Pedofili: Klinik Özellikleri, Nedenleri ve Tedavisi/Pedophilia: Clinical Features, Etiology and Treatment

Headnote

ÖZET

Son yillarda çocuklarin cinsel istismarinin çok önemli bir halk sagligi sorunu oldugu kabul edilmektedir. Çocuklara cinsel istismarda bulunmak tibbi bir tani olmadigi, her çocuga cinsel istismarda bulunan kisinin de pedofilik olmadigi bilinmektedir. Pedofili en az 6 aylik bir süre boyunca, kiside ergenlik dönemine girmemis bir çocukla ya da çocuklarla cinsel etkinlikte bulunmayla ilgili yogun, cinsel yönden uyarici fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranislarinin yineleyici biçimde ortaya çikmasi olarak tanimlanmistir. Genellikle eylemlerini gizli yaptiklari ve tedavi için basvurmadiklari için pedofili olgularinin yayginligini belirlemek mümkün olamamaktadir. Diger cinsel saldiri yapan gruplarla karsilastirildiginda pedofilik bireylerin daha büyük yas grubunda olduklari, eylemlerin yapildigi ortalama yaslarin ise 40-70 yas arasi oldugu gösterilmistir. Pedofili bireylerin büyük çogunlugu erkeklerdir. Çocugun cinsel istismari sözel istismar, cinsel organlarini gösterme, çocuklari soyma ve seyretme, cinsel iliskiye veya mastürbasyona tanik etme, cinsel organini sürtme, bedenine cinsel amaçla dokunma, oksama, müstehcen yayinlara konu etme, oral seks, agza, vajinaya ve/veya anüse penetrasyon gibi çok çesitli sekillerde ortaya çikabilmektedir. Pedofili olgularinin eylemlerinde genellikle zor kullanmadigi, aksine önce masum dokunma sonra uygunsuz dokunma, açik resimler gösterme, porno izletme gibi birçok fizik manipülasyon ve desensitizasyon uyguladiklari gösterilmistir. Bu bireyler için internet ortami bilgi edinme, magduru belirleme ve iliski kurma, fantezi gelistirme, diger sapkinligi olan kisilerle baglanti kurma gibi birçok istek ve ihtiyaçlarini karsilamak için bir araç olmaya baslamistir. Pedofili bireylerin eylemlerinin nadir olarak impulsif bir cinsel eylem olarak ortaya çiktigi, büyük çogunlugunun önceden planlandigi gösterilmistir. Pedofilik bireylerin aile içinde ve disinda sosyal temasi sinirli, içe kapanik, esi ya da ailesiyle sicak iliski kuramayan psikopatik, psikoseksüel ve sosyal açidan immatür kisilik özelliklerine sahip oldugu belirtilmektedir. Pedofilik egilimin ortaya çikmasinda gelisimsel, ailesel ve çevresel faktörler ve bu faktörlerin etkilesimi gibi birçok faktörün etkili oldugu anlasilmaktadir. Uzun süreli psikoterapi, farmakolojik tedavi sonrasinda cinsel arzu ve istekte azalma saptanmasina karsin bu bireylerin çocuga cinsel yönelimlerinde bir farklilik tespit edilmedigi için günümüzde pedofilik bireylerin tedavisinde hedef çocuklara cinsel yönelimi degistirmek olmayip, yeniden eylemde bulunma oranlarini azaltmaya yöneliktir. Kimyasal kastrasyon adi verilen erkeklerde libidoya etkisi olan testesteron düzeyini düsürmek, bu yolla cinsel eylem sikligini azaltmak konusu son yillarda önem kazanmistir. Tedavide siki adli ve klinik izlem ve raporlama, kimyasal ve cerrahi kastrasyon, psikoterapi ve psikofarmakolojik ilaçlarin kombine olarak kullanimi en büyük yarari saglamaktadir. Cinsel istismari ortadan kaldirmanin en etkin yolunun olusmasini önlemek oldugu bilinmektedir. Ülkemizde pedofilik bireylerin yargilanmasi ve cezalandirilmasinda büyük sorunlar yasanmasi, suçun tekrar islenmesinin önlenememesi nedeniyle bu bireylerin saptanmasi, kayit altina alinmasi ve tedavisi ile ilgili yasal düzenlemelerin acilen yapilmasi önerilir. Çocuklarin cinsel olarak istismar edilmesinin önüne geçmek için pedofiliklerin özelliklerini tanimak, böyle bir egilimin ortaya çikmasina neden olan faktörleri tespit etmek gerekmektedir.

Anahtar Sözcükler: Pedofili, Parafili, Çocuk, Cinsel Istismar, Etyoloji, Tedavi

ABSTRACT

There is a growing recognition that child sexual abuse is a critical public health problem. Child sexual abusement is not a medical diagnosis and is not necessarily a term synonymous with pedophilia. According to DSM-IV, a pedophile is an individual who fantasizes about, is sexually aroused by, or experiences sexual urges toward prepubescent children (generally <13 years) for a period of at least 6 months. It is difficult to estimate the true prevalence of pedophilia because few pedophiles voluntarily seek treatment. Most of the available data are based on individuals who have become involved with the legal system. Most individuals who engage in pedophilia are male. When compared with other sex offenders, pedophiles are in the older adult age range (age, 40-70 years). Pedophiles may engage in a wide range of sexual acts with children. These activities includes exposing themselves to children, looking at naked children, masturbating in the presence of children, physical contact, rubbing, fondling a child, engaging in oral sex, or penetration of the mouth, anus, and/or vagina. Generally, pedophiles do not use force to have children engage in these activities but instead rely on various forms of psychic manipulation and desensitization. People with pedophilia use internet to be a vehicle capable of meeting their needs: obtaining information, monitoring and contacting victims, developing fantasy, overcoming inhibitions, avoiding apprehension, and communicating with other offenders. The compulsive-aggressive trait is more pronounced in people with pedophilia. Generally they plan the sexual offending with the intention of relieving internal pressures or urges. Pedophiles generally experience feelings of inferiority, isolation or loneliness, low self-esteem, internal dysphoria, and emotional immaturity. There are likely multiple factors and multiple pathways involved in the development of pedophilia. Since there has been no treatment method that can alter the pedophile's sexual orientation toward children, much of the focus of pedophilic treatment is on stopping further offenses against children. The combination of pharmacologic and behavioral treatment coupled with close legal supervision appears to help reduce the risk of repeated offense. Currently chemical castration; testosterone suppression by antiandrogenic therapy is a popular treatment option. Effective prevention is most effective means to manage the sexual abusement of children. For primary prevention and treatment, it is necessary to know the characteristics of pedophilia and understand the factors that lead to the development of the pedophilic tendencies.

Keywords: Pedophilia, Paraphilia, Child, Sexual abuse, Etiology, Treatment

(Psikiyatride Güncel YaklasimlarCurrent Approaches in Psychiatry 2010; 2(2):132-160)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no2/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 29 Ocak 2010 / January 29, 2010

Son yillarda çocuklarin cinsel istismarinin çok önemli bir halk sagligi sorunu oldugu kabul edilmektedir.[1,2] Çocugun cinsel istismari, riza yasinin altinda bulunan bir çocugun, cinsel açidan olgun bir yetiskinin cinsel doyumuna yol açacak bir eylem içerisinde yer almasi ya da bu duruma göz yumulmasi olarak tanimlanmaktadir.[3] Cinsel istismardan söz ederken bir çocuk ile bir eriskin arasindaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte, iki çocuk arasindaki cinsel aktiviteler; yas farki dört yas ve üstü oldugunda, küçük çocugun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amaci güden aktivitelere maruz birakilmasi durumunda da cinsel istismar olarak ele alinir. Arada yas farki akranlar arasinda dogal gelisim sürecinde gözlenen cinsel oyunlari dislamak için verilmektedir.[4]

Pedofili ise kriminal ya da adli bir kavram degil, klinik bir tanidir. Kriminal alanda kullanilan cinsel saldiri kavrami herhangi bir kisiye istegi disinda veya zor kullanarak yapilan cinsel eylemleri içermektedir.[5] DSM-IV-TR (Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi Gözden Geçirilmis 4.Baski) tani ölçütlerine göre pedofili en az 6 aylik bir süre boyunca, kiside ergenlik dönemine girmemis bir çocukla ya da çocuklarla cinsel etkinlikte bulunma ile ilgili yogun, cinsel yönden uyarici fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranislarinin yineleyici bir biçimde ortaya çikmasi olarak tanimlanmistir (Tablo.1). Kisinin, bu cinsel dürtülere göre davranmakta olmasi ya da bu kisinin cinsel dürtüleri ya da düslemlerinin (fantezileri) belirgin bir sikintiya ya da kisilerarasi sorunlara neden olmasi tani için gerekli bulunmaktadir. DSM-IV-TR tani ölçütlerine göre pedofili tanisi konabilmesi için kisinin en az 16 yasinda olmasi ve cinsel etkinlikte bulundugu çocuklardan en az bes yas daha büyük olmasi gerekmektedir.[6] Pedofili hastalarinin çocuga cinsel ilgisinin genellikle ergenlik yillarinda ortaya çiktigi bildirilmektedir, ancak eriskin yasta da gelisebildigini gösteren veriler bulunmaktadir. Ergenlerde tani koymada kisinin duygusal ve cinsel gelisim düzeyini dikkate almak gereklidir.[8]

Belirli bir olay sonrasinda pedofili tanisi düsünülüyorsa olayin kisinin yargilama fonksiyonlarini etkileyecek mani gibi bir psikiyatrik rahatsizlik ya da madde kullanimi sirasinda olup olmadiginin degerlendirilmesi gerekmektedir.[ 9] Belirli bir eylem mevcut ve eslik eden bir psikiyatrik rahatsizlik ya da madde kullanimi varsa kisinin daha önceki cinsel tercih, fantezi ve eylemleri dikkate alinmalidir. Pedofili hastalarinda hasta olmadigi ya da alkol madde kullanmadigi dönemlerde de çocuga yönelik cinsel ilgi ve fanteziler bulunmaktadir.[10]

Bu yazida cinsel istimar baglaminda pedofilinin yayginligi, klinik özellikleri, nedenleri ve tedavisi ele alinacaktir.

Çocuga Yönelik Cinsel Istismarin Yayginligi

Çalismalar incelendiginde çocuklara yapilan cinsel istismarin yayginligi konusunda bildirilen oranlar büyük farkliliklar göstermektedir. Cinsel istismar sik rastlanan ve genelde yillarca süren bir durum olmakla birlikte siklikla gizli kalmaktadir. Birçok çocuk, inanilmayacagi, eylem nedeniyle kendilerini suçlayacaklari ve zarar görecekleri korkulari nedeniyle tekrar tekrar istismara maruz kalmaktadir. Bu nedenle çalismalarda sadece bildirilen ya da bir sekilde açiga çikan olgularin sikligi bildirildigi, gerçek yayginligin çok daha yüksek oranda oldugu ve olgularin yalnizca %15'inin bildirildigi ya da açiga çiktigi tahmin edilmektedir. Çalismalarda çocuklukta cinsel istismara maruz kalma sikliginin %10-40 oldugu, cinsel istismar kurbanlarinin %53'ünün 14 yasin altinda oldugu bildirilmektedir.[11,12]

Gelismis ülkelerde yapilan çalismalarda çocuga yönelik cinsel istismarin yayginliginin sanildigindan çok daha fazla oldugu gösterilmistir. Amerika Birlesik Devletleri'ndeki (ABD) istatistikler kiz çocuklarin %12-32'i, erkek çocuklarin ise %3-16'sinin 18 yasindan önce cinsel istismara maruz kaldiklarini göstermektedir.[13,14] Ülkemizde çocuga yönelik cinsel istismarin sikligina iliskin saglikli istatistik verileri ve arastirma sonuçlari bulunmamaktadir.[15] Ancak Çocuk Koruma Kanunu ve yeni Türk Ceza Kanununun 2005 yilinda yürürlüge girmesinden itibaren cinsel istismarin istismara ugrayan birey, onlarin aileleri ve toplum üzerindeki ciddi sonuçlarina iliskin farkindaligin önemli bir biçimde arttigi görülmektedir.[16]

