Uçucu Madde Bagimliligi ve Tibbi Sonuçlari/Inhalant Dependence and its Medical Consequences

Headnote

ÖZET

Uçucu madde terimi oda sicakliginda buharla?abilen maddeler için kullanilir. Uçucu maddeler hizli, keyif verici, hafif sarho?luk yapan etkileri nedeniyle tercih edilirler. Uçucu maddeleri içeren ürünler, ucuz, kolay bulunan yasal maddelerdir ve toplumda sik kullanilir. Türkiye'de ortaögrenimde uçucu madde kullanim sikligi %5.1 civarindadir. Uçucu madde bagimliligi en sik 14- 15 ya?larinda görülür. Madde kullanimina ba?lama ya?i 5- 6 ya?larina kadar inebilir. Uçucu madde madde bulunan ortamlarda çali?an eri?kinlerde bagimlilik daha yüksek olasiliktir. Uçucu madde kullanimi sosyoekonomik olarak dezavantajli gruplarda, sokak çocuklarinda, suç, hapishane ya?antisi, depresyon, özkiyim giri?imi, antisosyal tutumlar, aile daginikligi veya çati?malari, geçmi?inde kötüye kullanim, ?iddet ya da ba?ka madde kullanim öyküsü olanlarda ve izole ya?ayan topluluklarda siktir. Uçucu maddeler grup olarak nitritler di?inda alkole benzer depresan etkiye sahiptir. Beyin görüntüleme çali?malari kronik kullanimda serebrum, serebellum ve beyin sapinda yaygin atrofi, ventriküler dilatasyon ve sulkuslarda geni?leme oldugunu göstermi?tir. Uçucu madde bagimlilarinda beyin görüntüleme çali?malariyla ortaya konan yikim diger bagimliliklara göre daha fazla ve agirdir. Uçucu madde bagimliliginda örtülü kullanimla mücadele önemlidir. Koruyucu yakla?imlarda alt kültürlere ve topluluklara özgü farkli yakla?imlar kullanilmalidir. Tüm uçucu madde kullanilan maddeleri kisitlamak çok fazla madde içerisinde uçucu madde maddeler oldugu için pratik degildir. Zararli maddeleri içeren ürünleri gösteren etiketler kullanilabilir ancak bu yakla?im maddelerin çocuklar ve ergenler tarafindan daha kolay tespit edilmesine yol açabilir. Uçucu madde bagimliliginin ciddi sonuçlari olmasina ragmen önleme ve tedaviyle ilgili ara?tirmalar yeterli gözükmemektedir. Gelecekteki ara?tirmalar önleme ve tedaviye odaklanmalidir. Türkiye'de madde kullananlarin önemli bir kismi sokaklarda ya?adigi ve kullanim ergenlerde yogunla?tigi için bu alt gruplara özel önem verilmesi faydali olacaktir.

Anahtar Sözcükler :Uçucu Madde, Inhalan, Bagimlilik, Bili?sel Bozukluk

ABSTRACT

The term of inhalants is used for matters easily vapors. Inhalants are preferred for rapid, positive reinforcement and mild high effects. Products including inhalants are cheap, accessible, legal substances and are prevalently used in community. The prevalence of inhalant use in secondary schools in Turkey is about 5.1%. Inhalant substance dependence is generally observed within 14-15 age group. Age at first use could be as low as 5 to 6 years of age. Substance dependence is more probable in adults working in substance existing places. Inhalant usage is common in disadvantaged groups, children living in street, people with history of crimes, prison, depression, suicide, antisocial attitudes and conflict of family, history of abuse, violence and any other drug dependence and isolated populations. Inhalants are absorbed from lungs, after performing their quick and short effect metabolized by cytochrom P450 enzyme system except inhalant nitrites group which has a depressing effect like alcohol. In chronic use general atrophy, ventricular dilatation and wide sulcus were shown in cerebrum, cerebellum and pons by monitoring brain. Defects are mostly in periventricular, subcortical regions and in white matter. Demyelinization, hyperintensity, callosal slimming and wearing off in white and gray matter margins was also found. Ravages of brain shown by brain monitorisation are more and serious in inhalant dependence than in other dependences. It is important to decrease use of inhalants. Different approaches should be used for subcultures and groups in prevention. Prohibiting all the matters including inhalant is not practical as there are too many substances including inhalants. Etiquettes showing harmful materials can be used but this approach can also lead the children and adolescents recognize these substances easily.. Despite determintal effects of inhalant dependence, there are not yet sufficient number of studies conducted on prevention and treatment. Future studies should focus on these issues. As majority of inhalant users are adolescents who are living in streets, identification of these groups in detail could be beneficial for planning and implementation of future interventions.

Keywords: Inhalant, Substance Use, Dependence, Cognitive Impairment

(Psikiyatride Güncel YaklasimlarCurrent Approaches in Psychiatry 2010; 2(4):516-531)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no4/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 20 Haziran 2010 / June 20, 2010

Uçucu madde bagimliligi çocuk ve ergenlerde sik karsilasilan, yas ilerledikçe daha az görülen bir bagimliliktir. Uçucu maddeler piyasada serbestçe satilan birçok üründe yer alan maddelerdir. Ani ölümlere ve birçok nöropsikiyatrik etkileri yol açabilirler ve tibbi açidan birçok sistemde yan etki ortaya çikarirlar. Bagimliligi, tüm dünyada yaygin olarak görülür. Sigara ve esrardan sonra en sik kullanilan bagimlilik yapici maddeler uçucu maddelerdir.[1] Çok farkli türlerinin olmasi siniflandirmayi güçlestirmektedir.

Her bir uçucu maddenin ruhsal ve bedensell etkilerinin ortaya konmasi önemlidir. Tani için çekilme belirtilerinin olmasi sarti aranmaz, etkileri genellikle toksikasyon sirasinda ortaya çikarir. Psikiyatrik tani sistemlerinde farkli basliklar altinda siniflandirilan uçucu maddelere benzer yolla kullanilan birçok madde vardir. Sigara, esrar ve kokain solunum yoluyla kullanilabilmesine ragmen bu baslikta degerlendirilmez. Nitritler de bir baska baslik altinda siniflandirilmistir. Tanimlayici özellikler açisindan yasanan karmasa, birçok uçucu madde olmasi ve her bir özgül maddenin yeterince çalisilmamasi nedeniyle nörobiyolojik alanda bu konuya gereken ilgi gösterilememistir. Kullanma sikliginin yas ilerledikçe azalmasi, izole topluluklar ve maddeyle temasi olan meslekler disinda bagimlilik oranlarinin bindelik rakamlarla ifade edilmesi ilgi azliginin bir diger nedeni olabilir.[2-5]

Bu yazida uçucu madde bagimliliginin temel özellikleri, alt tipleri, tibbi, nörobiyolojik, psikiyatrik sonuçlari, tani ve tedavi yaklasimlari ele alinmistir.

