Pilonidal sinüs olgularinda dört farkli cerrahi teknigin karsilastirilmasi/Comparison of four different surgical techniques in cases with pilonidal sinus

Headnote

ÖZET

Amaç: Bu çalismanin amaci pilonidal sinüs hastaliginda dört farkli cerrahi teknigi karsilastirmaktir.

Yöntemler: Ocak 2000 ile Nisan 2008 arasinda pilonidal sinüs nedeniyle opere edilen 339 hasta prospektif olarak degerlendirildi. Hastalara uygulanan cerrahi yöntemler eksizyon ve primer kapatma (76 hasta), eksizyon ve mar- supializasyon (112 hasta), eksizyon ve açik birakma (104 hasta) ve eksizyon ve Limberg flep (47 hasta) idi. Dört cerrahi grupta postoperatif komplikasyonlar (kanama ve enfeksiyon) ve nüks karsilastirildi.

Bulgular: 286 erkek hasta ve 53 kadin hasta bu çalisma- ya dahil edildi. Hastalarin yas ortalamasi 24,2 (14-57) yil olarak bulundu. Ortalama takip süresi 41 ay oldu. Nüks oranlari eksizyon ve primer kapatmada %18,4, eksizyon ve marsupializasyonda %13,4, eksizyon ve açik birakma- da %9,6 ve eksizyon ve Limberg flep yönteminde %4,3 olarak bulundu. Gruplar arasinda posteperatif hematom açisindan anlamli fark yoktu (p>0,05). Eksizyon ve açik birakilan grupta cerrahi sonrasi enfeksiyon oranlari en düsük fakat ise dönme zamani ise en yüksek olarak tespit edildi. Tüm gruplarda enfeksiyon olan hastalarda olma- yanlara göre daha yüksek oranda nüks görüldü.

Sonuç: Çalismamizda optimal cerrahi yöntem ortaya ko- nulamamasina ragmen daha hizli iyilesme süresi ve daha az oranda nüks göstermesi nedeniyle Limberg flep yön- temi diger yöntemlerle karsilastirildiginda tercih edilebilir.

Anahtar kelimeler: Pilonidal sinüs, primer onarim, mar- supializasyon, açik birakma teknigi, limberg flep

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to compare the results of four different surgical techniques used for pilonidal si- nus.

Methods: A total of 339 patients who underwent surgery for pilonidal sinus between Januray 2000 and April 2008 were evaluated prospectively. The patients were operated with one of four surgical techniques: excision and primary closure (n=76), excision and marcupialisation (n=112), excision without closure (n=104) and excision and Lim- berg flap (n=47) techniques. Postoperative complications (hematoma and infection) and recurrences in four groups were compared.

Results: 286 male patients and 53 female patients were included in this study. Mean age of patients was 24.2 (14- 57) years. The mean follow up time was 41 months. The recurrence rates after excision and primary closure, exci- sion and marcupialization, excision without closure and excision and Limberg flap were 18.4%, 13.4%, 9.6% and %4.3%, respectively. There were not significant differ- ences in postoperative hematoma between four groups. The postoperative infection rate in patients treated with excision without closure was the lowest but time to re- turn to work was highest in this group partients. Patients with infection had higher rates of recurrence than patients without infection.

Conclusion: Although optimal surgical technique has not been established according to our study, Limberg flap is preferable technique as compared to other techniques because of quicker healing time and decreased rates of recurrence.

Key words: pilonidal sinus, primary closure, marcupial- ization, excision without closure, Limberg flap

GIRIS

Pilonidal sinüs hastaligi ilk defa 1833'de Mayo ta- rafindan 'kil içeren sinüs ' olarak ve 1847'de An- dersson tarafindan 'içinden kil çikan yara' olarak tanimlanmistir. Insidansi 26/100000 olarak bilin- mektedir. Erkekler kadinlardan 2,2- 4 kat daha sik etkilenir [1-3].

