Prostat patolojilerinde endorektal manyetik rezonans görüntülemenin yeri/Endorectal magnetic resonance imaging in prostate pathologies

Headnote

Özet

Amaç: Prostat kanseri, erkeklerde kansere bagli ölüm nedenlerinin basinda gelmekte ve erken evrede tani konuldugunda basari ile tedavi edilebilmektedir. Klasik klinik tani yöntemleri parmakla rektal inceleme (PRI) bulgulari ve serumda prostata spesifik antijen (PSA) ölçümüdür. Biz bu çalismamizda prostat bezi patolojilerinde endorektal koil manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) taniya katkilarini arastirdik.

Gereç ve yöntem: Serum PSA düzeyleri yüksek ve DRM'si pozitif olan, transrektal ultrasonografi araciligiyla kesici igne biyopsisi yapilacak olan olgulara biyopsi yapilmadan önce batin koili ve endorektal koil uygulanimini takiben rutin MRG çekimi, süpheli alana yönelik tek voksel manyetik rezonans spektroskopi (MRS) uygulamasi ve intravenöz yoldan kontrast madde enjeksiyonunu takiben dinamik görüntüleme yaptik. Tüm olgulara transrektal ultrasonografi esliginde kesici igne biyopsisi, MRG incelemeden sonra yapildi.

Bulgular: Çalisma kapsamina alinan 39 olgunun 11'inin histopatolojik inceleme sonucu prostat adenokarsinomu olarak rapor edildi (%28). Olgularimizin hepsinde santral zon ve transizyonel zon hiperplazisi nedeniyle ayni zamanda benign prostat hiperplazisi mevcuttu. MRS ile olgularda kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari hesaplandi. Prostat kanseri olan olgularda, periferik zonda bu oranlarda istatiksel olarak anlamli ölçüde artis saptandi. Alinan dinamik MRG'de tümör negatif olgularla kiyaslandiginda, tümör pozitif olan olgularda tümörlü dokularda pik intensiteye ulasim egrisinin daha dik bir seyir gösterdigi ve kontrasttan temizlenme zamaninin (washout) tümörlü dokuda daha kisa oldugu tespit edildi.

Sonuç: Çalismamizin sonunda MRS ve dinamik görüntüleme imkanlari da saglayan endorektal MRG'nin, prostat bezi patolojilerinde önemli ve ayni zamanda klinisyene yol gösterici tetkik oldugu sonucuna vardik.

Anah tar söz cük ler: Manyetik rezonans görüntüleme; prostat hiperplazisi; prostat kanseri.

Abstract

Objective: Prostat cancer is the most common cause of death due to cancer in men and can be cured succesfully if diagnosed at early stages. The most common clinical diagnosis methods are digital rectal examination (DRE) and serum prostate specific antigen (PSA) measurement. In this study, we evaluated the contribution of the endorectal coil magnetic resonance imaging (MRI) to the diagnosis of prostate pathologies.

Materials and methods: Patients with positive DRE and high PSA levels were applied routine MRI following the body coil and rectal coil applications, single voksel magnetic resonance spectroscopy (MRS) for the suspected lesion, and the dynamic imaging following intravenous contrast injection, all before the biopsy. For all the cases, biopsy was performed with transrectal ultrasonography after MRI.

Results: A total of 39 cases, among which 11 (28%) had diagnosis of prostate adenocarcinoma, were included in the study. All of the cases were diagnosed with benign prostate hyperplasia due to hyperplasia of central and transitional zones. Choline+creatine /citrate and choline/ citrate ratios were measured with MRS. A statistically significant increase in these ratios for the peripheral zone was detected in cases with prostate cancer. In dynamic MRI, the curve for the peak enhancement time had a higher slope, and contrast washout time was shorter in tumorous structure of tumor positive cases compared with the tumor negative cases.

Conclusion: In conclusion, endorectal MRI, which also enables MRS and dynamic imaging, is an important and effective diagnostic tool for prostate pathologies.

Key words: Magnetic resonance imaging; prostate cancer; prostate hyperplasia.

Gelis tarihi (Submitted): 16.03.2009

Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 13.06.2009

Giris

Prostat bezi patolojilerinin yaygin bir sebebi olan prostat kanseri (PK), erkeklerde en sik görülen kanser olup (50 yas üzerinde %14-46), akciger kanserinden sonra ölümlerin ikinci en sik sebebini olusturmaktadir. [1] Otopsi çalismalarinda 50 yasin üzerinde %30 olguda PK saptanmasi, hatta 4. ve 5. dekatlarda %25- 36 oraninda histolojik olarak kanser tespit edilmesi bunun ne kadar ciddi ve üzerinde durulmasi gereken bir hastalik oldugunu ortaya koymaktadir.[2]

PK tanisinda klasik tani yöntemi parmakla rektal incelemedir (PRI). Prostat spesifik antijen (PSA) düzeylerinin degerlendirilmesi muayeneye ek olarak yapilan yardimci bir tanisal testtir. PSA'nin spesifitesinin düsük olmasi, 4-10 ng/mL arasinda biyopsi ile yaklasik %25 oraninda kanser tespit edilmesi ve benign prostat hiperplazisi (BPH) olgularinda serum PSA degerinin %21-86 oraninda 4 ng/mL'nin üzerinde bulunmasi, PK tanisinda yeni arayislara ihtiyaç göstermistir.[3,4]

Prostat bezi içinde sinirli tümörlerde radikal prostatektomi gibi ciddi bir ameliyat önerilirken, bez disina yayilmis tümörlerde diger tedavi metodlari önerilmektedir. Bu nedenle tümörün tanisi, prostat disina yayilimin belirlenmesi ve evreleme önem tasimaktadir. Tümörün prostat bezi ile sinirli olup olmadigini belirlemede klinik evrelemenin dogrulugu düsük oldugundan gereksiz operasyonlari önlemek için transrektal ultrasonografi (TRUS) ve özellikle son yillarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri ön plana çikmistir.