ABD istatistikleri cinsel istismara maruz kalan bireylerin %67'sinin 18 yasin altinda oldugunu; cinsel istismara ugrayan çocuklarin %34'ünün 12 yasindan küçük oldugunu; %33'ünün 12 ile 17 yas arasinda oldugunu göstermektedir. Bimodal bir yas dagilimi olup, istismar sikliginin bes yas ve 14 yas çocuklarinda yogunlastigi tespit edilmistir. Kizlarin erkek çocuklardan daha fazla cinsel istismara ugradigi, istismara ugrama oranlarinin da yasla birlikte artis gösterdigi, %27 oraninda ensest görüldügü rapor edilmektedir.[ 5] Abel ve Harlow çalismalarinda çocuklara cinsel istismarda bulunanlarin %68'inde bir aile üyesine istismarda bulundugunu; bunlarin %30'unun üvey çocuguna veya evlat edindigi çocuguna, %19'unun kendisinin bir ya da daha fazla çocuguna, %18'inin kardes çocuguna ve %5'inin de torununa cinsel istismarda bulundugunu göstermislerdir.[8,17]

Pedofilinin Yayginligi

Genellikle eylemlerini gizli yaptiklari ve tedaviye basvurmadiklari için pedofili olgularinin yayginligini belirlemek mümkün olamamaktadir. Elde edilen verilerin çogu adliyeye intikal etmis olgularin belirlenmesinden olusmaktadir ve gerçek yayginligi göstermemektedir.[18] Pedofilik fantezisi olup eyleme geçirmeyen veya eyleme geçirip bildirilmeyenlerin oranlarini belirleme imkâni bulunmamaktadir. Bu alanda yapilan birçok çalisma pedofiliklerin isledikleri suçlarin seri halinde birçok çocuga karsi oldugunu, bunlarin çogunun da adli mercilere yansimadigini ortaya çikarmaktadir.[19,20]

Çocuklara cinsel istismarda bulunmanin tibbi bir tani olmadigi, çocuga cinsel istismarda bulunan her bireyin de pedofilik olmadigi bilinmektedir. Ayni yas grubu çocuklar arasinda, zor kullanmadan, aci çekmeye ya da herhangi bir utanca sebep olmayan cinsel oyunlar çocuklarin kimlik arayislariyla ilgili masum arastirmalar olarak degerlendirildiginden cinsel istismarla ayirimi önemlidir. Çocuga yönelik cinsel istismarda bulunanlarin yaklasik olarak yarisinin bu tür eylemlerine ergenlik yillarinda basladigi bilinmektedir. Bu durum ergenlik yillarinda cinsel davranis bozuklugu gösteren bütün olgularin eriskin yillarinda cinsel istismarda bulunacagini göstermese de, bu veriler ergenlik yillarinda çocuklara cinsel eylemde bulunulmasinin sadece ergenlik yillarinda olmus cinsel davranis bozuklugu olarak degerlendirilmemesi gerektigine isaret etmektedir. Bu yaslarda bir eylem tespit edildiginde ergen için gerekli tedbirler alinip, tedavi yöntemleri kullanilirsa eriskin yillarinda ortaya çikabilecek ciddi sorunlarin önüne geçilebilir.[ 8,14] ABD verilerinde 12 yas alti çocuklara yapilan cinsel istismarlarin %40'inin ergenler tarafindan yapildigi belirtilmistir.[5] Abel ve Harlow çalismalarinda daha sonra pedofili tanisi alan kisilerin %40'inin ergenlik yillarinda çocuklara cinsel istismarda bulunma öyküsü oldugunu göstermislerdir. Çocuklara cinsel istismarda bulunan kisilerin yaklasik %88'inin hâlihazirda ya da gelecekte pedofili tanisi alacagi bildirilmektedir.[ 8,17]

Pedofilinin Klinik Özellikleri

Pedofili olgularinin fantezilerinin genellikle benlige yabanci (egodistonik) ve rahatsiz edici olmadigi bilinmektedir. Bu nedenle psikiyatri kliniklerine tedavi basvurusu yapmalari çok nadir olup, genellikle çocuga cinsel taciz nedeniyle adli olaylar sonucu kliniklerde görülürler.[21]

Çocuga yönelik cinsel istismarda bulunanlarin eylemlerinin nadir olarak impulsif bir cinsel eylem olarak ortaya çiktigi, büyük çogunlugunun önceden planladigi gösterilmistir. Bu kisilerin çogunlugunun istismar ettikleri çocuklari önceden tanidiklari, bu tanisiklik durumunu seçtikleri magdura yakinlasma ve onun istismari için ortam hazirlamakta kullandiklari birçok bilimsel çalismada saptanmistir.[22] Eylemleriyle yüzlestirildiklerinde eylemi tipik olarak ögretme, çocugun zevk aldigi, çocugun tesvik ettigi gibi bahanelerle küçümseme ya da aklamaya çalisirlar.[23] ABD Adalet Bakanligina bagli çalisanlar karsilastiklari pedofili olgularinin savunma örüntülerini incelediklerinde; kullandiklari savunmalari genel olarak bes baslik altinda toplamislardir. Bunlar inkâr ("çocugu kucaklamak suç mu? " vb.), küçümseme ("sadece bir kez oldu," vb.), akla yatkin hale getirme ("erkek çocuklardan hoslanan biriyim", "çocuk sapigi degilim" vb.), uydurma ("arastirma projesi için kullaniyorum" vb.), saldirma (çocuga, polise, doktora vb.) olarak belirlenmistir.[20]

Hastaligin süresinin genellikle çok uzun oldugu bilinmektedir.[24] Bu konuda yapilan çalismalarda diger cinsel saldiri yapan gruplarla karsilastirildiginda pedofilik bireylerin daha büyük yas grubunda olduklari, eylemlerin yapildigi ortalama yaslarin ise 40-70 yas arasi oldugu gösterilmistir.[25] Pedofili hastalarinda % 50-70 oraninda diger parafililer (sürtünmecilik (fröttorizm), teshircilik (ekshibisyonizm), röntgencilik (voyurizm), sadizm) ektani olarak bulunabilir. Cinsel eylem türü olarak ensest, ergenle veya zorla yapilan eylemlerde penetrasyon daha sik, bunun disindaki durumlarda cinsel organa temas, oksama gibi eylemleri daha çok tercih ettikleri saptanmistir.[22]

Pedofili olgularinin büyük çogunlugunun erkek oldugu tespit edilmistir. Çocuga cinsel istismar yapanlarin içinde kadin orani %1-6 oraninda bildirilmistir.[26] Abel ve Harlow, çocuklara cinsel istismarda bulunan 4007 kisinin incelenmesi sonucu sadece %1'inin kadin oldugunu tespit etmisler, ancak genel olarak kadinlarin bildiriminin düsük olmasi nedeniyle bu oranin gerçek orani yansitmadigini ifade etmislerdir.[8,17] Çocuga yönelik cinsel istismarda bulunan erkeklerin istismarinin genellikle kiz çocuga yönelik oldugu, kadinlarin istismarinin ise genellikle erkek çocuga yönelik oldugu gösterilmistir. Kadinlar genellikle bir erkekle birlikte ortak istismarci (coabuser) olarak bulunmakta ve bazisi çocukla temasta bulunmayabilmektedir. Çocuga cinsel istismarda bulunan kadinlar çalismalarda cinsel istismarda bulunan kisi olarak siniflanmakta olup, pedofili olarak siniflanmamaktadir. Kadinlar tarafindan istismarin daha az bildirilme nedenleri olarak çocugu banyo yaptirma, üstünü degistirme gibi normal bakim verme davranisi sirasinda oldugu için anlasilamamasi, ergenlerle cinsel birliktelikte ergenlerin bunu istismar olarak degerlendirmeyip memnun olunacak bir sey olarak yorumlamalari olabilecegi gösterilmektedir.[22] Kadinlarin uzun süreli cinsel uyarilma yasamadiklari için pedofili hastasi olamayacagi öne sürülmektedir. Kadinlarin erkek olgulara kiyasla daha genç yas grubunda olduklari (22-33 yas); daha fazla psikiyatrik hastalik bulundugu, kisilik bozuklugu eslik etme oraninin da fazla oldugu saptanmistir.[22]

Pedofilinin Siniflandirilmasi

Pedofili olgularinin bazi özelliklerine dayanilarak çesitli siniflandirmalar ortaya konmustur. Bazi yazarlar pedofilik bireyleri tercih ettigi yas grubuna göre ergenlik (puberte) öncesi yas grubu çocuklari tercih edenler (pedofiller (pedophiles)) ve ergenlik sonrasi yas grubu çocuklari tercih edenler (hebefiller (hebephiles)) olarak ikiye ayirmaktadir.[7] Sadece çocuklara cinsel ilgisi olan olgular seçici pedofili (exclusive pedophile); hem çocuklara hem eriskinlere cinsel ilgisi olan olgular seçici olmayan pedofili (nonexclusive pedophile) olarak degerlendirilmektedir.[22] Abel ve Harlow pedofili olgularinin %7'sinde sadece çocuklara yönelik cinsel ilgi bulundugunu tespit etmislerdir.[8,17] Fiziksel olarak sadece olgunlasmis çocuklari tercih edenler (telofili-teleiophile) ve sadece bebekleri seçenler (infantophilia;infantfili) gibi alt gruplandirmalar da yapilmaktadir.[27,28]

Sadece karsi cinse yönelen pedofili olgulari heteroseksüel pedofili; ayni cinse yönelen pedofili olgulari homoseksüel pedofili; hem karsi cins hem de ayni cinse yönelimi olan olgular biseksüel pedofili olarak adlandirilmaktadir.[27] Homoseksüel pedofili görülme oraninin %9-%40 arasinda olup eriskin homoseksüelliginin görülme oranindan (%2-%4) 20- 40 kat fazla olarak görüldügü belirtilmistir. Biseksüel pedofili görülme oraninin ise yaklasik %95 oldugu bildirilmektedir. Bu oranlar pedofiliklerin çocuklara cinsel yönelimlerinin büyük oranda homoseksüel veya biseksüel oldugunu ortaya çikarmaktadir.[29] Her iki cinse de yönelimi olan hebefili olgularinin diger iki gruba oranla çocuklarla karsilikli cinsel iliski gelistirmeyi tercih eden, firsatçi, sosyal islevsellikleri daha iyi ve sonlanimi daha iyi olan grup olduklari bildirilmektedir. Kiz çocuklara yönelen pedofili olgularinin genellikle 8-10 yas arasi çocuklari seçtikleri, erkek çocuklara yönelenlerin ise genellikle 10-13 yas arasini tercih ettikleri saptanmistir. Biseksüel pedofiliklerin ortalama 27.3 çocugu istismar ettikleri, homoseksüel pedofiliklerin ortalama 10.7 çocugu istismar ettikleri, heteroseksüel pedofiliklerin ise ortalama 5.2 çocugu istismar ettikleri bildirilmektedir.[22]

Çocugun Cinsel Istismarinin Özellikleri

Çocugun cinsel istismari sözel istismar, açik saçik telefon konusmalari, çocuklara cinsel organlarini gösterme (ekshibisyonizm; teshircilik), çocuklari soyma ve seyretme (voyurizm; röntgencilik), cinsel iliskiye tanik edilme veya çocugun yaninda mastürbasyon yapma, cinsel organini sürtme (frotterizm), bedenine cinsel amaçla dokunma, oksama, müstehcen yayinlara konu etme, oral seks, agza vajinaya ve/veya anüse penetrasyon gibi çok farkli sekillerde olabilmektedir.[16,21] Pedofili olgularinin genellikle bu cinsel eylemler için zor kullanmadigi, aksine önce masum dokunma sonra uygunsuz dokunma, açik resimler gösterme, porno izletme gibi birçok fiziki manipülasyon ve duyarsizlastirma yöntemlerini kullandiklari gösterilmistir.[8,17] Türkiye'de yapilan bir çalismada istismara ugrayan çocuklarin tamaminin temas içeren cinsel istismara maruz kaldigi ve tanimlanan istismar davranislarindan anal sürtünmenin erkek çocuklarda, dokunma-oksama ve öpmenin kiz çocuklarinda yüksek oranda saptandigi belirtilmektedir. Ayrica yas arttikça çocuklarin birden çok istismar sekline maruz kaldigi, beden bütünlügünün bozuldugu ve kiz çocuklarinda yasin yükselmesine paralel olarak vajinal penetrasyon seklindeki istismarin arttigi bulunmustur.[30]

