Serebral Venöz Trombozlar: Bir Olgu Serisi ve Literatür Derlemesi/Cerebral Venous Thrombosis: A Case Series and Literature Review

Headnote

Özet

Bu olgu serisinin amaci, serebrovasküler hastaliklar polikliniginde serebral venöz tromboz tanisi ile izlenen on bes hastanin retrospektif olarak incelenerek; basvuru sikayetleri, demografik özellikleri, etiyolojide rol almasi olasi risk faktörleri, klinikleri, radyolojik ve laboratuvar bulgulari ile degerlendirilip tedavide uygulanan eski ve yeni yöntemler ile elde edilen sonuç bilgilerini sunmaktir. Serebral ven trombozu (SVT), ilk tanimlandigi dönemlerde ölümcül ve nadir görülen bir hastalik olarak bilinmekte iken, günümüzde görülme sikligi artmis ve mortalitesi azalmistir. Bunun nedeni olarak genis bir yelpazede görülen klinik bulgularin farkina varilmasi, en son bildirilen nörogörüntüleme tekniklerinin kullanilmasi ve bunlarin isiginda olgularin tespit edilme olasiliginin artmasi; yeni tedavi yöntemlerinin gelismesi ile hastaligin prognozunun iyilesmesi gösterilmektedir. Özellikle eslik eden hastaliklari ve çoklu ilaç kullanim öyküsü olan olgularda warfarin etkilesiminden kaçinilmasi amaciyla yeni bir seçenek olan dabigatran kullanimi gündemdedir. Dabigatran tedavisinin basari orani yüksek olmakla birlikte yan etki insidansi azdir. (Yogun Bakim Derg 2015; 6: 48-56)

Anahtar sözcükler: Sinüs trombozu, bas agrisi, papilödem, manyetik rezonans venografi, heparin, dabigatran

Gelis Tarihi: 21.10.2014 Kabul Tarihi: 22.04.2015

Abstract

In this study, 15 patients who were being followed in a cerebrovascular diseases outpatient clinic with the diagnosis of cerebral venous thrombosis were retrospectively reviewed. The study aimed to assess and review their complaints at the time of presentation and during the clinical course as well as assess the etiological risk factors using new imaging modalities and new and old therapeutic modalities. Cerebral venous thrombosis was recognized as a rare and fatal condition when it was first defined; however, it currently presents with a better prognosis because of increased awareness, advanced neuroimaging techniques, and therapeutic methods. The use of dabigatran, which is a new therapeutic option, remains on the agenda particularly for avoiding drug interaction with warfarin in the patients with comorbidities and history of multiple medications. Dabigatran has a high rate of success with low incidence of side effects.

(Yogun Bakim Derg 2015; 6: 48-56)

Keywords: Sinus thrombosis, headache, papillaedema, magnetic resonance venography, heparin, dabigatran

Received: 21.10.2014 Accepted: 22.04.2015

Giris

Serebral ven trombozu (SVT); beynin arteriyel tikayici hastaliklarina oranla daha nadir görülen klinik bir tablodur. SVT; beyin damar hastaliklarinin %1-2'sinden sorumludur. Her yasta görülebilmesine ragmen genellikle gençlerde ve özellikle 20-40 yas arasindaki kadinlarda daha sik görülmektedir (1-3). SVT ilk kez 1875'te tanimlanmistir (4).

Etiyolojisinde; gebelik, puerperium, oral kontraseptif kullanimi (OKS), koagülopatiler, intrakraniyal enfeksiyonlar, beyin tümörleri en sik görülenlerdendir (2, 3, 5).

En sik süperior sagital sinüs (%70-80) etkilenir; sonra transvers, sigmoid ve daha az oranda kavernöz sinüs tutulumu görülür (3, 6).

Genis bir yelpazede spesifik olmayan semptomlarla kendini göstermesi ve çok degisken etiyolojilere bagli olarak ortaya çikmasi, tanisinda zaman zaman güçlüklere neden olabilmektedir.

Klinik bulgular akut, subakut ve kronik gidis gösterebilir. Kafa içi basinç artisina isaret eden bas agrisi, bulanti, kusma ve papilla ödemi, bilinç degisiklikleri; beyin parankiminin hastalik sürecine katildigini gösteren parsiyel veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sik karsilasilan klinik semptom ve bulgulardir (1, 2, 5).

Prognozun kötü olmasina neden olan faktörler; ileri yas, koma veya fokal bulgularla olan, ani baslangiç gösteren ve derin ven sistemini genis olarak etkileyen trombozlardir (5, 7).

Tani, görüntüleme yöntemleri esliginde konulmaktadir. Bilgisayarli beyin tomografisinde (BBT) ''kord bulgusu'' (tromboze vene ait görüntü), ''yogun üçgen bulgusu'' (spontan SSS opasifikasyonu), ''bos delta bulgusu'' (kontrast uygulandiginda SSS'deki dolma defektine ait görüntü) SVT'ye ait bulgulardir (2, 5, 8, 9).

Tüm dünyada SVT tanisinda yaygin olarak güvenle kullanilan inceleme yöntemi kontrastli kraniyal manyetik rezonans (MR) ve MR venografidir. Ancak son yillarda gradient eko sekansinin SVT tanisinda güvenle kullanilabilecegi bildirilmistir (2, 5, 10).

Görüntüleme yöntemlerinin yani sira menenjiti ekarte etmek, beyin omurilik sivi (BOS) basincini degerlendirmek ve basinci düsürmek amaci ile BOS incelemesi yapilirken, SVT tanisi konuldugunda ise etiyolojiye yönelik testler yapilmalidir (2, 5).

Serebral ven trombozu tedavisinde üç ana hedef bulunmaktadir. Bunlar; antikoagülasyon, kafa içi basincinin azaltilmasi ve altta yatan nedenin tedavisi seklindedir (2, 5, 11).

Antikoagülan tedavide; heparin, düsük molekül agirlikli heparin (DMAH), warfarin tedavileri önerilmektedir. Warfarin kullanmayan ve/ veya kullanamayan olgularda bizim iki olgumuzda oldugu gibi, olgu sunumlari seklinde dabigatran kullanimi ile ilgili bildiriler sunulmustur (12). Son dönemde yayinlanan trombolitik tedaviden fayda gören olgu sunumlari da mevcuttur (2, 5, 6, 9).

Serebral venöz tromboz tanisi alan 15 olgu; basvuru sikayetleri, demografik özellikleri, etiyolojide rol almasi olasi risk faktörleri, klinikleri, radyolojik ve laboratuvar bulgulari ile retrospektif olarak incelenmis; yeni görüntüleme yöntemleri, eski ve yeni tedavi seçenekleri esliginde degerlendirilerek sunulmustur.

