Olfaktör Referans Sendromu/ Olfactory Reference Syndrome

Headnote

Özet

Olfaktör referans sendromu, kisinin vücudundan kötü koku yaydigi israrli ve yanlis inanci ile seyreden bir bozukluktur. Siniflandirma sistemlerinde sanrisal bozukluk basligi altinda yer almaktadir. Bu bozuklukta görülen düsünce bozuklugunun obsesyonel mi yoksa sanrisal mi oldugu konusunda tartismalar sürmektedir. Etiyopatogenezi henüz aydinlatabilmis degildir. Tedavisinde antidepresanlardan, antipsikotiklerden ve psikoterapiden faydalanilabilmektedir. Bu yazida olfaktör referans sendromunun klinik özelliklerinin, nörobiyolojisinin, ayirici tanisinin, siniflandirilmasi ile ilgili sorunlarin ve tedavi yaklasimlarinin gözden geçirilmesi amaçlanmistir.

Anahtar sözcükler: Olfaktör referans sendromu, sanrisal bozukluk.

Abstract

Olfactory reference syndrome is a delusional disorder in which the patient persistently and falsely believes that his or her body emits a foul odor. The disease is considered a variant of somatic type of delusional disorder under the diagnostic systems. Similarities between olfactory reference syndrome and obsessive compulsive disorder have also been noted. The etiopathogenesis of the disorder has not yet been clarified. Antidepressants, antipsychotics and psychotherapy are used in the treatment of this disorder. The aim of this article was to review clinical features, neurobiology, differantial diagnosis, classification problems and treatment of olfactory reference syndrome.

Key words: Olfactory reference syndrome, delusional disorder.

OLFAKTÖR REFERANS SENDROMU (ORS) kisinin vücudundan kötü koku yaydigi yanlis ve israrli inanci ile seyreden bir bozukluktur. Nadir görülür. Hekim tarafindan ayristirilmasinda güçlüklerin oldugu, iç hastaliklari, dermatoloji, kulak-burunbogaz, endokrinoloji, gastroenteroloji, genel cerrahi, dis hekimligi, jinekoloji gibi pek çok tip dalini ilgilendiren, tedavisinde sorunlar yasanan somatik tipte sanrisal bir bozukluktur (Phillips ve Menard 2011).

Bilinen en eski yayin 123 yil öncesine aittir. Bu yayinda çok agir ter koktuguna inanan ve bu koku nedeniyle herkesin kendisi hakkinda konustugunu düsünen bir erkekten bahsedilmektedir. Hastanin beyanina göre ter kokusu o kadar igrençtir ki kimse onun yaninda çalisamamaktadir (Potts 1891). Yazinda parosmi (Tilley 1895), otodisosmofobi (Bourgeois ve Paty 1972), olfaktör halüsinasyon (Pryse-Phillips 1971), halitofobi (Phillips ve ark. 2006), kronik olfaktör paranoid sendrom (Videbech 1966), monosemptomatik hipokondriazis (Bishop 1980), monosemptomatik hipokondriak psikoz (MHP) (Munro 1988), jiko-shu-kyofu (Suzuki ve ark. 2004) olarak da adlandirilmaktadir. Bozukluga çok kötü kokan brom elementinden yola çikarak bromidrosfobi (Sutton 1919) veya bromozis (Litter 1986) adini öneren yazarlar da olmustur. Bromos, yunancada "diski gibi koku" anlamina gelmektedir (Wikipedia 2014).

Olfaktör referans sendromu adini Pryse-Phillips (1971) önermistir. Pryse-Phillips öncesinde ve sonrasinda pek çok farkli isim altinda tanimlanmis olsa da yazinda en çok olfaktör referans sendromu kullanilmaktadir. Ülkemizden de az sayida olgu bildirimi yapilmistir. Konuyla ilgilenenler için yeterli ve derli toplu Türkçe kaynak bulunmamaktadir. Bu nedenle bu yazida ORS'nun genel ve klinik özelliklerinin, biyolojisinin, ayirici tanisinin, siniflandirilmasi ile ilgili sorunlarin ve tedavi yaklasimlarinin gözden geçirilmesi amaçlanmistir.