Çocuklarin cinsel istismarinda faillerin %60-%70'i akrabalar, ögretmenler, komsular, otorite figürleri gibi çocugun bildigi ve güvendigi kisilerdir. Pedofilik bireyler planlayarak, çocuklara gözlemsiz biçimde yakin olabilecekleri bakicilik, komsu, spor hocaligi ve servis soförlügü gibi mesleklere ve konumlara yerlesirler. Çocuklara yakinlasmak için önceleri çocugun ve ailenin güvenini kazanacak davranislarda bulunurlar.[12] Pedofilik bireylerin eylemlerini gerçeklestirmek için tercih ettigi yer genelde çocugun tanidigi bildigi yerlerdir. Küçük çocuklar ve kiz çocuklarinin çogunlukla kendi evlerinde ya da pedofilik bireyin evinde, ergenlerin ve erkek çocuklarin ise ev disindaki yol kenari, agaçliklar, okul, oteller gibi yerlerde cinsel istismara ugradiklari gösterilmistir.[22] Siddet içeren cinsel saldiri olaylarin yaklasik %70'inde ise çocuklar istismarcilari tanimamaktadir. Istismar edilmek üzere seçilen çocuklarda belli aile özelliklerinin öne çiktigi görümketedir. Bunlar; ebeveynlerin bosanmis ya da ölmüs olmasi, düsük egitim ve sosyoekonomik düzeye sahip olma, çogunlukla babalarin ilgisiz ve uzak oldugu olgulardir.[5,11,24]

Çocuklar kolayca güven duyduklari, kolayca korkutulabildikleri ve kandirilabildikleri için istismara çok açiktirlar. Istismar eden kisi yakinlari ya da akrabalari ise, tacizci tehdit etmisse, hiç kimsenin kendilerine inanmayacagini, anne babalarinin ve sevdiklerinin gözünde degerlerini yitireceklerini, etiketleneceklerini düsündüklerinden veya cinsel istismari anlama ya da anlatma kapasiteleri henüz gelismemis oldugundan çocuklar yasadiklari istismar olayini anlatmazlar ya da anlatamazlar.[3,16] Çocuklugunda istismara ugrayip da bildirmeyen kisilerle bunun nedenini arastiran bir çalismada; çocuklar tarafindan en çok verilen yanit kendilerini eylemden dolayi sorumlu hissettikleri (%57.7) ve eylemi yapan kisiye olan bagliliklari nedeniyle cezalandirilmasini istememeleridir (%44.2).[14]

Pedofilide Kisilik Özellikleri

Pedofilik bireylerin kisilik özelliklerini belirlemek birçok alt grup oldugu için zordur. Bu bireylerin çogunun kisilik patolojilerine sahip olmalarina karsin kisa süreli karsilasmalarda ve muayenede kendilerini normal olarak gösterebilmektedirler.[ 24] Pedofilik bireylerin aile içinde ve disinda sosyal temasi sinirli, içe kapanik, esi ya da ailesiyle sicak iliski kuramayan psikopatik, psikoseksüel ve sosyal açidan olgunlasmamis kisilik özelliklerine sahip olduklari uzun yillardir belirtilmektedir.[31,32]

Cohen ve arkadaslarinin Mizaç ve Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory) kullanarak 20 heteroseksüel pedofili olgusunu kontrollerle karsilastirdiklari çalismada; pedofili olgularinda zarardan kaçinma skorlarinin yüksek oldugu, yenilik arama puanlarinda ise fark olmadigi bulunmustur.[33] Bu sonuçlari dikkate alarak Cohen ve arkadaslari pedofilik bireylerde dürtüsel-agresif özellikten çok (sonuç düsünmeden, plansiz) kompulsif-agressif özelliklerin (dürtüleri bastirmak için önceden planlanarak yapilan) baskin oldugu sonucuna varmislardir. Diger birçok çalismada pedofilik bireylerin empati yeteneklerinin kisitli oldugu, disforik, pasif-agresif, öfke ve düsmanlik duygularinin, narsistik ve sadist özelliklerinin belirgin oldugu, doyumu erteleme kapasitelerinin azalmis, engellenmeye karsi toleranslarinin düsük oldugu gösterilmistir.[11] Bu kisilik özelliklerinin yarattigi karmasik duygulanimlarla basa çikmak için entelektüelizasyon, inkâr, mantiksallastirma ve bilissel çarpitma gibi savunma mekanizmalarini sikça kullandiklari öne sürülmektedir.[34]

Pedofilik bireylerin yakinlik kurma ve baglanma becerilerinde de kisitliliklar oldugu bildirilmektedir. Curnoe ve Langevin, MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - Minnesota Çok Yönlü Kisilik Envanteri) kullanarak pedofilik bireyler ve pedofilik fantezileri olan 186 olguyu degerlendirdikleri çalismalarinda; tutarsizlik, psikopatik sapma, erkeksilik - kadinsilik (maskulinite-feminite), paranoya ve sizofreni puanlarinin anlamli derecede yüksek oldugunu saptamislardir. Bu sonuçlara göre A ve B grubu kisilik bozukluklarina benzer sekilde pedofilik bireylerin çogunun sosyal olarak yalitilmis, duygusal açidan dalgali bireyler olduklari yorumu yapilmistir.[35] Gelismis ülkelerdeki çalismalarda, pedofilik bireylerin büyük çogunlugunun sosyal olarak yalitilmis bir yasam sürdükleri, sadece yaklasik %50'sinin evli oldugu gösterilmistir.[11]

Pedofilinin Nedenleri

Birincil önleme tedbirleri gelistirilmesi sürecinde pedofilik egilimin gelismesine yol açan faktörlerin belirlenmesi büyük önem tasimaktadir. Literatürde çocuklara cinsel istismarda bulunan kisileri inceleyen çok sayida çalisma ve teori bulunmaktadir.[36] Son zamanlarda biyolojik, psikolojik ve kisilerarasi iliskileri içeren birçok faktörün pedofilik egilimin ortaya çikmasina yol açabilecegini belirten teoriler gelistirilmistir.[37,38] Örnegin bir yaklasimda pedofilinin heteroseksüel ya da homoseksüel cinsel kimlik üzerine gelisen bir durum olmayip kendisinin özel kategoride bir cinsel yönelim olabilecegi ileri sürülmektedir. Bu teoriler; bireylerin mi pedofilik olmayi seçtikleri?, yoksa böyle mi dogduklari?, eger bu egilimle dogdularsa herhangi bir tedavi yöntemi bu bireyleri normal eriskin cinsel yönelime döndürebilir mi? gibi sorulara yanit aranmasina yol açmistir.[22] Bazi teoriler pedofilik egilimin ortaya çikmasinda gelisimsel, ailesel ve çevresel faktörlerin etkilesimini göz önüne almak gerektigine vurgu yapmistir.[39,40] Bütün olarak ele alindiginda pedofilik egilimin gelisiminde birçok faktörün etkili oldugu anlasilmaktadir. Ancak bu konuda çok sayida teori ve arastirma bulunmasina karsin henüz hangi risk faktörlerinin daha önemli oldugu veya bu faktörlerin nasil etkilestigine dair yeterli deneysel veriler bulunmamaktadir.[36] Bu konuda yapilan çalismalar ve teoriler asagidaki basliklarla özetlenebilir.

Biyolojik Yatkinlik

Deneysel verilere gore; bazi aday genler hem normal cinsel davranislarin ortaya çikmasinda hem de cinsel davranis bozukluklarinin ortaya çikmasinda rol oynamaktadir.[41] Miller ve arkadaslari, erkeklerin dopamin D2 ve D1 reseptör allelleri ile ilk cinsel iliskide bulunduklari yas arasinda bir baginti oldugunu belirlemislerdir. Bu bulgunun dopaminerjik reseptörlerin erkek cinsel davranislarinin hem hazirlanma hem de doyum fazinda büyük rol oynadigina isaret ettigini bildirmislerdir.[42] Comings, Tourette sendromu olan olgular ve akrabalarinda yapilan çalismalari temel alarak cinsel davranisin gelismesinde genetik faktörlerin rolünü degerlendirmistir. Bu çalismada parafilik davranislarin Tourette sendromu ile çok yaygin olarak birlikte görülmemesine ragmen, Gts genlerinin yüklülügü ile parafilik davranislar arasinda pozitif bir baginti saptandigi bildirilmistir. Comings'e göre cinsel istegin siddeti, cinsel yönelim ve pedofilik ve diger parafilik durumlarin gelisiminde kisinin genetik yükü belirleyici rol oynamaktadir. Bu görüse göre pedofili genetik olarak belirlenen "ödül eksikligi sendromu"nun (reward deficiency syndrome) fenotipik belirtilerine benzemektedir. Cinsel dürtü ve davranislarin çocuga yöneltilmesi "dogal olmayan bir ödülün kötüye kullanimi"nin (abusing an unnatural reward) bir türüne uymaktadir.[43]

Blanchard ve arkadaslari, çalismalarinda pedofilik bireylerin annelerinde kontrollere kiyasla daha fazla psikiyatrik tedavi alma öyküsü bulundugunu saptamislardir. Bu bulguyu ise pedofili gelismesi için genetik geçis ya da egilim olabilecegi, ancak çevresel faktörlerin etkisinin dislanamayacagi seklinde yorumlamislardir.[9]

Nöropsikiyatrik Farkliliklar

Pedofilik bireylerin diger cinsel saldirida bulunan bireyler ve saglikli toplum örnekleriyle nöropsikiyatrik farkliliklar açisindan kiyaslandigi birçok arastirma yapilmistir. Son yillarda davranissal baskilanmanin kalkmasi (disinhibisyon), frontal anormallikler, bilissel yürütücü islevler gibi beyin islevleri ve pedofili arasindaki iliskiyi arastiran birçok çalisma bulgusu ortaya konmasina karsin halen kesin neden-sonuç iliskisi gösteren tutarli bir veri bulunmamaktadir. Nörofizyoloji, kisilik özellikleri, cinsel öykü, pletismografi ve nörogörüntüleme çalismalari, pedofili ile erken beyin gelisimi iliskisini ortaya çikarmis olmakla birlikte pedofilinin nörobiyolojik temeli tam olarak halen bilinememektedir. Bütün bu bulgular bir arada degerlendirildiginde pedofilinin nörogelisimsel bir bozukluk olabilecegi düsünülmektedir.[44,45]

Nöroanatomik Teoriler

Pedofili etiyolojisinde iki nöroanatomik teori öne çikmaktadir: Frontal Yönetsel Islevlerdeki Bozukluklar Teorisi (Frontal Dysexecutive Theory) ve Temporal-Limbik Teori. Ancak son zamanlarda hem temporal lob (rahatsiz edici, asiri cinsel istek) hem de frontal lob (davranissal disinhibisyon) bölgelerinde islev bozuklugu oldugunu bildiren çift islev bozuklugu (double dysfunction) varsayimi desteklenmektedir.[45]