Tanimlamasi

Uçucu madde (inhalan) terimi oda sicakliginda kolaylikla buharlasabilen maddeler için kullanilir.[1] Uçucu maddeler etki biçimlerine göre üçe ayrilabilirler. Birinci grupta volatil çözücüler, ikinci grupta benzin ve anestezikler, üçüncü grupta nitrik oksit ile buharlasabilen alkil nitritler yer alir. Uçucu yerine uçucu çözücüler, solventler gibi isimlendirmeler de kullanilir. Solunum yoluya kullanilabilen ancak oda sicakliginda buharlasmayan kokain, eroin, nikotin ve alkol uçucu maddeler içerisinde kabul edilmez.[2]

Tarihsel olarak eter, kloroform gibi uçucu maddeler 19. yüzyil sonu ve 20. yüzyil baslarinda dikkat çekmeye baslamislardir.[2,3] Amerika Birlesik Devletleri'nde (ABD) de ilk uçucu madde bagimliligi 1940'larda bildirilmistir. Ergenlerde uçucu madde kullanimi yayginligi kullanilan maddelere gore degisebilmekle beraber tüm dünyada siktir.[3]

Uçucu maddeler hizli, keyif verici, hafif sarhosluk yapan etkileri nedeniyle tercih edilirler.[4] Uçucu maddeleri içeren ürünler, ucuz, kolay bulunan yasal maddelerdir ve toplumda yaygin kullanilir. Çocuk ve ergenlerde bagimlilik gelisimini kolay bulunmasi, etkisinin hizli baslamasi kolaylastirir. Avrupa ülkelerinde uçucu çözücü solventler olarak isimlendirilmektedirler.[ 5] En sik kullanilan uçucu maddeler alifatik, aromatik ve halojenli hidrokarbonlardir. Ancak herhangi bir hidrokarbon yüksek dozda kullanildiginda zihinsel etki olusturabilir. Nitrik oksit (gülme gazi) anestezide, alkil nitritler özellikle amil nitrit anjina tedavisinde kullanilir.[1,2]

Uçucu maddelerin ciddi tibbi yan etkileri vardir. Ilk kez uçucu madde kullananlarda bile ciddi yan etkiler hatta ölümler bildirilmistir.[5,6] Uçucu madde kullanimi 15 yasindan önce baslayabilir ve kullanimin belirtilmesi tanida önemlidir.[7] Gaz kromotografisi ve kitle spekroskopi ile kanda benzen, toluen gibi bazi maddeler tespit edebilmeye baslanmistir.[4]

Epidemiyoloji

Okul çocuklarinda deneme amaçli uçucu madde kullanimi yaygindir. Deneme amaçli kullanim sikligi yaklasik %26'lara ulasabilir ancak ergenlerde düzenli kullanim %4 civarindadir.[3] Bu rakamlar okullarda yapilan taramalardan elde edilmistir buna karsin ergenlerde genel olarak düzenli kullanicilik daha yüksektir. Çünkü anketlere sokak çocuklari veya okula düzensiz devam edenler yansimaz. Kizlarda uçucu madde kullanimi sikligi alt siniflarda yayginken yas ilerledikçe erkekler öne geçmektedir.[2,3] Onyedi yasinda erkeklerde uçucu madde bagimliligi %2.2, kadinlarda %1.1' dir. Yetiskinlikte bagimlilik oranlari %0. 4'e, 26 yas ve üzerinde ise %0. 1'e düsmektedir.[ 3] Dogu Avrupa, Güney Amerika ve Asya'da sokakta yasayan çocuklarda uçucu madde bagimliligi daha siktir.[5,8]

Türkiye de ortaögrenimde uçucu madde kullanim orani %5.1'dir.[9] Yasam boyu en az bir kez uçucu madde kullanmi ise%8.8'dir.[10] Uçucu madde bagimliligi en sik 14-15 yaslarda görülür. Bagimliligin baslangici 5-6 yaslarina kadar inebilir. Kullanim tipik olarak 17-19 yaslarinda azalmaya baslar ancak kimi olgularda eriskinlikte sürebilir.[11] Madde bulunan ortamlarda çalisan eriskinlerde bagimlilik daha olasidir.[1].Türkiye'de uçucu maddelerin illere göre kullanim sikligi farkliliklar göstermektedir (Tablo. 1).[12] Uçucu madde bagimliligi tüm dünyada görülür ve gençlerde Amerika'da esrardan sonra ikinci siradadir. Kullanilan uçucu madde tipini kullanicinin yasi, yasadigi bölge ve maddeye ulasim kolayligi etkiler.[13,14] Uçucu madde kullanimi sosyoekonomik olarak dezavantajli gruplarda, suç, hapishane yasantisi, depresyon, özkiyim girisimi, antisosyal tutumlar, okul devamsizligi, aile daginikligi veya çatismalari, ebeveynlerde bagimlilik, akranlarinda bagimlilik, geçmisinde kötüye kullanim, siddet ya da diger madde kullanim öyküsü olanlarda ve izole yasayan topluluklarda siktir.[8,13,14]

