Saglikli Eriskinde Akut Sitomegalovirus Hastaligi: Dört Olgu Sunumu/Acute Cytomegalovirus Disease in Immunocompetent Adults: A Report of Four Cases

Headnote

Özet

Saglikli eriskinde sitomegalovirus hastaligi nadir gorulmekte ve cogunlukla asemptomatik seyretmektedir. Semptomatik hastalar cogunlukla ates ve lenfomonositozla basvurmaktadir. Bu yazida, eslik eden komorbiditesi olmayan ve basvuru sirasinda ates, hafif-orta duzeyde karaciger enzim yuksekligi ve lenfomonositozu olan, semptomatik tedaviyle duzelen dort genc eriskin olgu sunulmustur.

Klimik Dergisi 2016; 29(1): 39-42.

Anahtar Sözcükler: Sitomegalovirus, saglikli eriskin, lenfomonositoz

Abstract

Cytomegalovirus (CMV) disease is rarely seen in immunocompetent adults and usually asemptomatic. Symptomatic patients usually apply with complaints of fever and lymphmonocytosis. We report four cases of CMV disease in young immunocompetent adults with no accompanying comorbidities. They were presented with fever, mild-to-moderate increased liver enzymes, lymphomonocytosis and all healed with symptomatic treatment.

Klimik Dergisi 2016; 29(1): 39-42.

Key Words: Cytomegalovirus, immunocompetent patient, lymphomonocytosis.

Giris

Sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu immunosuprese bireylerde genellikle hastaliga yol acmaktayken, saglikli eriskinde cogunlukla asemptomatik infeksiyon seklinde seyretmektedir. Toplumdaki seroprevalansi, sosyoekonomik durum, yas, cinsiyet ve cografi dagilima gore farklilik gostermekle birlikte, %45-100 arasinda degismektedir (1,2).

CMV, konak tarafindan alindiginda, iki farkli klinik tablo gelisebilir. Hastalik bulgulari olmaksizin, virusun kanda, dokuda veya vucut sivilarinda varliginin gosterilmesi, CMV infeksiyonu olarak tanimlanirken; ates, atipik lenfositoz, pnomoni, hepatit gibi organ ve dokulara iliskin bulgularin eslik ettigi klinik tablo, CMV hastaligi olarak adlandirilmaktadir. Ote yandan, CMV serolojisi negatif oldugu bilinen bireyde akut infeksiyon gelismesi, primer infeksiyon olarak adlandirilirken; CMV serolojisi pozitifligi saptanmislarda immunosupresyon ve transplantasyon gibi durumlarla endojen latent CMV'nin aktive olmasina sekonder infeksiyon (reaktivasyon) denmektedir (3).

Saglikli eriskinlerde CMV hastaliginin gorulmesi olasiligi oldukca dusuktur. Burada, eslik eden komorbiditesi olmayan ve basvuru sirasinda ates, hafif-orta duzeyde karaciger enzim yuksekligi ve lenfomonositozu olan, semptomatik tedaviyle duzelen dort genc eriskin olgu sunulmustur.

Olgular

Olgu 1: 38 yasinda kadin hasta, son bir ay icinde ortaya cikan yuksek ates, usume, titreme, bulanti, halsizlik ve gece terlemesi sikayetleriyle yatirildi. Ozgecmisinde alti hafta kadar once korunmasiz cinsel iliski vardi. Fizik muayenesinde aksiller ates 38.5°C idi; sinus takikardisi (120 ritmik/dakika) ve iki cm hepatomegali saptandi; Traube alani kapaliydi. Basvurusundaki laboratuvar analiz-lerinde, lenfomonositoz, karaciger enzim yuksekligi ve akut faz reaktanlarinda minimal yukselme vardi (Tablo 1). Periferik yaymayla lenfomonositoz dogrulandi. Klinik ve laboratuvar bulgulariyla on planda mononukleoz sendromu dusunulen hastaya ayrici tani amaciyla viral serolojik incelemeler yapildi (Tablo 2). Hepatit ve HIV serolojisi (HBsAg, anti-HBc IgM, anti- HAV IgM, anti-HCV, anti-HIV) negatif bulundu. CMV IgM ve CMV IgG pozitif, CMV avidite testi dusuk pozitif ve CMV DNA titresi 12 770 kopya/ml olarak saptandi. Laboratuvar testleri (seroloji, periferik yayma, CMV DNA ) ve klinik degerlendirme sonucunda akut CMV hastaligi tanisi konuldu.

