonomik sikintilar yasadiklari söylenebilir. Yaslilikta yoksulluk konusunda üzerinde durulmasi gereken bir diger husus da; sosyal güvencesizlik, düsük dulluk maaslari ve ortalama yasam beklentisinin erkeklerden daha yüksek olmasi nedeniyle bu nedenle kadin yoksullugunun daha derinden yasanmasidir. Nitekim, ülkemizde yasi altmisin üzerinde olan 3.2 milyon kadinin yüzde doksanindan fazlasi yoksulluk sinirinin altinda kalan bir gelirle yasamini sürdürmektedir.[122] Çocuklarin bakimi ve ev isleri gibi sorumluluklardan dolayi kadinlar genel olarak is gücüne erkeklerden daha az katilmakta ve bu da ileri yaslarda kadinlarin maddi kosullarini olumsuz biçimde etkilemektedir. Içli yasli kadinlarin erkeklere göre hem daha düsük bir gelire sahip olduklarini; hem de menkul ve gayrimenkul sahipligi gibi kaynaklar açisindan daha fazla esitsizlik yasadiklarini bildirmektedir.[123]
Sosyal yardimlarin yoksullugun sonuçlarini hafifletme anlaminda önemli oldugu yapilan çalismalarda ortaya çikmaktadir. Bagimliligi artiran, seçme sansini elinden alan sürekliligi olmayan, kosullari belirsiz ayni yardimlar yerine hak temelli, süreklilik, düzenlilik ve nakdi olma özelliklerini içinde barindiracak bir biçimde yardim mekanizmasi yapilandirilmalidir. Yoksulluga karsi kurumsal düzeyde kamu kaynaklarini harekete geçirecek politikalar olusturulmalidir. Kadin yoksullugu ile mücadelenin önemli bir ayagini da güçlendirme çalismalari olusturmalidir. Güçlendirme kadinin yapabilirliklerinin farkina varmasini, hayati üzerine düsünmesini ve müdahale etmesini beraberinde getirecektir. Toplumsal esitsizliklerin temelinde esitsiz güç iliskileri yer almaktadir. Yoksulluk elbette salt bir kadin sorunu degildir ancak kadinlarin daha yoksul olmasinin ve etkilerini daha derinden hissetmesinin gerisinde hem toplumsal düzlemde hem de hane içinde kadinla erkek arasinda var olan esitsiz güç iliskileri bulunmaktadir. Bu güç iliskilerini degistirerek, insan odakli politikalar uygulayarak, esitlige ve iyi yasam kosullarina dogru yol alinabilir.[ 120]
Sonuç
Tüm dünyada nüfusun yarisini olusturmalarina ragmen, cinsiyetlerinden dolayi kadinlar siddete, ayrimciliga, çesitli hastaliklara ve psikososyal sorunlara daha fazla maruz kalmaktadir. Menstrual sorunlar, gebelik, dogum ve ailenin diger bireylerin bakimini üstlenme gibi durumlar kadinin stres faktörlerini arttirmaktadir. Is hayatina kadinlar erkeklere oranla daha az katilmakta ve daha az kazanmaktadirlar. Yaslanmaya bagli sorunlar kadinlar için hem bedensel hem de psikososyal açidan zorlayici olmaktadir. Toplumsal ve kültürel etkenler, aile yapisi, kadinin yasamindaki olumlu/olumsuz olaylar ve kisilik özellikleri de tüm hayati boyunca kadinin yasadigi ruhsal sorunlara rengini vermektedir. Bu nedenle kadinin saglik bakimi yasam döngülerine göre dogumundan ölümüne kadar bir bütün olarak ele alinmasi gerekir. Saglikli kadin, saglikli toplum demektir. Bu nedenle kadina özgü stres alanlari sorgulanarak yardim için uygun kanallara yönlendirilmelidir.
Kadinin saglik gelisiminin sosyokültürel, ekonomik ve çevresel birçok faktörün etkisiyle olustugu, bireyin sagligi ile ilgili su anki durumu bir önceki dönemin sonucu, bir sonraki dönemin ise bir nedeni oldugu unutulmamalidir. Bu bilinçle kadinlarin ruhsal durumlarini degerlendirmeye yönelik hemsirelik hizmetlerinin saglanmasi, kadinlarda ruhsal hastaliklar konusunda hemsirelerin hizmet içi egitimlerle desteklenmesi, kadinlarda ruhsal hastaliklarla ilgili bilgi düzeyleri ve uygulamalarina iliskin farkli desenlerde arastirmalarin yapilmasi önerilebilir.
