Oral Lidokain Alimina Bagli Suisid Girisimi: Olgu Sunumu/Affiliated Oral Uptake of Lidocaine Suicidal Initiative: A Case Report

Headnote

ÖZET

Lidokain, lokal anestezik ve antiaritmik olarak, topikal ve parenteral yolla kullanilabilen, ülkemizde de yaygin kullanimi olan bir ajandir. Literatürde kaza ile ya da suicid amaciyla parenteral kullanimina iliskin bildirimler yaninda az sayida fakat ölümle sonuçlanmis oral maruziyetler de bildirilmistir. Kirk iki yasinda erkek hasta 20 adet jetokain ampulun (Lidokain HCL + Epinefrin) içerigini oral olarak aldigi ifade edilerek yakinlari tarafindan acil servisimize getirildi. Geldiginde genel durumu iyi, suuru açik olan hasta ile kooperasyon yeterince kurulamiyordu. Fizik muayenesinde vital bulgulari stabildi ve belirgin patolojik bulguya rastlanmadi. Yakinlarindan daha önce psikiyatrik problemleri oldugu ve benzeri girisimlerde bulundugu ögrenildi. Hasta ileri tetkik ve izlem için acil gözlem ünitesine yatirildi. Izleminde hemodinamik açidan problem gelismeyen, laboratuar tetkiklerinde anlamli bulguya rastlanmayan hasta, 24 saat gözlendikten sonra psikiyatri klinigi ile konsülte edilip önerilerle taburcu edildi. Lidokainin oral alimda biyoyararlanimi oldukça düsük olmasina ragmen, özellikle yüksek dozlarda maruziyet durumunda ölümcül olma potansiyeli oldugu akilda tutulmalidir. Hastalara oral ilaç intoksikasyonlarinda uygulanan rutin protokol uygulanmali ve yeterli süre gözlem altinda tutulmalidirlar.

Anahtar Kelimeler: Lidokain, zehirlenme, oral

Gelis Tarihi: 01.01.2011 Kabul Tarihi: 25.02.2011

ABSTRACT

Lidocaine is an agent commonly used in our country as a local anesthetic and antiarrhythmic, and is administered by both topical and parenteral routes. A few reports on the accidental or suicidal use of parenteral to oral exposures which resulted in death. have also been reported in the literature, A forty-two year old male patient admitted to the emergency department was reported by the relatives to have taken the contents of a 20 jetokain bulb (lidocaine hydrochloride + epinephrine) orally. When the general condition was good, he was conscious, alert and sufficiently cooperative There were no significant pathological findings in the physical examination and vital signs were stable. Relatives reported previous psychiatric problems and that there had been similar attempts. The patient was admitted to the emergency observation unit for further evaluation and follow-up. Hemodynamic follow-up did not develop a problem, and no significant finding in the laboratory tests of patient was observed 24 hours after the consultation and he was discharged from the psychiatric clinic. The intake of oral bioavailability of lidocaine is quite low, although it should be kept in mind that it is potentially fatal, especially in the case of exposure to high doses. Patients who undergo a routine protocol of oral drug intoxication should be kept under observation for an adequate period.

Keywords: Lidocaine, toxicity, oral

Received: 01.01.2011 Accepted: 25.02.2011

Giris

Lidokain (Aritmal(TM), Xilocaine(TM)) ilk kez 1948 yilinda sentezlenmis, lokal anestezik ve antiaritmik bir ilaçtir. %2'lik, %10'luk ampul formu ayrica jel, aköz solüsyon ve aerosol formlari mevcuttur. Topikal, IV veya subkutan kullanilir. Lokal anestezik etkisini güçlendirmek için adrenalin ile kombine edilmis preparatlari (Jetokain(TM)) da vardir. Çesitli kardiyak hastaliklarin tedavisinde antiaritmik ajan olarak intravenöz yolla kullanilir. Antiaritmik etkisini hizli Na kanallarinin inhibisyonu ile gerçeklestirir. Lidokainin oral biyoyararlanimi oldukça düsüktür. Çünkü %70 oraninda karacigerden itrah edilir (1). Literatürde gerek suisid amaçli gerekse kazara intravenöz enjeksiyona bagli fatal olarak sonuçlanmis vaka bildirimleri mevcuttur (2). Daha nadir olarak da oral yoldan maruziyetlere bagli ölüm vakalari bildirilmistir.