Siniflandirilmasi

Dünya Saglik Örgütü (Uluslararasi Hastalik Siniflandirilmasi [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10, ICD-10]) ve Amerikan Psikiyatri Birliginin yeni siniflama sisteminde (Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi [The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, DSM-5]) bu isimle bir tani basligi bulunmamaktadir (APA 2013). Sanrisal bozuklugun bedensel tipi basligi altinda yer almaktadir.

DSM-5 tani ölçütleri Tablo.1'de sunulmustur. DSM-5 yayimlanmadan önce ORS'nin beden dismorfik bozuklugu gibi özgün bir baslik altinda incelenmesi gerektigini savunan ve hatta özgün tani ölçütleri teklif eden yazarlar olmustur (Lochner ve Stein 2003, Feusner ve ark. 2010). Lochner ve Stein'in (2003) önerdigi tani ölçütleri Tablo.2'de görülmektedir.

ORS'nin sanrisal (delüzyonel) bir bozukluk mu oldugu yoksa obsesif spektrum bozukluklari basligi altinda mi incelenmesinin uygun olacagi konusunda görüs ayriliklari vardir (Phillips ve ark. 1995, Stein ve ark. 1998). Bunun nedenleri; bozuklugun biyolojik temelini ayristirmaya yönelik yeterli arastirmanin olmayisi, yayinlarin tekil ya da çoklu olgu bildirimlerinden olusmasi, bu olgularin tedavisinde netlesmis bir yol haritasinin olmayisi, olguya göre faydalanilan ilaç etki mekanizmasinin degisiklik göstermesidir. Zaman içinde sizofreniye (Munro ve Pollock 1981, Yeh ve ark. 2009) ve duygudurum bozukluguna (Davidson ve Mukherjee 1982) ilerleyen olgularin bildirilmis olmasi da durumu zorlastirmaktadir. Bozuklugun dogru sekilde nasil siniflandirilacagi konusundaki tartisma, sorunun kökenine iliskin güçlü biyolojik ve genetik kanitlar saptanincaya kadar sürecek gibi görünmektedir.

Etyoloji

Ayri bir klinik tablo olarak ORS'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Bunda nedene iliskin arastirmalarin azligi önemli rol oynamaktadir. Olasi nörobiyolojik temellerine iliskin tahminler tedavi yanitlarina dayanilarak ve tümdengelim yöntemiyle yapilmaktadir. Genis olgu serilerinin degerlendirildigi çalismalarda aile yüklülügüne iliskin bir bilgi bulunmamaktadir. Genç yasta basladigi ve erkeklerde daha sik görüldügü bildirilmistir (Priyse-Phillips 1971, Begum ve McKenna 2011, Phillips ve Menard 2011). Bu gözlem bozuklugun temelinde biyolojik bir sorunun varligina isaret etse de net kanit bulunmamaktadir.

Toone (1978), sag temporal bölgede arteriyovenöz malformasyon (AVM) tespit edilen, psikomotor epileptik nöbetler ve kötü koku varsanilarinin oldugu 44 yasinda bir erkek olgu bildirmistir. Devinsky ve arkadaslari (1998), sag temporal lob epilepsisi olan 49 yasindaki bir erkek olguda ORS varligini sag hemisfer lezyonu ile iliskilendirmistir. Konuk ve arkadaslarinin (2006) bildirdigi 24 yasindaki erkek olgu ise tek foton emisyon bilgisayarli tomografisi (SPECT) sonuçlari üzerinden tartisilmis tek olgudur. Bu olguda sol frontotemporal hipoaktivite saptanmistir. Birlikte depresyonun da bulunmasi nedeniyle ORS ile bu SPECT bulgusu dogrudan iliskilendirilememistir. Ancak depresyon ile ORS'nin biyolojisinde ortak noktalarin olabilecegi ifade edilmistir. Stein ve arkadaslarinin (1998) sundugu iki olgudan birinin SPECT görüntülemesinde çoklu perfüzyon sorunlari saptanmistir. Solda daha belirgin olmakla birlikte her iki inferior frontal lob, bilateral temporal lob, sol oksipital lob ve frontoparyetal bölgelerde perfüzyon düzensizligi saptanmistir. Epilepsi ve AVM ile iliskilendirilmemis diger olgularda beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve elektroensefalografi (EEG) bulgulari normal olarak tanimlanmistir.