Yatisinin birinci haftasinda siddetli epigastrik agri ve anemi (hemoglobin 8.6 mg/dl, hematokrit %28) gelismesi ve oykusunde atesli donemde nonsteroid antiinflamatuar kullanimi olmasi nedeniyle yapilan ust gastrointestinal sistem endoskopisinde erozif antral gastrit ve erozif bulbit saptanarak endoskopik biyopsiler alindi. Antrum biyopsisinde epitel hucrelerinde CMV infeksiyonuyla uyumlu amnofilik granuller vardi ve CMV icin yapilan immunohistokimyasal boyama pozitif bulundu (Resim 1).

Yatisi suresince destek tedavisi (parasetamol, dengeli elektrolit solusyonu) disinda spesifik bir tedavi uygulanma-yan hastanin yedinci hafta sonunda atesi dustu ve onuncu haftada klinik ve laboratuvar bulgulari normale dondu.

Olgu 2: 44 yasinda erkek hasta, son on gundur devam eden yuksek ates, usume, titreme ve yaygin myaljiyle yatirildi. Ozgecmisinde bir ay once korunmasiz cinsel iliski tanimliyordu. Fizik muayenesinde aksiller ates 39.2°C idi; sinus takikardisi (126 ritmik/dakika) ve uc cm hepatomegali saptandi. Laboratuvar incelemelerinde, lenfomonositoz ve karaciger enzim yuksekligi vardi; akut faz reaktanlari minimal olarak yukselmisti (Tablo 1). Periferik yaymada lenfomonositoz dogrulandi. Ayirici tani icin arastirilan hepatit ve HIV serolojisi (HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HAV IgM, anti-HCV, anti-HIV) negatif bulundu. CMV IgM ve CMV IgG pozitif, CMV avidite testi dusuk pozitif ve CMV DNA titresi 13 560 kopya/ml olarak saptanan hastada bulgular CMV hastaligini dusundurdu (Tablo 2).

Yatisinin besinci gununde semptomatik tedaviyle karaciger enzimleri gerileyen ve atesi dusen hastanin birinci ay sonunda klinik ve laboratuvar bulgulari normale dondu.

Olgu 3: 35 yasinda erkek hasta, bes gundur devam eden yuksek ates ve karaciger enzim yuksekligi nedeniyle degerlendirildi. Fizik muayenesinde 38.2°C aksiller atesi, sinus takikardisi (116 ritmik/dakika) saptandi. Laboratuvar bulgulari Tablo 1 ve Tablo 2'de verilen hastanin lenfomonositozu periferik yaymayla dogrulandi. Ayrici tanida bakilan hepatit ve HIV serolojisi (HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HAV IgM, anti-HCV, anti-HIV) negatif bulundu; CMV IgM pozitif, CMV IgG negatif ve CMV DNA titresi 1060 kopya/ml olarak saptandi. Takibinde iki hafta sonra bakilan CMV IgG ise pozitif olarak saptandi. Semptomatik tedaviyle ayaktan izlenen hastanin on gun sonra atesi geriledi ve uc hafta sonunda karaciger enzimleri normale dondu.

Olgu 4: Otuz yasinda erkek hasta, iki haftadir devam eden yuksek ates, terleme ve bogaz agrisiyla basvurdu. Fizik muayenesinde aksiller ates 38.5°C idi ve hepatosplenomegalisi vardi. Laboratuvar bulgulari ve ayirici tani amaciyla bakilan viral gostergeleri (Tablo 1 ve 2), Olgu 3 ile benzer olan hastanin periferik yaymasinda lenfomonositoz olmasi, CMV DNA titresinin 2216 kopya/ml olarak saptanmasi ve ikinci haftada bakilan CMV IgG pozitifligi, akut CMV hastaligini dogruladi.

Irdeleme

Saglikli eriskinlerde CMV hastaligi genellikle iyi seyirli, cogunlukla da asemptomatik infeksiyona yol acarken nadiren agir seyirli infeksiyona da yol acabilmekte ve bu durum cogunlukla yasli hastalarda bildirilmektedir. Agir seyirli infeksiyon literaturde hastaneye yatirilmayi gerektiren CMV infeksiyonu ve/veya yasami tehdit eden infeksiyon olarak da tanimlanmistir. Agir seyirli infeksiyonlarda, multisistemik tutulum (gastrointestinal sistem, santral sinir sistemi, akciger, goz, deri vb.) olabilir (4,5). Sunulan olgulardan hicbirinde agir seyirli infeksiyon saptanmamistir.

CMV insandan insana direkt temasla veya vucut sivilariyla bulasabilir. Olgularimizdan ikisinde anamnez goz onune alindiginda cinsel yolla bulasma dusunulmekle beraber diger yollarla da bulasma meydana gelmis olabilir.