Pilonidal sinüs hastaliginin tedavisinde birçok konservatif ve cerrahi yöntem tanimlanmis ancak bunlarin hiçbiri rekürens riskini ortadan kaldira- mamistir [4,5]. Sinüs eksize edildikten sonra, kalan boslukla ilgili yapilacak islemler tartismalidir. Ek- sizyon ve açik birakma (sekonder iyilesme), eksiz- yon ve primer kapama, marsupializasyon ve çesitli flep teknikleri pilonidal sinüs tedavisi için uygula- nan yöntemlerdir. Pilonidal sinüs tedavisinde en iyi cerrahi teknik tartismali olsa da, ideal operasyonun maliyeti düsük, uygulamasi basit, hastanede kalma süresi kisa, nüks ve komplikasyon orani düsük ol- malidir. Henüz ideal bir teknik konusunda kesin bir görüs birligi mevcut degildir.

Prospektif olarak gerçeklestirdigimiz bu çalis- mada 4 farkli cerrahi teknigi (eksizyon ve açik bi- rakma, primer kapama, marsupiyalizasyon ve lim- berg flep yöntemleri) komplikasyonlar, ise dönüs süresi ve nüks bakimindan karsilastirmayi amaçla- dik.

YÖNTEMLER

Bu çalisma, Ocak 2000-Mart 2008 tarihleri arasinda Saglik Bakanligi Diskapi Yildirim Beyazit Egitim ve Arastirma. Hastanesi 2. Genel Cerrahi Polikli- nigine basvuran yandas tibbi problemleri olmayan, pilonidal sinüs hastaligi tanisi konulan ve opere edi- len 286 erkek ve 53 kadin toplam 339 hasta üzerin- de prospektif olarak yapildi. Ortalama yas 2,2 (14- 57) yil idi. Çalisma için etik kurul onayi alindiktan sonra tüm hastalara çalisma hakkinda ayrintili bilgi verildi ve onam alindi.

Hastalar uygulanan cerrahi girisim tipine göre; grup A (Total Eksizyon + Primer Kapatma yapilan olgular), grup B (Total Eksizyon + Marsupializas- yon yapilan olgular), grup C (Total Eksizyon + Açik Birakilan olgular) ve grup D (Total eksizyon + Lim- berg flep yapilan olgular) olarak degerlendirmeye alinmistir (Resim 1).

Tüm hastalarin; yas, cinsiyet, adres bilgileri, uygulanan anestezi tipi, cerrahi girisim türü kay- dedilmistir. Hastalar ameliyat sonrasi üçüncü gün, yedinci gün, onbesinci gün ve birinci ayda kontrol edildi. Enfeksiyon, kanama/ hematom, yara kapan- ma ve ise dönüs süreleri açisindan degerlendirildi. Daha sonra ilk yil üçer aylik aralarla ikinci yilda ise altisar aylik aralarla kontrole çagrildi. Kontroller sonucunda nüks gelisimi açisindan degerlendirildi.

Olgularin hepsine profilaktik antibiyotik (Pe- roperatif bir flakon Sefazolin' im) uygulandi. Tüm olgulara postoperatif 5 gün boyunca Ampisilin+- Sulbaktam 375 mg 2x1 PO antibiyotik verildi. Tüm olgulara islem sirasinda orifislerden metilen mavisi verilerek olasi sinüsler belirgin hale getirilmistir.

Hastalarin tümünün cerrahi girisimleri klinigi- mizde, ayni ekip tarafindan yapildi. Sakrokoksigeal bölge, ameliyat sabahi tiras edilip betadinle temiz- lendi. 287 hastaya genel, 23 hastaya spinal anestezi, 29 hastaya lokal anestezi uygulandi. Hastalara, pro- ne jack-knife pozisyonu verildi. Ameliyat öncesinde kalçalar flaster ile birbirinden ayrilarak, intergluteal sulkus ortaya konuldu. Pilonidal sinüs kavitesini ortaya çikarmak için her hastaya 2 ml. metilen ma- visi, 5 ml.'lik enjeksiyon ignesi kullanilarak, sinüs yoluyla enjekte edildi. Metilen mavisinin basinçli verilmemesine dikkat edilerek saglam dokunun isa- retlenmesi engellendi.