Kaynaklar
1. Ugurlu M, Soydal T. Türkiye'de ruh sagligi hizmetlerinin birinci basamak saglik hizmetlerine entegrasyonu: Birinci basamakta ruh sagligi egitim programi. Kriz Dergisi 2004; 12:41-45.
2. Taskin L. Dogum ve Kadin Sagligi Hemsireligi Kitabi, 8. Baski, Ankara, Sistem Ofset Matbaacilik, 2007.
3. World Health Organization. Gender and women's mental health. http://www.who.int/mental_health/prevention/genderwomen. (14 Ekim 2008'de ulasildi).
4. Akdeniz F, Gönül S. Kadinlarda üreme olaylari ile depresyon iliskisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 2:70-74.
5. Kelleci M, Asti N, Küçük L. Bir saglik ocagina basvuran kadinlarin genel saglik anketine göre ruhsal durumlari. C.Ü. Hemsirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003; 7:11- 14.
6. Buzlu S, Bostanci N, Özbas D, Yilmaz S. Istanbul'da bir saglik ocagina basvuran kadinlarin genel saglik anketine göre ruhsal durumlarinin degerlendirilmesi. TTB Sürekli Tip Egitimi Dergisi (STED) 2006; 15:134-138.
7. Center For Genetics and Society. Sex selection. http:// www.geneticsandsociety.org/ article.php?list=type&type=29 (2 Subat 2010'da ulasildi).
8. T.C. Basbakanlik Kadinin Statüsü Genel Müdürlügü. Toplumsal cinsiyet esitligi. http://www.aileicisiddet.net/egitim/set/Toplumsal-Cinsiyet-Esitligi.pdf. (8 Temmuz 2010'da ulasildi).
9. Özdemir O, Ocaktan E, Kanyilmaz D. Toplumlarda cinsiyet orani ve etkilendigi düsünülen faktörler. Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Mecmuasi 2005; 58:180-188.
10. Parliamentary Office of Science And Technology. Sex selection. Postnote 2003; 198:1-4.
11. Lhila A, Simon KI. Prenatal health investment decisions: Does the child's sex matter. Demography 2008; 45:885-905.
12. T.C. Saglik Bakanligi. 2827 Sayili Nüfus Planlamasi Hakkinda Kanun http:// www.saglik.gov.tr/TR/Genel/BelgeGoster.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA84981 6B2EF570BA9B95413E3FB. (4 Subat 2010'de ulasildi).
13. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye nüfus ve saglik arastirmasi. TNSA 2008. http://www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2008/data/tnsa-2008_on_raportr. pdf. (10 Nisan 2009'da ulasildi).
14. World Health Organization. Breastfeeding http://www.who.int/topics/ breastfeeding/ en/. (4 Subat 2010'da ulasildi).
15. Cowan B. Let her die. Indian J Matern Child Health 1990; 1:127-128.
16. Kulsoom U, Saeed A. Breast feeding practices and beliefs about weaning among mothers of infants aged 0-12 months. J Pak Med Assoc 1997; 47:54-60.
17. Akyüz A, Kaya T, Senel N. Annenin emzirme davranisinin ve emzirmeyi etkileyen durumlarin belirlenmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007; 6:331-335.
18. Seçkin RÇ. Çocuk ihmal ve istismari. http:// www.halk-sagligi.uludag.edu.tr/ seminerler/ cocuk-ihmal_ve_istismari.pdf. (5 Kasim 2008'de ulasildi).
19. Çocuk Istismarini ve Ihmalini Önleme Dernegi. Çocuk Istismari ve Ihmaline Multidisipliner Yaklasim. Ankara Üniversitesi Basimevi. Ankara, 2007.
20. Erdogan E. Çocuk istismari. http:// www.ctf.istanbul.edu.tr/anabilimdallari/ pdf/109/cocuk_istismari.pdf. (4 Kasim 2008'de ulasildi).