Frontal Yönetsel Islevlerdeki Bozukluklar Teorisi, frontal korteks islev bozukluguna bagli olarak baskilanmanin kalkmasi (disinhibisyon) sonrasi cinsel davranis bozukluklarinin ortaya çiktigi gerçegi gözönünde bulundurularak olusturulmustur. Pedofili olgulari ve diger cinsel saldirida bulunan bireylerin Kontrollü Sözcük Baglanti, Hazzin Geciktirilmesi, Porteus Labirent, Stroop ve Wisconsin Kart Esleme gibi nörofizyolojik testler sonucunda amaçli yürütücü islevlerinin bozuk oldugunun saptanmasi bu teoriyi desteklemektedir.[ 44] Pedofili ve diger kompülsif cinsel davranis bozukluklarinin; dürtü kontrol bozukluklari, kleptomani, piromani, patolojik kumar ve trikotillomani gibi obsessif-kompülsif spektrum bozukluklari ve Tourette sendromu gibi nörolojik bozukluklarla benzerligi bu teoriyi destekleyen bir diger bulgudur.[46,47] Pedofili ve obsessif-kompulsif spektrum bozukluklarinin etiyolojisi tam olarak anlasilamamis olsa da, her iki bozuklukta da beynin ayni bölgelerinde anormallikler saptanmakta, önemli fenomenolojik (tekrarlayici davranis ve davranis inhibisyon bozuklugu) ve genetik benzerlikler (dopamine reseptör allelleri) bulunmakta ve 5-HT (serotonin) sistem düzenleyicileri her iki durumda da tedaviye yardimci olmaktadir.[46,48]

Beyindeki yapisal anormalliklerin sosyal ve antisosyal davranislarin gelismesinde etkili oldugu bilinmektedir. Striato-talamo-kortikal döngü ve frontal loblarin dopaminerjik innervasyonunun, dürtüsellik, bagimlilik ve kompulsif davranis egilimlerinin patofizyolojisinde önemli rol oynadigi bilinmektedir.[ 49,50] Özellikle lateral orbitofrontal bölge, disinhibisyon ve cinsel kompulsif davranislar gibi uyaran kontrollü davranislarla ilgili bölgedir.[ 51] Bu veriler pedofilik bireylerde frontostriatal sistemle ilgili beyin bölümlerinde yapisal anormallikler olabilecegi hipotezini dogurmustur. Pedofili ile frontostriatal morfolojik anormallikler arasinda iliski olduguna isaret eden veriler giderek artmaktadir. Beyin görüntüleme ve fonksiyonel inceleme çalismalari obsessif-kompülsif spektrum bozukluklari ve Tourette sendromunda frontostriatal döngü, bazal ganglion, serebellum ve insulada anormallikler oldugunu göstermistir.[52,53,54]

Benzer sekilde beyin görüntüleme çalismalarinda kontrollere kiyasla pedofilik bireylerde ventral striatum, insula, orbitofrontal korteks ve serebellumda bilateral olarak azalmis gri cevher hacmi, unilateral ve bilateral frontal lob, temporal lob ve serebellar degisiklikleri tespit edilmistir. Schiffer ve arkadaslarinin 24 homoseksüel ve heteroseksüel saglikli kontrollerle, 18 pedofilik olguyu beyin manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemiyle karsilastirdiklari çalismalarinda, pedofilik bireylerde ventral striatum, orbitofrontal korteks ve cerebellum bölümlerinde gri cevherde azalma oldugunu saptamislardir.[45] Bu bulgularin obsessif-kompulsif spektrum bozukluklari ile pedofilinin ortak bir etiyolojiyi paylastigina dair hipotezleri destekledigi ileri sürülmüstür.

Pedofiliyi açiklamak üzere ortaya konan Temporal-Limbik teori; cinsel davranis ve davranissal disinhibisyonun temporal lob yapilari tarafindan düzenlendigi verisine dayanilarak olusturulmustur.[44] Temporal lob epilepsisi, Kluver-Bucy sendromu (temporal loblarda bilateral lezyon) gibi temporal lobla ilgili bozukluklarda hiperseksüel ve hiposeksüel davranislar görüldügü bilinmektedir. Temporal lobun erotik ayirim yapma ve uyarilma esigi ile ilgili oldugu gösterilmistir. Pedofili olgulari ile kontrollerin karsilastirildigi beyin görüntüleme çalismalarinin çogunda temporal lob anormallikleri saptanmistir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) çalismalarinda sag inferior temporal korteks ile süperior ventral frontal girusda glukoz metabolizmasinda azalma oldugu tespit edilmistir.[22]

Nöroradyolojik farkliliklarin, erken beyin gelisimindeki bozukluklar sonucu gelisebilecegi gibi, pedofili olgularinda görülen psikiyatrik bozukluklara bagli olarak olusabilecegi de ileri sürülmektedir. Bu degisiklikler pedofili olgularina siklikla eslik eden bazi kisilik bozukluklari ve birçok diger psikiyatrik bozukluklarda da saptanmistir.[22] Özellikle travma sonrasi stres bozuklugu olan hastalarda ve pedofili olgularinda fonksiyonel nörogörüntüleme çalismalarinda prefrontal korteks, orbitofrontal korteks ve insula bölgelerinde benzer degisiklikler saptanmistir. Bu bulgular pedofili olgularinda beyinde görülen degisikliklerin, beyin gelisimi veya olgunlasmasi ile ilgili sorunlardan mi yoksa çocuklukta fiziksel ya da cinsel istismara ugrama gibi yasam olaylarindan mi kaynaklandigi sorusunu akla getirmektedir.[55,56]

Pedofili olgularindaki nörokimyasal farkliliklari arastiran çalismalarda; serotonin fonksiyonu ve metabolizmasinda farkliliklar oldugu gözlemlenmistir. Serotoninin parafililerde de siklikla sorun olan dürtü kontrol bozuklugundaki rolü uzun süredir bilinmektedir. Maes ve arkadaslari pedofili olgulari ile kontroller arasindaki nörokimyasal farkliliklari karsilastirdiklari çalismalarinda; pedofili olgularinda serotonerjik bozukluklarin presinaptik serotonerjik nöron aktivitesinde azalma ve serotonin-2 postsinaptik reseptör asiri duyarliligi nedeniyle ortaya çikabilecegini belirtmislerdir.[57,58]

Pedofilik bireylerin bilissel özelliklerinin normal kontrollerle karsilastirildigi çalismalarda; pedofilik bireylerde görsel-uzaysal ve sözel bellek puanlarinda normalden sapma gösterdigi, pedofilik bireylerin zekâ düzeylerinin normallere göre düsük oldugu tespit edilmistir.[44] Blanchard ve arkadaslari 679 pedofilik bireyin ortalama zekâ düzeylerini inceledikleri çalismalarinda, heteroseksüel pedofilik bireylere gore biseksüel ve homoseksüel pedofiliklerin ortalama zekâ düzeylerinin önemli derecede düsük oldugunu saptamislardir.[59]

Blanchard ve arkadaslari, 1206 bireyde kafa travmasi öyküsü ile pedofilik olma iliskisini arastirmislardir. Bu çalismada 6 yasindan önce bilinç kaybinin eslik ettigi kafa travmasi öyküsü bulunan bireylerde zekâ ve egitim düzeylerinin daha düsük ve pedofili görülme oraninin yüksek oldugunu saptamislardir. Blanchard ve arkadaslari bu sonuçlari erken çocukluk dönemindeki yaralanmalar ve nörogelisimsel farkliliklarin bireylerin çocuklara cinsel yönelim gelistirmesinde etkili olabilecegini belirten teorileri destekledigi seklinde yorumlamislardir.[9]

Çevresel ve Sosyal Faktörler

Birçok arastirma ve teori, çevresel ve sosyal faktörlerin pedofili gelisiminde etkili olabilecegini bildirmektedir. Bu teorileri destekler sekilde pedofilik bireyler çogunlukla çocuklara cinsel saldiri öncesi dürtü ve isteklerinin artmasinda çevresel bir stresin rol oynadigini belirtirler. Ek olarak çocuklara yönelik cinsel istismarda bulunan bireylerin çogunun çocukluklarinda cinsel istismara ugradiklari birçok çalismada gösterilmistir. Bir bireyin ileride çocuga cinsel saldirida bulunma olasiligini arttirdigi tespit edilen en önemli çevresel neden, kisinin kendisinin çocuklukta cinsel olarak istismara ugramasidir.[60] Bu iliski "magdurluk-saldirganlik döngüsü" veya "magdur edilmis-magdur eden fenomeni" olarak adlandirilir. Bu durumun sikligi ve yayginligi %28 ile %93 arasinda çalismadan çalismaya, örneklemin nereden ve nasil alindigina göre çok çesitlilik gösterir. Kadinlarda bu durumun daha belirgin oldugu, çocuga cinsel saldirida bulunan kadinlarin %47 ile %100 oraninda çocuklukta cinsel istismara ugradiklari belirtilmektedir. Homoseksüel yönelimi olan pedofiliklerin heteroseksüel yönelimi olan pedofiliklerden daha sik olarak çocuklukta cinsel istismara ugrarlar. Bazi çalismalarda cinsel istismarda bulunacaklari çocuklarda yas tercihi olan pedofiliklerin kendilerinin cinsel istismara ugradiklari yastaki çocuklari seçtikleri belirlenmistir.[22] Kendisi çocuklugunda cinsel istismara maruz kalan pedofilik bireylerin çogunun magdur çocuklari aile içinden degil aile disindan seçtiklerini gösteren çalismalar bulunmaktadir.[61] Salter ve arkadaslari çalismalarinda magdur-saldirgan bireylerin %26'sinin aile bireyleri içinden çocuga cinsel istismarda bulunduklarini, %61'inin ise magdur olarak aile disindan çocuklara cinsel istismarda bulunduklarini saptamislardir.[62]

"Magdurluk-saldirganlik döngüsü" veya "magdur edilmis-magdur eden fenomeni"ni açiklayan birçok teori bulunmaktadir. Bunlarin basinda saldirganla özdesim; magdur durumundan kurtulmak için çocugun saldirgani örnek alarak yeni ve farkli bir kimlik olusturma çabasi yer alir. Bu durum için ortaya konan diger açiklamalar; erken yastaki cinsel istismar nedeniyle olusan bozuk cinsel uyarilma örüntüsünün olusmasi, erken yastaki cinsel istismara bagli gelisen hiperseksüel davranislar, sosyal ögrenme yoluyla pedofilik egilimin edinilmesidir. Ancak kendisi çocuklugunda cinsel istismara ugrayan birçok bireyin yetiskinlikte istismar eden olmadigi da akilda tutulmalidir. Ek olarak pedofilik bireylerde yapilan çalismalarda çocuklugunda cinsel istismara ugradigini belirten bilgilerin bu bireylerin kendilerinden alindigi, davranislarinin hos görülmesi, daha az ceza alma ugraslari olabileceginden dolayi gerçek oranin farkli olabilecegi akilda tutulmalidir.[14,60]

Pedofilik özelliklerin ortaya çikmasinda çocukluk döneminde özdeslesecegi birilerinin olmamasi, sosyal bilesenler açisindan patolojik bir aile yapisina sahip olmalari, destek sistemlerinden yoksun olmalari sorumlu tutulmaktadir. Pedofilik yapinin ortaya çikmasinda çocukluk ve ergenlik dönemindeki gelisimsel ve ailesel faktörlerin etkisine dikkat çeken Tardif ve Van Gijseghemi bu bireylerde gelisim döneminde yasanan sorunlar nedeniyle ego bütünlügü ile ilgili sorunlar olabilecegini belirtmislerdir.[32] Saglikli, dengeli ve psikososyal uyuma yönelik bir ego olusmasi gelisimsel dönemde özdesimler ve olgunlasma sonucunda saglanir. Ego yapilanmasi asamasinda sorun olan bireylerin sonraki dönemlerde iliskisel problemlere egilimli, sosyal uyumu bozuk bireylere dönüsebilecekleri öne sürülmektedir. Tardif ve Van Gijseghem, pedofilik bireylerin beden algisi ve ego bütünlügünü inceledikleri çalismada; kontrollere göre pedofilik bireylerde beden algisi ve ego bütünlügü ile ilgili sorunlarin daha fazla oldugunu saptamislar.[32]

