Psoriatik Tirnak Tani ve Tedavisi/Diagnose and Treatment of Nail Psoriasis

Headnote

Özet

Psoriazis, kronik seyirli ve sik görülen inflamatuar bir deri hastaligidir. Psoriaziste tirnak degisiklikleri siktir ve hastalarin yaklasik yarisinda tirnak bulgulari görülür. Son zamanlardaki yeni tedavi metotlarina ragmen tirnak psoriazisi tedavisi uzun süreli ve bazen de basarisizdir. Bu makale de tirnak psoriazisinde tani yöntemlerinin ve tedavi seçeneklerinin güncel literatür bilgileri esliginde gözden geçirilmesi amaçlanmistir. (Türk Dermatoloji Dergisi 2009;3: 83-8)

Anahtar kelimeler: Tirnak psoriazisi, tani, tedavi

Gelis Tarihi: 17. 02. 2009 Kabul Tarihi: 03. 03. 2009

Abstract

Psoriasis is a common, chronic and inflammatory disease of the skin. Nail changes are frequent in psoriasis and being found in up to 50 percent of patients. Despite recent therapeutic advances, the management of nail psoriasis remains long time and sometimes unsatisfactory. We aimed in this article to review diagnostic methods and treatment options for nail psoriasis.

(Tur kish Jo ur nal of Der ma to logy 2009;3: 83-8)

Key words: Nail psoriasis, diagnose, treatment

Received: 17. 02. 2009 Accepted: 03. 03. 2009

Psoriazisli hastalarin çogunda tirnaklarin yapisinda, seklinde, kalinliginda veya renginde degisiklikler görülür. Tirnak psoriazisi, vücudun baska bölgelerine yerlesmis psoriazis lezyonlari ile birlikte olabilecegi gibi sadece tirnaklara sinirli olabilir. Psoriazisli hastalarin yaklasik %50-56'sinda tirnak tutulumu görülmektedir. Hastalarin yasam boyu izlenmesi halinde bu oranin %80-90'lara ulastigi bildirilmektedir (1,2).

Psoriatik tirnak önemli sosyal ve fonksiyonel bozukluklara yol açar. Psoriatik tirnagi olan hastalarin %93'ü kozmetik sorunlardan, %52'si agridan yakinirken;%58'i hastaligin mesleklerini engelledigini düsünmektedir (2). Hastanin yasi, hastalik süresi, siddeti ve psoriatik artritin varligi ile orantili olarak tirnak tutulumunun siddetinde artis görülür (3,4). El tirnaklari ayak tirnaklarindan daha sik tutulur (5). Çocuklarda ise psoriatik tirnak nadirdir. Seyhan ve ark. (6), 61 psoriazisli çocuk hastanin %21.3'ünde tirnak tutulumu oldugunu bildirmislerdir. Konjenital psoriatik tirnak olgulari da bildirilmistir (2).

Tirnak psoriazisinde görülen baslica bulgular, renk degisiklikleri (Sekil 1), lökonisi, toplu igne basi büyüklügünde çukurcuklar (pitting), onikolizis (Sekil 2), yüksük tirnak (Sekil 3), tirnak plaginda kalinlasma (Sekil 1), tirnak yataginda yag damlasi görünümü (Sekil 4), transvers sirtlanmalar, Beau çizgileri, splinter hemorajiler, subungual hiperkeratoz (Sekil 1) ve psoriatik paronisidir. Tirnak yatagi ve tirnak kivrimlarinin püstüler psoriazisi, tirnak kaybi (anonisi)/onikomadezis ve tirnak yapiminin durmasi da diger klinik bulgulardir (7,8). Hallopeau'nun akrodermatitinde ise tirnak yataginin etrafinda ve altinda püstüllerle seyreden akut, agrili, inflamasyon ataklari görülür (4) (Sekil 5).