Biz de bu çalismamizda; PRI'si pozitif ve serum PSA düzeyleri yüksek olan, TRUS araciligiyla kesici igne biyopsisi yapilacak olan olgulara, biyopsi yapilmadan önce batin koili ve endorektal koil uygulanmasini takiben MRG çekimi yaptik. Rutin alinan görüntülerde periferal zonda izlenen hipointens alanlara yönelik olarak tek voksel MR spektroskopi çalismasi yaptik. Intravenöz yoldan kontrast madde infüzyonu sonrasi dinamik kontrastli kesitler alarak normal alanlar ile prostat kanseri gelisen dokuyu ayirt etmeye çalistik. Biyopsi sonuçlari ile birlikte endorektal koil kullaniminin, prostat hastaliklarindaki tani degeri, avantaj ve dezavantajlarini belirlemeyi amaçladik. Ayrica PRI'si normal olan ve PSA degeri 4-10 ng/mL arasinda bulunan ve bu açidan 'gri zon degere sahip' olarak tabir edilen hastalarda endorektal MRG yöntemi ile gereksiz prostat biyopsisi alinmasinin azaltilip azaltilamayacagi sorusuna cevap aramaya çalistik.

Gereç ve yöntem

Hasta seçimi

Üroloji polikliniginden PRI ve PSA degeri ile PK düsünülerek gönderilen yaslari 48-84 yil (ortalama, 64.7±8.8) arasinda degisen 39 olgu üzerinde prospektif çalisma yapildi. MRG için kontrendikasyon varligi saptanan olgular çalisma disi birakildi. Çalisma disi birakilan olgularda su kriterler göz önünde bulunduruldu; uygulanmis intrakranial anevrizmal klips, vena kava filtresi, intravasküler stent, orbital metalik yabanci cisim ve orta kulak protezi.

Çalismamizdaki tüm olgulara MRG tetkiki, biyopsi sirasinda olusabilecek kanamalarin görüntüleme bulgularinda karisikliga sebep olmamasi için biyopsiden önce yapildi. Çalisma, etik kurul tarafindan degerlendirilip onaylandiktan sonra yapildi. Hastalar çalisma yöntemi hakkinda dikkatlice bilgilendirilerek inceleme öncesi asagidaki islemlerle hazirlandi. Tetkik öncesinde tüm hastalara yapilacak islemlerle ilgili detayli bilgi verilerek onaylari alindi.

1- Rektum temizligi: Tam bir kolon temizligine gerek duyulmadigindan hastalara 1 gün önceden posali yiyecekleri kisitlamasi ve rektal yoldan kendi kendine uygulanabilen lavmanlarin (Libalaks tüp) tetkikten iki saat önce uygulamasi tavsiye edildi.

2- Mesanede idrar biriktirilmesi: Yari dolu bir mesane prostat ve seminal veziküllerin degerlendirilmesini kolaylastirdigindan hastalarin tetkik öncesi 0.5-1 litre su içmeleri saglandi.

Görüntüleme teknigi

Hazirliklari tamamlanan tüm hastalar 1,5 T süperkondüktif MRG ünitesine (Magnetom Symphony Maestro Class, Siemens, Almanya) öncelikle koilin uygulanmasi amaciyla sol yan pozisyonda yatirilmis, daha sonra sirtüstü pozisyonda çekim yapilmistir. Endorektal koil ön yüzü prostata tam oturacak sekilde planlanmis ve bu islem için özel üretilmistir (MRInnervu; Medrad, Indianola, PA, ABD). Koil 8 cm uzunlugunda, 3.5 cm eninde olup, penetrasyon derinligi 4 cm olarak bildirilmektedir. Yerlestirmeyi kolaylastirmak için ucuna jel sürülen koil, rektuma uygulanimini takiben 60-100 cm3 hava ile sisirildi ve anterior yüzü prostat posterioruna tam olarak oturtuldu. Vücut koili ile sagital topogram (localizer) alinarak koilin rektum içinde yerlesimi görüldü ve tam orta hattan geçen görüntü üzerinden, iliak bifurkasyondan prostat apeksine kadar olan alani kapsayacak sekilde görüntüler alindi.

Görüntülemeye Turbo spin eko (TSE) T1 A transvers görüntülerle baslandi. T1AG'lerde görüntüleme parametreleri su sekilde belirlendi; repetition time (TR)/Echo time (TE) 552/13 msn, görüntüleme alani (FOV) 18 cm, kesit kalinligi 7 mm, kesitler arasi bosluk 5 mm, eksitasyon sayisi (NEX) 2, matriks 256x256. Koronal, sagital ve transvers düzlemlerde 3 TSE T2 AG'ler alindi. Çekim parametreleri TSE T2 AG'lerde su sekilde belirlendi; TR/TE 3750x100 msn, FOV 25 cm, kesit kalinligi 3 mm, kesitler arasi bosluk 0.6 mm, NEX 2, matriks 230x256 idi. Faz kodlama yönü aksiyel ve sagital kesitlerde önden arkaya, koronal kesitlerde sagdan sola idi.