Olgu Sunumlari

Bu olgu serisinde; serebrovasküler hastaliklari poliklinigi tarafindan 2008-2014 yillari arasinda SVT tanisi ile izlenen takibi ve tedavisi yapilan on bes hasta retrospektif olarak degerlendirildi. Basvuru sikayetleri, demografik özellikleri, risk faktörleri, klinik, inflamatuar veya otoimmün kosullarin eslik ettigi laboratuvar bulgulari, görüntüleme yöntemleri, tedavileri ve sonuç bilgileri gözden geçirildi.

Tüm olgular nöroloji yogun bakim ünitesine yatirildi. Klinik durumlarina göre üç ile on bes gün arasinda degisen sürelerde yogun bakimda izlemleri yapildi ve tedavileri düzenlendi. Klinik durumlarinin stabil olmasi durumunda olgularin servise geçisi yapildi, izlemlerine ve tedavilerine serviste devam edildi. Yatisinda özellikle siddetli bas agrisi yakinmasi olan hastalarda ayirici tanida öncelikle intraserebral hematom veya subaraknoid kanama (SAK) düsünüldü. Bu olgularin kraniyal bilgisayarli tomografi (BT) tetkiki istendi ve bu tanilardan uzaklasildi. Bilincinde uykuya egilim ve/veya nöbeti olan olgularin ayirici tanisinda ansefalit düsünüldü. Vital bulgulari, hemogram, enfeksiyon belirteçleri, elektroensefalografi (EEG) ve kraniyal MR görüntüleme (MRG) incelemeleri ile ansefalit tanisi dislandi, venöz sinüs trombozuna yönelik tedavileri düzenlendi. Tüm olgular yogun bakimda monitörize edilerek (arteriyel monitörizasyonla) tansiyon takibi yapildi. Antiödem tedavisi uygulanan hastalara günlük böbrek fonksiyon ve elektrolit takibi yapildi. Saatlik aldigi - çikardigi sivi ve denge (balans) degerleri ile sivi ve elektrolit tedavisi düzenlendi. Heparin veya düsük doz heparin uygulanan hastalara PTZ-INR, aPTT takipleri yapilarak verilen ilaçlarin dozlari ayarlandi. Hemorajik infakt ve/veya hematomu olan olgularda; antikoagülan tedavisi kesilerek, klinik açidan siki takibe alindi. Kontrol görüntüleme incelemesinde bulgularin gerilemesi üzerine tedavilerine tekrar baslandi. Nöbeti olan hastalara antiepileptik tedavisi baslandi ve nöbet takipleri yapildi.

Serviste yatan tüm hastalara rutin biyokimya, hemogram ve tiroid fonksiyon testlerinin yani sira etiyolojiye yönelik olarak; vaskülit markirlari, enfeksiyon markirlari, homosistein düzeyi, protein C, protein S, antitrombin III düzeyleri, fibrinojen, kanama ve pihtilasma faktörleri, kardiyovasküler hastaliklar mutasyonu faktör V leiden, protrombin G20210, protrombin aktivatör inhibitör, MTHFR (metilentetrahidrofolat redüktaz) gen mutasyonlari bakildi. BOS ile yapilan gram boyama, kültür, biyokimyasal ve sitolojik tetkikler normal olarak sonuçlandi. BOS açilis basinçlarina bakildi. Tüm hastalara; kraniyal MRG (pre-post kontrastli) ve MR venografi incelemesi yapildi. Olgularin nörolojik bakilari poliklinik kontrolleri sirasinda yeniden degerlendirildi ve idame tedavileri gözden geçirildi.

Olgu 1

Elli bir yasinda kadin hasta; tarafimiza 4 aydir olan bas agrisi, bulanti, kusma yakinmalari ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde patoloji saptanmadi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde transvers sinüste, sigmoid sinüste ve juguler vende trombüs saptandi. Parankim yapisinda oksipital ve parietooksipital bölgede hemorajik infarkt oldugu görüldü. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde MTHFR heterozigot mutasyonu ve protein S düsüklügü tespit edildi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavi verildi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Takibinde olgunun durumu stabildi.

Olgu 2

Kirk üç yasinda kadin hasta; klinigimize son 6 aydan beri olan siddetli bas agrisi sikayeti ile basvurdu. Hastanin yapilan nörolojik muayenesi papilödem disinda olagan saptandi. Nörogörüntüleme yöntemi ile sigmoid sinüs ve süperior sagital sinüste trombüs, frontoparietal bölgede infarkt saptandi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavisi verildi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde patoloji saptanmadi. Takibinde olgunun durumu stabildi.

Olgu 3

Yirmi yasinda kadin hasta; tarafimiza 2 aydir olan bas agrisi sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesi olagan saptandi. Üç ay önce dogum yapan hastanin MR venografisinde transvers sinüs ve sigmoid sinüste trombüs tespit edildi. Puerperium dönemde olan hastanin etiyolojiye eslik eden faktörler açisindan yapilan tetkiklerinde ek patoloji saptanmadi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Takibinde olgunun durumu stabildi.

Olgu 4

Otuz dokuz yasinda kadin hasta; klinigimize 4 aydir olan bas agrisi sikayeti ve 3 defa kompleks parsiyel tip nöbet geçirme nedeni ile basvurdu. Hastanin yapilan nörolojik muayenesi papilödem disinda olagan saptandi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde transvers sinüs ve sigmoid sinüste trombüs, sol temporoparietal bölgede hematom-hemorajik infarkt saptandi. Hematom olmasi üzerine antiödem tedavi ve antiepileptik tedavi baslandi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Hematom saptanmasi üzerine warfarin kesildi. Hematom rezorbe olduktan sonra tekrar warfarin tedavisine baslandi. Hastanin öyküsünde oral kontraseptif kullanimi oldugu ögrenildi. Etiyolojiye yönelik yapilan ek tetkiklerde trombositoz, MTHFR heterozigot mutasyonu, protrombin 2 gen heterozigot mutasyonu, protein C ve S düsüklügü, faktör 8 yüksekligi, APCR (aktive protein C rezistani) düsüklügü tespit edildi. Çoklu risk faktörü olmasi nedeni ile öncelikle warfarin baslandi. Halen poliklinik takipleri devam etmektedir.

Olgu 5

Kirk iki yasinda erkek hasta; tarafimiza 4 aydan beri olan temporal bölgeye lokalize bas agrisi sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde patoloji saptanmadi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde transvers sinüste, sigmoid sinüste trombüs ve mastoidit saptandi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerinde mastoidit disinda patoloji saptanmadi. Mastoidite yönelik antibiyotik verildi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi.