Türkiye'de yapilan bir çalismada (9), 329 psoriazis hastasinin %16'sinda tirnak tutulumu (pitting %13, subungual hiperkeratoz %7, onikolizis %2, diskolorasyon %2, yag damlasi %1 ve siplinter hemorajiler %1) oldugu bildirilmistir.

Psoriatik tirnak, hem hasta hem de hekim açisindan sikintilara neden olan, tedavisi oldukça güç bir psoriazis formudur. Bu derlemede psoriatik tirnak tanisi için izlenmesi gereken yollar ve yeni literatür bilgileri esliginde tedavisi gözden geçirilmektedir.

Tani

Öncelikle hazirlayici faktörleri saptamak için, hastaligin süresi-seyri, mesleki özellikler ve tirnaga yönelik kozmetik ürün kullanimi öyküsünün de sorgulandigi ayrintili anamnez alinmalidir. Mukokütanöz alanlari ve eklemleri de içeren fizik muayene ve tirnak yüzeyinin temizlenmesinden sonra yeterli isik esliginde el ve ayak tirnaklarinin muayenesi yapilmalidir. Psoriatik tirnak, klinik olarak onikomikoz basta olmak üzere diger distrofik tirnak bozukluklari ile benzerlik gösterdiginden klinisyen için tani konmasi oldukça zor bir durumdur ve taninin tedavi öncesi dogrulanmasi gerekmektedir. Yukarida sayilan tirnak bulgularina, vücudun herhangi bir lokalizasyonunda var olan psoriatik lezyonlarin eslik etmesi ya da ailevi psoriazis öyküsü olmasi durumunda klinik olarak psoriatik tirnak tanisi konulabilir. Psoriazisi destekleyen herhangi bir bulgusu olmayan ve tirnak bulgulari da yetersiz olan hastalarda ise kesin tani koymak güçtür. Bu durumda diger sebeplerin, özellikle de onikomikozun ayirici tanida düsünülmesi gerekmektedir. Onikomikozu dislamak için tirnak kesilerek %10 potasyum hidroksit ile eritilmeli, mikroskopik olarak incelenmeli ve mikolojik kültürler yapilmalidir. Tirnak morfolojisindeki bozukluklar onikomikoz olusumunu kolaylastirir. Saglikli tirnaklarda fungal enfeksiyonlari önleyen dogal koruyucu bir bariyer vardir ve bu bariyer birçok hastaligin seyri içerisindeki tirnak tutulumuyla bozulabilir. Psoriazis de tirnak morfolojisini bozan hastaliklardan birisidir ve bazi hastalarda iki hastalik ayni anda görülebilir. Bu durumda onikomikoz tedavisinin öncelikli oldugu unutulmamalidir (7, 10). Psoriatik tirnagin tedavisi ve prognozu onikomikoz tedavisi ve prognozundan oldukça farklidir. Bu yüzden hastalara uzun süreli tedavi baslamadan önce psoriatik tirnak tanisinin kesinlestirilmesi gerekmektedir (11). Klinik bulgular yetersizse ve mikolojik tetkikler negatif sonuç veriyorsa tirnak biyopsisi tani koymada yardimci olur. Dermatolog sadece ayirici tani için degil biyopsinin tam lokalizasyonunu bildirmek için de patologla iletisim halinde olmalidir. Tirnak bölümlerinin her biri farkli yapiya sahip olup her bölümün histopatolojisi de birbirinden farklidir; örnegin, tirnak matriksinde ve tirnak yataginda granüler tabakanin varligi olagan degilken, tirnak kivrimi ve hiponisiyumda bulunmasi olagan sayilmalidir. Tirnak distrofisine sebep olabilecegi endisesi ve biyopsi yönteminin zorlugu, histopatolojik degerlendirmede gecikmeye sebep olur. Psoriatik tirnak histopatolojisini yorumlamada bu nedenlerden kaynaklanan tecrübe eksikligi ve yetersizlik de vardir (12).