CMV hastaliginda ates genellikle 2-3 hafta surer. Lenfomonositozu ve uzamis atesi olan saglikli eriskinlerde CMV infeksiyonu sebebi bilinmeyen atesin nadir nedenleri arasinda akilda tutulmalidir (6). CMV hastaligi saglikli eriskinde en sik gastrointestinal tutulumla ortaya cikmaktadir ve olgularin cogu ileri yasta hastalardir (7). Klinik bulgular, ates, karin agrisi, istahsizlik, bulanti, kusma, kilo kaybi, sulu veya kanli diyare, hematosezi ve melena olabilir; tabloya hafif-orta duzeyde karaciger enzim yuksekligi eslik edebilir. Agir seyirli hepatit oldukca nadirdir. Diger sistem tutulumlari sirasiyla santral sinir sistemi, hematolojik sistem, goz, karaciger, akciger ve arteriyel veya venoz sistem (derin ven trombozu, portal ven trombozu ve pulmoner emboli)'dir (4). Sunulan olgularin hicbirinde multisistem tutulum gorulmemistir. Olgu 1'de CMV gastriti saptanmistir. Literaturde saglikli eriskinde bizim olgumuzun aksine ileri yasta CMV gastriti olgulari bildirilmistir (8).

Tani, saglikli eriskinde cogunlukla serolojik olarak konmaktadir. Tek basina CMV IgM pozitifligi primer infeksiyonu gostermemektedir. CMV IgM pozitifligi, akut infeksiyonun yani sira reaktivasyonda da yalanci pozitiflik seklinde gorulebilir. Bu nedenle CMV IgG titre takibi ve iki hafta sonra 4 kat kadar artis oldugu gosterilmelidir. Avidite testleri de akut ve gecirilmis infeksiyonunun ayirt edilmesinde kullanilabilir. Dusuk avidite akut infeksiyonu dusundururken, yuksek avidite 2-4 aydan daha once gecirilmis olan bir infeksiyonu dusundurur. Sunulan olgulardan ikisinde avidite testi dusuk olup Olgu 3 ve Olgu 4'te basvuruda CMV IgG negatif oldugundan iki hafta sonra pozitiflestigi gosterilmistir. Tanida kullanilan diger yontemler arasinda CMV DNA PCR ve CMV pp 65 testleri de bulunmaktadir (9) .

Saglikli eriskinlerde CMV hastaligi antiviral verilmeden duzelmektedir. Literaturde saglikli eriskinlerde antivirallerin infeksiyonun akut fazinda sinirli surede kullanimi onerilmistir (10). Literaturde agir CMV infeksiyonu tedavisiyle ilgili veriler bulunmakla birlikte diger olgularda antiviral tedavinin yeri tartismalidir (4). Sundugumuz olgulardan hicbiri agir seyirli olmayip semptomatik tedaviyle takip edilmistir.

Sonuc olarak, saglikli eriskinde uzamis ates ve lenfomonositoz varliginda CMV hastaligi akla gelmeli ve agir seyirli olmayanlarda semptomatik tedaviyle takibin yeterli olacagi hatirlanmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis. 2006; 43(9): 1143-51. [CrossRef]

2. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010; 20(4): 202-13. [CrossRef]

3. Corona-Nakamura AL, Arias-Merino MJ. Management of CMVassociated diseases in immunocompromised patients. In: Price P, Makwana N, Brunt S, eds. Manifestations of Cytomegalovirus Infection. Winchester,UK: Intech, 2013: 41-61. [CrossRef]

4. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008; 5: 47. [CrossRef]

5. Tekin-Koruk S, Gursoy B, Calisir C, Celik Y, Tavsan O, Ural O. Saglikli eriskinde ciddi seyirli CMV infeksiyonu. Klimik Derg. 2007; 20(3): 95-6. Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, et al. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study. Int J Infect Dis. 2008; 12(1): 71-9. [CrossRef]

7. Lin YH, Yeh CJ, Chen YJ, Chang MC, Su IH, Cheng HT. Recurrent cytomegalovirus colitis with megacolon in an immunocompetent elderly man. J Med Virol. 2010; 82(4): 638-41. [CrossRef]

8. Yokose N, Tanabe Y, An E, et al. Acute gastric mucosal lesions associated with cytomegalovirus infection in a non-immunocompromised host. Intern Med. 1995; 34(9): 883-5. [CrossRef]

9. Crumpacker CS, Zhang JL. Cytomegalovirus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 1971-87. [CrossRef]

10. Jain M, Duggal S, Chugh TD. Cytomegalovirus infection in nonimmunosuppressed critically ill patients. J Infect Dev Ctries. 2011; 5(8): 571-9. [CrossRef]