Spektroskopik incelemeler, ünitemizdeki cihazin tek voksel MRS çalismalarina izin verdigi için T2 AG'lerde süphelenilen lezyon alanina yönelik tek voksel MRS inceleme yapildi. Çevre yag dokularinin ve diger prostatik dokularin spekstroskopide gürültüye sebep olmamasi için incelenecek alan sinyalin maksimum, gürültünün en az olacagi sekilde ayarlandi. MRS incelemeleri cihazimizda point-resolved spektroskopi voksel eksitasyon (PRESS) yöntemi ile su ve yag süpresyonu yapilarak gerçeklestirildi. Kimyasal sift yöntemi ile uzaysal kodlama yapildi. MRS incelemelerde TR ve TE süreleri sirasiyla 1500 ve 135 msn olup, görüntüleme süreleri de 4.54 dakika idi.

Olgularin periferik zonlarinda süphe edilen lezyonlara yönelik olarak tek voksel proton MRS çalismasi yapildi. MRG bulgulari itibariyle periferik zonda lezyonu olmayan olgularda santral veya transizyonel zonlarindaki nodüllerde MRS çalismasi yapildi. Periferik zonlari normal olan olgulardan bazilarinda kontrol grubu olarak normal periferik zonda spektroskopi çalisildi. Kooperasyon problemi nedeniyle MRS çalismasi optimal olmayip artefaktli olan olgularin spektroskopi inceleme sonuçlari çalisma disi birakildi, bu nedenle 35 hastanin sonucu istatistiksel analize dahil edildi. Olgularda kolin+kreatin/ sitrat ve kolin/sitrat oranlari hesaplandi.

MRS inceleme bittikten sonra hastalar dinamik prostat görüntülemesine tabii tutuldu. Daha önce açilmis antekubital ven yoluyla 0.2 mL/kg gadopentetate dimeglumine'nin (Magnevist; Schering, Berlin, Almanya), otomatik enjektör (Spectris MR injection system; Medrad, Indianola, PA, ABD) yardimiyla bolus enjeksiyonu sonrasi 80, 160 ve 240. saniyelerde dinamik kontrastli çekimler yapildi. Dinamik seriler sonunda bir seri geç faz çekim yapildi. Normal periferal zondaki kontrast tutulum egrisini saptamak amaciyla 0.2 cm2 ROI kullanilarak her dinamik seride ayri ayri kantitatif degerlendirmeler yapildi. Ayni islem, patolojik periferal zondaki lezyon ve transizyonel zon için de tekrarlandi. Dinamik kesitler, T1 A iki boyutlu Fast low-angle shot (FLASH) sekansi kullanilarak aksiyel planda alindi. TR/TE süreleri 805/13, flip angle (FA) 150 derece, kesit kalinligi 4 mm, FOV 26 cm, matrix 384x512 olarak belirlendi. Dinamik görüntülerin tümü, farkli bir ortamda analize tabii tutuldu. Kullanilan MRG yazilimi, kontrastli dinamik MR görüntülerinden alinan verilerin kantitatif ve egrisel olarak görüntülenmesine izin verdiginden, kontrast ajan verildikten sonra bilgisayar tarafindan intensite-zaman egrileri olusturuldu.

Görüntülerin analizi

Histopatolojik sonuçlardan haberdar olmaksizin periferal zonda düzensiz sinirli, hipointens ve asimetrik lezyonlar malignite yönünden pozitif kabul edilerek bu bölgeye yönelik MRS incelemeler ve dinamik görüntüler alindi. PK tanisinda ve invazyonun tespitinde önemli bir yere sahip olan MRG ile prostat bezin zonal anatomisi, prostat kapsülü, periprostatik yag dokusu, seminal veziküller, lenf nodlari, mesane, çevre yumusak dokular, rektum ve çekim alanina giren tüm kemik yapilar degerlendirildi (Sekil 1-3).

Prostat bezi volümü elips formülü ile MRG'de aksiyel, sagital ve koronal görüntülerde 3 çap ölçülerek hesaplandi. Agirlik=yükseklik(cm)xgenislik(cm) xön-arka çapi(cm) x 0.525 (Çikan sonuç gram cinsinden kabul edilmektedir).

Tüm görüntüler; PSA, igne biyopsisi ve DRM sonuçlari bilinmeden bagimsiz ve prospektif olarak degerlendirildi. Prostatin her zonu; kanser varligi, lateralitesi, ekstrakapsüler ve seminal vezikül invazyonu açisindan incelendi. Tümör lokalizasyonu için MRG kriterimiz, T2AG'lerde periferal zonda düsük yogunluklu odak tespiti idi. Ekstrakapsüler uzanim için MRG kriterleri; T2AG'lerde düzensiz kenarla birlikte kapsüler çikinti, sinir düzensizligi veya direk tümör genislemesiyle kapsüler yirtilmadir. Seminal vezikül invazyonu için kriterler seminal vezikül içine direkt tümör yayilimi, ejakülatuar kanallarda genislemeyle beraber T2AG'lerde hipointens görünümleri içermektedir. Bu bulgular açisindan sag ve sol lob, periferal ve santral zonlar ayri ayri degerlendirildi. Ayrica santral zonlardaki boyut degisiklikleri ve iç yapi intensite özellikleri (stromal ve glandüler) degerlendirildi.