Siniflama

Uçucu maddeler kimyasal yapisina, biçimine (gaz, vapor, aerosol ve sivi), üretim biçimine ( benzin, anestezik, temizleyici) ve farmakolojik özelliklerine göre siniflandirilmislardir. Örnegin uçucu maddeler Ulusal Madde Bagimliligi Enstitütüsü tarafindan (UMBE) volatil solventler, aerosoller, gazlar ve nitritler olarak siniflandirilmistir.[15] UMBE siniflandirmasi Amerikan Psikiyatri Birligi'nin DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV- Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Istatistiksel El Kitabi) siniflandirmasindan biraz farklidir, DSM-IV uçucu madde bagimliligi ve kötüye kullanimini ayni tanisal baslik altinda inceler ve kesilme belirtilerini zorunlu görmez.[16,17] DSM-IV uçucu maddeleri aerosoller ve solventler olarak gruplandirirken gazlar ve nitritleri diger madde bagimliliklari içerisinde ele alir.[18] Uçucu solventler benzinde boya incelticilerde ve sökücülerde, aerosoller deodorantlar, saç spreyleri, sprey boyalar, ev ürünlerinde kullanilir. Gazlar daha çok butan ve propan içeren ürünlerdir. Tibbi anestezikler eter, kloroform, halotan ve nitröz oksit, nitritler ise siklohekzil nitrit, amil (ya da izoamil) nitritler, bütil (ya da izobütil) nitritlerdir.[15, 17] Diger uçucu maddelerin tersine nitritler etkisini düz kaslari gevseterek cinsel hazzi artirmak için kullanilir.[5]

Balster uçucu maddeler için farmakolojik ve öznel etkilerine dayanarak alternatif bir siniflandirma önermistir. Alkil nitritler ve nitröz oksite karsi diger uçucu maddeler; uçucular, solventler, gazlar ve aerosoller olarak siniflandirmistir. Balster diger grubu farmakolojik ve davranissal etkilerine göre çözücü solventler, gazlar ve aerosoller olarak bölmüstür.[15] Bazi temel uçucu maddeler Tablo.2'de özetlenmistir.[19]

Kullanim Biçimi ve Etkileri

Kullanicilar genellikle diger bagimliliklarinda oldugu gibi deneyiciler, aralikli kullanicilar ve kronik uçucu madde bagimlilari olarak gruplandirilirlar. Uçucu maddeler agiz veya burun yoluyla solunabilir. Aerosoller ve spreylerin bir kismi dogrudan agiz ya da burun içine sikilabilirler.Kagit veya plastik torba içine konan madde buradan agiz ya da burun yoluyla solunabilir.[1,2]

Uçucu maddeler akcigerlerden emilirler hizli ve kisa etkilerini ortaya çikardiktan sonra karacigerde sitokrom p450 enzim sistemiyle atilirlar.[2] Uçucu maddeler nitritler disinda grup olarak alkole benzer depresan etkiye sahiptir. Nitroz oksitin analjezik etkisinden opioid reseptörlerinin tutulumu sorumlu olabilir ayrica bazi davranis degisiklikleri ?-Aminobutyric acid (GABA) reseptörleri araciligiyla olur.[11] Uçucu hidrokarbonlarin GABA erjik etkileri ve N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) reseptörleri yoluyla glutamerjik transmisyonda inhibisyon etkileri vardir.[20] Solventler, gazlar, anestezikler, nitröz oksit öznel pekistirme etkisi ortaya çikarir. Toluen, trikloretilen ve trikloretan maddelerinde pekistirme etkisine serotonin 3 reseptör artisi aracilik eder.[4]

Uçucu çözücülerin, benzinin, anesteziklerin ve nitröz oksitin erken dönem belirtileri anestezinin erken dönem belirtilerine benzer. Kullanici baslangiçta hizlanma sonra sersemlik, disinhibisyon, artmis uyarilabilirlik ve dürtüsellige yatkinlik gösterir.[21-23] Intoksikasyon birkaç dakika ile saatler arasinda olusabilir.[24] Eger kullanilan doz artirilirsa yayvanlasmis konusma, bas dönmesi, diplopi, ataksik yürüyüs olusur. Uykululugu takip eden öfori, basagrisi, uykuya yatkinlik vardir. Kullanim uzarsa görsel varsanilar olusabilir. Koma pek beklenmez çünkü ciddi miktarda uçucu madde kullanimi uykululuk, ciddi solunumsal ve nörolojik nedenlerle sinirlanabilir. Mükoz membran irritasyonu, rinore, epistaksis, öksürük, salya artisi ve konjuktivalarda kizarma sulanma olur.[2] Bazi hastalar bulanti, kusma, abdominal kramplar, daire veya solunum seslerinde artistan yakinir. Diger uçucu maddeler duygudurumu degisitirirken nitritler cinsel uyarilisi artirirlar, penil uyarilabilirlik ve anal sfinkterde gevseme yaparlar.[15]

Etki Mekanizmasi

Ergenlik döneminde deneme amaçli uçucu madde kullanimi yaygindir.[24, 25] Akut etkiler deneme amaçli uçucu madde kullaniminda ortaya çikabilir. Insan çalismalari kronik kullanimin nörolojik ve nöropsikiyatrik sonuçlar üreten toksik etkisi oldugunu göstermistir.[3] Bununla birlikte hücresel düzeyde uçucu maddeler diger kötüye kullanilan maddelere benzer sekilde iyon kanallari veya reseptörler üzerinde etki gösterir. Örnegin GABAA, Glisin ve Serotonin-3 (5HT3) aktivasyonu, NMDA inhibisyonu yaparlar. Ancak daha da yüksek dozlarda özgün olmayan etkilesimler yapabilirler.[21] Solventler akut dönemde ayni zamanda GABAA, Glisin ve 5HT3'ü aktive eder ve bu etkile hayvan deneylerinde de ortaya konmustur. Toluen nikotinik asetilkolin reseptörlerini bloke edebilir. Akut toluen kullanimi beyin sapi çekirdeklerinde mü opioid reseptörlerini artirir. Toluenin her gün verilmesi ratlarda dopamin ve serotonin düzeyini artirir. Toluen ratlarda medial prefrontal kortekste nukleus akkumbenste uyarilabilirligi artirir.