Gelisim sürecinde özdesimler yoluyla bireyin kendilik duygusu, digerleriyle iliski kurma ve cinsel yönelim gelisiminin gerçeklestigi, özdesim sürecinde yasanan sorunlarin bireylerin kisilerarasi iliskiler ve sosyal uyumlarinin bozuk olmasinda etkili oldugu ortaya konan teorilerde vurgulanmaktadir. Bu konuda yapilan çalismalarda da, pedofilik bireylerin kisilerarasi ve sosyal uyumlarinda sorunlarinin bulundugu tespit edilmistir. Ayrica büyük çogunlugunda aile içerisinde siddet olgusu, aile içi sorunlar, ebeveyn ve çocuk iliskisinde sorunlar, baglanma bozukluklari, olumsuz ebeveyn algisi bulundugu çesitli çalismalarda gösterilmistir. Bütün bu veriler pedofilik yapinin gelismesinde aile ortami ve anne-babanin rolünün önemini göstermektedir.[32]

Cinsel istismarda bulunan bireylerin genel olarak egitim ve sosyoekonomik düzeyleri düsüktür. Pedofilik bireylerin yaklasik olarak %61'inin sinif tekrari yaptigi ya da özel alt siniflarda egitim gördükleri saptanmistir. Pedofilik bireylerin genel toplum örneklerine oranla daha düsük egitim düzeyine sahip olduklari ve issizlik oranlarinin yüksek oldugunu gösteren çalismalar bulunmaktadir. Ancak burada örneklemlerin genelde hapis yatan, yakalanan gruptan alindigi, bu nedenle bu tür olgularin hepsine genellenemeyecegi akildan çikarilmamalidir.[44]

Blanchard ve arkadaslari 260 pedofilik birey ile 260 saglikli kontrolü inceledikleri bir çalismalarinda; homoseksüel pedofili ile dogum sirasi arasinda bir baginti saptamis, bu bireylerin çogunun kendilerinden büyük bir erkek kardese sahip olduklarini belirlemistir. Benzer bulgular eriskin homoseksüelligi ile dogum sirasi iliskisinde de gösterilmistir. Diger bazi çalismalarda ise anne yasinin ileri olmasi ile pedofilik olma arasinda pozitif iliski saptanmistir. Dogum sirasi ile pedofili arasindaki iliskiyi açiklamada daha önce erkek çocuk dogurmus multipar kadinlarin kaninda anti-erkek antikorlarinin olabilecegi, bunlarinda fetüsün nörogelisimini etkileyebilecegi seklinde teoriler de bulunmaktadir.

Ancak tüm bu veriler ve pedofili arasinda gözlenen iliskinin sosyal faktörlere mi yoksa biyolojik faktörlere mi bagli ortaya çiktigi henüz kesin biçimde aydinlatilabilmis degildir.[27]

Pedofili ile Birlikte Bulunan Psikiyatrik Bozukluklar

Pedofilik bireylerde bulunan diger psikiyatrik bozukluk estanilarinin saptanmasi bireye özgü psikoterapi, ilaç tedavisi ve uygun tedbirlerin alinmasi açisindan önemlidir. Pedofili olgularinin çogunlugunda basta diger parafililer olmak üzere diger birçok psikiyatrik hastalik ektanisinin bulundugu bildirilmektedir.[39] Birlikte en sik görülen psikiyatrik bozukluklar duygudurum bozukluklari (%60-%80) ve anksiyete bozukluklari (%50- %60)'dir.[63] Ayrica pedofilik bireylerde aralikli patlayici bozukluk, kleptomani, piromani, patolojik kumar oynama gibi dürtü kontrol bozukluklari da siklikla (%30-55) görülebilir.[21]

Pedofilik bireylerde kisilik bozukluklari yaygin (%70-%80) olarak görülür. Bir çalismada; bu olgularda C kümesi kisilik bozukluklarinin %43; B kümesi kisilik bozukluklarinin %33 ve A kümesi kisilik bozukluklarinin %18 oraninda bulundugu bildirilmistir. [64]

Bogaerts ve arkadaslari, aile içi ve aile disi çocuga cinsel istismarda bulunan olgularda kisilerarasi iliskiler ve kisilik bozukluklarini arastirmislardir. Bu çalismada ailedeki kisilerin çocuga cinsel istismar uyguladiklari durumlarda, bu kisilerde sizoid, narsistik ve kaçingan kisilik bozukluklarinin yaygin oldugu; aile disi kisilerde ise antisosyal, narsistik ve pasif agresif kisilik bozukluklarinin yaygin oldugu saptanmistir.[29] Raymond ve arkadaslari [10] 45 erkek pedofili olgusunda DSM-IV eksen-I ve eksen-II bozukluklarinin görülme sikligini arastirdiklari çalismada; olgularin %33'ünün (n=15) yasam boyu en az bir diger parafilik bozukluk ektanisi aldigini, %93'ünün (n=42) yasam boyu en az bir eksen I psikiyatrik hastalik ektanisi aldigini, sadece 3 olgunun ek bir psikiyatrik hastalik tanisi almadigini saptamislardir. Bu çalismada en sik görülen psikiyatrik bozukluk ektanisinin duygudurum ve anksiyete bozukluklari oldugu, kisilik bozukluklarinin da oldukça yaygin biçimde görüldügü bildirilmistir. En sik görülen kisilik bozukluklari sirasiyla obsesif-kompulsif, antisosyal, kaçingan, narsistik ve paranoid kisilik bozukluklariydi.[10]

Pedofili olgularinda alkol ve madde kullaniminin oldukça yaygin oldugu birçok çalismada gösterilmistir. Raymond ve arkadaslari, 45 erkek pedofilik bireyin %51'inin (n=23) yasam boyu alkol kullanim bozuklugu tanisi aldigini, %44'ünün (n=20) ise madde kullanim bozuklugu tanisi aldigini bildirmislerdir.[10]

Internet ve Çocuk ve Ergenlerin Cinsel Istismari

Pedofilikler, çocugun cinsel istismari eylemlerinde çocuk pornosu ya da internet kullananlar ve kullanmayanlar olarak da iki gruba ayrilabilmektedir.[65] Çocuk pornografisi ürünlerini seyreden kisilerin %30 ile %80'inin bir çocuga cinsel istismarda bulundugu bildirilmektedir. Bu araçlari kullanan pedofili OLGULARININ bes farkli grup özelliklerine sahip oldugu gösterilmistir. Bunlar: 1. Takipçiler: çocuklara ulasmak için kullananlar; 2. Geziciler: fiziki kontak olmadan cinsel haz yasamak için kullananlar; 3. Mastürbatörler: internetteki çocuk porno görüntüleriyle cinsel haz saglayanlar; 4. Agcilar: diger pedofilik bireylerle iliski kuran, çocuk pornosu yayan, satan ve 5. Kombine özellikleri olanlardir.[66]

Cinsel sapkinligi olan bireyler için internet ortami bilgi edinme, magduru belirleme ve iliski kurma, fantezi gelistirme, diger sapkinligi olan kisilerle baglanti kurma gibi birçok istek ve ihtiyaçlarini karsilamak için bir araç olmaya baslamistir. Internet ortaminda bilinmez olma ve karsi karsiya gelmeden iliski kurma firsati nedeniyle normal sosyal ortamlardaki inhibisyonlar ve sinirlamalar kolaylikla ortadan kalkabilmektedir. Internet ortaminda utanma ve kayginin az olmasi kisilerin normalde sinirlayacagi diyaloglara veya yasantilara girmesinin önünü açarak bilmedigi kisilerle yakinlik kurmalarina yol açabilmektedir.[67] Ayrica, internet daha önceleri yalitilmis olan pedofili gibi cinsel sapkinlar için destek gruplarinin olusmasini saglayarak, eyleme dökmeye cesaret edemedigi fantezilerini uygulamaya baslamasina sebep olabilmektedir.[67]

Davranissal kisitlamalari kaldiran internet, fantezi ile gerçeklik arasindaki sinirlari kaldirarak kisilerin fantezilerini kesfetme ve gelistirmelerine yol açabilmektedir. Gerçek dünyada bir çocuga cinsel olarak ilgi duymayan biri internet ortaminda ne olabilecegini görmek için bunu deneyebilir. Gerçek dünyada magdur olma riski düsük olan bir çocuk, internette baskilanmanin azalmasi nedeniyle bu yönden yüksek riskli hale gelebilir. Internet fantezi ve aktarim gelisimini arttirabilir. Bu açidan internet kisinin yüzünden daha fazla seyi örten bir maskeye benzetilmektedir. Magdur için ortada sadece online yorumlayabilecegi pedofilik kisilerin sözleri bulunmaktadir. Yüz ifadesi, ses tonu, vücut dili gibi birçok fiziksel faktör bulunmamakta, magdur bilinçalti ihtiyaçlari ve yansitmalari ile bas basa kalmaktadir. On üç yasinda bir kiz kilometrelerce uzakta yasayan 14 yasinda bir erkek ergenle cinsel fantezilerini paylasmak isteyebilir, oysa bu kisinin yakinlarda oturan orta yasli bir erkek oldugunu bilse bunlari paylasmaktan rahatsizlik duyacagi için çekilir. Birçok ergen ayni yasta sanip aylarca cinsel içerikli paylasimlar yaptigi kisilerin orta yasli pedofilik kisiler oldugunu ve bunlarin gerçek isteklerini ögrendiklerinde büyük sok yasarlar.[68]

Gerçek bir kisiden duygusal-algisal uyaranin olmadigi internet ortaminda, cinsel sapkinligi olan bireyin davranislarinin ortaya çikmasinda fantezi daha büyük bir rol oynar. Magdur cinsel sapkinligi olan bireyin yansitmalari ve narsistik fantezilerinin hedefi olabilir, cinsel sapkinligi olani birey magdurun fantezilerini kullanarak onu kullanabilir. Internet ortaminda bulunan kolay ve hemen yakinlik kurabilme olanagi kisiler için çekici olmaktadir. Utangaç, problemli bir kisi bu sorunlarini yüzü olmayan dinleyici ile kolaylikla paylasabilmektedir.[69]

Pedofilikler genellikle belli planlar içinde magdur çocugun bazi özelliklerini kullanarak cinsel istismar eylemini gerçeklestirmektedir. Magdura yaklasmakta kullandigi özellikler duygusal, psikolojik, fiziksel veya bunlarin bilesimi olabilmektedir.[70] Saldirgan magdur çocuklar hakkinda bilgi toplayabilmekte, bu bilgileri magdurun güvenini kazanmak ve onu kontrol etmek için kullanabilmektedir. Pedofilikler interneti magduru cinsel istismara hazirlamak için kullanabilmekte, magdurun direncini azaltarak, cinsel iliskiye geçme plani için onunla güven ve korku temelli bir iliski gelistirmektedir.[71]

Yakin zamanlara kadar çocuklarla toplum içinde akrabalar, ögretmenler gibi sadece güvenilir kisiler uzun süreli iliskiye girebilmekteydi. Internet pedofilikler için magdurlara uzun süre ulasmak, bu süre içinde magdurun güvenini kazanmak, onu kontrol altina almak ve onunla gerçek ortamda bulusma ayarlamak için çok büyük imkânlar sunmaya basladi. Günümüzde internet neredeyse herkesin çocuklarla kendi evinde, anne baba yan odadayken iliskiye geçmesine imkân tanimaktadir. Internet pedofilik kisilerin magdurla güven iliskisi gelistirmek, magduru hazirlamak, kontrol etmek ve magdurun istismari haber vermesini önlemek için siklikla kullandigi ortamlar olmaya baslamistir. Hazirlama asamasi genellikle pedofiliklerin magdurun yalnizlik, düsük benlik saygisi, cinsel merak, deneyimsizlik gibi bazi duygularini, para gibi bazi maddi ihtiyaçlarini kendi çikarina kullanarak bag gelistirmesini içermektedir. Pedofilikler bag gelistirdikten sonra magduru kolayca ikna ederek iliskiyi gizli tutmasini saglamaktadirlar. Bu gizli psikolojik güç pedofilikler için güçlü bir silahtir.[71]

