Pitriyazis Likenoides Tedavisinde Dar-Band UVB/Narrowband UVB in Treatment of Pityriasis Lichenoides

Headnote

Özet

Amaç: Pitriyazis Likenoides (PL) nedeni bilinmeyen inflamatuvar bir deri hastaligidir. Son zamanlarda hastalik dar-band ultraviyole B'nin (UVB) nadir kullanim alanlarina girmis, fototerapi ünitelerinde tedavi edilmeye baslanmistir. Fakat tedavinin sonuçlari hakkinda literatür bilgileri hala sinirlidir. Bu çalismada dar-band UVB'nin PL tedavisindeki etkinliginin degerlendirilmesi ve çalismada elde edilen sonuçlarin önceki çalisma sonuçlariyla karsilastirilmasi amaçlandi.

Yöntemler: Ünitemizde 2000 ve 2011 yillari arasinda klinik ve histopatolojik olarak pitriyazis likenoides kronika (PLK) ve pitriyazis likenoides et varialiformis akuta (PLEVA) tanilari konan ve bu tanilara yönelik darband UVB tedavisi almis hastalar geriye dönük olarak incelendi.

Bulgular: Çalismamiza dahil edilen 17 hastanin 3'ü PLEVA, 14'ü PLK tanisi almisti. Ortalama 36.9 seans sonra tam yanit hastalarin 4'ünde (%23.5), belirgin yanit 6'sinda (%35.3), orta derecede yanit 4'ünde (%23.5) görülürken 3 (%17.7) hasta tedaviye yanitsizdi. Tedavi sonrasi kendisine ulasilabilen 8 hastanin 7'sinde ortalama 41.4 aylik takip sürecinde nüks izlenmedi, 1 hastada 24 ay sonra hastaligin nüks ettigi görüldü.

Sonuç: Çalismamizin sonucunda dar-band UVB'nin PL'nin tedavisinde güvenle uygulanabilecek bir tedavi yöntemi oldugu düsünüldü.

Anahtar kelimeler: Fototerapi, pitriazis likenoides, tedavi, ultraviyole

Abstract

Objective: Pityriasis Likenoides (PL) is an inflammatory skin disease with unknown cause. Currently, the disease is considered as one of the rare indications of narrowband ultraviolet (UV) B and is treated in phototherapy units. However, literature about treatment results is still limited. The aim of this study was to investigate the effectiveness of narrowband UVB therapy for PL and also to compare these results with other study results.

Methods: Patients who were diagnosed with pityriasis lichenoides chronica (PLK) or pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) clinically and histopathologically and treated with narrowband UVB in our phototherapy unit through 2000 to 2011 were evaluated retrospectively.

Results: Three of the patients were diagnosed with PLEVA, and also 14 of them as PLK through the group of 17 patients included in the study. Four patients (23.5%) had complete response, 6 (35.3%) had prominent response, 4 (23.5%) had partial response and 3 (17.7%) were unresponsive after a mean of 36.9 sessions. Eight patients could be reached, in this group 7 patients did not have a relapse in the 41.4 months period and only one patient had a relapse 24 weeks after treatment.

Conclusion: It was assumed that narrowband UVB was a safe treatment method for PL.

Key words: Pityriasis lichenoides, phototherapy, treatment, ultraviolet

Giris

Pitriyazis Likenoides (PL) ilk olarak 1894 yilinda Neiser ve Jadassohn tarafindan tanimlanan inflamatuvar bir deri hastaligidir. Isimlendirmesi daha çok klinik görünümleriyle iliskili olan akut ve kronik olmak üzere 2 formu bulunmaktadir (1). Pitriyazis likenoides kronika'da (PLK) küçük, eritemli-kahverengi, yapisik skuamli papüller görülürken pitriyazis likenoides et varialiformis akuta'da (PLEVA) hemorojik veziküller, hemorojik krutlu nekrotik ülserler ve varialiform skarlar görülmektedir (1).

Etyolojisi henüz açikliga kavusturulmamis olmasina ragmen son yapilan çalismalarda gösterilen T hücre klonalitesi bu hastaligin henüz bilinmeyen bir anitijenle tetiklenen benign, lenfoproliferatif bir hastalik oldugunu düsündürmektedir (2). Gerçek bir vaskulit olarak kabul edilmemekle birlikte histopatolojisinde görülen lenfositik vaskulit tani koydurucu önemli bir bulgudur (3).

