Pigmente Vulvar Lezyonlarin Dermoskopi Özelliklerinin Incelenmesi/Evaluation of Dermatoscopic Features of Vulvar Pigmented Lesions

Headnote

Özet

Amaç: Vulvar bölgede görülen pigmente lezyonlarin ayirici tamsinda birçok benign lezyonlarin yaninda melanom gibi malign neoplaziler de yer almaktadir. Ancak vulvar pigmente lezyonlarin dermoskopik özellikleri hakkinda simrli bilgi bulunmaktadir.

Bu çalismada, vulvar pigmente lezyonlarin klinik ve dermoskopik özelliklerinin incelenmesi amaçlanmistir.

Yöntem: Çalismaya lezyonlarinin tamsi histopatolojik olarak dogrulanmis olan 38 vulvar pigmente lezyon lu hasta dahil edildi. Lezyonlarin klinik ve dermoskopik özellikleri kaydedildi.

Bulgular: Otuz sekiz hastada toplam 40 farkli pigmente lezyon tespit edildi. Pigmente lezyonlarin (%12.5) melanositik lezyon lor, 22'si (%55.0) epidermal hiperpigmentasyonlar ve 13 ' ü (%32.5) nonmelanositik pigmente lezyonlardi. Epidermal hiperpigmentasyonlarda en sik paralel patern görülürken, nevüsler ve anjiyokeratomalarda en sik globüler patern gözlendi. Nevüslerde, globuler patern, retiküler benzeri ve kaldirim tasi paterni gözlendi. Paralel patern, ince çizgiler (streaks) ve yüzük benzeri paternler yalmzca epidermal kaynakli hiperpigmentasyonlarda görüldü. Serebriform ve ekzofitik yapilar ise yalmzca non-melanositer lezyon lara simrli olan bulgulardi.

Sonuç: Dermoskopik inceleme vulvar pigmente lezyonlarin tamsinda, yalmzca benign ve malign ayirimi için degil, ayni zamanda pigmentasyonun tipinin belirlenmesinde de faydali ipuçlari verebilir. Pigmente vulvar lezyonlarin tamsi ve bu lezyon lara uygun yaklasimin belirlenmesi için vulvar pigmente lezyonlarin dermoskopik özelliklerinin bilinmesi önemlidir.

Anahtar kelimeler: Dermoskopi, mukozal me la nazis, vulvar dermatoz, vulvar melanotik makül, vulvar pigmentasyon

Abstract

Objective: Differential diagnosis of vulvar pigmented lesions includes many benign lesions as well as malignant neoplasias such as melanoma. However, there is a limited data about dermatoscopic features of vulvar pigmented lesions. The aim of this study was to investigate clinical and dermatoscopic features of vulvar pigmented lesions.

Methods: Thirty-eight female patients with histopathologically proven vulvar pigmented lesions were included in this study. Clinical and dermatoscopic features of the lesions were recorded.

Results: A total of 40 different pigmented lesions were detected in 38 patients. Of the pigmented lesions, 5 (12.5%) were melanocytic lesions, 22 (55.0%) were epidermal hyperpigmentations, and 13 (32.5%) were nonmelanocytic pigmented lesions. The most frequent dermatoscopic feature was parallel pattern in epidermal hyperpigmentation and globular pattern in nevus and angiokeratoma. Globular pattern, reticular-like pattern and paving stone pattern were observed in nevuses. Parallel pattern, streaks and ring-like pattern were only present in epidermal hyperpigmentations. Cerebriform and exophytic structures were only observed in non-melanocytic lesions.

Conclusion: Dermatoscopy may provide helpful clues in distinguishing benign vulvar pigmented lesions from malignant lesions, also in determining the type of the pigmentation. Dermatoscopic features of vulvar pigmented lesions should be known to establish the diagnosis and to determine the appropriate treatment approach.