Tirnak psoriazisinin histopatolojik özellikleri deri ile benzerlik gösterir. En belirgin özellikler nötrofilik inflamasyon, epidermisin psoriaziform hiperplazisi ve papiller dermiste dilate, kivrimli, inflame kapillerlerdir. Tirnak psoriazisi kendine özgü özellikler de gösterir. Hiponisiyumun saglikli yapisinda var olan granüler tabaka psoriatik tirnakta kaybolurken, tirnak matriksinde ve tirnak yataginda ise granüler tabaka olusur (hipergranüloz). Hafif ya da orta derecede hiperkeratoz vardir. Spongioz sik görülür. Papillomatoz, epidermal hiperplazi yalnizca transvers kesitte görülebilir. Parakeratoz odaklari dorsal, orta ya da ventral tirnak plaginda olabilir ve pitting, lökonisi ve onikolizise neden olabilir. Tirnak psoriazisinin histopatolojik tanisini koymadan önce onikomikoz ve psoriazisin benzer histolojik özelliklere sahip olmasi sebebiyle kesitler PAS ile boyama yapilarak da incelenmelidir (11).

Tedavi

Psoriatik tirnak tedavisi hasta ve hekim açisindan tatmin edici sonuçlar vermemesine ragmen son yillarda gelistirilen yeni tedavi yöntemleri umut vericidir. Tedavi seçimi tirnak psoriazisinin tipine, hastaya ve hekime baglidir. Tirnak tutulumu hafif siddette ise veya hastaya herhangi bir rahatsizlik vermiyorsa tedaviye gerek olmayabilir. Tedavi öncesi hastaya tedavi yöntemi ayrintili bir sekilde anlatilmali ve iyilesmenin 4-6 ay içerisinde olacagi hatta ayak tirnaklarinda daha da uzun sürebilecegi mutlaka açiklanmalidir.

Öncelikle hastalar tirnak psoriazisini artiran faktörlerden uzak durmalari konusunda uyarilmalidir (Tablo 1). Tirnaklar mutlaka travmadan korunmali, genis ayakkabilar giyilerek tirnakla ayakkabi arasindaki sürtünme önlenmelidir. Hastada sadece tirnak tutulumu varsa baslangiç olarak topikal tedavi en uygundur. Topikal tedaviler etkisizse, belirgin deri tutulumu ya da eklem tutulumu varsa veya tirnak tutulumu siddeti ise sistemik tedavi gerekir (13).

Kozmetikler

Pitting, onikolizis, yag damlasi görünümü ve subungual hiperkeratozda kozmetik ürünler kullanilabilir. Ojeler diskolorasyonu saklar, yüzeydeki pürüzlükleri kismen kapatir. Çukurcuklari ve sirtlanmalari kapatmak için polimer yapida tirnak jelleri kullanilabilir. Protez tirnak onikolizisi artirmasi, eksuda ve skuam birikimi sonucu enfeksiyona zemin hazirlamasi nedeniyle çogu zaman tercih edilmez (7).

Genel el bakimi olarak; su, irritan maddeler ya da irritan sivilarla temas esnasinda bu maddelerin onikolitik alana girmesini önlemek için eldiven kullanilmali, tirnaklar kisa tutulmali, tirnak altindaki debris kesici aletlerle alinmamalidir. Debrisin alinmasi büyük bosluklar olusturabilir. Bu durumda yumusak tirnak firçalari sinirli olarak kullanilabilir. Kisa uçlu tirnak makaslari ve bistüri tirnak kesiminde birlikte kullanilabilir (7).

Topikal Tedaviler

Kortikosteroidler (tek basina ya da salisilik asitle kombine) ve vitamin D analoglari psoriatik tirnak tedavisinde en sik kullanilan topikal ilaçlardir. Bunlarin disinda üre/propilen glikol, 5-fluorourasil, siklosporin ve antralin, tazaroten de topikal olarak kullanilan ajanlardir (2,14).