Pitriyazis Likenoides kendiliginden de gerileme olasiligi olan bir hastalik olmasina ragmen hastada kasinti gibi subjektif sikayetlere neden olmasi, olusturdugu kozmetik sorun ve nadir de olsa lenfomaya dönüsüm gibi nedenlerle tedavisiz birakilmasi uygun degildir. Topikal kortikosteroidler, antibiyotikler, bazi immunsüpresif ajanlar PL'de siklikla kullanilan ve basarili oldugu bildirilmis tedavi yöntemleridir. Fakat hastaligin genellikle kronik seyir göstermesi, tekrarlayici olmasi ve deride lokalize bir hastaliktan çok yaygin tutulum gösteren bir hastalik olmasi çogu zaman var olan tedavileri yetersiz birakmaktadir. Son zamanlarda hastalik fototerapinin nadir kullanim alanlari arasina girmis ve kullanimiyla ilgili ortak bir protokol olmamasina ragmen fototerapi ünitelerinde kullanimi giderek yayginlasmaya baslanmistir. Fototerapinin farkli dalga boylarinin PL'de basarisini gösteren az sayida çalisma literatüre girmistir. Biz de PL tedavisinde 11 yildir kullanmakta oldugumuz dar-band ulraviyole (UV) B'nin hastalarimizdaki etkinligini retrospektif olarak degerlendirerek sonuçlarimizi daha önceki çalismalarda elde edilen sonuçlarla karsilastirmayi planladik.

Yöntemler

Çalismamizda Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dali'nda 2000 ve 2011 yillari arasinda klinik ve histopatolojik olarak PLK ve PLEVA tanisi alan ve Foto(kemo)terapi Ünitesi'nde dar-band UVB tedavisi uygulanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Belirtilen yillar arasinda tedaviye baslanan fakat devam ettiremeyen ya da tedavi sonlandirilmadan kendi istegi ile tedaviyi birakan hastalar çalismaya alinmadi. Degerlendirme dermatoloji poliklinik takipleri boyunca tutulan poliklinik dosyalari ve fototerapi tedavisi alirken tutulan fototerapi formlari dikkate alinarak yapildi.

Fototerapi alan tüm hastalar bir fototerapi hemsiresi, 3 ay araliklarla degisen bir dermatoloji asistani ve bir sorumlu dermatoloji uzmani tarafindan takip edildi. Fototerapi için darband UVB Philips TL-01 floresan lamba içeren Cosmedico (Medizintechnik, Germany) fototerapi kabini kullanildi. Tedaviye baslanmasi planlanan hastanin muayenesi dermatoloji asistani ile birlikte fototerapiden sorumlu dermatoloji uzmani tarafindan yapildi. Hastanin alacagi ilk doz deri tipine göre dermatoloji asistani tarafindan belirlendi ve bu bilgiler hasta için olusturulan fototerapi formlarina kaydedildi. Bu fototerapi formlarina hastanin yasi, cinsiyeti ve Fitzpatrick siniflamasina göre deri tipi gibi demografik özellikleri belirtilip, tedavi sirasinda görülen yan etkiler ve varsa aldiklari diger tedavi ajanlari not düsüldü. Hastalar tedavi cevabinin degerlendirilmesi için sorumlu uzman tarafindan ayda bir kez degerlendirildi ve elde edilen muayene bulgulari formlara kaydedildi. Haftada 3 seans uygulanan tedaviye deri tipi 2 olan hastalarda 0.2 J/cm2, deri tipi 3 olan hastalarda 0.3 J/ cm2 olarak baslandi ve doz her seansta eritem yoksa %20 oraninda artirilarak en fazla 1.8 J/cm2'ye ulasildi. On iki seans sonra hastaligin siddetinde herhangi bir degisiklik gözlenmediyse hasta tedaviye yanitsiz kabul edilip tedavi sonlandirildi. Hastalara fototerapi tedavisine adjuvant olarak nemlendirici ve oral antihistaminik disinda baska bir ajan verilmedi. Klinik olarak yeterli cevaba ulasildiginda idame tedavisine geçildi. Idame tedavisi 2 hafta haftada 2, 4 hafta haftada 1, 4 hafta doz %25 azaltilarak 2 haftada bir ve 4 hafta sonra doz %50 azaltilarak son 1 seans daha uygulanarak 14 hafta sürdürüldü ve tedavi sonlandirildi.