MRS de kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari saptandi. Bu iki parametre tümör pozitif ve negatif olan periferik zonlar ve glandüler santral zonlar için ayri ayri hesaplandi ve daha sonra sonuçlar karsilastirildi. Dinamik MRG incelemelerinde zaman-intensite egrilerinde pik kontrasta, pik kontrasta ulasma süresine ve kontrasttan temizlenme süresine (washout) bakildi. Tümör pozitif ve negatif periferik zonlarda ve glandüler santral zonlarda farkli egriler elde edildi.

Histopatolojik inceleme

Hiçbir olguda radikal prostatektomi yapilmadigi için (bir hastanin operasyonu kabul etmemesi, digerlerinde ise prostat disina yayilim nedeniyle) histopatolojik inceleme TRUS araciligiyla yapilan 14 kadran sistematik biyopsi ile degerlendirildi.

Istatistiksel analiz

Istatistik analiz SPSS 10.0 paket bigisayar programi ile yapildi. Sayisal degerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Histopatolojik inceleme sonuçlari referans alinarak tümör (+) hastalar ile tümör (-) hastalar arasinda sayisal degerlerin karsilastirilmasinda student t testi kullanildi. Olgularin PSA ve fPSA/ PSA degerleri ile MRS çalismasinda elde edilen kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat degerleri arasindaki korelasyonun degerlendirilmesinde pearson korelasyon testi kullanildi. p<0.05 degeri istatistiksel olarak anlamli kabul edildi. Ayrica degerlendirilen yöntemin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif ve negatif prediktif degerleri, tanisal dogruluk orani hesaplandi.

Bulgular

Hasta verileri

Çalismaya 48-84 yas arasi (ortalama, 64.7±8.8) 39 hasta alindi. Olgularin PSA seviyesi, histopatolojik ve MRG bulgulari itibari ile PK olan olgularda 0.011- 100 ng/mL (ortalama, 33.4±35.3), BPH olan olgularda 0.57-82.05 ng/mL (ortalama, 20.2±22.7) idi.

Prostat bezinin agirligi PK'li olgularda 24-69 g (ortalama, 47±17.9) arasinda, BPH'li olgularda 18-222 g (ortalama, 71±60.1) arasinda idi.

Çalisma kapsamina alinan 39 hastanin 11'inin histopatolojik inceleme sonucu prostat adenokarsinomu olarak rapor edildi (%28). MRG incelemelerimizin çogu 50 yas ve üzeri hasta grubunda yapilmasi nedeni ile 37 olguda ayni zamanda BPH saptandi. Iki olgu daha önce BPH nedeni ile opere edilmisti. Yaklasik 1 yillik süre izledigimiz çalisma popülasyonunda bu iki tani disinda histopatolojik olarak tanimlanan farkli bir tani yoktu. Bu nedenle prostatin diger hastaliklari hakkinda yeterli bilgi sahibi olamadik ve istatistiksel veriler elde edemedik.

MRG verilerinin degerlendirilmesi

Çalisilan 39 olgunun 11'ine histopatolojik olarak prostatik adenokarsinoma tanisi konuldu (%28). Bu 11 olgunun tümünde de ayni zamanda santral ve transizyonel zonda belirgin glandüler BPH'i düsündüren nodüler lezyonlar saptandi. Bunlarin sadece birinde tümör prostat bezi ile sinirli idi ve ekstrakapsüler invazyon bulgulari saptanmadi, diger 10 olguda ise ekstrakapsüler invazyon bulgulari gözlendi. Olgularin 5'inde seminal vezikül invazyonu, 1'inde mesane tabani invazyonu mevcuttu. Bes vakada lezyon tek taraf periferik zonda sinirli iken diger 6 olguda lezyon bilateral olarak izlendi. Iki olguda iliak ve obturatuvar bölgede patolojik lenf nodlari saptandi.

Çalismamizda histopatolojik olarak BPH saptanan tüm olgularda santral ve transizyonel zonlarin MRG'de hipertrofik oldugu izlendi. Olgularin 2 tanesine daha önce transüretral rezeksiyon yapilmis oldugundan bu olgularda prostat bezi anatomisi optimal degerlendirilemedi. Diger olgularin 2'si stromal, 35'i glandüler hipertrofik (%94.5) olarak degerlendirildi. Glandüler hipertrofi olan olgularda santral ve transizyonel zon volümü belirgin artmis olarak gözlendi (ortalama agirlik, 75±54.1 g). Ancak stromal BPH'li 2 olgumuzda da prostat volumünün, glandüler olanlara oranla belirgin olarak daha az oldugu dikkati çekti (ortalama agirlik, 27.8±13.4 g).

Prostat kanserinde prostat dokusunun volümü ile PSA arasinda çok siki bir korelasyon vardir. Çalismamizda bir olgu haricinde (histopatolojisi indiferansiye karsinom olarak bildirilen bu olguda tPSA 0.70, fPSA/total PSA orani 0.24 idi) tüm olgularimizda tPSA degeri 4 ng/mL'nin üzerinde idi. Ancak BPH'da da PSA degerlerinde belirgin artis gözlendigi için, PK'ne daha spesifik olan fPSA/ total PSA orani, daha önemli bir parametre olarak ön plana çikmaktadir. PK tanisi alan bizim olgularimizda bu oran 0.08-1.36 (ortalama, 0.30±0.36) arasinda iken sadece BPH tespit edilen 28 olguda 0.04-4.85 (ortalama, 0.49±0.91) arasinda idi.