Olgu 6

Otuz iki yasinda kadin hasta; tarafimiza 7 aydir olan siddetli bas agrisi sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem ve sola konju- ge bakista kisitlilik tespit edildi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde inferior sagital sinüs ve transvers sinüste trombüs; sag oksipital bölgede ve bazal ganglionlar seviyesinde infarkt tespit edildi. Öyküde OKS kullanimi oldugu ögrenilen hastanin etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde ek patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Halen poliklinik takipleri devam etmektedir. Nörolojik açidan konjuge bakis kisitliliginin geriledigi görüldü.

Olgu 7

On yedi yasinda erkek hasta; tarafimiza bas agrisi ve sag yan güçsüzlügü ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem ve sag hemipleji tespit edildi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde süperior sagital sinüste trombüs; sol frontal ve motor kortekste hemorajik infarkt tespit edildi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Takibinde hematom saptanmasi üzerine warfarin kesildi. Hematom rezorbe olduktan sonra tekrar warfarin tedavisine baslandi.

Olgu 8

Yirmi dokuz yasinda kadin hasta; tarafimiza bas agrisi ve sol yan güçsüzlügü ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem ve solda hemiparezi (2/5) tespit edildi. Yapilan MR venografi tetkikinde sadece sag transvers sinüs görüntülendi. Sag temporoparietalde infarkt tespit edildi. Öyküde OKS kullanimi oldugu ögrenilen hastanin etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde ek patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Poliklinik kontrollerinde hemiparezinin kismen düzeldigi görüldü (3-4/5) ve rehabilitasyon programina alindi.

Olgu 9

Yirmi üç yasinda kadin hasta; klinigimize toplam 2 kez jeneralize tonik klonik nöbet geçirme nedeni ile basvurdu. Hastanin yapilan nörolojik muayenesi papilödem, solda hemiparezi (3/5) saptandi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde süperior sagital sinüste trombüs ve bilateral frontal ve parietalde infarkt tespit edildi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavi verildi. Hastaya antiepileptik tedavi baslandi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Puerperium dönemde olan hastanin etiyolojiye eslik eden faktörler açisindan yapilan tetkiklerinde ek patoloji saptanmadi. Takibinde nöbetinin olmadigi, solda hemiparezisinin geriledigi (4/5) görüldü.

Olgu 10

Kirk üç yasinda kadin hasta; tarafimiza 15 gün içinde olan ve giderek artan konusma bozuklugu sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde disfazi saptandi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde sag ve sol transvers sinüste trombüs saptandi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde patoloji saptanmadi. Parankimde infarkt veya hematom saptanmadigindan antiödem tedavisi verilmedi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Takibinde disfazisinde gerileme oldugu görüldü.

Olgu 11

Otuz bes yasinda kadin hasta; tarafimiza bas agrisi,sag yan güçsüzlügü ve konusma bozuklugu ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem, sag yan güçsüzlügü (3/5) ve disfazi tespit edildi. Yapilan MR venografi galen veninde trombüs ve sag temporal bölgede infarkt tespit edildi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde trombositoz ve protein C ve S eksikligi saptandi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavisi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Takibinde disfazisinde gerileme oldugu, parezisinin tamamen düzeldigi görüldü.

Olgu 12

Otuz bes yasinda kadin hasta; tarafimiza sol yan güçsüzlügü ve dengesizlik sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde solda ilimli hemiparezi (4/5) ve ataksi tespit edildi. Yapilan nörogörüntüleme tetkikinde transvers sinüste, süperior sagital sinüs ve trombüs saptandi. Öyküde hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM) ve OKS kullanimi oldugu ögrenilen hastanin etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde ek patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik asetozolamid tedavisi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda eslik eden hastaliklari oldugu ve çoklu ilaç kullanimi oldugu için dabigatrana geçildi. Takibinde nörolojik bakisi tamamen düzeldi. Kontrol MRG incelemelerinde rekanalizasyon oldugu görüldü.

Olgu 13

Yirmi üç yasinda kadin hasta; tarafimiza 2 aydan beri olan bas agrisi, kollarda ve bacaklarda güçsüzlük sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem saptandi ve quadriparezi ile uyumlu bulundu. Yapilan MR venografi tetkikinde sadece sag transvers sinüs görüntülenebildi. Bilateral bazal ganglion bölgesinde infarkt tespit edildi. Puerperium dönemde olan hastanin etiyolojiye eslik eden faktörler açisindan yapilan tetkiklerinde ek patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol, asetozolamid tedavisi verildi. Antikoagülan tedavi olarak DMAH baslandi ve sonrasinda warfarine geçildi. Nöroloji poliklinik kontrollerinde spastik tetraparezisinin devam ettigi görüldü.

Olgu 14

Otuz bes yasinda kadin hasta; tarafimiza bas agrisi ve güçsüzlük sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem ve sol hemiparezi (3-4/5) tespit edildi. Yapilan kraniyal MR venografi tetkikinde inferior sagital sinüs ve transvers sinüste trombüs saptandi. Özgeçmisinde romatolojik hastalik öyküsü mevcuttu. Çoklu ilaç ve immunsupresif ilaç kullaniyordu. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde patoloji saptanmadi. Kafa içi basinç artisina yönelik mannitol ve asetozolamid tedavi verildi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda eslik eden hastaliklari oldugu ve çoklu ilaç kullanimi oldugu için dabigatrana geçildi. Takibinde nörolojik bakisinin tamamen normal oldugu ve MRG incelemesinde rekanalizasyon oldugu görüldü.

Olgu 15

On sekiz yasinda erkek hasta; tarafimiza bas agrisi ve dengesizlik sikayeti ile basvurdu. Nörolojik muayenesinde papilödem ve ataksi tespit edildi. Yapilan MR venografi tetkikinde süperior sagital sinüs ve sinüs rektusta trombüs saptandi. Behçet hastaligi tanisi bulunan hastada SVT etiyolojisinde bu hastalik suçlandi. Etiyolojiye yönelik yapilan tetkiklerde ek patoloji saptanmadi. Hastaya kortikosteroid tedavisi baslandi. Antikoagülan tedavi olarak heparin baslandi ve sonrasinda warfarin baslandi. Takiplerinde ataksisinde düzelme oldugu görüldü.

Olgularin demografik özellikleri, yakinmalari, nörolojik bulgulari, görüntüleme yöntemleri, tromboz yeri ve/veya yerleri, predispozan faktörler ve tedavi sekilleri tablo seklinde verilmistir. Farkliliklarina ve sayilarina göre yüzdelik oranlari verilmistir. Baska istatistiksel bir yöntem kullanilmamistir.