Pilonidal kist orta hattin 2 cm lateralinden elip- tik bir insizyonla sinüsü yaralamadan ve geride si- nüs ekleri birakmadan, lateralde gluteus maksimus kasina, medyan hatta presakral fasyaya kadar dik- katlice eksize edildi. Hiçbir hastada pilonidal sinüs cebi ameliyat esnasinda açilmadi. Olgulara dahil olduklari çalisma grubuna göre (açik birakma, pri- mer kapatma ve marsupializasyon) drensiz ya da (Limberg flebi) hemovak dren uygulandi. Ameliyat sonunda çikarilan pilonidal sinüs piyesi, açilmadan patolojik incelemeye gönderildi.

Drenaj uygulanan vakalarda, dren insizyon hat- tindan 2 cm uzaga yerlestirildi ve tespit sütürleri 2/0 keskin uçlu ipek sütür ile atildi. Dren çikis deliginin orta hatta olmamasina ve negatif basinçta kalmasi- na dikkat edildi. Dört gruba da baskili pansuman yapildi. Drenli olgular drenaj 20 ml altina inmeden drenleri çekilmedi.

Ameliyat sonrasi flep yapilan hastalar, flep bes- lenmesini bozmamak amaciyla birinci gün yüz üstü pozisyonda yatirildi. Yatak içinde mobilizasyonlari- na izin verildi.

Hastalarin agri kontrolü için tüm hastalara postoperatif dönemde analjezik olarak esit aralikli iki doz diklofenak sodyum intramuskuler yapildi. Taburcu olduktan sonra ise, agrilari oldugu sürece kullanilmak üzere günde iki kez, oral naproksen sodyum önerildi.

Tüm hastalarin ameliyat sonrasi birinci gün pansumanlari yapildi ve mobilize edildi. Tüm has- talar postop 10 gün boyunca günlük olarak kont- role çagrildi. Olgular postoperatif dönemde erken komplikasyonlar, geç dönemde nüks açisindan takip edilmistir ve ortalama takip süresi 41 aydir. Gruplar hematom/kanama, ise dönüs süreleri, enfeksiyon gelisimi ve nüks açisindan karsilastirildi.

Istatistiksel analiz

Verilerin analizi SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, United States) paket programinda yapildi. Sürekli ölçümlü degiskenlerin dagiliminin normale uygun olup ol- madigi Shapiro Wilk testi ile arastirildi. Tanimlayici istatistikler sürekli ölçümlü degiskenler için ortala- ma ± standart sapma olarak nominal degiskenler ise vaka sayisi ve (%) olarak gösterildi.

Gruplar arasinda yas ortalamalari yönünden farkin önemliligi Tek Yönlü Varyans Analizi (One- Way ANOVA) ile ise dönüs süresi ve yara yeri ka- panma süresi yönünden farkin önemliligi ise Krus- kal Wallis testi ile arastirildi. Kruskal Wallis test istatistigi sonucunun önemli bulundugu durumlarda anlamli farka neden olan grup veya gruplari tespit etmek amaciyla Kruskal Wallis çoklu karsilastirma testi kullanildi.

Nominal degiskenler Pearson Ki-kare veya Fis- her'in Tam Sonuçlu Olasilik testi ile degerlendiril- di. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Gruplar arasinda cinsiyet ve yas dagiliminda ista- tistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (p=0.816, p=0.534). Komplikasyonlar açisindan gruplar de- gerlendirildiginde; hematom / kanama yönünden gruplar karsilastirildiginda, gruplar arasinda ista- tiksel olarak anlamli farklilik saptanmadi (p=0,616) (Grafik 1) . Enfeksiyon açisindan gruplar karsilas- tirildiginda, Grup A da 11 (%14,5), Grup B de 11 (%9,8), Grup C' de ise 3 (%2,9), Grup D de 4 (%8,5) hastada saptandi (Grafik 1). Gruplar arasindaki fark istatiksel olarak anlamli bulunmadi (p=0,048). Gruplar birbirleri ile karsilastirildiginda ise Grup A ile Grup C arasinda ve Grup B ile Grup C arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0,05).