Hastalarin fototerapi tedavisi hakkinda bilgileri fototerapi formlarindan edinilirken tedavi sonrasi bilgileri için hastalara telefon ile ulasilarak tekrar dermatoloji poliklinigine çagrildi. Fototerapi sirasinda lezyonlarin %100 oraninda düzelmesi 'tam yanit', %70-99 oranindaki düzelme 'belirgin yanit', %50-70 arasinda düzelme'orta derecede yanit' ve %50'den az düzelme 'yanitsiz' olarak degerlendirildi. Tam, belirgin ve orta derecede yanit alinan hastalara telefon ile ulasilip tekrar muayene edilmeleri amaciyla poliklinige çagrildi. Varsa fototerapi sonrasi nüks süreleri not edildi.

Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for the Social Science) programinda istatistiksel olarak degerlendirildi.

Bulgular

Çalismamiza 10'u kadin 7'si erkek olmak üzere toplam 17 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 3'ü PLEVA, 14'ü PLK tanisi almisti. Hastalarin yasi ortalama 39.7 (9-70), deri tipi 2 olan hasta sayisi 12, deri tipi 3 olan hasta sayisi 5 idi. Idame tedavisine geçilen seans sayisi ortalama 21 (13-29), total kümülatif doz 45.0 j/cm2 (10.2-10.9) idi (Tablo 1).

Çalismaya katilan tüm hastalar dar-band UVB tedavisi öncesinde topikal steroid ve /veya eritromisin, doksisiklin ya da azitromisin içeren ajanlardan en az bir tanesini tedavi olarak kullanmis ve yanitin yetersiz olmasi ya da yanit alinsa bile kisa sürede nüks görülmesi nedenleriyle dar-band UVB tedavisi almislardi.

Fototerapiye bagli ortaya çikan yan etkilere bakildiginda 4 hastada gelisen hafif eritem disinda bir yan etki görülmedi.

Fototerapi sonlandirildiginda yapilan klinik degerlendirmeler sonunda tam yanit hastalarin 4'ünde (%23.5), belirgin yanit 6'sinda (%35.3), orta derecede yanit 4'ünde (%23.5) görülürken 3 (%17.7) hasta tedaviye yanitsizdi.

Tedavi sonrasinda tam yanit alinan hastalarin tümüne, belirgin yanit izlenen hastalarin 4'üne, telefon ile ulasildi ve çagrilarak muayene edildi. Orta derecede iyilesme görülen hastalarin sadece 1 tanesine ulasildi. Ulasilan hastalarin ortalama takip süresi 41.4 (24-72) aydi. Tam veya belirgin yanit alinip takip edilen 8 hastanin 1 tanesinde (12.5%) 2 yil sonra nüks izlenirken diger hastalarda en az 24 aylik süre içerisinde nüks olmadigi görüldü.

Tartisma

Bazen kendiliginden gerileyebilen PL bazen de kronik, tekrarlayici ve tedavisi zor bir hastalik haline gelmektedir (4). PL tedavisinde etkili olduklari bilinen avantaj, dezavantaj ve etkinlik açilarindan farkli özelliklere sahip çok sayida tedavi ajani olmasina ragmen standart bir tedavi yöntemi bulunmamaktadir (5). Antihistaminler ve emolyenler ile kombine edilen topikal kortikosteroidler hastaligin tedavisinde ilk tercih edilen ajanlar olmasina ragmen etkinliklerini gösteren plasebo kontrollü çalisma yoktur (1, 5). Diger topikal tedavi ajanlarina bakildiginda son zamanlarda hem PLK'da hem de PLEVA'da takrolimus ile basarili sonuçlar bildirilen vaka sunumlari mevcuttur (6, 7). Antibiyotikler PL tedavisinde siklikla kullanilan sistemik ajanlardir. Tetrasiklin ve eritromisin bu grupta en sik kullanilan ajanlar olup, azitromisin, dapson ve siprofloksasinle de basarili sonuçlar bildirilmistir (5, 8). Bunlar içinde eritromisinin tedavide basari orani yapilan çalismalarda %66 ile %87 arasinda degismektedir (4, 9). Son olarak ülkemizden yapilan bir çalismada 3 ya da 4 esit doza bölünmüs olarak 30-50 mg/gün arasinda 1-4 ay süreyle kullanilan eritromisin ile PL'li çocuklarin %83'ünde 3. ayin sonunda %12.5'lik relaps oraniyla iyi cevap alindigi bildirilmistir (10).

Diger sistemik tedavi seçenekleri arasinda metotreksat, siklosporin, pentoksifilin, retinoidler, etanersept, kalsiferol, kinolin, akridin deriveleri ve bromelain yeralmaktadir (2, 11-13).