21. Kara B, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismari. Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2004; 47:140-151.
22. Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med Clin North Am 1999; 17:575-593.
23. Gürhan N. Çocuk ihmalini ve istismarini önlemede hemsirenin görev ve sorumluklulari. 2. Uluslararasi Katilimli Çocuk Istismarini ve Ihmalini Önleme Sempozyumu, 8- 10 Mayis 2008, Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi sayfa:23.
24. Erbil N, Divan Z, Önder P. Ergenlerin benlik saygisina ailelerinin tutum ve davranislarinin etkisi. Aile ve Toplum Dergisi 2006; 3:7-15.
25. Özcebe H. Birinci basamakta adölesan sorunlarina yaklasim. TTB Sürekli Tip Egitimi Dergisi (STED) 2002; 11:374-377.
26. Tamar D, Ögel K, Çakmak D. Ergenlik döneminde madde kullanimi Ege Psikiyatri 1997; 2:502-519.
27. Türkiye Istatistik Kurumu. Türkiye'de ortaögretim kuramlarina devam eden ögrencilerde ve ceza infaz kurumlarinda bulunan tutuklu ve hükümlü çocuklarda siddet ve siddeti etkileyen etkenlerin saptanmasi çalismalari 2007. http:// www.tuik.gov.tr/ jsp/gosterge. (9 Haziran 2009'da ulasildi).
28. Tezcan S, Özcebe H, Subasi N, Üner S, Telatar TG. Hacettepe Üniversitesi Ögrencilerinin Ruhsal Saglik Düzeyleri ve Madde Kullanim Boyutlarinin Saptanmasi. Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Arastirmalar Birimi, Ankara, 2006.
29. Güler A. Ergenlerde madde bagimliligi. http:// www.halksagligi.med.ege.edu.tr/ seminerler/2003-/ergenlerdemaddebagimliligi_ayse.pdf. (5 Kasim 2008'de ulasildi).
30. Demirel F, Bideci A, Çamurdan O, Yesilkaya E, Cinaz P. Bilinçsiz zayiflama diyeti uygulayan ergen kizlarda gelisen hipotiroidi: Olgu sunumu. TTB Sürekli Tip Egitimi Dergisi (STED) 2005; 14:188-191.
31. Küey AG. Yeme bozukluklari. Adölesan Sagligi II Sempozyum Dizisi 2008; 63:81-83.
32. Ertan T. Psikiyatrik Bozukluklarin Epidemiyolojisi. Türkiye'de Sik Karsilasilan Psikiyatrik Hastaliklar Sempozyum Dizisi 2008; 62:25-30.
33. Maner F, Aydin A. Yeme bozukluklarinda bilissel davranisçi terapi. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayimlar Dergisi 2007; 1:23-36.
34. Herpetz-Dahlman B. Outcome in adolescent anorexia nervosa. Acta Neuropsychiatrica 2002; 14:90-98.
35. Hedlund S, Fichter MM, Quadflieg N, Brandl C. Expressed emotion, family environment, and parental bonding in bulimia nervosa: a 6-year investigation. Eat Weight Disord 2003; 8:26-35.
36. Kuruoglu AÇ. Yeme bozukluklarinda genetik etkenler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2000; 10:32-37.
37. Erol A, Toprak G, Yazici F, Erol S. Üniversite ögrencilerinde yeme bozuklugu belirtilerini yordayici olarak kontrol odagi ve benlik saygisinin karsilastirilmasi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2000; 3:147-152.
38. Maner F, Aydin A. Yeme bozukluklarinda bilissel davranisçi tedavi. www.kdtd.org/admin/download/data/YemeBozbili%C5%9Fseltedavi%20RCHP%20 II%20(2)%20Fulya%20Maner.doc. (12 Mart 2010'da ulasildi).
39. TC. Adalet Bakanligi. Türk MedenÎ Kanunu. http:// www.tbmm.gov.tr/ kanunlar/ k4721.html. (12 Mart 2010'da ulasildi).
40. Arin MC. Yeni Medeni Kanunun yasamimiza getirecegi degisiklikler. http:// www.huksam.hacettepe.edu.tr/Turkce/SayfaDosya/yeni_medeni_kanun.pdf. (12 Mart 2010'da ulasildi).