Kortikosteroidler

Yüksek potensli kortikosteroidler (flusinolon asetonid, triamsinolon asetonid, betametazon gibi) oklüzyon altinda, kisa süreli dönemler seklinde kullanilir. Yüzde 0,05 oraninda klobetazol propiyonat oklüzyon uygulanmadan kullanilmalidir (2). Steroidlerin 3-4 aydan uzun süreli kullanimi lokal deri atrofisine sebep olabilir. Uzun süreli güçlü topikal steroid kullanimina bagli olarak alttaki kemikte olusan degisiklikler sonucu distal falankslarda incelme "disappearing digit" olusabilir (2,14). Son yillarda daha yüksek konsantrasyonda %8 klobetazol propiyonat içeren ve renksiz cila seklinde olan topikal formlar daha etkili bulunmustur. Güvenli, etkili ve kozmetik olarak da uygulanmasi kolay olan bu formun kullaniminda, topikal krem formlarinda görülen periungual deri atrofisi görülmedigi bildirilmektedir (15).

Topikal steroidlerin %5-10 benzoil peroksid, % 0,1 retinoik asit ve kalsipotriol ile kombinasyonlari daha iyi sonuç verebilir. Betametazon propiyonat ile salisilik asit kombinasyonu, subungual hiperkeratozu ve tirnak plagindaki kalinlasmayi azaltmada etkilidir (2).

Kalsipotriol

Topikal kalsipotriol kronik plak psoriazisinde de kullanilan bir ajandir. Hallopeau'nun akrodermatitinde ve püstüler psoriaziste de kullanilan bu ajan iyi tolere edilen, yan etkisi az ve uzun süreli kullanimda topikal steroidlerle karsilastirildiginda daha güvenli bir seçenektir (16). Tirnak plagi kalinliginda ve subungual hiperkeratozda etkilidir (2). Yan etki olarak lokal deri irritasyonuna sebep olabilir (17). Yapilan çalismalarda, topikal kalsipotriolün etkisinin, topikal steroid ve salisilik asit kombinasyonunun etkisine yakin düzeyde oldugu bildirilmis olup, lokal deri atrofisi riskinin olmamasi sebebiyle uzun süreli tedavide iyi bir alternatiftir (7,17).

5-Florourasil (5-FU)

Yapilan genis serili çalismalarda, %1'lik 5-FU solüsyonunun propilen glikol içinde çözünmüs ve %20 üre içeren krem içindeki formlari pitting, subungual hiperkeratoz ve yag damlasi görünümünde etkili bulunurken, onikoliziste artisa sebep oldugu bildirilmistir. Hallopeau'nun akrodermatitinde de topikal 5-FU ile basarili sonuçlar elde edilmistir (2,14,18).

Siklosporin

Siklosporinin %10 yagli formu ile yapilan çalismalarda kismi basari elde edilmis olsa da, bu ilacin topikal formunu olusturmak uygun tasiyicinin olmamasindan dolayi zordur (14).

Antralin

Bir çalismada, vazelin içinde %0,4-2 antralin merhem günlük 30 dakikalik temaslar seklinde 5 ay boyunca tirnak psoriazisi olan 20 hastaya uygulanmis ve %60'inda orta derecede iyilesme görülmüstür (19). Dirençli tirnak psoriazislerinde uygulanabilen bu tedavide tirnak plaginda geçici pigmentasyon olusabilir. Pigmentasyonu önlemek için %10 trietanolamin krem kullanilabilir (19).

Tazaroten

Sentetik asetilenik retioid olan tazarotenin %0,1 ve 0,05'lik jel formlari topikal olarak tirnak psoriazisinde kullanilmis ve çesitli derecelerde iyilesme gözlenmistir. Periungual alanda eritem, soyulma ve yanma gibi yan etkiler görülebilir. Oklüzyon yapmadan uygulanmali ve çocuklarda düsük dozlari (%0,05) tercih edilmelidir (20,21).