Ise dönüs süreleri açisindan gruplar karsilasti- rildiginda, gruplar arasindaki fark istatistiksel ola- rak anlamli bulundu (p<0,001). Grup A'da ise dö- nüs süresi 13 gün, grup B de 14 gün, Grup C de 16 gün ve Grup D de 15 gündür (Grafik 2). Grup B'nin grup A ve Grup C ile arasindaki fark istatistiksel olarak anlamlidir, Grup C ile grup A arasindaki fark istatistiksel olarak anlamlidir. Grup D'nin ise Grup A ve Grup C arasindaki fark istatistiksel olarak an- lamlidir (p<0,001).

Nüks açisindan gruplar karsilastirildiginda, gruplar arasi fark istatiksel olarak anlamli bulunma- di (p=0,095). Gruplar enfeksiyon- nüks açisindan degerlendirildiginde gruplar arasi fark istatistiksel olarak anlamlidir (p<0,001). Grup A içerisinde en- fekte olmayanlara göre enfekte olanlarda nüks görül- me sikligi istatistiksel anlamli olarak daha fazla idi (p=0,004). Grup B içerisinde enfekte olmayanlara göre enfekte olanlarda nüks görülme sikligi istatis- tiksel anlamli olarak daha fazla idi (p<0,001). Grup C içerisinde enfekte olmayanlarla enfekte olanlar arasinda nüks görülme sikligi yönünden istatistik- sel olarak anlamli fark saptanmadi (p=1,000). Grup D içerisinde enfekte olmayanlarla enfekte olanlar arasinda nüks görülme sikligi yönünden istatistik- sel olarak anlamli fark saptanmadi (p=0,165). Tüm olgular içerisinde enfekte olmayanlara göre enfekte olanlarda nüks görülme sikligi istatistiksel anlamli olarak daha fazla idi (p<0,001) (Grafik 3).

TARTISMA

Pilonidal sinüs oldukça basit gibi görünen fakat pos- toperatif komplikasyonlarinin sikligi, nüks oraninin yüksek olmasi ve birçok alternatif tedavi seçenek- lerinin bulunmasina ragmen halen üzerinde görüs birligine varilmis bir tedavi seçeneginin olmamasi nedeniyle önemli bir hastaliktir [6,7]. Bu hastalik için uygulanan tedavi seçeneklerinin yelpazesi ol- dukça genistir. Tüm tedavi seçeneklerinin kendisine göre avantaj ve dezavantajlari vardir. Temel tedavi cerrahi eksizyondur. Eksizyon sonrasi defektin ka- patilmasi cerrahin tercihine göre; primer kapama, marsüpializasyon veya flep (Limberg, Karidakis, V-Y flep, Z-plasti, Romboid) yardimi ile olmakta- dir. Burada temel hedef; erken dönem komplikas- yonlarinin mümkün oldugu kadar az görüldügü, hastanede kalma süresini kisaltan ve geç dönemde mümkün oldugu kadar az nükse neden olan en uy- gun teknigin seçilmesidir. Birçok teknik tanimlan- masina ragmen henüz ideal bir teknik bulunmamak- tadir. Ideal ameliyat; basit, hastanede kalis süresi kisa olan, maliyeti düsük, normal aktivitelere hizli dönüs saglayan, basarisizlik ve nüks orani düsük olan yöntem olarak tanimlanmaktadir.

Primer kapama ve Limberg flep tedavi yönte- minin karsilastirildigi bir çalismada, operasyon son- rasinda her iki grup arasindaki yara yeri infeksiyonu göz önüne alindiginda, flep ile tedavi edilen hasta- larda infeksiyon gelisme ihtimalinin primer kapa- maya göre neredeyse on kat daha az olduguna isaret edilmektedir [8]. Yapilan bir diger çalismada enfek- siyon oranlari primer kapama da %26, limberg fleb yönteminde ise %2 olarak bildirilmistir [9]. Yine 283 hastanin yer aldigi bir çalismada limberg flebi yapilmis ve enfeksiyon orani %0.8 olarak bildiril- mistir [10]. Yine primer kapama ve flep ile onarim yapilan iki grubu karsilastiran bir çalismada primer kapama da enfeksiyon orani %8, flep tekniginde %7 olarak saptanmistir. Bizim çalismamizda da enfeksiyon açisindan bulgular degerlendirildiginde gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptandi. Primer kapamada enfeksiyon orani %14, marsupiyaliazasyonda %9, açik birakma tekniginde %3, limberg flep yönteminde ise %8 olarak bun- lundu. Açik birakma tekniginde, primer kapama ve marsupiyalizasyon tekniklerine göre enfeksiyon görülme sikligi daha azdi. Açik birakma tekniginde uygulanan clostridiopeptidase A 1,2 IU/g pomat'in enzimatik debridman etkisinin enfeksiyonun azal- tilmasinda etkin oldugunu düsünmekteyiz. Bizim çalisma grubumuzda (Grup C) 104 hastada total ek- sizyon + açik birakma operasyonu yapilan grupta Clostridiopeptidase A 1,2 IU/g pomat uygulamasi tedaviye eklenmis ve bu grup hastada enfeksiyon en düsük oranda (%3) gözlenmistir.