41. Baser M. Adölesan cinselligi ve gebelik. Cumhuriyet Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2000; 4:50-54.
42. Gümüsdere S. Istanbul'da bir gençlik merkezi deneyimi. IÜ Cerrahpasa Tip Fakültesi Sürekli Tip Egitimi Etkinlikleri. Adölesan Sagligi 2 Sempozyum Dizisi 2008; 63:29- 32.
43. The Guttmacher Institute. Facts on induced abortion worldwide. http:// www.unhcr.org/refworld/pdfid/4a2f69572.pdf. (31 Mart 2010'da ulasildi).
44. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. http://www.who.int/ healthinfo/ global_ burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf. (31 Mart 2010'da ulasildi).
45. Saruhan A, Ünsal S. Kürtajda suçluluk. Hemsirelik Forumu 2003; 6:19-26.
46. Kitapçioglu G, Yanikkerem E, Sevil Ü, Yüksel D. Gebelerde dogum ve postpartum döneme iliskin endiseler; bir ölçek gelistirme ve validasyon çalismasi. Adnan Menderes Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi 2008; 9(1):47-54.
47. Özvaris SB, Ertan AE. Üreme sagliginda yasamboyu yaklasimi. http:// www.huksam.hacettepe.edu.tr/Turkce/SayfaDosya/ureme_sagliginda_yasam_boyu.pd f (17 Haziran 2010'da ulasildi).
48. Beydag KD. Dogum sonu dönemde annelige uyum ve hemsirenin rolü. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007; 6:479-484.
49. Gamble JRN. Women's preference for a cesarean section. Birth 2001; 28:101-110.
50. Kocabasoglu N, Baser SZ. Gebelik ve dogumla tetiklenen psikiyatrik hastaliklar. I.Ü. Cerrahpasa Tip Fakültesi Sürekli Tip Egitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi 2008; 62:349-354.
51. Marakoglu K, Sahsivar S. Gebelikte depresyon. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Science 2008; 28:525-532.
52. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB. Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry 1997; 58:26-32.
53. Downs DS, Dinallo JM, Kirner TL. Determinants of pregnancy and postpartum depression: prospective influences of depressive symptoms, body image satisfaction, and exercise behavior. Ann Behav Med 2008; 36:54-63.
54. Tezel A. Pospartum depresyonun degerlendirilmesinde hemsirelerin/ebelerin sorumluluklari. Yeni Symposium 2006; 44:49-52.
55. Mills EP. Depression, anxiety and childbirth depression. Anxiety & Childbirth http://www.pndsa.co.za/research.htm. (30 Ekim 2008'de ulasildi).
56. Baser M, Mucuk S, Korkmaz Z. Postpartum dönemde anne ve babalarin yenidogan bakimina iliskin gereksinimlerinin belirlenmesi. Saglik Bilimleri Dergisi 2005; 14:54- 58.
57. Akdolun BN. Postpartum dönemde annelerin bakim gereksinimleri ve ebehemsirenin rolü. Cumhuriyet Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6:42-49.
58. Kavlak O, Saruhan A. Infertil kadinlarda yalnizlik düzeyi ve bunu etkileyen faktörlerin incelenmesi. Ege Tip Dergisi 2002; 41:229-232.
59. Yanikkerem E, Kavlak O, Sevil Ü. Infertil çiftlerin yasadiklari sorunlar ve hemsirelik yaklasimi. Atatürk Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2008; 11:112-121.
60. Jedrzejczak P, Luczak-Wawrzyniak J, Szyfter J, Przewo?na J, Taszarek-Hauke G, Pawelczyk L. Feelings and emotions in women treated for infertility. Przegl Lek 2004; 61:1334-1337.
61. Güz H, Özkan A, Sarisoy G, Yanik F, Yanik A. Psychiatric symptoms in Turkish infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24:267-271.
62. Jirka J, Schuatt S, Foxal JM. Lonelines and social support in infertile couples. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996; 25:55-59.
63. Çek S. YÜT'de hemsirenin ekip içerisindeki rolü. http://www.inferder.org/ images/yutte_hemsirenin_ekip_icindeki_rolu.ppt. (25 Aralik 2008'de ulasildi).