Sorunun temelinde hangi nörotransmitter dizgesi ile ilgili bozukluk oldugu net olarak bilinmemektedir. Tedavisinde sadece antidepresan kullanilan, sadece antipsikotik kullanilan ve antidepresan-antipsikotik kombinasyonu kullanilan olgulardan farkli yorumlar çikarilabilmektedir.

McGoldrick ve arkadaslari (2008), yillarca ilaç tedavisine yanit alinamayan ancak göz hareketleriyle duyarsizlastirma ve yeniden isleme (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR) terapisi ile basariyla tedavi edilen 4 olgu bildirmistir. Bu olgularin ortak özelligi puberte döneminde asagilanma tarzinda ruhsal örselenme yasamis kadinlar olmalaridir. Bu gözleme dayanilarak bozuklugun temelinde biyolojik bir yatkinlik olsa bile çevresel etkilerin de önemli rol oynadigi ve travma sonrasi stres bozuklugu (TSSB) benzeri bir mekanizmanin söz konusu olabilecegi ifade edilmistir.

Epidemiyoloji

Pek çok olgunun ya hiç hekime basvurmamasi ya da psikiyatri disi tip dallarina yönelmesi nedeniyle bozuklugun toplumdaki yayginligi net olarak bilinememektedir. Dünyanin çesitli bölgelerinden olgu bildirimleri vardir (Phillips ve Menard 2011). Genis olgu bildirimlerinde birbiriyle çelisen bilgiler olsa da genel egilim ORS'nin erkeklerde daha yaygin (yaklasik 2 kat fazla) görüldügü yönündedir (Arenas ve ark. 2013).

Pryse-Phillips'in (1971) 99 olguluk serisinde ortalama baslangiç yasi 25.4'dür ve olgularin %78'i erkektir. Begum ve arkadaslarinin (2011) bildirdigi 84 olguluk seride ise olgularin %60'inda 20 yas öncesinde basladigi %62'sinin erkek oldugu belirlenmistir. Yirmi olguluk baska bir serinin %60'i kadin ve tek yasayan kisilerden olusmaktadir. Ortalama yas 33.4 yilolarak tespit edilmistir (Phillips ve Menard 2011).

Klinik özellikler

ORS, monosemptomatik hipokondriyak psikoz olarak da tanimlanmistir (Munro ve Pollock 1981, Cashman ve Pollock 1983, Munro 1988). Bu isimden de anlasilacagi üzere ORS'de tek belirti vardir ve bu belirti bedenle ilgili yanlis bir düsüncedir. ORS hastalari bedenlerinden çok kötü bir koku yayildigi düsüncesini tasirlar. Kokunun kaynaklandigi düsünülen beden bölgesi agiz, aksilla, vajina, anüs, genital bölge, kasik, ayak, tüm vücut, bas/kafa derisi, meme alti olabilir. Kokunun türü bedensel ve bedensel olmayan seklinde ikiye ayrilabilir. Duyumsanan bedensel kokular halitozis, ter, gaita, flatus, idrar, sperm ya da ayak kokusu olarak tanimlanabilir. Kokunun yine bedenden geldigi düsünülmekle birlikte bilinen kötü beden kokularindan farkli türlerde de olabilir. Bedensel olmayan bu kokulara amonyak, deterjan, yanik kumas, yanmakta olan mum kukulari örnek verilebilir. (Phillips ve Menard 2011). Sutton (1919), aksilla ve ayaklarindan duyumsadigi kokuyu "çürümüs sogan, fiskiran bir gaz sizintisi" seklinde tanimlayan 63 yasinda bir erkek olgu bildirmistir. Sayar ve Aksu'nun (2003) bildirdigi olgu ise terlemesi nedeniyle "hayvan gübresi" gibi koktugunu düsünen 36 yasinda bir erkektir. Bizamcer ve arkadaslari (2008) ise tüm bedeninden "çöp" kokulari yayildigini iddia eden ve sik sik yikanip, diyet yapip, bitkisel ürünler tüketerek "detoks" yapan bir genç bir kadin olguyu sunmustur.