Bilgin ve arkadaslarinin yaptigi üç farkli tek- nigin karsilastirildigi çalismada primer kapamada nüks orani %21, açik birakma tekniginde %10, lim- berg flebinde ise nüks orani %0 olarak bildirilmis- tir [9]. Yine 353 hastanin yer aldigi bir çalismada, limberg flebi yapilmis, nüks orani %3,1 ve enfek- siyon orani %6,5 olarak bulunmustur [11]. Azab ve arkadaslari rhomboid flep ile yapilan vakalarda hiç nükse rastlamadiklarini bildirmislerdir [12]. Mentes ve arkadaslarinin yaptigi modifiye limberg flebinde de nüks oranini % 1,2 olarak bildirmislerdir [13]. Callum yaptigi metanalizde primer kapama da nüks oranini %11, açik birakma tekniginde ise %4,5 ola- rak bildirmistir [14]. Çubukçu 129 olgunun 24 aylik takibi sonucunda nüks oranini %5 olarak bildirmistir [15]. Bizim çalismamizda ise nüks görülme sikligi açisindan gruplar karsilastrildiginda 4 grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir farklilik saptanmadi. Bizim çalismamizda da benzer sekilde nüks oranla- ri; primer kapamada %18, açik birakmada %9, lim- berg flep yönteminde ise %4 olarak bulunmustur. Marsupializasyon tekniginde bu oran %13 olarak bulunmustur. Flep uygulanarak tedavi edilen hasta- larda nüks, diger teknikler ile tedavi edilen hastalara oranla daha az olarak tespit edildi [16].

Uygulanan cerrahi teknige göre yara kapanma sürelerini içeren pek çok çalisma bulunmaktadir. Sodenna açik birakma tekniginde ortalama yara kapanma süresini 70 gün, primer kapama da ise 14 gün olarak bildirmistir [17]. Callum ve arkadaslari- nin yaptigi derleme (meta-analiz) benzer sonuçlar ortaya konmustur [14]. Bizim çalismamizda ise or- talama yara kapanma süreleri açisindan gruplar kar- silastirildiginda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptandi. Sonuçlar benzer sekilde primer kapamada 14 gün, açik birakma da ise 62 gün olarak saptandi. Bu süre marsupializasyon da 33 gün, limberg flep tekniginde ise 15 gün olarak bulundu. Primer ka- panmaya ve limberg flep yöntemine göre marsupi- alizasyon ve açik birakma yöntemlerinde yara ka- panma süreleri uzun bulundu.

Ise dönüs süresi ya da günlük aktivitelere bas- lama zamani olarak belirtilen süre açisindan primer kapama ve limberg flep yöntemlerinin avantajli ol- dugu belirtilmistir. Kisa sürede ise dönme primer kapama yönteminin bir avantaji olarak gözükmekle birlikte en yüksek nüks oraninin (%18) bu grupta görülmesi yöntemin bir dezavantaji olarak karsimi- za çikmaktadir. McCallum tarafindan yapilan bir çalismada (meta-analiz) ise dönüs süresini primer kapama da 10 gün, açik birakmada 17 gün olarak bildirilmistir [14]. Bizim çalismamizda da ise dö- nüs süresi açisindan gruplar karsilastirildiginda is- tatistiksel olarak anlamli farklilik saptandi. Primer kapama grubunda ise dönüs süresi 13 gün ile en kisa olarak, açik birakma tekniginde ise 16 gün olarak bulundu. Bu süre marsupializasyonda 14 gün ve limberg flep yönteminde ise 15 gün olarak bulun- mustur. Açik birakma ve marsupializasyon teknik- lerinde ise dönüs süresi primer kapamaya göre daha uzun olmasina ragmen nüks oranlarinin bu yöntem- lerde primer kapamaya göre daha düsük olmasi ise bir avantaj olarak görülebilir.