Tartisma

Serebral ven trombozu nadir görülen bir hastalik olup, gerçek insidansi kesin olarak bilinmemektedir. Ancak otopsi çalismalarinda bildirilenden daha fazla oldugu düsünülmektedir. SVT siklikla genç veya orta yas popülasyonunda ortaya çikan, arteriyel inmelere oranla daha seyrek rastlanilan tablolardir (2, 6). Bunun nedeni etiyolojide gebelik ve oral kontraseptif kullaniminin kadinlarda serebral ven trombozu riskini oldukça arttirmasidir (6, 13-16).

Yillik insidansi yaklasik olarak 1 milyon kisilik popülasyon için 3-4'tür. Çocuklarda ise insidans 1 milyonda 7'ye ulasabilmektedir. SVT' li eriskin hastalarin yaklasik %75'i kadindir (1, 6, 13, 14). Bizim olgu serimizde hastalarin %73,33'ü 40 yas altinda ve %80'i kadindi.

Gebelikte SVT olgularinin çogu puerperium döneminde meydana gelir. Serebral inme veya kanama yapan kortikal venöz trombozlar gebeligin bir komplikasyonudur ve genellikle postpartum ilk üç haftada olusur. Trombozdan en sik etkilenen sinüs ise süperior sagital sinüstür (1, 7, 15).

Serebral ven trombozlarinin etiyolojileri çok çesitlidir. Nedenleri arasinda gebelik, puerperium, oral kontraseptif kullanimi (OKS), koagülopatiler, intrakraniyal enfeksiyonlar, beyin tümörleri, penetran kafa travmalari, lomber ponksiyon, malignite, dehidratasyon, inflamatuar bagirsak hastaligi, bag dokusu hastaliklari, Behçet hastaligi, sarkoidoz, nefrotik sendrom, parenteral infüzyonlar ve çesitli ilaçlar yer almaktadir (3, 6, 17, 18). Fokal nedenler arasinda cerrahi girisimler, arteriyel infarktlar, otit, tonsilit, sinüzit gibi hastaliklar siralanabilir. Travmaya bagli dural venöz sinüs zedelenmeleri özellikle transvers ve süperior sagital sinüsleri etkilemektedir (17, 19).

Sinüs trombozlu hastalarin yaklasik %85'inde protrombotik bir risk faktörünü veya dogrudan bir sebebi belirlemek muhtemeldir. Siklikla, genetik olarak artmis risk tasiyan bir bireyde, kafa travmasi veya dogum gibi presipitan bir faktör sinüs trombozuna yol açar (13, 20, 21). Lomber ponksiyonun sinüs trombozuna neden olabilecegi bildirilmistir (22). Bunun akla yakin açiklamasi, serebrospinal sivi basincinin düsmesiyle beynin asagiya dogru yer degistirilmesi, kortikal ven ve sinüslerde traksiyon gelismesidir (13).

Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalitsal trombofililer ve hematolojik nedenler (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen mutasyonu, protein C, protein S ve antitrombin III gibi dogal antikoagülan faktörlerin eksikligi) sistematik olarak arastirilmalidir (2, 19, 23, 24).

Sistemik enfeksiyöz hastaliklarin seyrinde SVT gelisebilir. Siklikla bakteriyel ve fungal hastaliklarda ortaya çikmasina ragmen paraziter ve viral hastaliklarla da gelisebilmektedir. Genel olarak günümüzde yaygin antibiyotik kullanimina bagli olarak otitis media, mastoidit gibi infeksiyöz nedenlere bagli septik serebral ven trombozlarinin sikliginin azaldigi ve buna bagli olarak aseptik trombozlarinin göreceli olarak arttigi söylenebilir (1, 19).

Daha nadir nedenleri arasinda ise böbrek yetmezligi, hipotiroidizm, senilite ve sigara kullanimi sayilabilir. Homosistein yüksek oldugunda; trombosit adhezyonunda artma, koagülasyon basamaklarinda aktivasyon, düsük dansiteli lipoprotein kolesterolünün proaterojenik formlara dönüsmesi ve olusan endotelyal hasara bagli olarak doku faktörünün çogalmasi gibi yolaklar araciligiyla koagülasyon olasiligi artar (5, 7, 9, 11).

Ciddi demir eksikligi anemisi olarak kabul edilen Hb degeri 9gr/ dL'nin altinda olan olgularda kontrol grubuna göre SVT gelisme riskinin anlamli derecede fazla oldugu gözlenmistir (2, 5, 9, 25).

Ileri etiyolojik arastirmalara ragmen olgularin %25-30'unda belirli bir etiyoloji saptanmamistir. Bu olgularin uzun dönem izlenmesi gerektigi akilda tutulmalidir (19, 26).

Bizim olgu serimizde dört hastada OKS kullanim öyküsü mevcuttu. Üç hasta puerperium dönemdeydi. SVT'nin bir hastada Behçet hastaligina sekonder gelistigi görüldü, bir hastada mastoidit enfeksiyonu, bir hastada herediter trombofili nedenlerinden MTHFR C heterozigot mutasyonu, protrombin II gen heterozigot mutasyonu, protein C ve protein S düsüklügü, faktör 8 yüksekligi, APCR (aktive protein C rezistani) düsüklügü birlikteligi tespit edildi. Bir hastada MTHFR heterozigot mutasyonu ve protein S eksikligi bulundu, bir hastada ise protein C ve protein S eksikligi tespit edildi. Dört hastada etiyolojik faktör tespit edilemedi (Tablo 1).

Semptom ve bulgular iki farkli mekanizmayla ortaya çikmaktadir. Bunlardan birincisi serebral venlerin trombozuyla lokal etkilerin olusmasi, ikincisi ise majör sinüslerin trombozu ile intrakraniyal basinç artisinin gelismesidir (14, 19).

Klinik bulgular akut, subakut ve kronik bir gidis gösterebilir. En yaygin semptom bas agrisidir (%74-90). Bununla birlikte nadiren subaraknoid hemoraji, simsekvari bas agrisi, aurali migren ataklari, intrakraniyal basinç artisi, izole bas agrisi, papilödem, görme kaybi, bulanti, bas dönmesi, sersemlik hali, dizziness, geçici iskemik ataklar, tinnitus, izole psikiyatrik semptomlar ve izole veya multipl kraniyal sinir paralizileri de SVT'nin klinik bulgulari arasindadir (14, 26, 27).

Literatürdeki kaynaklara bakildiginda bas agrisinin karakteri SVT'yi diger bas agrisi nedenlerinden ayirmamiza yardimci olmaz. Akut, subakut, kronik baslangiçli, lokalize veya yaygin, degisken siddette olabilir. Bas agrisi, bulanti ve kusma ile iliskili sürekli veya vasküler karakterde olabilir. Lateralize ve vasküler tipte oldugu zaman yanlislikla migren tanisi alabilir. Bas agrisi bazen subaraknoid kanamayi taklit eden gök gürültüsü seklinde olabilir, bu klinik tablo literatürde %7 olarak bildirilmistir (2, 5, 9, 28).