Hasta baslangiçta bu kokuyu kendi çabasi ile gidermeye çalisir. Bu çaba asiri ugrasi boyutlarina varabilir. Sik sik banyo yapma, kisa araliklarla dis firçalama, çok fazla parfüm kullanma olabilir. Eger hasta kokuyu bu çabalarla gideremezse kokunun kaynagini arastirmaya baslar. Bu kapsamda ortodonti, dermatoloji, endokrinoloji, genel cerrahi, jinekoloji gibi kokunun kaynagi ile ilgili oldugunu düsündügü tip dalina basvurur. Muayene ve tetkikler sonrasinda gerçekten kokuya kaynaklik edebilecek sorunlar saptanabilir. Örnegin halitozis yakinmasi olan bir kisinin dis ve dis eti sorunlari olabilir. Gerekli tibbi tedavi uygulanmasi ile gerçek halitozis ortadan kalksa bile koku sanri ya da varsanisi sürer (Phillips ve Menard 2011). Konuk ve arkadaslari (2006), anal bölgesinden koku geldigi düsüncesi tasiyan 24 yasindaki bir erkek olgunun iki kere anal sfinkteroplasti ameliyati oldugunu, yakinmalarinin sürmesi üzerine psikiyatri konsültasyonu istendigini bildirmislerdir. McGoldrick ve arkadaslari (2008) ise kasik bölgesinden ter koku- su geldigini düsünen 30 yasindaki bir kadinin terlemeyi engellemek amaciyla sikça botoks enjeksiyonu yaptirdigini ancak koku algisinda herhangi bir degisiklik olmadigini belirtmistir.

Burada nadir görülen bir metabolik hastaliktan söz etmekte de fayda vardir. Otozomal resesif geçisli ve flavin monooksijenaz 3 enzim eksikligi nedeniyle idrar, ter ve tükürükte trimetilamin birikimi sonucu ortaya çikan trimetilaminüri hastaliginda hasta çürümüs balik gibi kokmaktadir. Bu hastalik, kokmus balik hastaligi ya da balik kokusu sendromu olarak da bilinmektedir (Ulman ve ark. 2014). ORS hastalarinin baslangiçta psikiyatri disi tip dallarina yönelmelerinin bir nedeni bu tarz metabolik hastaliklarin varligini internet yoluyla ögreniyor olmalari olabilir.

Hastalarda kaçinma davranislari gözlenir. Toplu tasima araçlarina binmekten kaçinma, çok uzak mesafeleri yürüme ya da özel taksi tutarak gitme gözlenebilir (Sayar ve Aksu 2003). Hastalarin çogunun bekâr olmasi (%60) da bir kaçinma davranisi ve sosyal yalitim göstergesi olarak degerlendirilebilir (Phillips ve Menard 2011).

Koku algisinin sanri mi yoksa varsani mi oldugu tartismalidir. Pryse-Phillips'in (1971) çalismasinda 36 olguda koku varsanilari saptanmistir. Koku varsanisi saptandiginda burun içi sorunlar, kafa travmasi, migren, temporal lob epilepsisi gibi hastaliklar akla gelmelidir. Bazi olgular kokuyu kendilerinin duyumsamadigini, çevresindeki insanlarin hareketlerinden (örnegin burun ovusturma, burun kapatma, yüz burusturma, yanlarindan uzaklasma) böyle bir yargiya vardigini belirtirler. Hastalarin %85'inin kötü koktuklarina iliskin düsüncelerinin sanrisal düzeyde oldugu, geriye kalan %15 olgunun zayif içgörülü oldugu belirtilmektedir (Phillips ve Menard 2011). Ancak bazi genis olgu bildirimleri sanrisal düsünce sikligini daha düsük oranlarda bildirmektedir. Prazeres ve arkadaslari (2010) yaptigi çalismada hastalarin %21'inde sanrisal düzeyde düsünce bozuklugu saptanmistir.