Sonuç olarak tüm cerrahi tekniklerin avantajla- ri ve dezavantajlari mevcuttur. Bizim çalismamizda dört farkli teknigin karsilastirilmasi sonucunda; pri- mer kapamada yüksek nüks oranlari, açik birakma- da ise yara kapanma süresinin uzunlugu bir deza- vantaj olarak görülmektedir. Pilonidal sinüs cerrahi tedavisinde düsük nüks orani ve kisa yara iyilesme süresi gibi avantajlari nedeniyle limberg flep yönte- minin tercih edilebilir oldugu kanaatindeyiz.

References

KAYNAKLAR

1. Goligher JC. Surgical anatomy of the colon, rectum and ca- nal, In: Turell R(ed), Disease of the Colon And Anorectum (2nd ed), Philadelphia: WB Saunders, 1969;458-462.

2. Çubukçu A, Çubukçu D. Pilonidal sinüs hastaligi. Çagdas Cerrahi Dergisi 2002;16, 234-238.

3. Akinci OF, Bozer M, Uzunköy A, Incidence and etiologi- cal factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg1999;165:339-342.

4. Dogru O, Camci C, Aygen E, et al., Pilonidal sinus treated with crystallized phenol: An eight-year experience. Dis Co- lon Rectum 2004;47:1934-1938.

5. Lund JN, Leveson SH, Fibrin glue in the treatment of pi- lonidal sinus: Results of a pilot study, Dis Colon Rectum 2005;48:1094-1096.

6. Küçükkartallar T, Tekin A, Vatansev C, et al. Farkli teknik- lerle tedavi edilen pilonidal sinüs olgularinin sonuçlarinin karsilastirilmasi, Genel Tip Derg 2007;17; 95-97.

7. Isbister WH, Prasad J. Pilonidal disease. ANZ J Surg 1995;65:561-563.

8. Cihan A, Mentes BB, Tatlicioglu E, et al. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary re- pair for pilonidal sinus surgery. ANZ J Surg 2004;74:238- 242.

9. Bilgin ÖF, Bengisu U, Eryavuz Y, et al. Pilonidal sinüs te- davisinde cesitli tedavi yöntemler, T Klin Tip Bilimleri 1997;17:200-202.

10. Lundhus E, Gjde P, Terpling S, Bactericidal antimicrobial cancer in primary suture of perianal or pilonidal abscess: A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Acta Chir Scand 1989;155:351-354.

11. Mentes O, Bagci M, Bilgin T, et al. Limberg flap procedure for pilonidal sinus disease;results of 353 patients. Langrn- berks Arch Surg 2008;393:185-189.

12. Azab AS, Kamal MS. Radical cure of pilonidal sinus by a transposition rhomboid flap. Br J Surg 1984;71:154-155.

13. Mentes BB, Leventoglu S, Cihan A, et al. Modified Lim - berg transposition flap for sacrococcygeal pilonidal sinus. Surg Today 2004;34:419-423.

14. Callum J, Kig M, Bruce J, Healing by primary closure ver- sus open healing after surgery for pilonidal sinus: system- atic review and meta-analysis. BMJ 2008;336:868-871.

15. Çubukçu A, Gönüllü NN, Paksoy M, The role obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition. Int J Colorectal Dis 2000;15:173-176.

16. Daphan C, Tekelioglu HM, Sayilgan C, Limberg flap re- pair for pilonidal sinus disease. Dise Colon Rectum 2004;47:233-237.

17. Sodenna K, Nesvik I, Anderes E, et al. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final re- sult of a randomised trial. Eur Surg 1996;162:237-240.