BPH olarak degerlendirilen 37 olgunun 35'inde glandüler hipertrofi, 2'sinde stromal hipertrofi saptandi. Glandüler hipertrofi olan olgularda, MRG'de T1AG ve T2AG'lerde transizyonel ve santral zon volümünde belirgin artis görüldü. Nodüller T1AG'lerde genellikle hipointens, T2AG'lerde genellikle heterojen hiperintens görünümdeydi. Stromal hipertrofi olan olgularda, nodüler hipertrofiye göre santral ve periferal zondaki volüm artisi daha azdi ve intensite nispeten daha homojendi.

Prostat karsinomlu olgularimizin 11'inde de periferik zonda saptanan lezyonlar, özellikle T2AG'lerde hipointens olarak izlenmis olup, T1AG'lerde bu alanlarin normal periferik zondan ayrimi net olarak yapilamamistir. Belirgin çevre yapilarda invazyonu olan olgular disinda T1AG'lerde bulgular silikti.

Olgulara, periferik zonda MR kriterlerine göre tümör düsünülen alanlara yönelik olarak tek voksel proton MRS çalismasi yapildi. Her olgu için ayri ayri kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari hesaplandi. Çalismamizda PK'li olgularda bu oranlar sirasiyla 2.17-12.12 (ortalama, 5.63±3.28) ve 1.7-7.3 (ortalama, 3.81±2.18) arasinda bulundu. Periferik zonu normal olan kontrol grubu olgularinda periferik zon için bu oranlarin ortalamasi sirasiyla 3.06±2.11 ve 2.04±1.07 idi. Bu degerlerin Pearson korelasyon testi ile istatistiksel analizinde tümör pozitif olan olgularla kolin+kreatin/sitrat oranlari arasinda pozitif bir korelasyon bulundu (p=0.005). Yine ayni istatistiksel yöntemle tümör pozitif olgularla kolin/sitrat oranlari arasinda pozitif korelasyon bulundu (p=0.001) . Ayrica, periferik zonda karsinom saptanan olgularda elde edilen kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari ile glandüler BPH saptanan olgularda santral ve transizyonel zondan elde edilen kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulundu (p=0.001).

Daha önce BPH nedeniyle transüretral rezeksiyon geçirmis olgular test disi birakilarak olgularin gland agirligi ile spektroskopi degerleri karsilastirildi. Pearson korelasyon testi ile olgularda agirlik arttikça kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlarinin azaldigi tespit edildi ancak anlamli bir istatistiksel sonuç bulunamadi (p>0.05). Ayni yöntemle hastalarin PSA ve fPSA/total PSA oranlari ile ayri ayri kolin+kreatin/ sitrat ve kolin/sitrat oranlari arasinda korelasyon çalismasi yapildi, yine anlamli bir istatistiksel sonuç bulunamadi (p>0.05).

Patoloji sonucu itibariyle tümör negatif olan olgulardan bizim MRG bulgulari ve MRS özellikleri itibariyle periferik zonda malign lezyon düsündügümüz 10-17 mm arasinda degisen lezyon boyutuna sahip 5 olguda bu alandan yapilan spektroskopik çalismada kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari sirasiyla 1.45-7.2 (ortalama, 3.8±2.4) ve 0.52-4.65 (ortalama, 2.21±1.59) arasinda idi. Bu olgularda fPSA/total PSA orani 0.11-0.50 (ortalama, 0.21±0.16) arasinda idi. Bu grupta MRS degerleri ve fPSA/total PSA oranlari bakimindan tümörlü olgulara benzerlik mevcuttu, ancak bu olgular operasyon ya da biyopsi tekrarini kabul etmediklerinden histopatolojik dogrulama yapilamadi.

Dinamik kontrastli incelemelerde tümör saptanan periferik zonda izlenen zaman- intensite egrisi ile tümör saptanamayan periferik zondaki zaman-intensite egrisi Sekil 4'de verilmistir. Tümör negatif ve pozitif periferik zonlar arasinda kontrastin ilk tutulma süresi, pik boyanma intensitesi ve pik intensiteye ulasma süresi arasinda herhangi bir farklilik gözlenmedi. Ancak tümörlü dokularda pik intensiteye ulasim daha dik bir seyir göstermektedir ve kontrasttan temizlenme hizi (washout) tümörlü dokuda daha kisadir. Ancak fark istatistiksel olarak anlamli degildi (p>0.05).

Tümör negatif ve pozitif periferik zon ile glandüler BPH'li olgularda patolojik nodüllerden elde edilen zaman intensite egrileri Sekil 5'de verilmektedir. Burada da tümör negatif periferik zon ile glandüler santral zon arasinda kontrast tutulum intensitesi zamani ve kontrast bosalim süresi açisindan bir farklilik izlenmedi. Ancak, tümör pozitif periferik zonda glandüler santral zona göre pik intensiteye ulasma süresi daha dik, kontrast bosalim süresi daha hizli olarak izlendi. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (p>0.05).

Çalismamizda degerlendirilen yöntemin sensitivite ve negatif prediktif degeri %100, spesifitesi %69, pozitif prediktif degeri %82, tanisal dogruluk orani ise %87 olarak bulundu.