Key words: Dermatoscopy, mucosal melanosis, vulvar dermatosis, vulvar melanotic macula, vulvar pigmentation

Giris

Pigmentasyon ile karakterize bozukluklar,deri ve mukozalarda görülebildigi gibi, vulvar bölgede de ortaya çikabilir (1). Bu nedenle vulvar bölgedeki pigmente lezyonlar çok genis bir hastalik spektrumunu içerir. Jinekolojik muayeneleri sirasinda kadinlarin %12-%19'unun pigmente vulvar lezyonu oldugu görülmektedir. Vulvar bölgede ortaya çikan hastaliklarin yaklasik %20'sinin pigmente lezyonlar oldugu tahmin edilmektedir (2,3). Kadmlar vulvar bölgelerini nadiren muayene etmektedir. Bu nedenle pigmente vulvar lezyonlar ya jinekolojik muayene sirasinda ya da genital bölgedeki baska bir sikayet nedeniyle basvurduklari dermatoloji muayenesi sirasinda hekimleri tarafindan tesadüfen tespit edilmektedir (4,5). Melanositik lezyonlar, vulvar bölgede hem klinik hem de histopatolojik yönden keratinize deriden farkli görünümdedir. Bu nedenle vulvar bölgede pigmente lezyonlarin tanmmasi daha zordur (1).

Vulvadaki pigmente lezyonlarin büyük çogunlugu benign karakterdedir (6). Bununla birlikte, çogu benign pigmente lezyon, irregüler ve atipik görünüm sergileyebilir, erken melanom veya vulvar intraepitelyal neoplazinin klinik özelliklerini gösterebilir. Bu nedenle pigmente lezyonlarin malign ve premalign lezyonlardan ayirimi kritik öneme sahiptir (4,5). Dermoskopi, pigmente deri lezyonlarinin çogunda faydali, invaziv olmayan, standart bir tani aracidir (2). Vulvar pigmente lezyonlarin dermoskopik paternlerinin tanmmasi, hem gereksiz biyopsi ve eksizyon gibi invaziv islemlerin azalmasina yardimci olur hem de en uygun biyopsi yerinin belirlenmesi amaciyla kullamlabilir (6). Literatürde genellikle vulvar melanozis hakkinda yapilmis dermoskopik arastirmalar görülmekle beraber, vulvayi etkileyen diger pigmentasyonlarin karakteristik özellikleri konusunda çok az veri bulunmaktadir (7,8). Bu nedenle vulvar pigmente lezyonlarin klinik ve dermoskopik özelliklerinin arastirilip ortaya konulmasi, gerekli oldugu durumlarda histopatolojik tamlari üzerineyapilacakçahjmalarônemli bilgiler verecektir. Bu çalismada, pigmente vulvar lezyonlarin dermoskopik ve klinik özelliklerinin arastirilmasi amaçlanmistir.

Yöntemler

Dermatoloji poliklinigine dogrudan basvuran veya kadin hastaliklari ve dogum kliniginden konsulte edilen vulvar pigmentasyonlu ardisik 38 hasta prospektif olarak degerlendirildi. Çalismaya baslamadan önce yerel etik komite onayi alindi (24.02.2011 tarih ve 2011/02/01 sayili etik kurul karari ile). Katilimcilarin hepsi, çalisma öncesinde bilgilendirildi ve bilgilendirilmis onam formunu imzaladilar. Çalismaya dahil edilmeme kriterleri, gebelik ve emzirme dönemi olarak belirlendi. Ayrica pigmente lezyonun biyopsi ya da eksizyonunu kabul etmeyen hastalar da histopatolojik tanilannin dogrulanamamasi nedeniyle çalismaya alinmadi. Çalismaya katilan tüm hastalarin lezyonlari dermatoloji polikliniginde incelendi. Tüm pigmente lezyonlarin sayilari, lokalizasyonlari ve dijital görüntüleme sistemi (M-3 GriScope dijital dermatoskop, Istanbul, Türkiye) ile yapilan incelemede görülen dermoskopik özellikleri kaydedildi. Kullanilan dermatoskobun probu her hastanin muayenesinden önce seffaf bir streç film ile kaplanarak muhtemel enfeksiyonlarin geçisi önlendi.

Vulvar pigmente lezyonlar, pigmentasyonun etiyolojisine göre üç gruba ayrildi: 1) Nevüs ve melanom gibi melanosit hiperplazisi ile karakterize lezyonlar melanositik lezyonlar bajligi altinda toplandi. 2) Melanosit hiperplazisi olmadan epitelyal hücrelerde artmis melanin pigmentine bagli pigmentasyonlar epidermal hiperpigmentasyonlar olarak smiflandirildi (vulvar melanozis, postinflamatuar hiperplazi, liken simpleks kronikus gibi). 3) Melanosit veya melanin artisi olmadan pigmente görünüme sahip olan diger lezyonlar ise nonmelanositik pigmente lezyonlar bajligi altinda toplandi (anjiyokeratomlar, seboreik keratoz, kondiloma akuminata gibi) (6).