Kafa içi basinç artisina isaret eden bas agrisi, bulanti, kusma, papilla ödemi, bilinç degisiklikleri; beyin parankiminin hastalik sürecine katildigini gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler (hemiparezi/hemihipoestezi) en sik karsilasilan klinik semptom ve bulgulardir. Afazi, ataksi, kore, hemianopsi gibi bulgularda eslik edebilmektedir (1, 2, 6, 14, 26). Parankimal lezyonlu hastalarda klinik tablo daha agirdir (2, 14).

Baslangiç sekli ve klinik bulgulari çok çesitlidir. SVT; klinik olarak iskemik ya da hemorajik inme, beyin absesi, tümör, ensefalopati, idiyopatik intrakraniyal HT ve migren gibi çok farkli nörolojik hastaligi taklit edebilir (2, 5, 6, 28, 29).

Bizim olgularimizin 11'inde bas agrisi mevcuttu. Yedi olgu güçsüzlük, iki olgu nöbet geçirme, iki olgu dengesizlik sikayeti ile basvurdu. On hastada kafa içi basinç artisini gösteren papilödem oldugu görüldü. Hastalarin altisinda fokal nörolojik bulgu olarak hemiparezi/hemipleji ve birinde spastik tetraparezi tespit edildi. Bir olguda bakis kisitliligi (3. ve 6. kraniyal sinir tutulumu), iki olguda disfazi, iki olguda serebellar ataksi tespit edildi.

En sik etkilenen dural sinüsler siklik sirasina göre süperior sagital sinüs, transvers ve sigmoid sinüs, kavernöz sinüs ve sinüs rektus olarak siralanabilir. Olgularin yaklasik üçte birinde birden fazla sinüs etkilenir (8). Bizim olgularimizin üçünde tek bir sinüste, 10'unda iki sinüste, ikisinde ikiden fazla sinüste tromboz mevcuttu. Hastalar izole ya da çoklu sinüs tutulumu olarak degerlendirildiginde sekizinde transvers sinüs, yedisinde sigmoid sinüs, yedisinde süperior sagital sinüs, üçünde sinüs rektus, dördünde inferior sagittal sinüs, bir olguda juguler ven, bir olguda galen veni tutulmustu. Dokuz olguda infarkt oldugu görüldü. Iki olguda hemorajik infarkt, bir olguda hematom oldugu görüldü (Tablo 1).

Tani, görüntüleme yöntemleri esliginde konulabilir. BBT'de kord bulgusu (tromboze vene ait görüntü), yogun üçgen bulgusu (spontan SSS opasifikasyonu), bos delta bulgusu (kontrast uygulandiginda SSS'deki dolma defektine ait görüntü) SVT'ye ait bulgulardir. Ayrica genis subkortikal, multifokal hematomlar, genis hipodens alanlar içinde petesiyal hemorajiler, ventrikülde küçülme gibi nonspesifik bulgular saptanabilir (2, 5, 8). Olgularin %20-30 kadarinda ise BT normaldir (7, 15). Günümüzde SVT'nin "altin standart" tani yöntemi anjiyografidir. Manyetik rezonans incelemeleri ile tani kesin olarak konulamiyorsa basvurulacak tani yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA)'dir (2, 8, 30). MRG, trombozu saptayabilmesinin yani sira BBT'de izlenemeyen parankimal lezyonlari gösterdigi için daha avantajlidir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinuslari daha yüksek duyarlilikla gösterebilen kraniyal MRG'ye(Pre-post kontrastli) ve MR venografiye basvurulur (5, 8, 30). MRG'de trombüs; erken dönemde T1 kesitlerde izointens, T2 kesitlerde hipointens izlenirken, birkaç gün sonra T1 ve T2 kesitlerde hiperintens olarak izlenir (2, 8, 14). Basit beyin sismesi MRG'de normal sinyale sahipken, ödem veya enfarktlar T1 agirlikli imajlarda hipo veya izointens, T2 agirlikli imajlarda hiperintens olarak görünürler (8, 30).

Venöz enfarkt, genellikle bilateral ve hemorajik özelliktedir. MR venografide galen veni ve sinüslerde akim izlenmemesi venöz oklüzyonun direkt bulgularindandir. Bu açidan serebral venöz tromboz açisindan risk faktörü olan hastalarda atipik de baslasa mutlaka MR venografi ile serebral venöz tromboz ekarte edilmelidir (8, 30).

Manyetik rezonans venografi günümüzde intraarteriyel anjiyografinin yerini alma egilimindedir. Iki boyutlu veya üç boyutlu "time-of-flight" (TOF) ve faz kontrast teknikleri uygulanmaktadir (2, 8, 30).

Son yillarda MRG'de gradiyent EKO sekansinin SVT olgularinda güvenle kullanilabilecegi bildirilmistir (31). Gradiyent EKO sekansi ilk olarak beyin kanamalarinin tani ve ayirici tanisinda kullanilmistir. Daha sonra bu sekans kullanilarak akut iskemik inmede, intraarteriyel trombüsün yerinin belirlenebilecegi de gösterilmistir (10). Gradiyent EKO sekansi yaklasik bir dakikada elde edilebilen, son yillarda difüzyon, T1, T2 incelemeler gibi rutin sekanslar arasinda kesinlikle girmesi gerektigi ileri sürülen önemli bir sekanstir. Bu sekans ile hem parankimal hematomlar hem de subaraknoid kanamalar gösterilebilmektedir (5, 8, 10, 32).

Diger bir görüntüleme yöntemi BT venografidir. Özellikle SAK tablosu ile basvuran ve venöz tromboz düsünülen olgularda kraniyal BT, BT-anjiyografi yani sira BT-venografi yapilmasi uygundur. Kontrast madde verilerek venöz sirkülasyonun anatomik olarak ayrintili incelenmesi saglanmakta, dural sinüs ve kortikal venlerin incelenmesinde kollateral venöz drenajlarin varligi gösterilmektedir (33).

Hastalarimizin hepsine kraniyal MRG (pre-post kontrastli) ve MR anjiyo ve venografi istendi. Hiçbir olguya DSA incelemesi yapilmadi. Istenilen tetkikler tani konulmasinda etkili ve yeterliydi. Tüm hastalara yatisi sirasinda olasi intrakraniyal hemorajiyi ekarte etmek amaci ile kraniyal BT istendi. Bizim olgu serimizde alti olguda çekilen kraniyal BT incelemelerinde delta sign bulgusu saptandi. Kraniyal MRG'lerinde degisik lokalizasyonlarda tromboz varliginin yani sira parankim yapisinda hemorajik olan ve hemorajik olmayan infakt alanlari saptandi (Tablo 1, Resim 1-3).