Olgularin büyük bir bölümünde tabloya depresyon eklenmektedir (Prazeres ve ark. 2010, Phillips ve Menard 2011). Phillips ve arkadaslarinin (2011) çalismasinda depresyon birlikteligi orani %55 olarak bildirilmistir. Yasam boyu depresyon sikliginin ise %85 oldugu belirtilmektedir. Konuk ve arkadaslari (2006), bildirdikleri olguda ORS ile depresyonun SPECT bulgularinin benzer (sol frontotemporal hipoaktivite) oldugunu, bu nedenle benzer nörobiyolojik temele dayandiklarinin söylenebilecegini belirtmislerdir.

Ayirici Tani

Sosyal Anksiyete Bozuklugu (SAB):

Bati çalismalarinda ORS olarak tanimlanan tablonun benzeri Japon toplumunda Taijin Kyofushu olarak adlandirilmaktadir (Stein ve ark. 1998, Suzuki ve ark. 2004). DSM5'de Jiko-Shu-Kyofu (JKF) basliginda "kötü bir vücut kokusundan korkma" olarak tanimlanmistir (APA 2013). Kelime karsiligina bakildiginda jiko: kendi, shu: koku, kyofu:korku anlamina gelmektedir. JKF'de ve sosyal anksiyete bozuklugunda temel sorun kötü kokmaktan korkmadir. Suzuki ve arkadaslari (2004) sosyal kaçinma davranisi olan yedi olgu sunmuslardir. Bu olgulardan yola çikarak belirti, içgörü ve ilaca verdikleri yanit açisindan JKF ile ORS'nin ayni oldugu, sadece JKF'de baslangiç yasinin daha erken oldugu, JKF'nin (dolayisiyla ORS'nin) SAB yelpazesinde daha agir bir form oldugu belirtilmistir. ORS ile SAB'nun ayni oldugunu düsünen yazarlar olmakla birlik- te farkli oldugunu savunanlar çogunluktadir. ORS hastalarinin kötü vücut kokulari nedeniyle baska insanlari rahatsiz edeceklerini düsünürken SAB hastalarinin böyle bir korkusu olmadigi, ORS hastalarinin bu korkularini yersiz ve asiri bulmazken SAB hastalarinin bu korkunun yersiz ve asiri oldugunu kabul ettigi yönünde görüsler sunulmustur (Lochner ve Stein 2003, Sayar ve Aksu 2003). Ayrica sosyal çekilmenin her iki durumda da gözlendigini fakat ön planda tekrarlayan ve zaman alan davranislarin ORS için karakteristik oldugu da vurgulanmis ve ayrica sosyal anksiyete bozuklugu es tani orani %60 olarak saptanmistir (Phillips ve Menard 2011). Bu bilgiler isiginda ORS ile SAB (ve JKF) arasindaki temel farkin içgörü düzleminde oldugunu söylemek yanlis olmaz.

Çekingen Kisilik Bozuklugu (ÇKB)

Çekingen kisilik bozuklugunun ayri bir klinik tani mi yoksa SAB'nun daha agir bir alt grubu mu oldugu konusunda süphe duyan yazarlar vardir (Moutier ve Stein 1999, Lochner ve Stein 2003). Bu nedenle ORS ile SAB'nu benzestiren ve ayristiran özellikler ÇKB için de geçerlidir denebilir.