Dermoskopik Paternlerin Belirlenmesi

Lezyonlarin dermoskopik özelliklerinin belirlenmesi, önceki çalismalarda tammlanmijolan paternlere göre yapildi. Paralel, globuler, homojen/nonhomojen (yapisiz patern), kaldirim tasi, retiküler benzeri, serebriform/ekzofitik yapilar ve yüzük benzeri yapilar olmak üzere yedi tip patern belirlendi (6-8). Paternlerin tammlanmasi su özelliklerine göre yapildi:

1- Paralel patern, çizgi veya globuler jekillipigmentyapilarinm deri yüzeyine paralel lineer çizgiler seklinde siralanmasidir.

2- Globuler patern, açik kahverengiden koyu kahverengiye degisen tonlarda, oval veya yuvarlak, pigment topluluklarinin olmasidir.

3- Retiküler benzeri patern, tipik bal petegi görünümünde olmamakla birlikte kazamlmi? nevüslerde görülen pigment ag yapisina benzer, oval-yuvarlak sekilli yapilardir. Yüzdeki lezyonlarda görülen yalanci pigment ag yapisina benzerliginden dolayi bu isim verilmistir (6).

4- Homojen/non homojen veya yapisiz patern, kahverenginin tonlarindan mavi-griye kadar degisen, difüz, homojen, düzensiz ve yapisiz pigmentasyonu tammlamaktadir.

5- Kaldirim tasi patern, pigment yapisinin, globulden büyük, poligonal jekillerolujturdugu paterni tammlamaktadir.

6- Serebriform/ekzofitik yapilar, serebral kivrimlara benzer yapilarin ve yer yer vejetasyon gösteren olusumlarin görüldügü lezyonlari tammlamaktadir (6,7).

7- Yüzük benzeri yapilar, belirgin hiperpigmente simrlarla çevrili, beyazdan açik kahverengiye degisen tonlarda, çok sayida oval-yuvarlak üzüm benzeri yapilarin olusturdugu paterndir (8).

Elde edilen verilerin analizinde SPSS 17.0 programi kullamlarak tammlayici istatistikler (sayi, yüzde, ortalama, standart sapma) yapildi.

Bulgular

Çalismaya alinan 38 kadin hastanin yaslari 20 ile 70 yil (ortalama: 45.6±13.7) arasinda degisiyordu. Otuz sekiz hastada toplam 40 farkli pigmente lezyon tespit edildi. En sik görülen pigmente lezyonlar 9'ar(%22.5) hastada rastladigimiz, anjiyokeratom ve liken simpleks kronikus (LSK) idi. Klinik ve histopatolojik özelliklerine göre degerlendirme yapildiginda pigmente lezyonlarin %12.5'i (n=5) melanosit kaynakli olup, hepsi nevüstü. Nevüslerin dermoskopik paternleri, globuler, retiküler benzeri ve kaldirim tasi yapismda bulundu (Resim 1 ve 2).

Epidermal hiperpigmentasyonlar lezyonlarin %55.0'ini (n=22) olusturuyordu. Epidermal pigmentasyonlarda diger gruplarda rastlanmayan paralel yapilar (Resim 3), ince çizgiler (streaks) (Resim 4) ve yüzük benzeri patern (Resim 5a ve b) sik görüldü.

Lezyonlarin %32.5'inde (n=13) ise non-melanositik hiperpigmentasyon tespit edildi. En sik görülen non-melanositik pigmente lezyon anjiyokeratomdu (%22.5) Anjiyokeratomlarin %66.6' globuler (Resim 6a ve b), %33.3'ü ise homojen/nonhomojen yapi gösteriyordu. Diger pigmentasyon gruplarinda görülmeyen serebriform ve ekzofitik yapilar da non- melanositik pigmente lezyonlarda görüldü (Resim 7a ve 7b). Pigmente lezyonlarin tamami degerlendirildiginde bu çalismada en sik rastladigimiz iki patern 10'ar (%25.0) lezyonda rastlanan globuler ve yapisiz paternlerdi (Resim 8). Lezyonlarin, dermoskopik özellikleri, Tablo 1'de özetlenmistir.

Pigmente lezyonlarin en sik yerlesim yeri, labium majuslardi (%60.0). Hastalarin %37.5'inde (n=15) pigmente lezyonlar semptomatik olup, 14'ünde kasinti, birinde kanama oldugu (anjiyokeratomda) ifadeedildi (Tablo 2).