64. Özerdogan N, Sayiner FD, Kösgeroglu N, Ünsal A. 40-65 yas grubu kadinlarda cinsel fonksiyon bozuklugu prevalansi, depresyon ve diger iliskili faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemsirelik Bilim ve Sanati Dergisi 2009; 2:46-59.
65. Incesu C. Cinsel islevler ve cinsel islev bozukluklari. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 3:3-13.
66. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Buvat J, Gingeli C et al. Prevalence of sexual problems among men and women aged 40 to 80 years: results of an international survey. 2nd International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunction, June 28-July 1 2003, France.
67. Çayan S, Akbay, Bozlu M, Canpolat B, Acar D, Ulusoy E. Türk kadinlarinda cinsel fonksiyon prevalansi ve cinsel fonksiyonlari bozabilecek potansiyel risk faktörleri. Androloji Bülteni 2004; 17:179.
68. Kütmeç C. Kadinlarda cinsel fonksiyon bozuklugu ve hemsirelik bakimi. Firat Saglik Hizmetleri Dergisi 2009; 4:111-136.
69. Babayigit MA, Bakir B. HIV enfeksiyonu ve AIDS: Epidemiyolojisi ve korunma. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2004: 3:280-290.
70. Hacettepe Üniversitesi HIV/AIDS Arastirma ve Tedavi Merkezi. Nigde Valiligi Nigde Il Saglik Müdürlügü. 1 Aralik Dünya AIDS Günü. http://www.nsm.gov.tr/ tr_TR/haber_detay.asp?haberID=343.(3 Haziran 2009'da ulasildi).
71. Hacettepe Üniversitesi HIV/AIDS Arastirma ve Tedavi Merkezi. Türkiye'de HIV/AIDS vakalarinin yillara göre dagilimi. http://www.hatam.hacettepe.edu.tr/ aralik2008.shtml. (28 Nisan 2009'da ulasildi).
72. Tabak F. Viral hepatitler. IÜ. Cerrahpasa Tip Fakültesi Sürekli Tip Egitimi Etkinlikleri. Türkiye'de Sik Karsilasilan Hastaliklar Sempozyum Dizisi 2007; 55:195-214.
73. Akin L. Türkiye'de cinsel yolla bulasan enfeksiyonlarin epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Science 2006; 26:655-665.
74. Aksu T. Cinsel yolla bulasan hastaliklar. http://www.sabem.saglik.gov.tr/ kaynaklar/ 214_8_kadin1_18.sayi.pdf. (8 Kasim 2008'de ulasildi).
75. Clinical Prevention Guidance. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report 2006; 55:11.
76. Miller KE, Ruiz DE, Graves JC. Update on the prevention and treatment of sexually transmitted diseases. Am Fam Physician 2003; 67:1915-1922.
77. World Health Organisation Division Of Health Promotion, Education And Communication Health Education And Health Promotion Unit. WHO Global School Health Initiative. Health Promoting Schools. 1998. Geneva, Switzerland. http:// www.who.int/school_youth_health/media/en/92.pdf. (20 Nisan 2009'da ulasildi).
78. Inal M. CYBE-infertilite iliskisi ve dogurganlik. 5. Uluslararasi Üreme Sagligi Ve Aile Planlamasi Kongresi, 19-22 Nisan 2007, Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi sayfa: 178.
79. Isin G. Asil soru hangisi? PIVOLKA 2003; 2:13-19.
80. Yeni E. Kadinda sirkumsizyon ve genital mutilasyon. Androloji Bülteni 2004; 18:261-263.
81. Elnashar A, Abdelhady R. The impact of female genital cutting on health of newly married women, Int J Gynaecol Obstet 2007; 97:238-244.
82. El-Defrawi MH, Lotfy G, Dandash KF, Refaat AH, Eyada M. Female genital mutilation and its psychosexual impact, J Sex Marital Ther 2001; 27:465-73.
83. Dandash, KF. Refaat AH., Eyada, M. Genital mutilation: a descriptive study. J. Sex Marital Ther 2001; 27:453:458.
84. Aktas S, Çalik KY. Kadin genital mutilasyonu. TTB Sürekli Tip Egitimi Dergisi (STED) 2010; 19:30-37.
85. Ünal H. Meme Kanserli Hastalara Cerrahin Bakis Açisi. I.Ü. Cerrahpasa Tip Fakültesi Sürekli Tip Egitimi Etkinlikleri 119 Türkiye'de Sik Karsilasilan Psikiyatrik Hastaliklar Sempozyum Dizisi 2008; 62:119-126.