Intralezyonel Kortikosteroid Tedavisi

Uzun etkili kortikosteroidlerin intralezyonel enjeksiyonu, özellikle tirnak yatagi ve tirnak matriksinin etkilendigi psoriatik tirnak olgularinda daha etkilidir. Uygulamadaki zorluklar ve komplikasyonlari sebebiyle bu yöntem güncelligini yitirmektedir (14).

Geri siçramaya engel olan ince uçlu insülin enjektörleri, DermojetTM ya da Port-o-Jet ignesiz enjektörleri kullanilabilir. Çogu hekim jet enjektörleri sterilizasyon problemi ve geri siçrama riskinden dolayi kullanmamaktadir (2). Lokal anestezi hastaya, uygulama teknigine, ignenin çapina, enjeksiyon miktarina ve lezyonun hassasiyetine baglidir. Matrikse ya da tirnak yataginin altina yapilan enjeksiyonlar ve derin enjeksiyonlar agrilidir ve lokal anestezi gerektirir. Proksimal parmak blogu ya da el bilek blogu yapilabilir. Distal blokta yapilabilir ancak dokuda olusan gerginlik steroid enjeksiyonunu güçlestirebilir (2,14). Enjeksiyon öncesi proksimal tirnak kivrimina soguk uygulama agri hissini azaltabilir (4).

Enjeksiyon, parmagin her iki tarafindan orta hatta dogru simetrik olarak dört alandan, her alan için 0,05-0,1 ml olacak sekilde, bozukluga sebep olan kaynaga yönelik yapilir (proksimal tirnak kivrimi, tirnak yatagi gibi) (7,14). Steroid seçimiyle ilgili altin bir kural olmasa da genellikle triamsinolon asetonid kullanilir (2,5 mg/ml). Uygulama 3-8 haftalik aralarla tekrarlanabilir (2).

Çukurcuklar, sirtlanmalar, tirnak plaginda kalinlasma, subungual hiperkeratoz ve tirnagin püstüler psoriazisi intralezyonel enjeksiyona iyi cevap verirken onikolizis dirençlidir (2,7). Geri siçrama, enjeksiyon alanlarinda atrofi, periungual hipopigmentasyon, epidermoid inklüzyon kistlerine bagli distal falanks amputasyonlari ve tendon rüptürleri gibi istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonlar görülebilir (2).

Isinlarla Tedavi Yöntemleri

PUVA (Psoralen+Ultraviyole A) Tedavisi

PUVA tedavisi ile ilgili yapilan çalismalarda çok etkili cevaplar alinmasa da bazi psoriatik tirnak vakalarinda daha yogun ultraviyole isigiyla degisik derecelerde cevaplar alindigi bildirilmektedir (2,14). Yüzde 1'lik 8-metoksipsoralen ile lokal PUVA da uygulanabilir (2).

Grenz Isinlari

Otuz yas üzerindeki hastalara, her bir alan için toplam 10 Gy'yi (1000 rad) geçmeyecek sekilde grenz isini verilebilir. Saglam alanlara ve etraf deriye verildigi takdirde malin deri tümörlerine sebep olabilir (2).

Yüzeysel Radyoterapi ve Elektron Beam Tedavisi

Çift kör yapilan bir çalismada psoriatik tirnaklara yüzeysel radyoterapi verilmis ve geçici ama belirgin düzelme elde edilmistir (22). Elektron beam tedavisi ile de geçici düzelmeler bildirilmistir (2,14).

Sistemik Tedaviler

Retinoidler

Etretinatin kalin tirnaklarda belirgin incelme saglamasina ragmen pitting ve onikolizisi arttirdigi bildirilmistir. Bu kötülesme ilacin tirnaktaki toksik etkisine baglidir. Tirnak hassasiyetinde artisa ve fonksiyonunda azalmaya sebep olur (2).