Tartisma

Pigmente lezyonlarin dermoskopik görünümleri vücut bölgesinegöredegijiklikgösterir. Lezyonlarin morfolojilerine dayamlarak yapilan benign ve malign aymmi, mukozalar ve anogenital alanda daha az güvenilirdir (4,9). Mukozalar ve mukokutanöz birlesme alanlarinda pigmente lezyonlarin özellikleri normal deri alanlarindan farkli paternler gösterse de melanom için deri lezyonlarinda geçerli olan kriterlerin mukozal alanlarda da ayni duyarliliga sahip oldugu bildirilmistir (10). Önceki çalismalarda vulvadaki melanositik lezyonlarin hayatin iki döneminde arttigi bildirilmistir. Buna göre genç adölesan dönemde nevüsler, 60 yas üzerinde ise melanom insidansi artmaktadir (2). Kadmlarda pigmente vulvar lezyonlar arasinda vulvar melanomlarin görülme orani son derece düsüktür. Tüm melanomlarin yalnizca %1-%3'ü, kadinlardaki melanomlarin ise %3-%7' vulvar bölgeden kaynaklanmaktadir (4,6). Çalismamizda hiç melanom tamsi alan hasta olmamistir. Bunun nedeni, melanom görülme jansimn çok düsük olmasi olabilecegi gibi, hasta sayimizin az olmasi ile de iliskili olabilecegi düsünülmüstür. Vulvar nevüsler tüm kadinlarin yaklasik %2'sinde bulunurken, reprodüktif dönemde görülen tüm pigmente vulvar lezyonlarin %23'ünün nevüs oldugu bildirilmistir (3). Çalismamizda tespit edilen tüm melanositik lezyonlar nevüs olup, bunlardan ikisi globuler paternde, ikisi retiküler benzeri paternde ve biri kaldirim tasi görünümünde idi. Önceki çalismalarda da benzer sekilde degisik paternlerde vulvar nevüsler bildirilmistir (2,6,10). Virgili ve ark., (3) sekiz vulvar nevusun beende homojen, ikisinde kaldirim tasi ve birinde paralel patern tariflemislerdir. Ferrari ve ark., (2) nevüslerde çogunlukla globuler/kaldirim tasi paterninde veya mikst tipte bulgular tespit etmislerdir. Diger bir çalismalarda, sekiz nevüs hastasinda en sik görülen dermoskopik özelliklerin, homojen kahverengi-gri pigmentasyon, kaldirim tasi, paralel yapilar ve nonspesifik özellikte görünüm oldugu bildirilmistir (10). On alti melanositik nevüsün incelendigi diger bir çalismada ise en sik homojen ve globuler yapilar bulundugu görülmüstür (6). Önceki dört çalisma ve bizim sonuçlarimiz birlikte degerlendirildiginde vulvar bölgedeki nevüslerde dermoskopik bulgular ortak tek bir patern üzerinde toplanmamaktadir. Bunun nedeni çalismalarin hepsinde az sayida hasta olmasi olabilir. Önceki çalismalardaki bulgularin melanositik lezyonlara özgü paternler olmamasi, vulvar bölgede nevüslerin diger cilt bölgelerinden farkli dermoskopik patern sergiledigini düsündürmektedir. Bizim de rastladigimiz globuler ve kaldirim tasi paternler ile homojen paternler, vulvar nevüslerdeki en sik rastlanan yapilar gibi görünmektedir.