Kronik uçucu madde kullanimi medial prefrontal kortekste GABAA1' i artirirken ventral mezensefalonda azaltir. Kronik toluen kullaniminda myelin kilifi ve beyaz maddede toksik hasar ortaya çikar. Hayvan çalismalarinda nöral yikimda beyaz maddede astrosit artisi ve gliozisin nöronal ölüme göre daha açiklayici oldugu düsünülmektedir.[3,26] Kronik toluen kullanimi orbital kortekste nörotensin baglayici proteini azaltirken nukleus akkumbenste etorfinin opioid reseptörlerine baglanmasini artirir.[3]

Uçucu maddeler bagimliligi pekistirici etkilerini mezolimbik dopaminerjik etkinligi degistirerek gösterir. Toluen ventral tegmental alanda dopamin salinimini artirir. Toluen diger santral sinir sistemi depresanlari gibi düsük dozlarda uyarilabilirligi artirir doz arttikça sedasyon, motor bozukluk ve anestezi etkisi ortaya çikar.Tekrarlayici toluen kullaniminda motor uyarici etki kokainin motor uyarici etkisine benzer.[3]

Uçucu Madde Kullaniminin Tibbi Sonuçlari

Uçucu madde kullaniminin süresi, sikligi morbidite ve mortaliteyi artirir. Bunun önemli bir istisnasi ani solunum yetmezligine bagli ölümlerdir.Bir çalismada ani ölüm gerçeklesen uçucu madde kullanicilarinin %22'sinde daha önce uçucu madde kullanim öyküsü olmadigi görülmüstür. Ani ölüm uçucu maddelere bagli ölümlerin en sik nedenidir.[1] Ani ölümler hidrokarbonlarin katekolamin salinimini artirarak myokardiyumu epinefrine duyarlilastirmasi sonucu olusan ani kardiyak ritm bozukluklarina baglanir.[5,7] Toluenin kardiyak voltaj bagimli sodyum kanallarini geri dönüslü inhibe ederek aritmojenik etkiye yol açtigi ileri sürülmüstür.

Ingiltere'de 1971-1999 arasinda 1857 ölüm uçucu maddelere baglanmistir. Ölenlerin çogu erkek (%87) ve 20 yasin (çogu 14-18 yas arasi) altindadir (%66).[3,25,27] Ilk kullanimda bile, toluen, klorflorokarbon ve butan gibi uçucu maddelerle bagli kardiyak aritmilerin sorumlu oldugu ani ölümler olabilir. Ingiltere'de 1999 yilinda ölen 73 kisiden %43'ü daha önce uçucu madde kullanmamistir. Uçucu maddelerin direk agiz yoluyla kullaniminda asfiksi ya da pulmoner ödem nedeniyle ölümler olabilir. Ingiltere'de 1981- 1985 yillari arasindaki uçucu maddelere bagli ölümlerin yaklasik %15'i bogulma, aspirasyon ve kazalara baglanmis iken yaklasik %56'si ani ölüm sendromuna baglanmistir (Tablo.3).[1] Bogulma agiz ve burun yoluyla madde solunurken bilinç kaybi gelismesi ardindan olusabilir. Aspirasyon kusma sonucu bilinç kaybinin ve havayolu reflekslerinin azalmasiyla gerçeklesebilir. Kazalara yola açan uçucu madde etkileri ise inhibisyonun azalmasi, dikkat ve yönelimde azalma, risk alici davranislarda artma olarak tanimlanabilir. Uçucu madde kullanimi sonucu olusan davranis degisiklikleri motorlu araç kazalarina, bogulma, yangin, yüksekten düsme veya atlamaya, hipotermiye yol açabilir.[1,7]

Kronik uçucu madde kullananlarda ortaya çikan tibbi sorunlar su sekilde gruplandirilabilir:

1. Kas zayifligi bazi zamanlar myoglobulinüri ve rabdomiyoliz

2. Agri, bulanti, kusma, hematemetez gibi gastrointestinal sorunlar

3. Çogu zaman ciddi elektrolit bozukluklariyla giden böbrek yetmezligi

4. Kardiyomiyopati

5. Karaciger hasari

6. Pulmoner hipertansiyon havayolu direncinde artis ve akut respiratuvar distres gibi solunum sikintilar

7. Hematopoetik bozukluklar (karboksi hemoglobin seviyesinde artis, methemoglobinemi, hemolitik anemi, aplastik anemi, hatta akut myelotik lösemi).[2,3,5]

Ekstremitelerde iktiyozise benzer dermatit, yanma, hipotermik yaralanmalar, görmede azalma, sensörinörinal isitme kaybi, kardiyomiyopati, kardiyovasküler doku ve akcigerde hasara (pnömoni, amfizem), heterotopik ossifikasyon, toksik hepatit, distal renal tubuler asidoz, akut böbrek yetmezligi, metabolik asidoz, alkaloz, hemoglobin ve hematoktirt düsüklügü, lösemi ve aplastik anemi yapabilir. [28-30]

Kronik uçucu madde kullanimi özellikle toluen içeren bilesikler renal tübüler asidoz, üriner taslar, glomerülonefritler ve böbrek yetmezligine yol açarlar.[11] Toksik hepatit ve hepatik yetmezlik olusabilir. Benzen kemik iligi baskilanmasina, lökemi, lenfoma ve aplastik anemiye yol açabilir. En sik görülen solunum sistemi etkisi pulmoner dokunun direk hasari, asfiksi ve kimyasal pnömönidir.[2] Nitrit bagimliligi tasikardi, yüzde kizarma, görme bulanikligi, bas agrisi, sersemlik, belirgin hipotansiyon, senkop, siyanoza neden olacak kadar methemoglobinemi ve letarji yapabilir.[5]

Hamilelikte kullanilirsa düsük, erken dogum ile plasenta anomalilerine yol açabilir. Bulanti, kusma, karin agrisi, kan basinci artisi olusabilir. Yenidoganda çekilme ve malformasyonlar yapabilirler. Toluen fötal alkol sendromuna benzer kraniyofasial deformiteler yapabilir. Uçucu maddelere bagli ölümler erkeklerde daha siktir.[31]

Nöropsikiyatrik Komplikasyonlar

En sik görülen nörolojik bozukluklar periferik nöropati, serebellar islev bozuklugu, kranyal sinir hasari, kortikal atrofi, ensefalopati ve demanstir. Hekzan ve butil keton periferik nöropatiyle; toluen serebellar islev bozuklugu, ensefalopati ve demansla baglantili bulunmustur. Nörolojik yikim, doz ve süreyle iliskilidir.[1-3]