86. Özmen V. Breast cancer in the World and Turkey. J Breast Health 2008; 4:6-12.
87. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2009. http://www.cancer.org/ acs/groups/content/@nho/documents/document/500809webpdf.pdf. (15 Temmuz 2010'da ulasildi).
88. 88. Saglik Bakanligi Kanserle Savas Dairesi Baskanligi. 2005 Yili Türkiye Kanser Istatistikleri. http://www.ketem.org/istatistik.php. (15 Temmuz 2010'da ulasildi).
89. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavilerinin kadin sagligina etkileri. C.Ü.Hemsirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003; 7:35-40.
90. Gümüs A. Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici girisimler. Meme Sagligi Dergisi 2006; 2):108-114.
91. Can G. Kanserde cinsel saglik. Androloji Bülteni 2004; 19:355-356.
92. Ulutin HC. Kanserli hastada psikolojik sorunlar. Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 2006; 9:39-41.
93. Mete HE, Önen Ö. Kanserli hastalarda depresyon. Duygudurum Dizisi 2001; 4:184- 191.
94. Berard RM. Depression and anxiety in oncology: the psychiatrist's perspective. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 8):58-63.
95. Anderson B, Lutgendorf S. Quality of life as an outcome measure in gynecologic malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:21-26.
96. Furniss K. Tomatoes, pap smear, and tea? adopting behaviors that may prevent reproductive cancers and improve health. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 26:641-650.
97. Reis N. Jinekolojik kanserli hastalarin bakim ve rehabilitasyonunda hemsirenin rolü. Atatürk Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2006; 9:88-97.
98. Kaaks R, Lukanova A. Effects of weight control and physical activity in cancer prevention: role of endogenous hormone metabolism. Ann NY Acad Sci 2002; 963:268-281.
99. Lammers SE, Schaefer KM, Ladd EC et al. Caring for women living with ovarian cancer: recommendations for advanced practice nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 26:567-573.
100. Carlsson ME, Strang PM. Educational group support for patients with gynaecological cancer and ther families. Support Care Cancer 1996; 4:102-109.
101. Tas AK, Uyanik D, Karakaya Z. Siddeti içsellestiren kadin profili: Türkiye için güncel bir yaklasim 1993. www.die.gov.tr/tkba/english_tkba/makaleler.htm-12k. (17 Ekim 2008'de ulasildi).
102. T.C. Basbakanlik Kadinin Statüsü Genel Müdürlügü, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, ICON-Institut Public Sector Gmbh And BNB Danismanlik (2009), Türkiye'de Kadina Yönelik Aile Içi Siddet Arastirmasi 2008.
103. ICN (International Council of Nurses) (2001) Nurses, always there for you: united against violence. International Nurses' Day 2001. www.icn.ch/indkit2001.htm (30 Ekim 2008'de ulasildi).
104. Gürsoy E. Kadina yönelik siddete yaklasimda hemsirenin yeri ve önemi. 1. Kadin Sagligi Kongresi, 20-22 Mart 2008 Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi Sayfa:148.
105. Adrese Dayali Nüfus Kayit Sistemi 2009 Nüfus Sayimi Sonuçlari. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=6178. (16 Haziran 2010'da ulasildi).
106. Selam B, Topçuolu A. Menopozda hormon replasman tedavisi kullanimi ile ilgili tartismalar ve güncel yaklasim. Düzce Tip Fakültesi Dergisi 2004; 3:38-43.
107. Saraçolu F. Menopoz ve hormon replasman tedavisi. Geriatri 1998; 1:76-88.
108. Aydemir Ö, Yagci E, Gülseren L, Kültür S. Menopoz döneminde anksiyete ve depresyon. Turk Psikiyatri Derg 1999; 10:268-274.
109. Avis NE, McKinlay SM. A longitudinal analysis of women's attitudes toward the menopause: result from the Massachusetts Women's Health Study. Maturitas 1991; 13:65-79.