Bu çalismada en sik karsilastigimiz pigmente vulva lezyonlari, epidermal hiperpigmentasyonlardi. Ronger-Savle ve ark., (6) vulvar pigmente lezyonlarin %63'ünün epitelyal hiperpigmentasyonlar oldugunu bildirmislerdir. Epidermal hiperpigmentasyon ile karakterize lezyonlardan vulvar melanozis, dermoskopik özellikleri en fazla incelenmis olan vulvar pigmentasyonlardir (7,8,11). Mukozal melanozis, vulvar melanotik makül, mukozal lentigo, labial melanositik maküller gibi isimlerle de adlandirilan vulvar melanozis, genellikle beyaz irktaki kadmlarda görülen, etiyolojisi bilinmeyen ve bazal tabaka hücrelerinde artmis pigmentasyon ile karakterize benign pigmente lezyonlardir (3,7). Tüm kadinlarin %7'sinde rastlanan vulvar melanozis, en sik rastlanan vulvar pigmente lezyonlardir (3). Bazen asimetrik sekil, düzensiz kenar, degisken pigmentasyon ve boyutunun büyük olmasi gibi nedenlerle melanom ile karisabilir (7). Dermoskopik muayene melanomdan ayiriminda yardimcidir. Mukozal melanozisin dermoskopik özelliklerinin incelendigi çalismalarda, çogunlukla homojen-nonhomojen, difüz, siyahtan kahverengine degisen tonlarda yapisiz alanlardan olustugu bildirilmistir. Bu paterni tammlamak için yapisiz patern (structureless pattern) adi verilmistir (11). Mannone ve ark., (7) 11 vulvar melanozis lezyonunun 10'unda yapisiz patern ve birinde paralel patern oldugunu bildirdiler. Ayni çalismada bu yapisiz paternin siklikla vulvar melanoziste görülen bir patern oldugunu, diger mukozal alanlardaki melanozislerde bu paterne daha az rastlandigini da tespit ettiler. Bizim çalismamizda, alti mukozal melanozis lezyonunun ikisinde homojen-nonhomojen alanlardan olusan yapisiz patern mevcuttu. Ferrari ve ark., (8) yüzük benzeri (ring-like) patern adini verdikleri oval-yuvarlak, üzüm salkimina benzer görünümün vulvar melanoziste en sik görülen dermoskopik yapi oldugunu, en sik rastlanan ikinci paternin de yapisiz patern oldugunu bildirmislerdir. Bizim çalismamizda ise sadece bir mukozal melanozis lezyonunda yüzük benzeri patern görülmüstür. Yapisiz ve yüzük benzeri paternlerin tespit edilmesinin mukozal melanozis lehine bulgular olabilecegi düsünülmüstür.

Bazi genodermatozlar, vulvar lentijinlerleilijkili bir grup vulvar pigmentasyon nedenidir. Bu çalismada, Dowling-Degos tamli hastanin lezyonlarinin dermoskopik incelenmesinde homojen/nonhomojen özellikte yapisiz patern gözlendi. Pigmente alanlarin ortasinda siyaha yakin koyu kahverenkli yildiz benzeri alanlarin oldugu yapilar mevcuttu. Literatürde daha önce dermoskopik özellikleri bildirilen iki Dowling-Degos olgusu bulunmaktadir (12,13). Birolguda dermoskopik bulgularinin nonspesifik karakterde oldugu, çizgiler seklinde pigmentasyon bulundugu bildirilmistir (13). Geissler ve ark., (12) bizim olgumuzda görüldügü gibi, yapisiz patern ve lezyonlarin ortasinda yildiz benzeri görünümler oldugunu bildirmislerdir.

Önceleri histopatolojik bir tamm ile "skuamöz epitelyum hiperplazisi" seklinde adlandirilan lezyonlar, artik dermatolojik bir tamm olan LSK olarak ifade edilmektedir (14). Bu çalismada LSK, dokuz hastada vulvar pigmentasyon nedeni olarak ortaya çikmaktadir. Vulvadaki herhangi bir kasintili dermatoz, kronik kasima sonucu LSK adi verilen cilt degisikliklerine neden olabilir (15). Bizim hastalarimizda LSK enfazla semptomatikolan hastalik olup, semptomlarin tamami kasintiydi. LSK lezyonlarinin dermoskopik özellikleri nonmelanositik lezyonlarda görülen paralel yapilar ve yapisiz paternden olusuyordu. Bildigimiz kadariyla literatürde vulvar LSK lezyonlarinin dermoskopik bulgularinin incelendigi bir çalisma bulunmamaktadir.

Postinflamatuar hiperpigmentasyon (PIH), genellikle bir inflamatuar hastaligin tedavisi veya gerilemesi sonucunda ortaya çikmaktadir. Dogal deri rengi koyu olan kisilerde daha belirgindir. (4,5). Dermoskopik inceleme sonucunda çalismamizda, PIHP lezyonu olan iki hastada ince çizgiler, bir hastada ise paralel patern görülmüstür. Ronger- Savle ve ark., (6) PIHP lezyonlarinin en sik paralel paternde oldugunu bildirmislerdir. Bizim gözlemledigimiz paternlere benzer sekilde, homojen, globuler ve polisiklik irregüler yapilari da PIHP lezyonlarinda tespit etmislerdir.