Ilk olarak 1977 yilinda pitriyazis likenoides tanili 15 hastanin yaz aylarinda günes isigi ile degisen derecelerde düzeldiginin bildirilmesiyle baslayan fototerapinin tedavideki yeri ile ilgili çalismalar her geçen gün biraz daha artmaktadir (14). UVA, genisband UVB, UVA1 ve fotodinamik tedavi ile yapilan ve etkin oldugu gösterilen az sayida çalisma ve/veya vaka sunumlari vardir. Fakat son çalismalar özellikle UVA'ya göre daha az karsinojen olup, genis-band UVB'ye göre hem daha etkili olan hem de daha az eriteme yol açan dar-band UVB üzerinde yogunlasmistir (14-16).

Çalismamizin sonunda dar-band UVB uyguladigimiz 17 PL'li hastanin 10'unda (%58.8) ortalama 21 seansta tam veya belirgin yanit alindigi görüldü. Idame tedavisi uygulayarak ortalama 36.9 seans sonra tedaviyi sonlandirdigimiz hastalarimizdan tam veya belirgin yanit alinan 10 hastanin 7'sinde (%70) ortalama 41.4 aylik takip sürecinde nüks olmadigi görüldü.

Daha önce yapilan çalismalarda ise elde edilen tam iyilesme oranlari %42 ile %92.9 arasinda degismekteydi (Tablo 2). Aydogan ve ark. (17) yaptiklari retrospektif çalismada 23 PLEVA'li hastaya ortalama 32.3 seans ve 8 PLK'li hastaya ortalama 19 seans dar-band UVB tedavisi uygulamislar; PLK hastalarinin %87.5'inde PLEVA tanili hastalarin %65.2'sinde tam cevap aldiklarini bildirmislerdir. Bu çalismada PLK tanili hastalarin %50'sinde, PLEVA tanili hastalarin %52.2'sinde dar-band UVB tedavisi ilk tedavi seçenegi olarak uygulanmistir (17).

Literatürdeki çalismalar içinde en yüksek tam yanit orani Pavlotsky ve arkadaslarinin yaptigi çalismada elde edilmistir. Bu çalismada dar-band UVB uygulanan 15 hastanin ortalama 9 hafta sonunda 14'ünün %92.9 tedaviye tam yanit verdigi görülmüstür. Dar-band UVB alan hastalarinin %50'sinin dar-band UVB tedavisi öncesi baska bir tedavi ajani almadigi belirtilmistir (18).

Pasic ve ark. (19) çalismasinda topikal steroid ve oral eritromisine dirençli 6 PLK, 3 PLEVA tanili 9 çocuk hastaya dar-band UVB tedavisi uygulanmis ve bu hastalarin 6'sinda (%66), ortalama 19 seans sonunda %70'in üzerinde düzelme görülmüstür. Ortalama 34 aylik izlem süresince hastalarin %75'inde nüks görülmemistir (19).

Ülkemizden yapilan diger bir çalismada 25 PLK'li hastanin %48'inde ortalama 25 seansta tam yanit izlenmis, tüm hastalara idame tedavisi uygulanmis, takip edebildikleri 17 hastanin %58'inde ortalama 44 aylik takip sürecinde nüks oldugu görülmüstür (2).

Nüks oranlarina bakildiginda en sik nüks Saraç ve arkadaslarinin serisinde görülmüstür. Bu çalismada 22 PLK'li, 3 PLEVA'li olmak üzere 25 hastaya dar-band UVB tedavisi verildigi ve tedaviye tam yanitin hastalarin 17'sinde (%68) alindigi görülmüstür. Takip edebildikleri 9 hastanin tümünde ortalama 10 ay sonra nüks izlenmistir. Bu çalismadaki yüksek nüks orani çalismacilar tarafindan hastalara idame tedavisi verilmemesine baglanmistir (20).

Pitriyazis Likenoides tedavisinde dar-band UVB'nin etkinligi ile ilgili yapilan çalismalarda %70'in üzerinde elde edilen yanit oranlari %42 ile %92.9 arasinda degismektedir. Bizim çalismamizda ise bu oran %58.8 olarak saptandi. Çalismamizda tam yanit alinan hastalarda görülen nüks oraninin diger çalismalara göre daha düsük oldugu görüldü. Bu farkin hastalara idame tedavisi uygulamamizdan kaynaklanabilecegini düsündük.