Kronik uçucu madde kullanimi siklikla nörolojik, bilissel ve psikiyatrik bozukluklara nedene olur.[11,13] Nöropsikiyatrik islev bozukluklari beyaz madde hasariyla uyumludur. Beyin görüntüleme çalismalari kronik kullanimda serebrum, serebellum ve beyin sapinda yaygin atrofi, ventriküler dilatasyon ve sulkuslarda genisleme oldugunu göstermistir.[32] Periventriküler, subkortikal (bazal ganglionlar ve talamus) ve beyaz maddede bozukluk daha çoktur. Demiyelinizasyon, hiperintensite, kallosal incelme ve gri beyaz madde sinirinda silinme bulunmustur. Uçucu madde bagimlilarinda beyin görüntüleme çalismalariyla ortaya konan yikim diger bagimliliklara göre daha fazla ve agirdir. Uçucu madde bagimlilarinda prefrontal kortekste iki tarafli kan akiminin azaldigi görülmüs ve apati klinik avolisyonla iliskilendirilmistir.[2,33]

Uçucu madde kullanimi kesildiginde diger organ sistemlerindeki olumsuz etkileri nörolojik belirtilere göre daha çabuk geriye döner. Kronik uçucu kullaniminda yorgunluk, tremor, koordinasyon bozuklugu, periferik nöropati, parestezi, serebellar islev bozukluklari, parkinsonizm, optik nöropati, kraniyel nöropati (genellikle V. sinir ve VII. Sinir) kronik ensefalopati, demans (kursunlu benzinin yol açtigi demans veya toluene bagli beyaz madde demansi) gibi nörolojik belirtiler ve duygudurum bozukluklari ortaya çikar.[5]

Bilgisayarli tomografi (BT) ile beyin atrofisi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile beyaz madde dejenerasyonu, talamus, pons, basal ganlionlar ve serebellum gibi subkortikal yapilarda bozulma göstermistir.[1] Kronik kullanimda Tek foton emisyon tomografisinde (Single photon emission computed tomography (SPECT)) yaygin hipoperfüzyon bulunmustur.[ 33] Toluen bilateral frontotemporal ve parietal kortekste gri maddede azalmaya neden olur.[32] Uçucu madde kullanimiyla bellek, ögrenme, dikkat, bilgi isleme süreçleri, isitsel ayrim, problem çözme becerileri, görsel ögrenme, görsel motor islevler, psikomotor koordinasyon, yürütücü islevlerde bozulma, sözel zekada küntlük gibi bilissel islevlerde bozulma bildirilmistir. Uçucu maddelere bagli çogu akut nörolojik, nöropsikiyatrik ve bilissel etki geri dönüslüdür ancak kronik etkiler yavas geri döner ya da tam olarak dönmez.[31]

Kronik nitröz oksit kullanimi kisa süreli bellekte bozulma ve periferik sinirlerde hasar olusturur. Nitroz oksit B12 vitaminini etkisizlestirir, pernisyöz anemiye benzer bulgular olusturur (anemi, lökopeni, sensörimotor nöropati, posterior/lateral kolumn spinal kord hastaligi). Nitritin solunmasi glukoz 6 fosfataz yetersizligine bagli hemolitik anemiye neden olur. Nitritler daha çok cinsel duyarliligi ve keyif almayi artirmak amaciyla kullanildigi için cinsel yolla bulasan nedeniyle Human Immunodeficiency Virus (HIV), Human Herpesvirus Tip 8 (HHV8) ve Kaposi sarkomuna yatkinlik ve sildenafil gibi ilaçlarla etkilesim açisindan risk yaratirlar.[1] Solunum yoluyla kullanilan nitritler bilissel etkiler olmaksizin hematolojik ve bagisiklik sistemini etkiler.[ 31]

Ergenlik döneminde beyinin gelisimi ve olgunlasmasi açisindan sinaptik budanma ve miyelinizasyon yoluyla yürütücü islevler, kendini kontrol edici beceriler ve duygudurum kontrolu gibi islevlerle ilgili kritik degisiklikler olusur. Kimi uçucu madde kullanicilari çocuklukta kötüye kullanilmistir ve çocuklukta kötüye kullanim nörogenezisi, sinaptik asiri üretimi, beyin gelisiminde myelinizasyonu etkileyebilir. Erken yasam stresleri hipotalomopitüiteradrenal aks ve katekolaminler gibi bazi nörobiyolojik mekanizmalari tetikleyebilir.[3]

Uçucu madde kullanimi major depresyonu ve özkiyim riskini, alkol kullanimini, hapishaneye düsmeyi, bellek ve ögrenmede bozulmayi artirir. Ergenlerde, uçucu madde kullanimi kullanmayanlara göre daha fazla baska madde bagimlikliklarina yol açabilir.[23] Uçucu madde kullanan hastalarda DSM-IV'e göre yasam boyu duygudurum bozukluklarina sahip olma olasiligi %48, anksiyete bozukluklari % 36, kisilik bozukluklarina sahip olma olasligi %45'tir. Tüm uçucu kullananlarin %70'i yasam boyu bir duygudurum, anksiyete ve kisilik bozuklugu tanisi alirken %38'ine son bir yil içinde duygudurum ve anksiyete bozuklugu tanisi konmustu.[14]

Uçucu madde kullananlarda psikiyatrik bozukluklar cinsiyete göre farklilik gösterir. Kadin uçucu madde kullanicilarinda daha fazla distimi (%24'e %16), herhangi bir anksiyete bozuklugu ( %53'e %30), agarofobisiz panik bozukluk (%25 e %11) ve özgül fobi görülür (%28'e %14). Antisosyal kisilik bozuklugu beklendigi üzere erkeklerde daha siktir (%22'e %36).[14]

Uçucu madde bagimliliginda alkol, sigara, kokain, amfetamin, halusinojenlerle bagimlilik, major depresyon ve özkiyim girisimleri siktir.[7] Uçucu maddelerin çogu belirtileri geri dönüslü olmakla beraber özellikle toluenin kronik kullanimi sizofrenideki psikotik bulgulara benzer degisiklikler olusturabilmektedir. En sik görülen belirtiler basta paranoid sanrilar ve varsanilar olmak üzere sanri ve varsanilardir.[34,35] Kadin, yoksul, egitimsiz, erken uçucu madde kullanan, ailede psikopatoloji öyküsü, madde kullanimi olan uçucu madde bagimlilari daha fazla psikiyatrik bozukluk gelistirmektedir.[ 14]