Olgu Sunumu

Kirk iki yasinda erkek hasta yakinlari tarafindan evde bulunan ampul formundaki ilaçlari kirip içtigi ifade edilerek acil servisimize getirildi. Alinan anamnezden yaklasik iki saat kadar önce hastanin suisid amaciyla 20 adet Jetokain(TM) ampulü kirip içtigi ögrenildi. Özgeçmisinde, psikoz tanisi aldigi, daha önce de intihar girisiminde bulundugu ve tibbi tedavi altinda oldugu ifade edildi. Basvurudaki fizik muayenesinde genel durumu iyi, suuru açik ancak iletisim zayifti. TA: 130/85 mmHg, Nb: 95/dk, A: 36°C, SS: 18/dk Bas-boyun dogal, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, batin ve extremite muayenesi normaldi. Laboratuar bulgularinda kan sekeri: 100 mg/dl, üre: 25 mg/dl, kreatinin: 0.9 mg/dl, sodyum: 137 Eq/L, potasyum: 4.2 mEq/L, kalsiyum: 8.8 mg/dl, SGOT: 33 u/L, SGPT: 24 u/L, lökosit: 11.9 K/µL, hemoglobin: 13.3 g/dl, hematokrit: 41.8, trombosit: 284,000, PT(INR): 1.00, APTT: 30.5 sn idi. Çekilen EKG'si sinüs ritminde idi, PA akciger grafiginde özellik yoktu. Hasta ABC degerlendirmesinin ardindan resüsitasyon odasinda monitörize edildi. Oksijen destegi baslatildi, damar yollari açildi, nazogastrik sonda takilarak 3 lt sivi ile mide irrigasyonu yapilip, aktif kömür verildi. Tam kan sayimi ve biyokimyasal analizler için kan örnegi alindiktan sonra hasta acil gözlem ünitesinde takibe alindi. Yirmi dört saatlik takibi süresince klinik ve laboratuvar seyri düzenli seyreden hasta psikiyatri klinigi ile de konsülte edilip önerileri alinarak taburcu edildi.

Tartisma

Lidokain toksisitesi genellikle plazma seviyesi 5 µm/ml'yi astiginda ortaya çikar. Bu seviyede konusma bozuklugu, oryantasyon kaybi, tasikardi, tasipne, uyusukluk, konfüzyon, bulanti, ataksi, vertigo, nistagmus, tinnitus, paresteziler ve kas segirmeleri gözlenir. Plazma seviyesi 10 µm/ml'yi astiginda ise periferik vazodilatasyon, negatif inotropik ve kronotropik etkiler, kardiyak out-put azalmasi, kan basinci düsüsü, psikoz, nöbetler, solunum depresyonu ve koma görülür. Nöbet ve solunum depresyonu sonrasi olusan hipoksi ve hiperkarbiye bagli olarak hizli sekilde asidoz gelisebilir. Asidoz gelisirse, plazma proteinlerinin kaybina bagli olarak ilacin serbest konsantrasyonunda da artis meydana gelir. Artmis CO2 miktarina bagli olarak serebral damarlarda vazodilatasyon olur ve beyine daha fazla miktarda ilaç ulasir. Bu durum negatif inotropik ve kronotropik etkileri de tetikleyebilir. Yarilanma ömrü 80-108 dk.'dir. Ancak 7 saate kadar uzayabilir. Oral alimda büyük oranda karacigerde ilk geçis etkisine ugrar. %35 kadari sistemik dolasima geçebilir (3).