Pitriyazis Likenoides'de UV'nin etki mekanizmasi tam olarak bilinmemekle birlikte dar-band UVB'nin epidermal langerhans hücrelerinin antijen sunma kapasitesini azaltmasi, T hücreleri üzerine baskilayici etkisi, keratinositlerden salinan sitokinleri düzenlemesi, intersellüler adhezyon molekül- 1 (ICAM-1) ekspresyonunu baskilamasi bu hastalikta dar-band UVB'nin etkinligini açiklayabilir (17).

Sonuç

Çalismamizda PL tedavisinde darband UVB tedavisi ile 17 hastanin 4'ünde (%23.5) tam yanit alinirken, 6'sinda (%35.3) belirgin yanit alindi ve ortalama 41.4 aylik takip süresince nüks görülmedi. Diger tedavilere dirençli hasta grubunda uyguladigimiz bu yöntemin hastaligin tedavisinde etkili olabilecek güvenilir bir tedavi yöntemi oldugunu düsünüyoruz.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

1. Bowers S, Warshaw EM. Pityriasis lichenoides and its subtypes. J Am Acad Dermatol 2006;55:557-72. [CrossRef]

2. Ersoy-Evans S, Hapa AA, Boztepe G, et al. Narrowband ultraviolet-B phototherapy in pityriasis lichenoides chronica. J Dermatolog Treat 2009;20:109-13. [CrossRef]

3. Nair PS. A clinical and histopathological study of pityriasis lichenoides. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:100-2. [CrossRef]

4. Ersoy-Evans S, Greco MF, Mancini AJ, et al. Pityriasis lichenoides in childhood: a retrospective review of 124 patients. J Am Acad Dermatol 2007;56:205-10. [CrossRef]

5. Khachemoune A, Blyumin ML. Pityriasis lichenoides: pathophysiology, classification, and treatment. Am J Clin Dermatol 2007;8:29-36. [CrossRef]

6. Simon D, Boudny C, Nievergelt H, et al. Successful treatment of pityriasis lichenoides with topical tacrolimus. Br J Dermatol 2004;150:1033-5. [CrossRef]

7. Mallipeddi R, Evans AV. Refractory pityriasis lichenoides chronica successfully treated with topical tacrolimus. Clin Exp Dermatol 2003;28:456-8. [CrossRef]

8. Skinner RB, Levy AL. Rapid resolution of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta with azithromycin. J Am Acad Dermatol 2008;58:524-5. [CrossRef]

9. Truhan AP, Hebert AA, Esterly NB. Pityriasis lichenoides in children: therapeutic response to erythromycin. J Am Acad Dermatol 1986;15:66-70. [CrossRef]

10. Hapa A, Ersoy-Evans S, Karaduman A. Childhood Pityriasis Lichenoides and Oral Erythromycin. Pediatr Dermatol 2012; (Epub ahead of print). [CrossRef]

11. Nikkels AF, Gillard P, Pierard GE. Etanercept in therapy multiresistant overlapping pityriasis lichenoides. J Drugs Dermatol 2008;7:990-2.

12. Massimiliano R, Pietro R, Paolo S et al. Role of bromelain in the treatment of patients with pityriasis lichenoides chronica. J Dermatolog Treat 2007;18:219-22. [CrossRef]

13. Sauer GC. Pentoxifylline (Trental) therapy for vasculitis of pityriasis lichenoides et varioliformis. Arch Dermatol 1985;121:1487. [CrossRef]

14. Bayramgurler D. Photochemotherapy less common indications for use. Turkderm-Arch Turk D 2010;44:120-5.

15. Berneburg M, Rocken M, Benedix F. Phototherapy with narrowband vs broadband UVB. Acta Derm Venereol 2005;85:98-108. [CrossRef]

16. de Gruijl FR. Photobiology of photocarcinogenesis. Photochem Photobiol 1996;63:372-5. [CrossRef]

17. Aydogan K, Saricaoglu H, Turan H. Narrowband UVB (311 nm, TL01) phototherapy for pityriasis lichenoides. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24:128-33. [CrossRef]

18. Pavlotsky F, Baum S, Barzilai A, et al. UVB therapy of pityriasis lichenoides-our experience with 29 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:542-7. [CrossRef]

19. Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J, et al. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2003;20:71-7. [CrossRef]

20. Sarac E, Salman A, Yazici V, Seckin D. Efficacy of narrowband ultraviolet B therapy in pityriasis lichenoides. Marmara Medical Journal 2011;24:82-7.