110. Varma GS, Oguzhanoglu NK, Karadag F, Özdel O, Amuk T. Dogal ve cerrahi menopozda depresyon ve anksiyete düzeyleri ile cinsel doyum arasindaki iliski. Klinik Psikiyatri Dergisi 2005; 8:109-115.
111. Evlice YE, Tamam L, Karatas G. Menopoz ve tedavi sürecinde ortaya çikan ruhsal sorunlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:108-112.
112. Uysal A. Dünyada yaygin bir sorun: yasli istismari ve ihmali. Aile ve Toplum 2002; 2:43-49.
113. Tasçi E, Saruhan A. Yaslilik ve kadin. Ege Üniversitesi Hemsirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 22:187-198.
114. Baker MW, Heitkemper MM. The roles of nurses on interprofessional teams to combat elder mistreatment. Nurs Outlook 2005; 53:253-259.
115. Oh J, Kim HS, Martins D, Kim H. A study of elder abuse in Korea. International J Nurs Stud 2006; 43:203-214.
116. Kostu N. Yasli istismari ve ihmalinin önlenmesinde halk sagligi hemsiresinin rolü. Özveri Dergisi 2005; 4 http://www.ozida.gov.tr/ozveri/ov4/ov4yasliistismari.htm. (11 Haziran 2010'da ulasildi).
117. Callaghan J. Elder abuse and one community's response. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1998; 11:6-11.
118. Sayan A, Durat G. Yasli istismari ve ihmali: önleyici girisimler. Atatürk Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2004; 7:97-106.
119. Kissal A, Beser A. Yasli Istismar ve Ihmalinin Degerlendirilmesi. TAF Prev Med Bull 2009; 8(4):357-364.
120. Sener Ü. Kadin yoksullugu. Türkiye Ekonomi Politikalari Arastirma Vakfi Degerlendirme Notu 2009. http://www.tepav.org.tr/tur/admin/dosyabul/upload/ TEPAV_DN_kadin_yoksullugu.pdf. (8 Temmuz 2010'da ulasildi).
121. T.C. Basbakanlik Kadinin Statüsü Genel Müdürlügü. Türkiye'de Kadinin Durumu 2009, http://www.ksgm.gov.tr/Pdf/t%C3%BCrkiyede%20kadinin%20durumu%20 SON% 2005.05.2009.doc. (8 Temmuz 2010'da ulasildi).
122. Danis MZ. Yaslilik, yoksulluk ve yalnizlik. http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/ sosyal_boyut/ yaslilik_yoksuluk_yanlizlik.pdf (8 Kasim 2008'de ulasildi).
123. Içli G. Yaslilar ve yetiskin çocuklar. Yasli Sorunlari Arastirma Dergisi 2008; 1:29-38.
Ayse Koyun1, Lale Taskin2, Füsun Terzioglu3
1 Ögr.Gör., Selçuk Üniversitesi Aksehir Kadir Yallagöz Saglik Yüksekokulu, Konya
2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Saglik Bilimleri Fakültesi, Ankara
3 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Saglik Bilimleri Fakültesi, Ankara
Yazisma Adresi/Correspondence: Ayse Koyun, Selçuk Üniversitesi Aksehir Kadir Yallagöz Saglik Yüksekokulu Konya, Turkey. E-mail: [email protected]
You have requested "on-the-fly" machine translation of selected content from our databases. This functionality is provided solely for your convenience and is in no way intended to replace human translation. Show full disclaimer
Neither ProQuest nor its licensors make any representations or warranties with respect to the translations. The translations are automatically generated "AS IS" and "AS AVAILABLE" and are not retained in our systems. PROQUEST AND ITS LICENSORS SPECIFICALLY DISCLAIM ANY AND ALL EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES, INCLUDING WITHOUT LIMITATION, ANY WARRANTIES FOR AVAILABILITY, ACCURACY, TIMELINESS, COMPLETENESS, NON-INFRINGMENT, MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. Your use of the translations is subject to all use restrictions contained in your Electronic Products License Agreement and by using the translation functionality you agree to forgo any and all claims against ProQuest or its licensors for your use of the translation functionality and any output derived there from. Hide full disclaimer
Copyright Psikiyatride Guncel Yaklasimlar : Current Approaches in Psychiatry 2011