Diger bir tani yöntemi ise EEG'dir. Çekilen EEG'lerin %75'inde anormallik ve nonspesifik degisiklikler görülmektedir (15). Olgularimizin 2 tanesinde tekrarlayici nöbet görülmesi nedeni ile antiepileptik tedavisi baslandi. Çekilen EEG'de, infarkt lokalizasyonuyla uyumlu olarak periyodik lateral epileptiform desarjlar (PLED) saptandi.

Tedavi ile ilgili çalismalarda heparin tedavisine baslamadan önce hemorajik enfarkti bulunan hastalarda yer almaktadir. Bu hastalarda tedavi sonrasinda hemorajide artis veya yeni hemoraji gelisme orani anlamli olarak yüksek bulunmamistir (2, 3, 5, 9). Hemorajik infarktlari olan vakalar da antikoagülan tedavi ve heparinden fayda görebilirler. Düsük molekül agirlikli heparin, geleneksel heparin kadar etkili olabilir. Fakat bu konu ile ilgili çalismalar kisitlidir. Antikoagülan tedavisinin süresi standart degildir (2, 3). Bizim olgularimizda da klinik duruma ve görüntüleme yöntemlerine ve rekanalize olmalarina göre, süreleri 6 ile 12 ay arasinda degisen antikoagülan tedavisi uygulanmistir. Tekrarlayan SVT veya agir herediter trombofili varliginda ise sürekli tedavi uygulanmalidir (2, 3, 5, 9). INR degerleri 2-2,5 arasinda tutulmalidir (2,5). SVT'ye neden olan Behçet hastaligi gibi otoimmün süreçlerin söz konusu oldugu etiyolojilerde, nedene yönelik olarak steroid ve immunsupresif tedaviler de göz önünde bulundurulmalidir (2, 3, 5, 9).

Günümüzde çogu nörolog hemorajik enfarkt bulunsa dahi tani konulur konulmaz, subkutan düsük moleküler agirlikli heparin ile yahut intravenöz heparin ile tedaviye baslamaktadir (2, 3, 5, 9, 13, 21). Ancak trombositopeni, hemoraji ve osteoporoz gibi yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanilmamaktadir (18).

Kortikosteroidlerin akut fazda, parankimal lezyonu bulunan hastalarda endikasyonu yoktur (2, 5).

Yeterli görüntüleme incelemeleri bulunan tedavi denemelerinde plasebo verilen olgularin %23'ünde, antikoagülan tedavi alanlarin %10'unda ölüm veya islevsel bagimlilik vardir (2, 5, 9).

Akut fazdan sonra oral antikoagülan tedavinin optimal süresi bilinmemektedir. Hastalarin %2'sinde rekürren sinüs trombozu görülür ve yaklasik %4 olguda bir yil içinde gelisen ekstrakraniyal trombotik olaylar söz konusudur (21, 28).

Serebral venöz trombozda yeni antikoagülan kullanimi ile ilgili sinirli sayida yayinlar mevcuttur. Dabigatran kullanimi ile ilgili olarak SVT tanisi alan iki olguya öncelikle düsük doz heparin ardindan dabigatran baslanmis, olgularin kontrol görüntülemelerinde rekanalizasyon oldugu görülmüstür. Olgularda hemoraji görülmemistir (12).

Farkli olarak baska bir çalismada yedi olguya rivaroxaban baslanmis tedavi sirasinda iki hastada minör kanama oldugu görülmüs yapilan kontrol MRG incelemelerinde parsiyel rekanalizasyon veya tam kanalizasyon oldugu görülmüstür (34). Apixaban kullanimi ile ilgili çalisma mevcut degildir.

Trombolitik tedavi sinüs içine endovasküler tromboliz kullanimi; bazen de mekanik tromboaspirasyon ile kombine olarak trombolitik bir enzim uygulanmasiyla gerçeklestirilir. Çok sayida olgu bildirisine ve küçük serilere karsin, SVT'de tromboliz uygulamasina ait sistematik gözden geçirmelerde, sistemik veya lokal tromboliz uygulamasini destekleyici yeterli kanitlar yoktur (2, 5, 9, 21, 28).

Daha iyi kanitlar elde edilinceye kadar, endovasküler tromboliz veya trombektomi girisimsel radyoloji konusunda deneyimli merkezlerde uygulanabilir ve bu tedavi yöntemi yeterli antikoagülasyon uygulamasina karsin tablosu agirlasan, diger kötülesme nedenleri dislanmis kötü prognozlu hastalara sinirlandirilmalidir (2, 3, 5, 9, 14, 21, 28).

Tedavide; konvülsiyonlari kontrol altina almak için antikonvülsanlar, septik tromboflebit süphesi varsa antibiyotikler baslanir. Olgularimizin sadece birisinde septik tromboz saptanmistir. Buna yönelik olarak antibiyoterapi baslanmistir (1, 2, 5, 9).

Bizim olgu serimizde alti hastada heparin sonrasi warfarin, yedi hastada DMAH sonrasi warfarin, iki hastada heparin sonrasi dabigatran kullanildi. Sadece üç olguda sekel bulgular mevcuttu. Özellikle tetraparezisi ve derin serebral venöz tutulumu olan olguda iyilesmesinin kismen oldugu görüldü. Hemorajik infarkti olan olgularda da warfarin tedavisi baslandi. Olgularin yalnizca bir tanesinde hemorajik infarktin hematoma dönüstügü görüldü. Bu olguda es zamanli olarak derin ven trombozu gelistigi için düsük doz heparin tedavisi verildi. Kontrol altina alinan olgunun hematomu rezorbe olduktan sonra warfarin tedavisi yeniden baslandi. Warfarin kullanamayan, düzenli takip edilemeyen ve çoklu ilaç kullanan iki olguda dabigatran tedavisi baslandi. Tedavi süreleri 6 ile 12 ay arasinda degisiyordu. Kontrol görüntüleme yöntemleri ile (kraniyal MR ve MR venografi) rekanalize oldugu görüldü. Olgularin hiçbiri eksitus olmadi.

Eskiden SVT'nin mortalite oranlari %30-50'lere varirken, son yillarda bu oran %2,5-20'lere kadar düsmüstür. Prognozu kötülestiren risk faktörleri; erkek cinsiyet, ileri yas, koma tablosu, mental bozuklugun eslik etmesi, baslangiçta intrakraniyal kanama olmasi, derin kortikal venlerin tutulmasi, SSS enfeksiyonu ve kanser varligidir (2, 5, 6, 29). Hastaligin siddeti ile sonuçlari arasinda kesin bir iliski yoktur (2, 7, 19).