Tartisma

Prostat bezi patolojilerinden en fazla klinik öneme sahip olan PK, erkeklerde kanser ölümlerinde akciger kanserinden sonra ikinci sirada yer almaktadir. Bu nedenle klinik ve laboratuvar bulgulari itibariyle kanseri taklit eden glandin diger benign lezyonlarini tanimak ve ayirtetmek, ve sik görülen ve mortalite orani yüksek olan prostat kanserinde erken teshis ve tedavi olanagi nedeniyle büyük önem tasimaktadir. Erken teshis, tedavi edilebilir kanseri ortaya koymakta ve mortaliteyi düsürmektedir. Amerikan Kanser Dernegi, 50 yas üstü tüm erkeklerin ve risk faktörleri (siyah irk, ailede PK öyküsü varligi) tasiyan daha genç erkeklerin, yillik PRI ve serum PSA degerlerinin kontrolünü önermektedir.[5] Buna ragmen, her yil PK mortalitesindeki artis, erken teshiste yeni tani yöntemlerinin gerekliligini ortaya koymaktadir.

Erken teshis için; PSA düzeyi tayini, fPSA/total PSA oraninin hesaplanmasi, rektal muayene, TRUS ve MRG uygulamalari ya da bunlarin kombinasyonlari kullanilmaktadir.[6,7]

Zhang ve ark. prostat kanserlerinin %87.5- 90.5'inde fPSA/total PSA oraninin 0.25'in altinda oldugunu göstermisler ve bu kriter ile tPSA seviyesi 4-10 mg/dL olan olgularda %26.7, 10-20 mg/dL olanlarda %11.3 oraninda biyopsiden kaçinilabilecegini bildirmislerdir.[8] Bizim olgularimizin 8'inde bu oran, 0.25'in altinda idi (%72.7). Diger tümörlü olgularimizda, bu deger 0,25'in üstünde idi. Bu oranlar Zhang ve ark.'in sonuçlari ile paralellik göstermektedir.

Multiplanar görüntüleme imkani sunan MRG, operabilite kriterleri içinde iken PK'ni tanima ve biyopsi için yol gösterici olmasi nedeniyle umut verici bir görüntüleme yöntemidir.[9] PK'ni tespit edebilme kadar, tespit edilen tümörün radikal prostatektomiye uygunlugunun belirlenmesi de önemlidir. Son zamanlara kadar genellikle ekstrakapsüler yayilim nedeniyle radikal cerrahi sinirlarini asmis safhada taninan PK'li olgularin daha erken teshis edilmesi hayat kurtarici olabilecektir. Fokal ekstrakapsüler uzanimi bulunan olgular preoperatif olarak dogru bir sekilde tanimlanirsa cerrah, negatif cerrahi sinirlara ulasma olasiligini artirmak amaciyla ipsilateral nörovasküler demetlerin genis eksizyonunu seçebilir.[10]

Ilerleyen teknik gelismelere ragmen, MRG dahil hiçbir görüntüleme yöntemi mikroskopik düzeydeki tümörü belirleyememektedir. Böyle olgular patolojik incelemede yanlis negatif sonuçlara neden olmaktadir.

MRG'de koil dizaynindaki teknik gelismeler, endorektal koil gelisimine izin vermistir. 1990 yilinda klinik kullanima giren endorektal koil ile duyarlilik ve özgüllük artirilmistir. Prostat glandina yakin bir sekilde rektuma yerlestirilen endorektal koil, vücut koili ve faz dizilimli koil kullanilarak yapilan MRG, TRUS veya bilgisayarli tomografiye göre daha yüksek kontrast rezolusyonu saglamaktadir. Endorektal koilin faz dizilimli koil ile kombine kullanimi, endorektal koilin yalniz kullanilmasindan daha üstün bulunmustur. Endorektal koil ile pelvik faz dizilimli koilin birlikte kullaniminin, PK'li olgularda ekstrakapsüler yayilimin (dogruluk %81, kapsül disi uzanim için sensitivite %91) ve seminal vezikül invazyonunun degerlendirilmesinde önemli ölçüde ilerleme sagladigi vurgulanmaktadir.[11] Bununla beraber endorektal koil MRG'nin, evre dogrulama raporlari %51-92 arasinda degismektedir.[11,12] Yüksek görüntü kalitesi saglamasina ragmen; endorektal koil MRG, egitim ve deneyim gerektiren operatör bagimli bir tetkiktir.

Insan prostat dokusunun proton MRS'si, farkli selüler komponentler ve farkli patolojik süreçlerle iliskili ince kimyasal farkliliklari belirler. Vücutta prostatin derin yerlesimi, zonal anatominin karisikligi ve prostat kanserinin multifokal dogasi, elde edilen MRS'nin uzaysal rezolusyonu ve duyarliligi üzerinde önemli etkiler olusturur. Süpheli alanin rutin alinan T1 ve T2 AG'lerde, düsük intensite farkliliklari ve küçük boyutu nedeniyle belirlenemedigi durumlarda tüm prostat dokusundan multivoksel spektroskopi çalismalarinin yapilmasi, teknigin duyarliligini artiracak bir yöntemdir. Tek voksel proton MRS, prostatin tek bölgesinden metabolik bilgi saglayabilmesine ragmen, kanser heterojenitesi ve yayilimi hakkinda bilgi vermez ve kanser lokalizasyonu hakkinda önceki bilgilere, T1 ve T2AG'lere bagimlilik gösterir. Multivoksel görüntüleme ise kanserin tam lokalizasyonunu bilme gereksinimini ortadan kaldirir ve kanserin uzaysal uzanimi hakkinda bilgi saglar.[10]