Beden Dismorfik Bozuklugu (BDB) ve Hipokondriyazis

ORS'nin sanrisal bozukluktan çok BDB ile iliskili oldugunu düsünen yazarlar bulunmaktadir. Bu yazarlar BDB'de söz konusu olan fiziksel görünümle asiri ugrasin kokuyu da kapsayacak sekilde genisletilmesi gerektigi görüsündedirler (Lochner ve Stein 2003, Singh 2006, Phillips ve Menard 2011). Philips ve arkadaslari (1995) hipokondriyazisin sanrisal ve sanrisal olmayan iki alt grubu olup olmadigini, ORS'nin de sanrisal olmayan gruba girip girmeyecegini sorgulamislardir. Makalelerinin basligi olan "obsesyon mu sanri mi" sorusuna verilebilecek en güzel cevabin "her ikisi de" oldugunu belirtmisler ve iki durum arasinda sinirlari belirsiz gri bir bölgenin oldugunu vurgulamislardir. Ayni yazar ve arkadaslari daha yakin zamanda yayimlanan baska bir makalesinde ORS'nin sanrisal bozukluk yerine OKB yelpazesine daha yakin oldugunu, bedende algilanan bir bozuklukla asiri ilgilenme, sosyal kaçinma, psikiyatri disi tedavi arayislari gibi özellikler nedeniyle OKB'den de daha çok BDB'ye benzer özellikler tasidigini ifade etmislerdir (Phillips ve Menard 2011).

Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)

ORS'de asiri ilgilenilen düsüncenin sadece koku olmasi ve baska obsesyon/kompulsiyon temasinin bulunmamasi OKB ile en temel fark gibi görünmektedir. OKB'de zaman içinde obsesyon/kompulsiyon türlerinde degisiklikler görülebilse de ORS'de koku üzerine yogun ugras devam etmektedir. Stein ve arkadaslari (1998), biri sitalopram (40 mg/gün) digeri klomipiramin (300 mg/gün)-perfenazin (12 mg/gün) kombinasyonu ile tedavi edilen iki olgu bildirmistir. Olgularin serotonerjik etkili ilaçlarla düzelmis olmalari üzerinden yola çikarak ORS'nin OKB yelpaze bozukluklarina yakin oldugunu imâ etmis olsalar da en net ayrimin genis örneklemli sistematik çalismalarla yapilabilecegini vurgulamislardir.

Singh (2006), "ORS OKB'mi?" diye sordugu makalesinde 200 mg/gün klomipiramin ve bilissel davranisci terapi (BDT) ile tedavi edilen 44 yasinda bir kadin olguyu sunmus OKB gibi tedavi edilebilmesi nedeniyle BAB'nun ORS'yi de kapsayacak sekilde genisletilmesinin uygun olacagi görüsünü savunmustur. Yirmi ORS olgusunun incelen- digi bir yayinda OKB es tani orani %25 ve ortalama Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçegi (Y-BOCS) puani 33.1 olarak saptanmistir (Phillips ve Menard 2011).

Major Depresyon

Pryse-Phillips (1971), koku varsanilarinin depresyona eslik edebilecegini ve bu tarz durumlardan ayristirilabilmesi için ORS adinin uygun olacagini belirtmistir. Hafif ve orta siddetteki depresyonlarda koku duyarliliginda artma olurken agir depresyonda azaldigi tespit edilmistir (Pause ve ark. 2003). Ayrica kötü kokma sanri ve varsanilari depresyon duygudurumuna uygundur ve yadirganacak bir bulgu degildir. Ancak oldukça nadir görülür (Martin ve Scharfetter 1993). ORS olgularinda ise depresyon estani orani %85 olarak saptanmistir (Phillips ve Menard 2011). ORS olgularinin yakinmalari ortaya çiktiktan sonraki ilk aylar hatta yillar boyunca kendi kendilerine koku gidermeye çabalamalari ancak basarili olamadiklarini düsünmeleri, bu sirada sosyal ve mesleki islevsellikte bozulmayla karsilasmalari depresyonun belirmesine neden olabilir. Sunulan bazi olgularda depresyon antidepresan tedavi ile iyilesmesine ragmen koku sanri veya varsanilarininsürdügügörülmüstür (Steinveark.1998, Mufatti veark.2008).Bu nedenle ORS'nin depresyona ikincil olarak ortaya çikmadigi, depresyonun ORS'ye ikincil olarak görüldügü düsüncesi daha yaygindir (Phillips ve Menard 2011) Konuk ve arkadaslari (2006) ise ORS'li bir olgunun SPECT bulgularindan hareketle depresyon ve ORS nörobiyolojisinde ortak noktalar olabilecegi önermesinde bulunmustur. ORS ve depresyonun sebep-sonuç iliskisinden çok estanili durumlar oldugu görüsü daha akla yatkindir (Sayar ve Aksu 2003).