Asitretin, tirnak plagi kalinlasmasinda, subungual hiperkeratozda, Hallopeau'nun akrodermatitinde ve püstüler psoriazisin tirnak tutulumunda etkilidir. Normal ya da atrofik tirnakta anormal derecede incelmeye ve kirilganliga sebep olacagindan dikkatli olunmalidir (7,14).

Siklosporin ve Metotreksat

Siddetli tirnak psoriazisinde 3-5 mg/kg/gün oral siklosporin etkilidir. Metotreksat ile yapilan yeterli çalisma olmamasina ragmen deri psoriazisinde kullaniminda derideki lezyonlarin iyilesmesini takiben tirnak bulgularinda da gerileme olmaktadir. Topikal tedavilere dirençli olan püstüler psoriazisin tirnak tutulumunda ve Hallopeau'nun akrodermatitinde metoreksat kullanilabilir (2,7,14).

Nimesulid

Steroid disi anti-inflamatuar ilaç olan nimesulidin günde iki kez 100 mg dozunda püstüler psoriaziste ve Hallopeau'nun akrodermatitinde etkili oldugu bildirilmistir. Gastrik yan etkileri konusunda dikkatli olunmalidir. Tedavi sonrasi nüks sik görülür (23).

Biyolojik Ajanlar

Su an için biyolojik ajanlarin sadece tirnak psoriazisinde kullanimiyla ilgili çok az sayida çalisma mevcut olup etkileri tam olarak bilinmemektedir. Biyolojik ajanlarin psoriazisde ve psoriatik artritte kullaniminin gittikçe artmasina bagli olarak psoriatik tirnakta kullanimiyla ilgili çalismalarin da artmasi beklenmektedir.

Alefasept: Tirnak psoriazisi olan sekiz hasta ile yapilan ve 12 hafta süren bir çalismada üç hastada iyilesme gözlenmistir (24).

Etanersept: Hallopeau'nun akrodermatiti olan bir hastada kullanilmis ve hizli bir iyilesme gözlenmistir (25).

Infliksimab: Psoriatik tirnakli 38 hasta ile yapilan bir çalismada 38 hafta sonunda tama yakin iyilesme gözlenmistir (26).

Adalimumab: Iki hastada psoriazis tedavisi için kullanilirken hastalarin tirnak lezyonlarinda hizli ve belirgin düzelme oldugu bildirilmistir (27).

Klinigimizde izledigimiz ve daha önce uygulanan lokal ve sistemik tüm tedavilere dirençli Hallopeau'nun akrodermatiti olan iki olgumuzun birinde infiliksimab, digerinde adalimumab tedavileri uygulanmis ve her ikisinde de tirnaklarda belirgin düzelme görülmüstür.

Cerrahi Tedaviler

Çok büyük ve kalin psoriatik ayak tirnaklari medikal tedavilere cevap vermeyebilir, agriya ve hareket kisitliligina yol açabilir. Cerrahi yöntemler genellikle medikal tedaviye cevap vermeyen ayak tirnaklarinda kullanilir. Tirnagin basit avulsiyonu önerilmez. Fenolle matriks ablazyonu ve avulsiyon kalici kür saglar. Cerrahi sonrasi devam eden agri distal interfalangial eklemlerin artriti ile iliskili olabilir (14).

Psoriatik tirnak, hem hasta hem de hekim açisindan sikintilara neden olan, tedavisi oldukça güç bir psoriazis formudur. Hastalarin yasam kalitesini olumsuz olarak etkileyen tirnak psoriazisinde hizli etkili lokal ve sistemik tedavilere gereksinim vardir.

References

Kaynaklar

1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Burgdorf WHC:Dermatology. 2. baski. Berlin, Springer-Verlag, 2000;593.

2. Baran R, Dawber RPR, eds. Diseases of the nail and their management. 3. baski. Oxford:Blackwell Scientific Publications.2001:172-89.