Prostatik glandüler dokunun %70'ini olusturan periferal zon, yüksek sitrat seviyeleri ve orta derecede kolin seviyeleri içerir. Sitrat üretimi, sekresyonu ve depolanmasi sadece prostatik glandüler dokularla iliskilidir ve bunun büyük kismi periferal zondadir. Santral glandin glandüler içerigi az oldugundan, periferal zona oranla sitrat orani düsüktür. Artan yasla birlikte periferal zonun sitrat ve kolin içeriginde önemli bir degisiklik gözlenmez. Ancak artan yasla birlikte, hipertrofik transizyonel zonun sitrat içeriginde %95 oraninda artis dikkati çeker. Bu bulgular BPH doku örneklerinin önceki raporlariyla ve proton MRS çalismalariyla birbirine uygundur.[13,14]

Periferal zonda malign degisikliklerle birlikte sitratta dramatik bir düsüs gözlenir. Glandüler BPH ile kiyaslandiginda stromal BPH'da sitrat seviyesi azdir. [13,15] Hem stromal BPH hem de adenokarsinomali dokuda nisbeten düsük seviyelerde bulunan sitrat, uygun bir belirleyici degildir.[16] Bu nedenle periferal zonda kolindeki artis PK tanisinda ön plana çikar. Bizim BPH'li vakalarimizdan sadece 2'si, stromal BPH özellikleri göstermekteydi. Bunlardan birinde optimal MRS çalismasi yapildi ve kolin+kreatin/sitrat orani 1.25, kolin/sitrat orani ise 0.73 olarak bulundu. Stromal BPH'li olgu sayimizin yetersiz olmasi nedeniyle bu açidan istatistiksel bir degerlendirme yapamadik.

Önceki çalismalarda normal periferik zondaki kolin seviyesi ile karsilastirildiginda BPH'de kolin seviyesinin artmis oldugu bildirilmistir.[13,17] Kurhanewicz ve ark.[13,18] ve Cornel ve ark.[19], BPH'ya kiyasla kanserde kolin seviyelerinin daha yüksek oldugunu göstermislerdir. Kolin, membran sentezi ve parçalanmasinin bir ürünüdür ve birçok kanser türünde artar. Bu artmanin en önemli sebeplerinden birisi de, kanserli dokuda artmis hücre proliferasyonudur. Bizim çalismamizda, PK'li olgularda kolin+kreatin/sitrat ve kolin/sitrat oranlari bu çalismalarla paralellik göstermektedir. Tümör dokusunda kolin oranlarinin artmasi, tümör hücrelerinde artmis hücre proliferasyonu ve dolayisiyla membran sentezindeki artisa baglanabilir.

Prostatin santral zonu glandüler içerigi nedeniyle intravenöz gadolinium enjeksiyonu sonrasi alinan kesitlerde heterojen kontrast tutulumu gösterirken, periferik zon daha homojen kontrast tutulumu gösterir. PK gelisen periferik zonda heterojen kontrast artimi gözlenir. PK disinda periferik zonun heterojen kontrast artimina sebep olan, diger nedenler biyopsiye bagli hemoraji ve geçirilmis prostatite sekonder fibrozistir.

Mirowitz ve ark., zonal yapinin, kontrastsiz T1 AG'lerle kiyaslandiginda kontrastli T1 AG'lerde daha iyi belirlendigini, T2 AG'lerin ise kontrastli T1 AG'lerden daha iyi oldugunu bildirmislerdir.[20] Biz de çalismamizda periferal zondaki malin alani belirlemede T2AG'nin, kontrastsiz T1AG ve kontrastli T1AG'lerden daha üstün oldugunu saptadik.

Prostattaki dinamik MRG'nin bir sinirlamasi, hareket artefaktlarina olan belirgin hassasiyetidir. Engelbrecht ve ark. hareket ve biyopsi artefaktlari nedeniyle, olgularinin 1/3'ünde optimal görüntüler alamadiklarini bildirmislerdir.[21] Biz de çalismamizda, kontrast madde enjeksiyonu sonrasi damarlardan kaynaklanan artefaktlar ve endorektal koilin prostata yakin iç yüzeyinde olusan artefaktlarin dinamik incelemelerin duyarliligini düsürdügünü saptadik.

Prostat bezinin tüm patolojilerini tespit etmede, benign lezyonlarla malign lezyonlarin ayiriminda ve mevcut prostat kanserlerinin erken evrede belirlenmesinde endorektal MRG incelemeleri noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. T2 AG'ler, zonal anatominin belirlenmesinde daha duyarli olup, kanserli dokunun intensite farklarini ortaya koymada da avantaj saglamaktadir. Saptanan lezyonda spektroskopik incelemelerin yapilabilmesi, MRG'nin diger bir avantajidir. Spektroskopik incelemenin multivoksel olmasi T1 ve T2 AG'lere olan bagimliligi ortadan kaldirdigi gibi, tümörün çevre dokulara yayilimini belirlemede de avantajlar saglar. Multivoksel MRS imkani olmasa da, süphelenilen alana yönelik olarak tek voksel MRS çalismasi yapilmalidir. Dinamik incelemeler, rutin MRG uygulamalari ve MRS çalismalarina ek olarak yöntemin duyarliligini daha da artiran bir uygulamadir. Her ne kadar histopatolojik incelemeler prostat hastaliklarinin degerlendirilmesinde standart olsa da MRS rutin histolojik incelemeye ilave diagnostik ve prognostik bilgiler saglayabilir. Stromal BPH, glandüler BPH ve adenokarsinomun herbirinin uygun kimyasal parmak izleri vardir. Bu nedenle prostat doku örneklerinin proton MRS'si, hastaligin objektif ve bagimsiz degerlendirilmesini saglar.