Uçucu madde kullanimi sokak yasantisi olanlarda olmayanlara göre anlamli derecede fazladir.[36] Sokak yasantisi olma uçucu maddelerin diger maddelerden fazla kullanildigi ve kendine zarar verme davranisinin daha sik oldugu önemli bir yasam olayidir.[37] Içlerinde uçucu maddelerin bulundugu maddeleri kullanan ergenlerin ebeveynlerinde duygudurum bozukluklari, anksiyete bozukluklari ve bazi kisilik bozukluklari daha yüksek bulunmustur.[ 38]

Toluen beyaz maddede toksik olarak da bilinen yaygin kullanilan bir maddedir. Toluen lökoensefalopatisi demans, serebellar ataksi, kortikospinal yolak disfonksiyonu ve kraniyel nöropatiyle karakterizedir. Demans, dikkat bozuklugu, apati, bellek bozuklugu, görsel uzamsal bozukluk ve perseverasyonlarla ortaya çikar ancak demans gelismeden önce davranissal belirtiler ortaya çikar. MRG'de kortikal atrofi ve T2 agirlikli görüntülerde serebral beyaz madde hiperintensitesi görülür.[32]

Tedavi

Uçucu madde bagimliligi belirtileri açik olmadigi için fark edilmeyebilir. Bagimlilik yapici maddeleri olagan disi yerlerde (ergenin yatak odasinda boya izi gibi) görmek uyarici olmalidir. Ergenin davranislarinda degisme, apati, yorgunluk, istahsizlik, arkadas, ev etkinliklerde belirgin farklilik, sebepsiz yere okula devamsizlik önemli isaretlerdir. Eger bagimlilik kronik ve agir ise baska belirtiler eklenir. Kilo kaybi, temiz olmama, rinit, konjuktivit, tekrarlayan epistaksis, oral veya nasal ülserler gözlenebilir. Kronik nöropsikiyatrik belirtiler görülür. Deri degisiklikleri, dermatitler olusabilir.[3,5]

Benzen ve toluen için idrar testleri faydali olabilir (fenol ve hippurik asit gibi metabolitleri idrarda tespit edilebilir). Kan degerleri ve karaciger enzimlerinde yükselme ya da düsüklük gözlendiginde uçucu madde bagimliligi ayirici tanida düsünülmelidir.[1]

Uçucu maddeye bagli akut entoksikasyonda çogunlukla hayati tehdit eden bir yaralanma yoksa veya yasamsal bir zarar ortaya çikmamissa doktora basvurulmaz. Akut zehirlenme olusmus acil olgularin yakin izlemi gerekir. Yaralanma ya da yasami tehdit eden bir durum olup olmadigini kontrol edilir. Örnegin methemoglobinemi ile iv metilen mavisi verilerek mücadele edilir. Sivi elektrolit dengesi ve kardiyak durum yakindan izlenmelidir. Myokardiyal duyarliliga karsi dikkatli olunmalidir. Akut geri dönebilen zehirlenmelerde ya da geri çekilmede tam etkili bir ilaç bulunamamistir.[1-3] Hastanin elbisesi ve derisi kullanilan maddeyle ilgili gözlenmelidir. Laboratuvar testler kan oksijen düzeyini, hematolojik durumu ve diger bagimlilik yapici maddeleri tespite yarayabilir. Organ, sistem hasarlari kronik kullanimda arastirilmalidir. Akut belirtiler yatistirildiktan sonra hastadan ayrintili bir anamnez, madde kullanim öyküsü, psikososyal alanlarda gereksinimlerine yönelik ayrintili bir arastirma gereklidir.

Uçucu madde bagimlilarinda altta yatan ve uçucu madde bagimligina yatkinlik saglayan depresyon ve anksiyete bozukluklari uygun yaklasimlarla tedavi edilmelidir.[39] Uçucu maddelere bagli psikotik bozukluklarin tedavisinde diger madde bagimliliklarinda olusan psikotik bozukluklarla ilgili klasik sorun gündeme gelir. Tipik antipsikotikler madde bagimliliklarindan kaynaklanan psikotik belirtileri yatistirdiklari halde madde kullanim sikligi yan etkiler nedeniyle artabilmektedir. Yeni kusak antipsikotikler ise madde kullanimini yan etki azligi, duygudurum, anksiyete ve bilissel özelliklere olumlu katkilari nedeniyle azaltmalarina karsin psikotik belirtilere tipikler kadar etkili degildirler. D2 reseptörlerineden hizli ayrilma bagimlilikta ödül mekanizmalarinda rolü oldugu düsünülen 5HT3 reseptörü üzerine olan etkinin önemli olabilecegi ileri sürülmektedirYeni kusak antipsikotiklerden klozapin, olanzapin ve ketiyapin madde bagimliliginda ortaya çikan psikozun tedavisinde öne çikmaktadir.[34,35]

Uygun tedavi programlari sekiz temel yaklasimi içermelidir:

1. Detoksifikasyon

2. Bir akran koruyucu sistemi

3. Fiziksel, bilissel ve nörolojik defisitlerin ayrintili degerlendirilmesi

4. Varolan savunmalari güçlendirme

5. Yeni basetme mekanizmalari olusturma

6. Terapistin uçucu madde bagimliliginda egitimi

7. Kisisel ve ailevi sorunlara dikkat etme

8. Toplum içerisinde yasamasinin desteklenmesi.[2]

Uçucu maddeler ergenlerde diger bagimlilik yapici maddelerden farkli olarak bilissel sorunlari daha erken ortaya çikarmasi, kullanilan madde miktari ve süresiyle orantili olarak daha çok saldirganlik davranisi göstermesi, suç, kendine zarar verme davranisinin, okul devaminin daha sik olmasi ve yoksunluk belirtilerinin muglak olmasi gibi belirtilerle ayrilir ve diger madde bagimliligi ölçeklerinin kullanilmasi sorunu gerçek boyutlariyla ortaya koyamaz. [40] Bu nedenle madde kullanma egilimini ölçebilecek Türkçede geçerlilik güvenilirlik çalismasi yapilan Madde Kullanma Egilimi ölçegi (SAP) ve Yeniden Uçucu Madde Kullanimini Degerlendirme Ölçegi (YUKUD) gibi ölçeklerle sorunun boyutlari daha nesnel olarak ortaya konabilir.[40,41]

Uçucu madde bagimliliginda etkili olabilecek terapi yöntemleri diger bagimlilik tiplerindeki kadar çalisilmamistir.[1] Ancak destekleyici terapi, bagimliligi kolaylastiran psikososyal sorunlara yönelik uygun psikoterapi yöntemlerinden yararlanilabilir. Sokakta yasama beslenme yetersizligi, cinsel yolla bulasan hastaliklar, uçucu maddeler disinda baska maddelerin kullanimi gibi birçok baska saglik sorunlari yasayabilecekleri hekimlere bu sorunlarla basvurabilecekleri unutulmamalidir.[42,43]. Kullanim çocuk ve ergenlerde sik oldugu için çocuk doktorlari, psikiyatristler, nörologlar, pratisyen hekimler, aile hekimleri taniyi atlamamaya özel önem göstermelidir.