3. Mosher DB, Fitzpatrick TB, Hovi J, Ortonne J-P. Dermatology in general medicine. 7th ed. New York:McGraw-Hill;2007:181.

4. Tosti A, Piraccini BM:Nail disorders. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP:Edinburg, Mosby.2003;1067-8.

5. Sánchez Regaña M, Márquez Balbás G, Umbert Millet P. Nail psoriasis:a combined treatment with 8% clobetasol nail lacquer and tacalcitol ointment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:963-9.

6. Seyhan M, Coskun BK, Saglam H, Ozcan H, Karincaoglu Y. Psoriasis in childhood and adolescence:evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525-30.

7. de Berker D. Diagnosis and management of nail psoriasis. Dermatol Ther 2002;15:165-72.

8. Odom RB, James WD, Berger TY. Andrews' diseases of the skin. 9th ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company;2000:218-35.

9. Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, Gürgey E. The evaluation of the sociodemographic and clinical features of Turkish psoriasis patients. Int J Dermatol 2002;41:220-4.

10. Szepietowski JC, Salomon J. Do fungi play a role in psoriatic nails? Mycoses 2007;50:437-42.

11. Grover C, Reddy BS, Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis:importance of biopsy and histopathology. Br J Dermatol 2005;153:1153-8.

12. Kovich OI, Soldano AC. Clinical pathologic correlations for diagnosis and treatment of nail disorders. Dermatol Ther 2007;20:11-6.

13. Lawry M. Biological therapy and nail psoriasis. Dermatol Ther 2007;20:60-7.

14. de Berker D. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000;25:357-62.

15. Sánchez Regaña M, Martín Ezquerra G, Umbert Millet P, Llambí Mateos F. Treatment of nail psoriasis with 8% clobetasol nail lacquer:positive experience in 10 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:573-7.

16. Tosti A, Piraccini BM, Cameli N, Kokely F, Plozzer C, Cannata GE, Benelli C. Calcipotriol ointment in nail psoriasis:a controlled double-blind comparison with betamethasone dipropionate and salicylic acid. Br J Dermatol 1998;139:655-9.

17. Lamba S, Lebwohl M. Combination therapy with vitamin D analogues. Br J Dermatol 2001;58:27-32.

18. Fritz K. Successful local treatment of nail psoriasis with 5-fluorouracil. Z Hautkr 1989;64:1083-8.

19. Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Topical anthralin therapy for refractory nail psoriasis. J Dermatol 1998;25:231-3.

20. Bianchi L, Soda R, Diluvio L, Chimenti S. Tazarotene 0.1% gel for psoriasis of the fingernails and toenails:an open, prospective study. Br J Dermatol 2003;149:207-9.

21. Diluvio L, Campione E, Paternò EJ, Mordenti C, El Hachem M, Chimenti S. Childhood nail psoriasis:a useful treatment with tazarotene 0.05%. Pediatr Dermatol 2007;24:332-3.

22. Yu RC, King CM. A double-blind study of superficial radiotherapy in psoriatic nail dystrophy. Acta Derm Venereol 1992;72:134-6.

23. Piraccini BM, Tosti A, Iorizzo M, Misciali C. Pustular psoriasis of the nails: treatment and long-term follow-up of 46 patients. Br J Dermatol 2001;144:1000-5.

24. Körver JE, Langewouters AM, Van De Kerkhof PC, Pasch MC. Therapeutic effects of a 12-week course of alefacept on nail psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1252-5.

25. Weisshaar E, Diepgen TL. Successful etanercept therapy in therapy refractory acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:489-92.

26. Rigopoulos D, Gregoriou S, Stratigos A, Larios G, Korfitis C, Papaioannou D, Antoniou C, Ioannides D. Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an unblinded, nonrandomized, open-label study. Br J Dermatol 2008;159:453-6.

27. Irla N, Yawalkar N. Marked improvement in nail psoriasis during treatment with adalimumab. Dermatology 2009;219:353-6.