Sonuç olarak endorektal MRG, klinik ve laboratuvar bulgulari nedeniyle prostat hastaligi düsünülen olgularda, ayirici tanida sistematik igne biyopsisi gibi invaziv olan girisimler öncesinde önemli bilgiler saglayan bir görüntüleme yöntemidir. Klinik ve laboratuvar bulgulari dogrultusunda, tümöral lezyonun ekarte edilmesi açisindan kesici igne biyopsisi endikasyonu konulan olgulara, önce endorektal koil MRG ve MRS çalismasi, hatta mümkünse dinamik MRG yapilmalidir. Bu sayede latent ve okkült PK olan olgular operabilite kriterleri dahilinde erken evrede teshis edilerek radikal prostatektomi sansina sahip olacaklardir. Ileri evre prostat kanseri olan olgularda ise hekime daha dogru bir evreleme imkani sunulacaktir. Hatta olgulardan bazilari da endorektal MRG sayesinde tespit edilebilen diger benign prostat hastaliklari nedeniyle kesici igne biyopsisi gibi gereksiz invaziv girisimlerden kurtularak hastaliklarina yönelik dogrudan medikal tedavi imkani bulacaklardir.

References

Kaynaklar

1. Bostwick DG, McNeal JE: Pathology of Prostat. W. B. Saunders Company. Philadephia London Toronto Montreal Sdney Tokyo; 1998; p. 155-60.

2. Silverberg E, Boring CC, Squires TS. Cancer statistic. Cancer 1990;40:9-26.

3. Stamey TA, Yang N, Hay AR, Mc Neal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate spesific antijen as a serum marker for adenokarsinoma of prostate. N Engl J Med 1987;317:909-16.

4. Hudson MA, Bakson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate spesific antigen in patients with prostate cancer. J Urol 1989;142:1011-7.

5. Mettlin C, Jones G, Averette H, Gusberg SB, Murphy GP. Defining and updating the ACS guidelines for the cancer related check-up: prostate and endometrial cancer. CA Cancer J Clin 1993;43:42-6.

6. Rifkin MD, Piccoli CW. Male pelvis and bladder. Magnetic Resonance Imaging. St Louis: Mosby Year Book; 1992. p. 2022-57.

7. Borley N, Feneley MR. Prostate cancer: diagnosis and staging. Asian J Androl 2009;11:74-80.

8. Zhang L, Ji G, Li X, Wang W, Gao H, Pan Y et al. Research center of prostate disease prevention and treatment. Jilin University, Changchun, Jilin 2004;10:582-5.

9. Villeirs GM, Oosterlinck W, Vanherreweghe E, De Meerleer GO. A qualitative approach to combined magnetic resonance imaging and spectroscopy in the diagnosis of prostate cancer. Eur J Radiol 2008 [Epub ahead of print].

10. Hricak H and Carroll PR. The prostate gland: A clinically revelant approach to imaging. Radiol Clin North Am 2000;38:115-38.

11. Hricak H, White S, Vigneron D, Kurhanewicz J, Kosco A, Levin D et al. Carcinoma of the prostate gland: MR imaging with pelvic phased-array coils versus integrated endorectal pelvic phased-array coils. Radiology 1994;193:703-9.

12. Schnall MD, Lenkinski RE, Pollack HM, Imai Y, Kressel HY. Prosate: MR imaging with an endorectal surface coil. Radiology 1989;172:570-4.

13. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Nelson SJ, Hricak H, MacDonald JM, Konety B, Narayan P. Citrate as an in invivo marker to discriminate prostate cancer from benign prostatic hyperplasia and normal prostate peripheral: Detection via localized proton spectroscopy. Urology1995;45:459-66.

14. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, Yu KK, Sokolov DL, Huang LR et al. Prostate cancer: localization with three-dimensional proton MR spectroscopic imagingclinicopathologic study. Radiology 1999;213:473-80.

15. Kristen Z, Steven E, Hedvig H, Amita D, Shnon K, Manickam M et al. Transition zone prostate cancer: Metabolic characteristics at H MR spectroscopic imaging-initial results. Radiology 2003;229:241-7.

16. Swindle P, McCredie S, Russell P, Himmelreich U, Khadra M, Lean C, Mountford C. Pathologic characterization of human prostate tissue with proton MR spectroscopy. Radiology 2003;228:144-51.

17. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hricak H, Narayan P, Carroll P, Nelson SJ. Three-dimensional H-1 MR spectroscopic imaging of the in situ human prostate with high (0.24-0.7-cm3) spatial resolution. Radiology 1996;198:795-805.

18. Kurbanewicz J, Dahiya R, Macdonald JM, Chang LH, James TL, Narayan P. Citrate alterations in primary and metastatic human prostatic adenocarcinomas: H1 magnetic resonance Spectroscopy and biochemical study. Magn Reson Med 1993;29:149-57.

19. Cornel EB, Smits GA, Oosterhof GO, Karthaus HF, Deburyne FM, Schalken JA, Heerschap A. Characterization of human prostate cancer, benign prostatic hyperplasia, and normal prostate by in vitro 1H and 31P magnetic resonance spectroscopy. J Urol 1993;150:2019-24.

20. Mirowitz SA, Brown JJ, Heiken JP. Evaluation of the prostate and prostatic carcinoma with gadoliniumenhanced endorectal coil MR imaging. Radiology 1993;186:153-7.

21. Engelbrecht MR, Huisman HJ, Laheij RJ, Jager GJ, van Leenders GJ, Hulsbergen-Van De Kaa CA, et al: Discrimination of prostate cancer from normal peripheral zone and central gland tissue by using dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology 2003;229:248-54.