Melanin içerigine bagli olmadigi halde pigmente görünüme sahip lezyonlarin melanositik lezyonlardan ayirici tamsinda da dermoskopi faydalidir. Bu çalismada en sik karsilastigimiz nonmelanositik pigmente lezyonlar, anjiyokeratomlardi. Dokuz anjiyokeratomun altisinda globuler, üçünde ise homojen görünüm tespit ettik. Ferrari ve ark., (2) bizim sonuçlarimiza benzer sekilde 10 anjiyokeratom lezyonunun altisinda mor-kirmizi globuler ve dördünde homojen morkirmizi alanlar bulundugunu bildirmistir. Non-melanositer lezyonlar olan kondilom ve seboreik keratozlarin dermoskopik bulgulari arasinda Nteratürde en sik serebriform ve ekzofitik yapilar bildirilmekte olup (2,4,6), çalismamizda elde ettigimiz veriler bu çalismalarin sonuçlari ile benzer bulunmustur. Bu gözlemler bize serebriform ve ekzofitik yapilarla karsilasildiginda enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz yapilarin ayrimmin histopatolojik olarak gerekli olabilecegini düsündürmektedir.

Sonuçlar

Dermoskopi vulvar bölgenin pigmente lezyonlarinin tamsinda ve tedavi yaklasiminin belirlenmesinde önemli bir araçtir. Dermoskopi, vulvar benign ve malign melanositik lezyonlarin ayirt edilmesinde oldugu kadar, melanositik ve non-melanositik lezyonlarin ayirici tamsmda da faydali bir yöntemdir. Vulvar pigmente lezyonlarin dermoskopik paternlerinin bilinmesi, ayirici tamda dermatologlar için büyük kolaylik saglayacak ve gereksiz cerrahi girisimlerin önlenmesinde faydali olacaktir.

References

Kayna klar

1. Kelekçi KH, Kelekçi S. Vulvar dermatozlarin simflandirilmasi. Dermatoz 2010;1(1): (1): 33-7.

2. Ferrari A, Zalaudek I, Argenziano G, et al. Dermoscopy of pigmented lesions of the vulva: A retrospective morphological study. Dermatology 2011; 222:157-66.

3. Virgili A, Zampino MR, Marzola A, Corazza M. Vulvar melanocytic nevi: A dermoscopic Investigation. Dermatology 2010; 221:55-62.

4. Venkatesan A. Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin 2010; 28(4): 795-805.

5. Edwards L. Pigmented vulvar lesions. Dermatologic 2010; 23(5):449-57.

6. Ronger-Savle S, Julien V, Duru G, et al. Features of pigmented vulval lesions on dermoscopy. Br J Dermatol 2011; 164(1): 54-61.

7. Mannone F, De Giorgi V, Cattaneo A, et al. Dermoscopic features of mucosal melanosis. Dermatol Surg 2004; 30 (8): 1118-20.

8. Ferrari A, Buccini P, Covello R, et al. The ringlike pattern In vulvar melanosis: A new dermoscopic clue for diagnosis. Arch Dermatol 2008; 144(8): 1030-4.

9. AçikgôzG.DemlrclÇÇ, ArcaE.Vulvanm pigmente lezyonlari. J Dermatol 2012;6:39-44.

10. Lin J, Koga H, Takata M, Saida T. Dermoscopy of pigmented lesions on mucocutaneous junction and mucous membrane. Br J Dermatol. 2009;161(6): 1255-61.

11. Carli P, De Giorgi V, Cattaneo A, Giannotti B. Mucosal melanosis clinically mimicking malignant melanoma: non-invasive analysis by epiluminescence microscopi. Eur J Dermatol 1996; 6:434-6.

12. Geissler S, Dyall-Smith D, Coras B, Guther S, Peters B, Stolz W. Unique brown star shape on dermatoscopy of generalized Dowling-Degos disease. AustralasJ Dermatol. 2011;52(2): 151-3.

13. Massone C, Hofmann-Wellenhof R. Dermoscopy of Dowling- Degos disease of the vulva. Arch. Dermatol 2008; 144:417-8.

14. Heller DS. Pigmented vulvar lesions - A pathology review of lesions that are not melanoma. Journal of Lower Genital Tract Disease 2013 Feb 15. [Epub ahead of print].

15. Salim A, Wojnarowska F. Skin diseases affecting the vulva. Current Obstetrics & Gynaecology 2005; 15:97-107.