Internet ayrica pedofiliklerin kendini istedigi yas ve cinsiyette göstermek yoluyla magdurun güvenini kazanarak kimligini ve adresini saklama imkâni saglar. Pedofilikler internet yoluyla diger pedofilik özelliklere sahip kisilerle bilgi ve verileri paylasma olanagi da bulurlar. Ayrica, internet pedofilik kisilerin magdura fizik olarak saldirmadan zarar vermelerine de araci olmaktadir. Buna karsin, yeni teknolojilerin ortaya çikmasi saldirganlarin davranis sekillerini tamamen degistirmesini saglamamaktadir. Internetin kesfinden önce de pedofilik kisiler bilgileri ve magdurlari degis tokus yapmak için baska uluslararasi baglanti yollari gelistirmislerdi. Internet ise pedofilik kisilerin kaygi ve sikintidan uzak olarak bilgi toplamasi, magdur ile iliski kurmasi, kontrol etmesi, güven ve kontrol iliskisi gelistirmesi için kolaylastirici ve cazip bir araç olmustur.[67,72]

Pedofilide Tedavi Yöntemleri

Çocuklara cinsel istismarda bulunan bireylerin hepsinin pedofilik olmadigi bilindiginden, hem adli hem de klinik durumlar için tedavi baslamadan önce pedofilik birey ile pedofilik olmayan bireyin ayirimi önemlidir. Pedofilik bireylerin eriskinle iliski kurmasina imkân oldugu, çocuga yönelmesine bir neden olmadigi halde bile cinsel uyarilmayi saglayan fanteziler çocuklari içermektedir.[73] Pedofili olgularinda birey tedaviye istekli degilse hiçbir tedavi yöntemi etkili olmamaktadir. Kendi istekli olmadigi durumda uygulanan psikoterapi, farmakolojik tedavi ve cerrahi kastrasyon gibi bütün tedavi yöntemleri sirasinda pedofilik bireylerin eylemde bulunmaya devam ettikleri belirlenmistir. Uzun süreli psikoterapi, farmakolojik tedavi sonrasinda cinsel arzu ve istekte azalma saptanmasina karsin bu bireylerin çocuga cinsel yönelimlerinde bir farklilik tespit edilmedigi için günümüzde pedofilik bireylerin tedavisinde hedef çocuklara cinsel yönelimi degistirmek olmayip, yeniden eylemde bulunma oranlarini azaltmaya yöneliktir.[74] Hiç bir tedavi yönteminin bu bireylerde problemli oldugu tespit edilen vicdan ve ahlaki sorumluluk duygusu üzerinde bir etkisi bulunmamaktadir.[75] Pedofilik bireylerin yeniden eylemde bulunma oranlarini azaltmaya yönelik tedavide siki adli ve klinik izlem, kimyasal ve cerrahi kastrasyon, psikoterapi ve psikofarmakolojik ilaçlar kullanilmaktadir.[76]

Psikoterapi

Bireysel, grup ya da ikisinin kombinasyonu seklinde uygulanan psikoterapi tedavinin önemli bir parçasi olmakla birlikte etkinligi ve eylemlerin uzun dönemde kontrolü üzerindeki etkisi tartisilmaktadir. Son yillarda pedofili olgularinin tedavisinde, eylemde bulunma sikligini azaltmada bilisseldavranisçi tedavi yöntemlerinin umut vadeden seçeneklerden oldugu bildirilmektedir. Empati gelistirme teknikleri, cinsel dürtü kontrolü saglama, relaps önleme ve biofeedback ile kombine edilen bilissel çarpitma ve yadsimayi hedef alan bilissel davranissal terapi yöntemlerinin uzun süreli izlem çalismalarinda kalici etkilerinin sürdügü gösterilmistir.[77,78] Içgörü saglamaya yönelik ya da çevresel sartlari düzenlemeye yönelik tedavilerde ayni basari gösterilememistir.[79] En iyi sonucun ise ciddi izlem, psikoterapi, hormon terapisi ile ilaç tedavisinin birlikte uygulanmasiyla alinacagi bildirilmektedir.[ 80]

Psikofarmakolojik Tedavi

In vitro ve in vivo hayvan deneylerinde serotonin ve prolaktinin cinsel uyarilmayi baskiladigi, norepinefrin, dopamin, asetilkolin, enkefalinler, oksitosin, gonadotropin-salgilayici hormon (GnRH), folikül-stimüle eden hormon (FSH), luteinize eden hormon (LH), testesteron, dihidrotestesteron ve östrojen/progesteronun cinsel uyarilmayi arttirdigi gösterilmistir. Bu nedenle parafilik durumlarin farmakolojik tedavisinde serotonin ve testesteron, dihidrotestesteron hedef alinir.[81] Selektif serotonin gerialim inhibitörleri (Selektif serotonin reuptake inhibitors - SSRI) bütün parafililerde ve pedofili olgularinin tedavisinde kullanilmaktadir. Etkili oldugunu gösteren açik uçlu çalismalar ve olgu raporlari bulunmakla birlikte simdiye kadar pedofili tedavisinde SSRI ilaçlarin etkili oldugunu gösteren kontrollü bir çalisma bulunmamaktadir.[73,82,83] SSRI'larin etkili olabilecegi tezi bazi pedofilik bireylerde dürtü kontrolü ve serotonin anormallikleri olmasi ve pedofilik bireylerde obsessif kompülsif özelliklerin bulunmasi, SSRI ilaçlarin obsessif kompülsif bozukluklarda etkili olmasi nedenlerine dayanmaktadir.[45] SSRI'larin içsel ya da dissal stres nedeniyle artan cinsel ruminasyonlari ve cinsel istegi azalttigi bildirilmektedir.[21]

Pedofili tedavisinde son zamanlarda topiramat ve voltaj-bagimli sodyum veya kalsiyum kanallarini düzenleyerek aminobutirik asit iletimini güçlendiren ve/veya amino-3-hidroxi-5-metil-4-isaksazol propionat glutamat reseptörlerini bloke eden ilaçlarin etkili olabilecegi bildirilmeye baslanmistir. Topiramat tedavisinin kumar, kleptomani, tikanircasina yeme ve madde bagimliligi gibi bagimlilikla ilgili bozukluklarda faydali oldugu gösterilmistir. Pedofili tedavisinde etkili oldugunu gösteren henüz ileriye dönük klinik arastirmalar bulunmamakla birlikte, birçok olgu sunumunda topiramat tedavisinin parafilik ve parafilik olmayan bireylerde (kompulsif cinsel davranislar sergileyenler, kompulsif pornografi seyredenler, kompulsif mastürbasyon) istenmeyen kompulsif cinsel davranislari azalttigi bildirilmektedir. Etkinin baslamasi 6 haftalik süre içinde gerçeklestigi, doz araliginin ise 50-100 mg oldugu bildirilmektedir.[84]

Cinsel Istegi Azaltmak Için Uygulanan Tedaviler

Cerrahi Kastrasyon

Cerrahi kastrasyonun (orsidektomi: testislerin alinmasi) tekrar eylemde bulunma sikligini %2 ile %5 oranina indirerek kesin olarak azalttigi, tekrarlayici eylemlerde bulunan pedofilik bireylerde bile etkili oldugu gösterilmistir.[85] Ancak cerrahi kastrasyon uygulanmis erkeklerin üçte birinin operasyon sonrasi cinsel iliski yasayabildigi saptanmistir. Bu nedenle empotans yaratmadaki gücü yeterli bulunmamakta, disaridan testesteron alinarak cinsel istekte artis ve tekrar eylemde bulunma riski tasimaktadir.[86] Cerrahi kastrasyon ilk olarak 1892 yilinda hiperseksüel davranislarin tedavisi için Isviçre'de uygulanmaya baslanmis olup, 1970 yillarina kadar birçok Avrupa ülkesinde ve ABD'de kullanilan bir yöntem olmustur. Simdilerde Avrupa'da sadece Almanya'da ve ABD'nin bazi eyaletlerinde (California, Florida, Iowa, Louisiana ve Teksas) uygulanmaya devam etmektedir.[81]

Schmucker ve Lösel [87] pedofilikler ve diger cinsel saldirida bulunan bireylerin tedavisini inceledikleri genis kapsamli meta-analiz sonucunda; kimyasal kastrasyon ve cerrahi kastrasyon sonrasi, olgularin üçte birinde hem genel hem de siddet içeren eylemde bulunma oranlarinda azalma oldugunu belirtmislerdir. Bu analizde cerrahi kastrasyonun tekrar eylemde bulunma sikligini azaltmada etkili oldugunu, ancak cerrahi kastrasyon uygulanan bireylerin on yil ve daha uzun süreli izlem sonuçlarinda sadece %5'inin tekrar eylemde bulunmadiklarinin tespit edildigini belirttiler. Bu metaanalizde kimyasal kastrasyonun cerrahi kastrasyona üstünlügünün geri dönülebilir olmasi oldugu, baska bir üstünlügünün uzun dönemde bulunmadigi belirtilmistir.[87]

Kimyasal Kastrasyon

Cinsel istegi azaltmak için kullanilan antiandrojen ilaçlar pedofili olgularindaki patolojik düzeyde olan cinsel takintinin yogunlugunu azaltip, bireyin kendini kontrol etmesine yardimci olabilmektedir. Patolojik düzeyde olan cinsel takintinin yogunluguna müdahale edilmezse olgular buna yenik düsüp eylemde bulunabilirler. Libidonun azalmasi psikoterapiye cevabin artmasi açisindan da önemli bulunmustur.

Hormon tedavisinin gelistirilmesi sonucunda kimyasal kastrasyon adi verilen erkeklerde libidoya etkisi olan testesteron düzeyini düsürmek, bu yolla cinsel eylem sikligini azaltmak konusu son yillarda önem kazanmistir. Kimyasal kastrasyonun cerrahi kastrasyona kiyasla geri döndürülebilir olma avantaji vardir. Ancak hormonal tedavilerin ciddi yan etkileri, tedaviyi devam ettirme, birakma zorluklari gibi birçok olumsuz yönü bulunmaktadir. Uygulama sirasinda klinik takip, ciddi izlem kayitlari ve sonlandirilmasi için psikiyatrik degerlendirme gerektirir. Diger bir olumsuz yön ise tedavi birakildiktan sonra hem testesteron düzeylerinde ciddi bir artis hem de tekrar eylemde bulunma oranlarinda rebound seklinde bir artis ortaya çikmasidir. Diger bazi farmakolojik ajanlarinda etkili olduguna dair çalismalar bulunmakta, ancak bunlarin eylemde bulunma sikligini azaltma etkileri ile ilgili kontrollü çalismalar bulunmamaktadir[88]

ABD Gida ve Ilaç Dairesi (Food and Drug Administration-FDA) tarafindan onaylanmamis olmasina ragmen medroxyprogesterone acetate (MPA) ABD'de cinsel dürtü ve fantezileri azaltmak amaciyla çok yaygin olarak kullanilmaya baslanmistir.[89] Benzer sekilde ciproteron asetat Kanada ve Avrupa'da ayni amaçla kullanilmaktadir.[90] Son yillarda testesteron düzeyini düsürmek için basta flutamid ve nilutamid gibi antiandrojenler, triptorelin gibi GnRH analoglari ve leuprolid asetat ve goserelin gibi LH agonistleri olmak üzere diger birçok ilaç kullanima girmeye baslamistir.[80]

Kastrasyon ve Önleme Yasalari

ABD'de son yillarda pedofilik bireyler için yeni kastrasyon yasalari gelistirilmistir. ABD'de bu güne kadar 9 eyalette cinsel saldiri eyleminde bulunan bireylere kimyasal ya da cerrahi kastrasyon uygulamasini düzen leyen yasalar olusturulmustur. Kaliforniya, 1996 yilinda cinsel saldiri eyleminde bulunan belirli özelliklere sahip bireylere kimyasal ya da cerrahi kastrasyonu uygulamaya koyan ilk eyalet olmustur. Uygulamaya katilan 9 eyalet içinde 4 tanesi sadece kimyasal kastrasyon uygulamasina izin verirken (Georgia, Montana, Oregon ve Wisconsin), 4 eyalet (Kaliforniya, Florida, Iowa ve Louisiana) kimyasal ya da istege bagli cerrahi kastrasyon uygulamasini benimsemistir. Bu eyaletler içinde sadece Teksas tedavi seçenegi olarak sadece istege bagli cerrahi kastrasyon uygulamasini kabul etmektedir.[89]

Ülkemizde 2005 yilinda yürürlüge giren Türk Ceza Kanununun (TCK) 103 maddesi; çocuga cinsel istismarda bulunanlarin cezalandirilmasi ile ilgili agirlastirici maddeler içermektedir. TCK'nin 103/6 maddesi çocuga cinsel istismarda bulunanlarin cezasinin agirlastirilmasi için çocugun beden ve ruh sagliginin bozulmasi sartini getirmistir. Ancak bu madde hekimler, hâkimler arasinda çok degisik yorum ve uygulamalara yol açmis, uygulamada saniklarin daha az ceza ile serbest kalmalari nedeniyle çocuklarin bu kisilerin tarafindan yeniden istismar edilmesinin önüne geçilememistir. Ek olarak TCK'da bu bireylerin tekrar eylemde bulunma ihtimaline karsi kayit altina alinmasi, izlenmesi ve tedavisi ile ilgili henüz hiç bir yasal düzenleme bulunmamaktadir. Ancak bu kisilerin yargilanmasi ve cezalandirilmasinda büyük sorunlar yasanmasi, suçun tekrar islenmesinin önlenememesi nedeniyle bu bireylerin saptanmasi, kayit altina alinmasi ve tedavisi ile ilgili TCK'da yasal degisiklik önerileri gündemdedir.