Literatürde oral alima bagli sinirli sayida ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmistir (4). Centini ve arkadaslari (5) 31 yasinda sprey formunda lidokainden yaklasik 6 g alim sonrasi eksitus olan bir kadin kurban tanimlamislardir. Lidokainin kan seviyesini 31 µg/ml olarak tespit etmislerdir. Borkowski ve Dluzniewska (6) kan lidokain seviyeleri sirasiyla 11, 43 ve 92 µg/ml olan ve ölümle sonuçlanan oral lidokain alimi tanimlamislardir. Dawling ve arkadaslari (7) 58 yasinda bir erkek hastada (kan lidokain seviyesi 40 µg/ml olan) ölümcül oral lidokain alimi bildirmislerdir. Nisse ve arkadaslari (8) ise 18 aylik bir infantta yanlislikla %2'lik visköz lidokainin oral alimi sonrasi ölüm bildirmislerdir. Bu hastanin kan lidokain seviyesi 1.1 µg/ml olarak ölçülmüstür. Literatürde bildirilen vakalar kan lidokain seviyelerinden de anlasilacagi üzere yüksek dozda lidokaine maruz kalmis kurbanlardir. Bizim vakamizin aldigi toplam lidokain miktari 800 mg'dir. Klinigimizde lidokainin plazma seviyelerini ölçemedigimiz için maruziyetin ciddiyeti belirlenemedi. Ancak literatürdeki 6 g, 25 g gibi miktarlar yaninda oldukça düsük dozda bir maruziyet gibi görünmektedir. Ancak lidokainin toksisitesini arttirici ilaçlarla birlikte alim söz konusu oldugunda ya da kalp ve karaciger fonksiyonlari bozulmus hastalarda bu dozlar da ciddi mortalite ve morbidite nedeni olabilir (9).

Ciddi etkilenmelerde tedavinin esasini kardiyopulmoner destek olusturur. Hemodinamik bozuklugun düzeltilmesi, sivi replasmani ve diger konvansiyonel stratejileri içerir. Dirençli hipotansiyon dopamin veya norepinefrin uygulamasini gerektirebilir. Lidokaine bagli nöbetler genellikle yapisal olup özgün bir tedavi gerektirmez. Tedavi gereken hastalar için IV benzodiazepin genellikle faydali olur.

Sonuç

Oral lidokain alimina bagli toksisite literatür de çok sik rastlanan bir durum degildir. Lidokain ve diger lokal anestetikler güvenilir ilaçlardir. Bu ilaçlarin rutin kullanimi ve yan etkileri hakkinda çok az rapor olmasi da bunu desteklemektedir. Seyrek görülse de sistemik toksisite çok ciddi ve hatta fatal seyreden bir durumdur. Ölüm genelde yüksek dozda alimla iliskilidir. Gerek iv gerekse oral maruziyetlerde uygun dekontaminasyon yaklasimlari, yakin hemodinamik izlem ve uygun süre gözlem gereklidir.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Tepe T, Antiaritmikler. Satar S, Ikizceli I. Goldfrank'in Toksikolojik aciller el kitabi (Türkçe Çeviri) Adana: Nobel Kitabevi 2008; 537-43.

2. Shimizu K, Shiono H, Matsubara K, Awaya, T, Takahashi T, Saito O, et al. The tissue distribution of lidocaine in acute death due to overdosing. Legal Med 2000; 2: 101-5. [CrossRef ]

3. Clements EA, Kuhn BR. Pharmacology Of Antidysrhythmic And Vasoactive Medications. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine. 6th edition. New York:Mc Graw Hill 2004; 202-4.

4. Dawling S, Flanagan RJ, Widdop B. Fatal lignocaine poisoning: report of two cases and review of the literature, Human Toxicol 1989; 8: 389-92.

[CrossRef ] 5. Centini F, Fiore C, Riezzo I, Rossi G, Fineschi V. Fineschi. Suicide due to oral ingestion of lidocaine: a case report and reviewof the literature. Forensic Science Internationale 2007; 171: 57-2. [CrossRef ]

6. Borkowski T, Dluzniewska A. A fatal case involving lidocaine. Bull. Int. Assoc. Forensic Toxicol 1976; 12: 17-8.

7. Dawling S, Flanagan RJ, Widdop B. Fatal lignocaine poisoning: report of two cases and review of the literature. Human Toxicol 1989; 8: 389-92. [CrossRef ]

8. Nisse P, Lhermitte M, Dherbecourt V, Fourier C, Leclerc F, Houdret N, et al. Fatal intoxication after accidental viscous lidocaine ingestion by a young children. Acta Clin. Belg 2002; 1: 51-3.

9. Benowitz NL, Meister W. Clinical pharmacokinetics of lignocaine. Clin. Pharmacokinet 1978; 3: 177-201. [CrossRef ]