Sonuç

Uçucu madde bagimliliginda örtülü kullanimla mücadele önemlidir. Koruyucu yaklasimlar alt kültürlere ve topluluklara özgü strateji farkliliklarina olanak saglamalidir. Tüm uçucu kullanilan maddeleri kisitlamak pratik degildir. Çünkü çok fazla madde içerisinde uçucu vardir. Ingiltere de butan içeren bazi maddelerin yasaklanmasi zararli madde katkisi daha az ürünler gelistirilmesine yol açmistir. Hidrokarbon içermeyen maddelerin kullanimi tesvik edilmelidir. Ancak ekonomik etmenler ürün gelistirmeyi önleyici etmenlerden biridir. Zararli maddeleri içeren ürünleri gösteren etiketler kullanilabilir ancak bu yaklasim maddelerin çocuklar ve ergenler tarafindan daha kolay tespit edilmesine yol açabilir.

Görüsmede madde kullanimini saklayan kimi insanlarin özbildirim ölçeklerinde uçucu kullanimini daha rahat ifade ettigi görülmüstür. Okul çagi çocuklarinda görülmesi, belli bir yastan sonra kullanim sikliginin azalmasi okul önleme programlari ve kitle iletisim araçlarinin mesajlarinin önemini göstermektedir. Maddeyi bulmada zorluklar, nasil bulacagini bilememe bagimliliktan koruyucu olabilmektedir.

Uçucu maddelerle yapilan çalismalar farmakolojik etkileri, kullanimin sonuçlari, bagimligi konusunda önemli sonuçlar vermistir. Hayvan deneyleri uçucu maddelerin etki mekanizmalarini ortaya koymaya baslamistir. Üstelik etiyolojik arastirmalar uçucu madde kullaniminin diger madde kullanimlarindan farklarini ortaya koymaya baslamistir. Ancak uçucu madde bagimliliginin bu kadar ciddi sonuçlari olmasina ragmen önleme ve tedaviyle ilgili artastirmalar yeterli degildir. Gelecekteki arastirmalar önleme ve tedaviye odaklanmalidir.

Türkiye de madde kullananlarin önemli bir kismi sokaklarda yasadigi için bu gruplara özel önem verilmesi faydali olacaktir Uçucu madde kullanan kisilerin büyük bir kismi 13 yas altinda oldugu için ve maddelere ulasim kolayligi önemli oldugu için ebeveynlere ve saglik otoritelerine önemli görevler düsmektedir.

Sidebar

Tablo.2.Uçucu Maddeler ve Diger Yaygin Kimyasal Bilesikler [19]

Uçucu Kimyasallar

Düzeltici sivilar (Trikloretan)

Kuru temizleme sivilari (Trikloretilen, trikloretan)

Zamklar (n-hekzan, toluen, ksilen)

Tirnak cilasi çikaricilar(aseton, esterler)

Boya inceltici ve sökücüler (dikolrmetan, toluen, ksilen)

Benzin (benzen, n hekzan, toluen, ksilen)

Aerosoller (kloroflorokarbaon ve florokarbon içerenler)

Deodarantlar, saç spreyleri

Kumas koruyucu spreyler

Sprey boyalar (toluen, metil izobütil keton)

Bitki yaglari spreyleeri

Gazlar

Siselenmis gazlar(propan)

Çakmak sivilari (butan)

Tibbi anestezikler (eter, kloroform, nitröz oksit)

Whipped cream (Nitröz oksit)

Nitritler

Amil Nitritler

Tablo.3. Inhalanlara bagli ölüm nedenleri [1]

1. Akut

2. Dogrudan nedenler

a. Ani veya ertelenmis solunumsal ölüm sendromu

b. Methemoglobinemi

3. Dolayli nedenler

a. Bogulma,

b. Aspirasyon,

c. Suda bogulma,

d. Yangin,

e. Diger nedenler

4. Gecikmis

a. Kardiyomiyopati

b. Santral sinir sistemi toksitesi: toluen demansi ve beyin sapi islev bozukluklari

c. Hematolojik: Aplastik anemi, lökemi

d. Hepatosellüler kanser

e. Renal toksisite, nefritler, nefroz tubuler nekroz

References

Kaynaklar

1. Williams JF, Storck M and the Committee on Substance Abuse and Committee on Native American Child Health. Inhalant abuse. Pediatrics 2007; 119:1009- 1017.

2. Sakai JT, Crowley TJ. Inhalant-related disorders. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition (Eds BJ Sadock, VA Sadock, P Ruiz):1341- 1353. Lippincott Williams Wilkins, Baltimore, 2009.

3. Wu LT, Ringwalt CL. Inhalant use and disorders among adults in the United States. Drug Alcohol Depend 2006; 85:1-11.

4. Kumar S, Grover S, Kulhara P, Mattoo SK, Basu D, Biswas P at al. Inhalant abuse: A clinic-based study. Indian J Psychiatry 2008; 50:117-120.

5. Ives R. Disorders relating to the use of volatile substance. In New Oxford Textbook of Psychiatry (Eds MG Gelder, JJ Lopez Ibor, NC Andreasen):546- 550. Oxford University Press, New York, 2000.

6. Vural M, Ögel K. Uçucu maddelerin kalp üzerine etkileri. Bagimlilik Dergisi 2005; 6:142-146.

7. Ridenour TA, Bray BC, Cottler LB. Reliability of use, abuse, and dependence of four types of inhalants in adolescents and young adults. Drug Alcohol Depend 2007; 91:40-49.

8. Koyuncuer A. Uçucu madde entoksikasyonlu hastalara ilk yaklasim. Sürekli Tip Egitimi Dergisi 2004; 13:366-370.

9. Ögel K, Çorapçioglu A, Sir A, Tamar M, Tot S, Dogan O ve ark. Dokuz ilde ilk ve ortaögretim ögrencilerinde tütün, alkol ve madde kullanim yaygnligi. Türk Psikiyatri Derg 2004; 15:112-118.