Egitim ve Önleme

Cinsel istismari ortadan kaldirmanin en etkin yolu olusmasini önlemektir, buna yönelik programlar da gelistirilmektedir. Çocuklara yönelik bu programlar, olasi istismar durumlarini tanimalarini, uygun bir yolla tepki göstermelerini ve böyle bir durumda güvendikleri bir eriskine olayi anlatmalarini hedeflemektedir. Toplumsal farkindalik ve arastirmalarin 1980'li yillarda artisi Kuzey Amerika ülkelerinde cinsel istismarin önlenmesine yönelik programlarin ortaya çikmasiyla sonuçlanmistir. ABD'de cinsel saldirida bulunan bütün bireyler için üç tür kanuni düzenleme gelistirilmistir, ancak uygulamada eyaletlere göre farkliliklar bulunmaktadir. Bunlar; cinsel saldirida bulunan bütün bireylerin yerel adli birimlerce ev adresi, is durumu, yasadigi kisiler gibi bilgilerinin kayit altina alinmasinin yaninda, kayit altina alinan bu bireylere ait bilgilerin bir kisminin topluma açik hale getirilme zorunlulugu ve eylemi sonucu aldigi hapis cezasini takip eden dönemde tedaviye baslama zorunlulugudur. Örnegin New York eyaletinde internet adresleri ve kullandiklari isimleri bildirmeleri de zorunlu tutulmustur.[75]

Gelismis ülkelerde bireylerin küçük yaslardan baslayarak cinsel istismardan korunabilmeleri için kisisel güvenlik, iyi dokunus kötü dokunus gibi okul temelli beceri egitimi programlarinin uygulanarak, bireylerin cinsel istismara karsi uyanik, bilinçli ve donanimli olmalarinin saglanmasi hedeflenmektedir. Ülkemizde cinsel istismarin önlenmesinde polisiye, adli tedbirler, yasalar ya da istismara maruz kalan çocuklarin kliniklerde sagaltimlarinda büyük sorunlar yasanmaktadir. Henüz cinsel saldirida bulunan bireyler için özel kanuni düzenleme gelistirilmemistir. Ancak çocuklarin cinsel istismara maruz kalmadan önce kendi güvenliklerini saglamaya yönelik okul temelli önleme çalismalarinin planlanmasina baslanmistir. Ebeveyn ve ögretmenlerin cinsel istismar ile cinsel istismarin yasandigina iliskin ipuçlarinin neler oldugu ve yasal olarak haklari ve sorumluluklari konusunda bilgilendirilmeleri konusunda etkin programlar gelistirilmesi gereklidir.[91]

Ülkemizde pedofilik bireylerin yargilanmasi ve cezalandirilmasinda büyük sorunlar yasanmasi, suçun tekrar islenmesinin önlenememesi nedeniyle bu bireylerin saptanmasi, kayit altina alinmasi ve tedavisi ile ilgili yasal düzenlemelerin acilen yapilmasi gereklidir. Ek olarak cinsel istismara maruz kalan çocuklarin kliniklerde sagaltimlarinda yasanan sorunlarin çözümü tüm illerde Çocuk Koruma Merkezleri olusturarak saglanabilir.

Sonuç

Pedofili karmasik, kompulsif, psikoseksüel bir bozukluk olup, çocuklarin istismari ve istismarin toplumsal etkileri açisindan çok önemli sorunlara yol açar. Klinisyenlerin pedofilik bireylerin özelliklerini, farkliliklarini, çesitlerini tanimalari, istismar riski olan çocuklar hakkinda bilgi sahibi olmalari, pedofilik bireylerin tekrar eylemde bulunma riskleri ve tedavi yöntemleri ve tedaviye cevap özelliklerini bilmeleri bu durumun olabildigince kontrol altina alinmasi açisindan önemlidir. Pedofilik bireylerin tekrar eylemde bulunma riskinin azaltilmasinda farmakolojik ve davranis terapisinin yakin adli ve klinik izlemle birlestirilmesinin en etkili yöntem oldugu bilinmektedir. Ancak bütün bu yöntemlerin hepsi kullanilsa bile bu bireylerin çocuga cinsel yönelimlerinin degismeyecegi akilda tutulmalidir. Cinsel istismari ortadan kaldirmanin en etkin yolunun olusmasini önlemek oldugu bilinmektedir. Ülkemizde pedofilik bireylerin yargilanmasi ve cezalandirilmasinda büyük sorunlar yasanmasi, suçun tekrar islenmesinin önlenememesi nedeniyle bu bireylerin saptanmasi, kayit altina alinmasi ve tedavisi ile ilgili yasal düzenlemelerin acilen yapilmasi gereklidir. Çocuklarin pedofilik bireyler tarafindan cinsel olarak istismar edilmesinin önüne geçmek için daha ileri klinik çalismalarla pedofilik bireylerdeki farkliliklari tespit etmek, etkili adli, klinik yöntemler ve tedaviler gelistirmek gerekmektedir.

Sidebar

Tablo.1. Pedofili DSM-IV-TR Tani Ölçütleri [6]

A. En az 6 aylik bir süre boyunca, kisinin ergenlik dönemine girmemis bir çocukla ya da çocuklarla (genellikle 13 yaslarinda ya da altinda olanlarla) cinsel etkinlikte bulunma ile ilgili yogun, cinsel yönden uyarici fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranislarinin yineleyici bir biçimde ortaya çikmasi.

B. Bu fanteziler, cinsel dürtüler ya da davranislar klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diger islevsellik alanlarinda bozulmaya neden olur.

C. Bu kisi en az 16 yasindadir ve A Tani Ölçütündeki çocuk ya da çocuklardan en az 5 yas daha büyüktür.

Not: 12-13 yaslarinda biri ile cinsel iliski sürdüren geç ergenlik dönemindeki bir kisiyi buraya katmayiniz.

Varsa belirtiniz:

Cinsel Yönden Erkeklere Ilgi Duyan

Cinsel Yönden Kizlara Ilgi Duyan

Cinsel Yönden Her Iki Cinse de Ilgi Duyan

Varsa belirtiniz:

Ensestle Sinirli ise

Tipini belirtiniz:

Tekegilimli Tip (sadece çocuklara ilgi duyar)

Tekegilimli Olmayan Tip

References

Kaynaklar

1. Lee J, Jackson H, Pattison P, Ward T. Developmental risk factors for sexual offending. Child Abuse Negl 2002; 26:73-92.

2. Craissati J, McClurg G. The challenge project: Perpetrators of child sexual abuse in South East London. Child Abuse Negl 1996; 20:1067-1077.

3. Çeçen AR. Çocuk cinsel istismari: Sikligi, etkileri ve okul temelli önleme yollari. Uluslararasi Insan Bilimleri Dergisi, 2007;4:1-17.

4. Iseri E. Cinsel istismar. In Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabi (Eds FÇ Çetin, B Pehlivantürk, F Ünal, R Uslu, E Iseri, T Türkbay, A Coskun, S Miral, N Motavalli): 470- 477. Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 2008.

5. Snyder HN. Sexual Assault of Young Children as Reported to Law Enforcement: Victim, Incident, and Offender Characteristics. Washington, DC, USA, US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics, 2000.

6. Amerikan Psikiyatri Birligi. Psikiyatride Hastaliklarin Tanimlanmasi ve Siniflandirilmasi Elkitabi, Yeniden Gözden Geçirilmis 4. Baski (DSM-IV-TR) (E.Köroglu, Çev.). Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 2001.

7. Freund K, Scher H, Chan S, Ben-Aron M. Experimental analysis of pedophilia. Behav Res Ther 1982; 20:105?112.

8. Abel GG, Harlow N. The Stop Child Molestation Book. Philadelphia, USA, Xlibris, 2001.

9. Blanchard R, Christensen BK, Strong SM, Cantor JM, Kuban ME, Klassen P et al. Retrospective selfreports of childhood accidents causing unconsciousness in phallometrically diagnosed pedophiles. Arch Sex Behav 2002; 31:511-526.

10. Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, Christenson GA, Miner M. Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry 1999; 156:786-788.

11. Aktepe E. Çocukluk çagi cinsel istismari. Psikiyatride Guncel Yaklasimlar - Current Approaches in Psychiatry 2009; 1:95-119.

12. Taner Y, Gökler B. Çocuk istismar ve ihmali: Psikiyatrik yönleri. Hacettepe Tip Dergisi 2004; 35:82-86.

13. McConaghy N. Paedophilia: a review of the evidence. Aust NZJ Psychiatry 1998; 32:252-265.

14. Bagley C, Wood M, Young L. Victim to abuser: mental health and behavioral sequels of child sexual abuse in a community survey of young adult males. Child Abuse Negl 1994; 18:683-697.

15. Akduman GG, Ruban C, Akduman B, Korkusuz I. Çocuk ve cinsel istismar. Adli Psikiyatri Dergisi 2005; 3:9-14.

16. Ceylan A, Tuncer O, Melek M, Akgün C, Gülmehmet F, Erden O. Van bölgesindeki çocuklarda cinsel istismar. Van Tip Dergisi 2009; 16:131-134.

17. Vandiver DM, Kercher G. Offender and victim characteristics of registered female sexual offenders in Texas: A proposed typology of female sexual offenders. Sex Abuse 2004; 16:121-137.

18. Fagan PJ, Wise TN, Schmidt CW, Berlin FS. Pedophilia. JAMA 2002; 288:2458-2465.

19. Abel GG, Becker JV, Mittelman M, Cunningham-Rathner J, Rouleau JL, Murphy WD. Self-reported sex crimes of nonincarcerated paraphiliacs. J Interpers Violence. 1987;2:3-25.

20. Lanning KV. Child Molesters: A Behavioral Analysis. 4th ed. Alexandria, Va, National Center for Missing & Exploited Children, 2001.

21. Cohen LJ, Galynker II. Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 2002; 8:276-289.

22. Hall RC, Hall RC. A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 2007; 82:457- 471.

23. Danni K, Hampe GD. An analysis of predictors of child sex offender types using presentence investigation reports. Int J Offender Ther Comp Criminol 2000; 44:490- 504.

24. Murray JB. Psychological profile of pedophiles and child molesters. J Psychol 2000; 134:211-224.

25. Dickey R, Nussbaum D, Chevolleau K, Davidson H. Age as a differential characteristic of rapists, pedophiles, and sexual sadists. J Sex Marital Ther 2002; 28:211-218.

26. Green A. Child sexual abuse and incest. In Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook, 2nd ed (Ed M Lewis): 1041-1048. Baltimore, MA, Williams&Wilkins, 1996.