Görüntüleme incelemelerinde; BT ve/veya MRG'de görülen her iki talamus, bazal ganglionlar ve subkortikal beyaz maddede, özellikle de risk grubu içinde yer alan olgularin ayirici tanisinda, öncelikle derin serebral venöz tromboz (DSVT) düsünülmelidir (2, 5, 35-37). DSVT, kötü prognozlu bir serebrovasküler bozukluk olup serebral ven trombozunun en az görülen formudur. Parankimal lezyonlu hastalarda klinik tablo daha agirdir. Hastalar daha yüksek ihtimalle komatözdürler; motor defi- sit, afazi ve nöbet gelisme ihtimali daha fazladir (5, 14). Derin serebral ven trombozu, hasar olusturarak yasami tehdit eder.

Serebral venöz tromboz tedavisinde intrakraniyal basinci azaltmak için steroid, mannitol, asetozolamid gibi ilaçlar verilebilmektedir. Bosaltici lomber ponksiyon önerilmektedir. Bas 30 derece eleve edilir. PaCO2 30-35 mmHg olacak sekilde hiperventilasyon yapilir. Bu tedavi sirasinda kortikosteroidler önerilmez (2). Yapilan tüm tedavilere ragmen hastada hizli bir nörolojik kayip varsa ve hasta herniasyona gidiyorsa dekompresif cerrahi tek tedavi seçenegi olabilmektedir (2, 3). Papilödemi uzun dönem devam eden hastalarda sant ameliyatinin degerlendirilmesi için görme alani muayenesi takibi gereklidir (18, 35).

Tedavisi sirasinda 10 hastaya kafa içi basincina yönelik olarak asetolazamid tedavisi, antiödem tedavisi olarak mannitol baslandi. Tedavi sonrasi olgularin kliniginde düzelme oldugu ve bas agrisi yakinmasinda azalma oldugu görüldü.

Genel olarak hidrasyonun saglanmasi da önerilmektedir. Eslik eden septik durumlarin tedavisi için antibiyotik ve nöbet varsa antikonvülzanlar önerilmektedir (6).

Bazi olgularda özellikle parankim tutulumu olanlarda status epileptikus gelisme riski oldugu için profilaktik olarak antiepileptik tedavi önerilmektedir (2).

Erken semptomatik nöbetler serebral infarkt veya ödemi olan hastalarda daha siktir. Antiepileptik ilaçlarin bir veya iki yil süreyle verilmesi önerilmektedir (2, 5, 9). Yapilan çalismalarda lamotrigin monoterapisinin gebelerde güvenilir olabilecegi vurgulanmistir (2, 18).

Bizim olgularimizdan epilepsi öyküsü olan iki olguya antiepileptik ilaç tedavisi baslandi. Ilaç baslandiktan sonra nöbetleri olmadi. Yaklasik olarak bir yil sonra antiepileptik ilaçlari kesildi. Takiplerinde nöbetleri olmadi.

Bizim olgularimizin yalnizca üç tanesinde sekel bulgular mevcuttu. Özellikle tetraperazisi ve derin serebral venöz tutulumu olan olguda iyilesmenin diger olgulara oranla az miktarda oldugu görüldü.

Sonuç

Sonuç olarak; serebral ven trombozu çok çesitli nörolojik tablolarla ortaya çikabilir. Fokal nörolojik bulgusu olmayan hastalarda taninin atlanma olasiligi yüksektir. Yeni baslayan veya karakter degistiren bas agrisi ve fokal nörolojik bulgulari olan hastalarda SVT ön tanisi akla gelmeli ve hizli bir sekilde radyolojik arastirmalar yapilmali ve tedavisine baslanmalidir.

Bizim olgu serimizde tani yöntemleri son derece ayrintili incelenmis ve tüm olgularda venöz trombozu göstermenin en iyi yöntemin kraniyal MRG (pre-post kontrastli) ve MRG venografi olduguna karar verilmistir. Tedavide farkli olarak iki olguda heparin tedavisi sonrasi dabigatran baslanmis ve her iki olguda çekilen kraniyal MRG-MRG venografi incelemesinde rekanalizasyon oldugu görülmüstür. Literatürde de olgu sunumlari seklinde dabigatran ve rivoxabin tedavisinden fayda görüldügü bildirilmistir (12, 34). Bu da bize sinüs trombozunda da dabigatran kullaniminin uygun bir seçim olacagini göstermektedir.

Bizim olgu serimizde; SVT tanisi alan olgular retrospektif olarak incelenmis, yeni tani ve tedavi yöntemleri ile birlikte degerlendirilmis, literatür esliginde sunuma uygun bulmustur.

Hasta Onami: Hasta onami bu çalismaya katilan hastalardan alinmistir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - D.S., A.K.; Tasarim - D.S., A.K.; Denetleme - D.S., A.K.; Kaynaklar - E.Ç., A.K.; Malzemeler - E.Ç., A.K.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi - E.Ç., A.K.; Analiz ve/veya yorum - D.S., A.K.; Literatür taramasi - D.S., A.K.; Yaziyi yazan - D.S., A.K.; Elestirel Inceleme - D.S.; Diger - E.Ç.

Tesekkür: Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Nöroloji Anabilim Dali Baskani Prof. Dr. Deniz Selçuki 'ye, çalismamiza katilan tüm hastalar ve yakinlarina tesekkür ederiz.

Çikar Çatismasi: Yazarlar çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalisma için finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Informed Consent: Informed consent was obtained from patients who participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - D.S., A.K.; Design - D.S., A.K.; Supervision - D.S., A.K.; Resource - E.Ç., A.K.; Materials - E.Ç., A.K.; Data Collection and/or Processing - E.Ç., A.K.; Analysis and/or Interpretation - D.S., A.K.; Literature Search - D.S., A.K.; Writing - D.S., A.K.; Critical Reviews - D.S.; Other - E.Ç.

Acknowledgements: We would like to thank Chair of Department of Neurology Professor Deniz Selçuki, and the patients and their caregivers who participated in the study.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

References

Kaynaklar

1. Kocatürk Ö, Coskun Ö, Öcal R, et al. Serebral venöz trombozlu hastalarda risk faktörleri ve etiyolojik sebeplerin ve tedavi özelliklerinin retrospektif incelenmesi. ADÜ Tip Fakültesi Dergisi 2012;13:13-8.

2. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010;17:1229-35. [CrossRef]

3. Coutinho J, De Bruijn SFTM, De Veber G, et al. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD002005. [CrossRef]

4. Masuhr F, Mehraein S, Einhäupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol 2004;251:11-23. [CrossRef]

5. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis : A statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2011;42:1158-92. [CrossRef]

6. Kamisli Ö, Arslan D, Altinayar S, et al. Serebral venöz sinüs trombozu: klinik degerlendirme. Türk Serebrovasküler Hastaliklar Dergisi 2009;15:39-42.

7. Ulug E, Özhan I, Ulu V, et al. Gebelik ve Serebral Venöz Tromboz: Bir Vaka Sunumu Cerebral Venous Thrombosis and Pregnancy. Türk Nörosirürji Dergisi 2008;18:56-61.

8. Renowden S. Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol 2004;14:215-26. [CrossRef]

9. Filippidis A, Kapsalaki E, Patramani G, et al. Cerebral venous sinus thrombosis: review of the demographics, pathophysiology, current diagnosis, and treatment. Neurosurg Focus 2009;27:E3. [CrossRef]

10. Kaya D, Yildiz E. Venöz Sinüs Trombozu Tanisinda MRG'de Gradient Eko Sekansinin Önemi. ACU Saglik Bil Derg 2011;2:57-60.

11. Altiparmak U, Yalniz Z, Solmaz Fatana B, et al. Hiperhomosisteinemili Olguda Serebral Ven Trombozu ve Bilateral Optik Atrofi T. Oft Gaz 2008;38:269-72.

12. Hon SF, Li HL, Cheng PW. Use of direct thrombin inhibitor for treatment of cerebral venous thrombosis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:915. [CrossRef]

13. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8. [CrossRef]

14. Evyapan Akkus D, Güllüoglu H, Oran I. Serebral Venöz Tromboz: Dural Arteriyovenöz Malformasyona Bagli Bir Serebral Venöz Tromboz Olgusu Nedeniyle Gözden Geçirme. New/Yeni Symposium Journal 2008;46:170-83.

15. Ünal O, Çam M, Türk Ü, et al. Gebelik ve Serebral Venöz Tromboz: Olgu Sunumu. Perinatoloji Dergisi 1994;2:179-81.

16. Tustas E, Madazli R, Aksu MF, et al. Gebeliginde lateral sinus trombozu tanisi koyulan bir olgu sunumu. Cerrahpasa Tip Dergisi 256;32:255-8.

17. Dalgiç A, Seçer M, Ergüngör F, et al. Dural sinus thrombosis following head injury: report of two cases and review of the literature. Turk Neurosurg 2008;18:70-7.

18. Balduz M, Kapan O, Özdemir H, et al. Gebelikte hemorajik infarkt ile komplike serebral venöz tromboz. Türk Beyin Damar Hast Derg 2011;17:29-31. [CrossRef]

19. Titiz A, Öztürk S, Eren Y, et al. Sinüs Trombozlarinin Klinik ve Etiyolojik Degerlendirilmesi. J Neurol Sci 2007;24:56-63.

20. De Veber G, Andrew M, Adams C, et al. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 2001;345:417-23. [CrossRef]

21. Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664-70. [CrossRef]

22. Wilder-Smith E, Kothbauer-Margreiter I, Lämmle B, et al. Dural puncture and activated protein C resistance: risk factors for cerebral venous sinus thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:351-6. [CrossRef]

23. Aidi S, Chaunu MP, Biousse V, et al. Changing pattern of headache pointing to cerebral venous thrombosis after lumbar puncture and intravenous highdose corticosteroids. Headache 1999;39:559-64. [CrossRef]

24. Bakar B, Tekkök IH. Kapali kafa travmasi sonrasi venöz sinüs trombozu: Olgu sunumu Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery-Case Report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:98-102.

25. Güler S, Tekatas A, Utku U, et al. Trakya Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dali, Edirne, Türkiye Yetiskinlerde Serebral Venöz Trombozun Nadir Nedeni: Demir Eksikligi Anemisi. Firat Tip Dergisi 2012;17:4-6.

26. Senol MG, Togrol E, Kasikçi T, et al. Haydarpasa Egitim Hastanesi Nöroloji Servisi, Istanbul Serebral Venöz Tromboz: 16 Olgunun Incelenmesi. Düzce Tip Fakültesi Dergisi 2009;11:32-7.

27. Aygül R, Deniz O, Ulvi H, et al. Persistent headache due to cerebral venous thrombosis: a case report. AÜTD 2004;36:11-4.

28. Gosk-Bierska I, Wysokinski W, Brown RD Jr, et al. Cerebral venous sinus thrombosis Incidence of venous thrombosis recurrence and survival. Neurology 2006;67:814-9. [CrossRef]

29. Balci K, Utku U, Talip A. Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Nöroloji Anabilim Dali, Edirne . Serebral Ven Trombozlu 20 Hastanin Uzun Süreli Prognozu ve Prognoza Etki Eden Faktörler: 582 Hastanin Bilesik Analizi. Türk Nöroloji Dergisi 2006;12:362-6.

30. Benli ÜS, Can U, Caner H, et al. Dural Sinüs Trombozunun Anjiografi ve Tani MR ve Izleminde Görüntüleme Venöz MR Anjiografi ve MR Görüntüleme. Turkish Neurosurgery 1999;9:25-30.

31. Leach JL, Strub WM, Gaskill-Shipley MF. Cerebral venous thrombus signal intensity and susceptibility effects on gradient recalled-echo MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:940-5.

32. Schellinger PD, Chalela JA, Kang DW, et al. Diagnostic and prognostic value of early MR imaging vessel sign in hyperacute stroke patients imaged <3 hours and treated with recombinant tissue plasminogen activator. Am J Neuroradiol 2005;26:618-24.

33. Ferro JM, Canhão P. Cerebral venous sinus thrombosis: update on diagnosis and management. Curr Cardiol Rep 2014;16:523. [CrossRef]

34. Geisbüsch C, Richter D, Herweh C, et al. Novel factor xa inhibitor for the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis first experience in 7 patients. Stroke 2014;45:2469-71.[CrossRef]

35. Açikgöz B, Kalayci M, Gül S, et al. Serebral Venöz-Sinüs Trombozu Cerebral Venous-Sinus Thrombosis. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:169-74.

36. Isin S, Durak AC. Deep Cerebral Venous Thrombosis: Magnetic Resonance Imaging Findings. Erciyes Med J 2003;25:54-6.

37. Çelik SÇ, Sezer E, Özdemir ÖA, et al. Serebral Venlerin de Tutuldugu Atipik Serebral Venöz Tromboz Olgusu. Türk Beyin Damar Hast Derg 2011;17:33-5.