Psikotik Bozukluklar

ORS hastalarinin uzun süreli izleminde güçlüklerle karsilasilmaktadir. O nedenle hastaligin nasil evrildigi ile ilgili bilgiler kisitlidir. Israrli halitozis yakinmasi nedeniyle tonsillektomi bile uygulanmis olan bir olguda zamanla mani gelistigi bildirilmis olsa da bu olgunun antidepresan (imipiramin) etkisiyle maniye kaymis olma olasiligi yüksek görünmektedir (Davidson ve Mukherjee 1982). Yeh ve arkadaslari (2009) ise sizofreni gelistiren ve amisülpirid ile tedavi edilen bir olguyu bildirmislerdir. Munro ve Pollock (1981) iki koku sanrisi olan olgunun zamanla sizofreniye ilerledigini duyurmustur. Bes yil boyunca izlenen bir ORS olgusunda ise belirtiler degismemis, sizofreni ya da bipolar bozukluga ilerleme olmamistir (Bishop 1980). Alti ORS hastasinin 6 ay ile 4 yil arasinda izlendigi bir çalismada ise hastaligin sizofreni ve depresyonla yakin iliskisi oldugu yorumu yapilmistir (Malasi ve ark. 1990). Bu gözlemler ORS tanisinin zaman içinde degisebilecegini de göstermesi açisindan önemlidir.

Nörolojik Durumlar

Moroy ve arkadaslari (2012) Parkinson hastaligi tanisi ile izledikleri bir olguda ORS bildirmislerdir. Bu olguda antiparkinson tedavi amaciyla piribedil kullanilirken önce hipomanik, ardindan depresif bir dönem, ardindan ORS ortaya çikmis, piribedil kesilip klozapin ve paroksetin eklenmesine ragmen 7 yil boyunca tablo degismemistir.

Toone (1978) ise psikomotor epileptik nöbet ve AVM birlikteligi olan 44 yasinda bir ORS olgusu bildirmistir. Bu olguda AVM yerlesiminin sag temporal lob olmasi ile ORS arasinda bir iliski olabilecegi üzerinde durulmustur. Benzer sekilde sag temporal lob yerlesimli epilepsisi olan 49 yasinda bir olguda da koku varsanilarinin eslik ettigi ORS bildirilmistir (Devinsky ve ark. 1998). ORS ortalama baslangiç yasinin genç olmasi demans ile iliski kurulmasini güçlestirmektedir. Nisbeten daha genç yaslarda ortaya çikan frontotemporal lobar dejenerasyonda da ORS birlikteligi bildirilmemistir. Bu nedenle genel ya da asimetrik atrofinin ORS'na neden olabilecegine iliskin bir görüs bulunmamaktadir.

Alkol-Madde Kullanim Bozukluklari

MHP üzerine yazilmis olan bir yazisinda Munro (1988), gençlerde madde kullanimini sebepler arasinda göstermistir. Luckhaus'un (2003) bildirdigi üç olgudan birinde kokain ve metamfetamin kullanimi görülmektedir. Warnecke (2002) ise alkol bagimliligi olan bir olgu bildirmistir. Bu tür olgularin azligi alkol-madde kullaniminin ORS için bir sebep olmaktan çok binisik durumlar oldugu izlenimi uyandirmaktadir.