27. Blanchard R, Barbaree HE, Bogaert AF, Dickey R, Klassen P, Kuban ME et al. Fraternal birth order and sexual orientation in pedophiles. Arch Sex Behav 2000; 29:463-478.

28. Greenberg DM, Bradford J, Curry S. Infantophilia-a new subcategory of pedophilia? a preliminary study. Bull Am Acad Psychiatry Law 1995; 23:63- 71.

29. Bogaerts S, Declercq F, Vanheule S, Palmans V. Interpersonal factors and personality disorders as discriminators between intra-familial and extra-familial child molesters. Int J Offender Ther Comp Criminol 2005; 49:48?62.

30. Akbas S, Turla A, Karabekiroglu K, Senses A, Karakurt MN, Tasdemir GN ve ark. Cinsel istismara ugramis çocuklar. Adli Bilimler Dergisi 2009; 8:24-32.

31. Avci A, Tahiroglu AY. Cinsel Istismar. In Çocuk ve Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari (Eds A Aysev, YI Taner): 721-736. Istanbul, Golden Print, 2007.

32. Tardif M, Van Gijseghem H. Do pedophiles have a weaker identity structure compared with nonsexual offenders? Child Abuse Negl 2001; 25:1381-1394.

33. Cohen LJ, Gans SW, McGeoch PG, Poznansky O, Itskovich Y, Murphy S et al. Impulsive personality traits in male pedophiles versus healthy controls: Is pedophilia an impulsive-aggressive disorder? Compr Psychiatry 2002; 43:127-134.

34. Gacono CB, Meloy JR, Bridges MR. A Rorschach comparison of psychopaths, sexual homicide perpetrators, and nonviolent pedophiles: where angels fear to tread. J Clin Psychol 2000; 56:757-777.

35. Curnoe S, Langevin R. Personality and deviant sexual fantasies: an examination of the MMPIs of sex offenders. J Clin Psychol 2002; 58:803-815

36. Whitaker DJ, Le B, Hanson RK, Baker CK, McMahon PM, Ryan G et al. Risk factors for the perpetration of child sexual abuse: A review and meta-analysis. Child Abuse Negl 2008; 32:529-548.

37. Hall GCN, Hirschman R. Sexual aggression against children: A conceptual perspective of etiology. Crim Justice Behav 1992; 19:8-23.

38. Ward T, Seigert RJ. Toward a comprehensive theory of child sexual abuse: A theory knitting perspective. Psychol Crime Law 2002; 8:319-351.

39. Marshall WL. Diagnostic issues, multiple paraphilias, and comorbid disorders in sexual offenders: Their incidence and treatment. Aggress Violent Behav 2007; 12:16- 35.

40. Ryan G. The relevance of early life experience in the treatment of sexually abusive youth. Irish J Psychol 1998; 19:32-48.

41. Tost H, Vollmert C, Brassen S, Schmitt A, Dressing H, Braus DF. Pedophilia: neuropsychological evidence encouraging a brain network perspective. Med Hypotheses 2004; 63:528-531.

42. Miller WB, Pasta DJ, MacMurray J, Chiu C, Wu H, Comings DE. Dopamine receptor genes are associated with age at first sexual intercourse. J Biosoc Sci 1999; 31:43-54.

43. Comings DE. Role of genetic factors in human sexual behavior based on studies of Tourette syndrome and ADHD probands and their relatives. Am J Med Genet 1994; 54:227-241.

44. Cantor JM, Kuban ME, Blak T, Klassen PE, Dickey R, Blanchard R. Grade failure and special education placement in sexual offenders' educational histories. Arch Sex Behav 2006; 35:743-751.

45. Schiffer B, Peschel T, Paul T, Gizewski E, Forsting M, Leygraf N et al. Structural brain abnormalities in the frontostriatal system and cerebellum in pedophilia. J Psychiatr Res 2007; 41:753-762.

46. Stein DJ. Neurobiology of the obsessive-compulsive spectrum disorders. Biol Psychiatry 2000; 47:296-304.

47. Castle DJ, Phillips KA. Obsessive-compulsive spectrum of disorders: A defensible construct? Austr NZJ Psychiatry 2006; 40:114-120.

48. Bradford JM. The neurobiology, neuropharmacology, and pharmacological treatment of the paraphilias and compulsive sexual behaviour. Can J Psychiatry 2001; 46:26-34.

49. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel processing. Trends Neurosci 1990; 13:266-271.

50. Alexander GE, Crutcher MD, DeLong MR. Basal ganglia-thalamocortical circuits: parallel substrates for motor, oculomotor, ''prefrontal'' and ''limbic'' functions. Prog Brain Res 1990; 85:119-146.

51. Mega MS, Cummings JL. Frontal subcortical circuits: anatomy and function. In The Frontal Lobes and Neuropsychiatric Illness (Eds SP Salloway, PF Malloy, JD Duffy): 15- 33. Washington, American Psychiatric Publishing, 2001.

52. Pujol J, Soriano-Mas C, Alonso P, Cardoner N, Menchen JM, Deus J et al. Mapping structural brain alterations in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:720-730.

53. Valente Jr AA, Miguel EC, Castro CC, Amaro Jr E, Duran FL, Buchpiguel CA, et al. Regional gray matter abnormalities in obsessive- compulsive disorder: A voxel based morphometry study. Biol Psychiatry 2005; 58:479-487.

54. Szeszko PR, Ardekani BA, Ashtari M, Malhotra AK, Robinson DG, Bilder RM, et al. White matter abnormalities in obsessive-compulsive disorder: A diffusion tensor imaging study. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:782-90.

55. Liberzon I, Martis B. Neuroimaging studies of emotional responses in PTSD. Ann N Y Acad Sci 2006; 1071:87-109.

56. Rauch SL, Shin LM, Phelps EA. Neurocircuitry models of posttraumatic stres disorder and extinction: human neuroimaging research-past, present, and future. Biol Psychiatry 2006; 60:376-382.

57. Maes M, De Vos N, Van Hunsel F, Van West D, Westenberg H, Cosyns P et al. Pedophilia is accompanied by increased plasma concentrations of catecholamines, in particular epinephrine. Psychiatry Res 2001; 103:43-49.

58. Maes M, van West D, De Vos N, Westenberg H, Van Hunsel F, Hendriks D et al. Lower baseline plasma cortisol and prolactin together with increased body temperature and higher mCPP-induced cortisol responses in men with pedophilia. Neuropsychopharmacology 2001; 24:37-46.

59. Blanchard R, Watson MS, Choy A, Dickey R, Klassen P, Kuban M et al. Pedophiles: mental retardation, maternal age, and sexual orientation. Arch Sex Behav 1999; 28:111-127.

60. Cohen LJ, McGeoch PG, Gans SW, Nikiforov K, Cullen K, Galynker II. Childhood sexual history of 20 male pedophiles vs. 24 male healthy control subjects. J Nerv Ment Dis 2002; 190:757-766.

61. Proeve M, Reilly E. Personal and offending characteristics of child sexual offenders who have been sexually abused. Psychiatry Psychol Law 2007; 14:251-259.

62. Salter D, McMillan D, Richards M, Talbot T, Hodges J, Bentovim A et al. Development of sexually abusive behaviour in sexually victimised males: A longitudinal study. Lancet 2003; 361:471-476.

63. Kavoussi RJ, Kaplan M, Becker JV. Psychiatric diagnoses in adolescent sex offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27:241-243.

64. Berner W, Berger P, Guitierrez K, Jordan B, Berker K. The role of personality disorders in the treatment of sex offenders. J Offender Rehabil 1992; 11:159-169.

65. Seto MC, Cantor JM, Blanchard R. Child pornography offenses are a valid diagnostic indicator of pedophilia. J Abnorm Psychol 2006;115:610-615.

66. Quayle E, Taylor M. Model of problematic Internet use in people with a sexual interest in children. Cyberpsychol Behav 2003; 6:93-106.

67. Durkin KF, Bryant CD: "Log on to sex": some notes on the carnal computer and erotic cyberspace as an emerging research frontier. Deviant Behav 1995; 16:179-200.

68. McGrath MG, Casey E. Forensic psychiatry and the internet: Practical perspectives on sexual predators and obsessional harassers in cyberspace. J Am Acad Psychiatry Law 2002; 30:81-94.

69. Meloy JR. Stalking (obsessional following): a review of some preliminary studies. Agress Violent Behav 1996; 1:147-162.

70. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL. Sexuality on the internet: From sexual exploration to pathological expression. Profess Psychol 1999; 30:154-164.

71. Johnson S. Psychological force in sexual abuse: Implications for recovery. In The Sex Offender: New Insights, Innovations and Legal Developments Vol 2 (Eds BK Schwartz , HR Cellini): 17-1-11. Kingston, NJ, Civic Research Institute, 1997.

72. Casey E. Cyberpatterns: criminal behavior on the internet. In Criminal Profiling: An Introduction to Behavioral Evidence Analysis (Ed B Turvey): 299-327. London, Academic Press, 1999.

73. Saleh FM, Berlin FS. Sex hormones, neurotransmitters, and psychopharmacological treatments in men with paraphilic disorders. J Child Sex Abus 2003; 12:233-253.

74. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, Lalumière ML. Assessing treatment efficacy in outcome studies of sex offenders. J Interpers Violence 1993; 8:512-523.

75. Berlin FS. Sex offender treatment and legislation. J Am Acad Psychiatry Law 2003; 31:510-513.

76. Schober JM, Kuhn PJ, Kovacs PG, Earle JH, Byrne PM, Fries RA. Leuprolide acetate suppresses pedophilic urges and arousability. Arch Sex Behav 2005;34:691-705.

77. McGrath RJ, Cumming GF, Livingston JA, Hoke SE. Outcome of a treatment program for adult sex offenders. From prison to community. J Interpers Violence 2003; 18: 3- 17.

78. McGrath RJ, Hoke SE, Vojtisek JE. Cognitive-behavioral treatment of sex offenders. A treatment comparison and long-term follow- up study. Crim Justice Behav 1998; 25:203-225.

79. McGuire, J. Integrating findings from research reviews. In Offender Rehabilitation And Treatment: Effective Programmes and Policies to Reduce Re-Offending (Ed J McGuire): 3-38. Chichester, UK, Wiley, 2002.

80. Zonana H, Abel G, Bradford J. Pharmacological treatment of sex offenders, In Dangerous Sex Offenders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association: 103-127. Washington DC, American Psychiatric Association, 1999.

81. Guay DRP. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders. Clin Ther 2009; 31:1-31.

82. Stone TH, Winslade WJ, Klugman CM. Sex offenders, sentencing laws and pharmaceutical treatment: a prescription for failure. Behav Sci Law. 2000; 18:83-110.

83. Chow EW, Choy AL. Clinical characteristics and treatment response to SSRI in a female pedophile. Arch Sex Behav 2002; 31:211-215.

84. Fong TW, De La Garza R II, Newton TF. A case report of topiramate in the treatment of nonparaphilic sexual addiction. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:512-514.

85. Bradford JM. The paraphillas, obsessive compulsive spectrum disorder, and the treatment of sexually deviant behavior. Psychiatr Q 1999; 70:209-219.

86. Hughes JR. Review of medical reports on pedophilia. Clm Pediatr 2007; 46:667-682.

87. Schmucker M, Lösel F. Does sexual offender treatment work? A systematic review of outcome evaluations. Psicothema 2008; 20:10-19.

88. Meyer WJ, Cole C, Emory, E. Depo provera treatment for sex offending behavior: An evaluation of outcome. Bull Am Acad Psychiatry Law 1992; 20:249-259.

89. Scott L, MD, Holmberg T. Castration of Sex Offenders: Prisoners' Rights Versus Public Safety. J Am Acad Psychiatry Law 2003;31:502-9

90. Bradford JMW, Pawlak A. A double-blind placebo crossover study of cyproterone acetate in the treatment of the paraphilias. Arch Sex Behav 1993; 22:383-402.

91. Yalin A, Kerimoglu E, Erman H. Okul öncesi çocuklarda cinsel istismari önleme programi: ana babalarin tutum, görüs ve davranislarinin taranmasi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 1995; 2:19-27.