10. Ögel K, Tamar D, Evren C, Çakmak D. Uçucu madde kullaniminin yayginligi: Çok merkezli bir arastirmanin verilerinin degerlendirilmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1:220-224.

11. Sakai JT, Hall SK, Mikulich- Gilbertson, Crowley TJ, Inhalant use, abuse, and dependence among adolescent patients: Commonly comorbid problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1080-1088.

12. Ögel K. Madde kullanim bozukluklari epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri Dahili Tip Bilimleri Dergisi 2005; 1(47):61-64.

13. Storra CL, Westergaard R, Anthony JC. Early onset inhalant use and risk for opiate initiation by young adulthood. Drug Alcohol Depend 2005; 78:253-261.

14. Wu LT, Howard OM. Psychiatric disorders in inhalant users: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Drug Alcohol Depend 2007; 88:146-155.

15. Balster RL, Cruz SL, Howard MO, Dell CA, Cottler LB. Classification of abused inhalants. Addiction 2009; 104:878-882.

16. Perron BE, Howard MO, Vaughn MG, Jarman CN. Inhalant withdrawal as a clinically significant feature of inhalant dependence disorder. Med Hypotheses 2009; 73: 935- 937.

17. Gupta SK, Bali S, Jiloha R.C Inhalant abuse: An overlooked problem Indian J Psychiatry 2009; 51:160-161.

18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Washington, 2000.

19. Lubman DI, Yucel M, Lawrence AJ. Inhalant abuse among adolescents: neurobiological considerations. Br J Pharmacol 2008; 154:316-326.

20. Filley CM, Halliday W, Kleinschmidt-DeMasters BK. The effects of toluene on the central nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 2004; 63:1-12.

21. Yucel M, Takagi M, Walterfang M, Lubman DI. Toluene misuse and long-term harms: A systematic review of the neuropsychological and neuroimaging literature. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32:910-926.

22. Yucel M,. Lubman DI, Solowij N, Brewer WJ. Understanding drug addiction: A neuropsychological perspective. Aust NZJ Psychiatry 2007; 41: 957-968.

23. Balster RL. Neural basis of inhalant abuse. Drug Alcohol Depend 1998; 51:207-214.

24. Ridenour TA. Inhalants: not to be taken lightly anymore. Curr Opin Psychiatry 2005; 18:243-247.

25. Medina-Mora ME, Real T. Epidemiology of inhalant use. Curr Opin Psychiatry 2008; 21:247-251.

26. Bowen SE, Batis JC, Paez-Martinez N, Cruz SL. The last decade of solvent research in animal models of abuse: mechanistic and behavioral studies. Neurotoxicol Teratol 2006; 28:636-647.

27. Wick R, Gilbert JD, Felgate P, Byard RW Inhalant deaths in south Australia a 20-year retrospective autopsy study. Am J Forensic Med Pathol 2007; 28:319-322.

28. Little J, Hileman B, Ziran BH Inhalant abuse of 1,1-difluoroethane (DFE) leading to heterotopic ossification: a case report. Patient Saf Surg 2008; 2:28.

29. Alper AT, Akyol A, Hasdemir H, Nurkalem Z,Güler Ö, Güvenç TS at all. Glue(Toluene) abuse increased QT dispersion and unexplained syncope. Inhal Toxicol 2008; 20:37- 41.

30. Dogru Ö, Celkan T, Demir T. Hematological and biochemical changes in volatile substance abusing street children in Istanbul. Turk J Hematol 2007; 24:52-56.

31. Perrona BE, Howard MO, Maitraa S,. Vaughnc MG. Prevalence, timing, and predictors of transitions from inhalant use to Inhalant Use Disorders. Drug Alcohol Depend 2009; 100:277-284.

32. Aydin K, Kircan S, Sarwar S, Okur O, Balaban E. Smaller gray matter volumes in frontal and parietal cortices of solvent abusers correlate with cognitive deficits. AJNR Am J Neuroradiol. 2009; 30:1922-1928.

33. Kucuk NO, Kiliç EÖ, Ibis E, Aysev A, Gençoglu EA, Aras SG et al. Brain SPECT findings in long-term inhalant abuse. Nuc Med Commun 2000; 21:769-773.

34. Altinbas K, Saatçioglu O, Çakmak D. Madde bagimliligi ve psikoz. Nöropsikiyatri Arsivi 2007; 44:34-40.

35. Danki D, Dilbaz N, Okay T. Madde kullanimina bagli gelisen psikotik bozuklukta atipik antipsikotik tedavisi: bir gözden geçirme. Bagimlilik Dergisi 2005; 6:136-141.

36. Yüncü Z, Özbaran B, Altintoprak E, Umut Y,Aydin C, Coskunol H. Sokak yasantisi olan-olmayan madde kullanim bozuklugu olan ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri. Türkiye'de Psikiyatri 2007; 9:37-43.

37. Aksoy A, Ögel K. Sokakta yasayan çocuklarda kendine zarar verme davranisi ve madde kullanimi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:163-169.

38. Zeki Y, Kesebir S, Özbaran D, Çelik Y,Aydin C. Madde kullanim bozuklugu olan ergenlerin ebeveynlerinde psikopatoloji ve mizaç: kontrollü bir çalisma. Turk Psikiyatri Derg 2009; 20:5-13.

39. Altindag A., Özkan M., Oto R. Inhalanla iliskili bozukluklar.Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2001; 11:143-148.

40. Ögel K, Aksoy A,Topuz A,Liman O, Coskun S. Ergenlerde uçucu madde kullanimi siddetini degerlendirme ölçeginin gelistirilmesi ve güvenilirlik çalismasi Türk Psikiyatri Derg 2005; 16:260-267.

41. Ceyhun B, Oguztürk Ö, Ceyhun AG. Madde kullanma egilimi ölçeginin geçerlik ve güvenilirligi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:87-93.

42. Ögel K, Yücel H. Sokakta yasayan ergenler ve saglik durumlari. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:11-18.

43. Anderson C, Loomis GA, Recognition and prevention of inhalant abuse. Am Fam Physician 2003; 68:869-874.