Kisilik Özellikleri

ORS olgularinin benzer kisilik özellikleri tasidigi arastirmacilarin dikkatini çekmistir. Olgularda C kümesi kisilik özelliklerini akla getiren yabancilasma, çaresizlik, yetersizlik, pasiflik ve kaçinma egiliminin belirgin oldugu belirtilmistir. (Bizamcer ve ark. 2008). Pryse-Phillips (1971), ORS olgularinda özelestiri, asagilik duygusu ve utangaçlik egilimi gözlemlemistir. Videbech (1966) ise güvensizlik, mükemmeliyetçilik, asagilik, alinganlik ve hassaslik gibi özelliklerin ORS için karakteristik oldugunu belirtmistir. Olgularda kaygi temelli kisilik özelliklerinin gözlendigi söylenebilir.

Tedavi

Psikofarmakoloji

ORS'nin psikoz mu nevroz mu oldugu, temel düsünce bozuklugunun obsesyon mu, sanri mi oldugu konusundaki belirsizligi arttiran önemli etkenlerden biri de olgularin farkli tedavi seçeneklerine verdigi yanitlardir. Tedavide genellikle ilaçlardan yararlanilmaktadir. Antipsikotik-antidepresan birlikteligi siklikla tercih edilmektedir. Olgularin üçte ikisinin antipsikotik-antidepresan birlikteligine antipsikotiklerden daha fazla yanit verdigi bildirilmistir (Begum ve McKenna 2011).

Antipsikotik Ilaçlar

Tipik antipsikotikler ilaçlar ele alindiginda; Munro (1988) MHP tedavisinde pimozidin üstünlügüne vurgu yapmistir. Bu dogrultuda 1980-2000 arasinda en çok tercih edilen ilacin pimozid oldugu ancak bildirimlerin daha çok sporadik olgulari içerdigi, pimozidin üstünlügünün kontrollü çalismalarla ortaya konamadigi belirtilmektedir (Elmer ve ark. 2000). Iki bin yili sonrasinda ülkemizden pimozid'e olumlu yanit veren (Sayar ve Aksu 2003) ve vermeyen (Atmaca ve ark. 2011) olgular bildirilmistir. Pimozidin kardiyak yan etkileri olmasi nedeniyle risperidonun daha güvenilir olabilecegi belirtilmektedir (Elmer ve ark. 2000). Stein perfenazine yanit vermeyip klomipiraminle toparlanan bir olgu bildirmistir (Stein ve ark. 1998). Luckhaus ve arkadaslarinin bildirdigi üç olgudan birinde amitriptilin ve flupentiksole yanit alinamamistir (2003).

Atipik antipsikotik olarak risperidon (Özdil 2012, Pusuroglu ve ark. 2014), ketiyapin (Atmaca ve ark. 2011), olanzapin (Ikenouchi ve ark. 2004) ve aripiprazol (Muffatti ve ark. 2008, Bizamcer ve ark. 2008) kullanilarak basariyla tedavi edilmis olgular bildirilmistir. Tek ilaç (monoterapi) ile yanit alinan olgular arasinda aripiprazol (Bizamcer ve ark. 2008) ve risperidon (Çetin ve ark. 1999) ön plana çikmaktadir. Antidepresan kullanilirken yanit alinamayip aripiprazol eklenmesi sonucunda tedavi edilen bir olgu da bildirilmistir (Muffatti ve ark. 2008). Son yillarda yapilan bildirimlerde pimozidin yerine daha çok atipik antipsikotiklerin tercih edilir oldugu görülmektedir.

Antidepresan Ilaçlar

Tek ilaç olarak antidepresanin (sitalopram ve klomipiramin) kullanildigi ve yanit alindigi olgular bildirilmistir (Stein 1998). Singh (2006), 200 mg/gün klomipiramin ve BDT ile tedavi edilen bir olgu bildirmistir. Fluoksetine yanit vermeyip klomipiramine veren bir olgu da mevcuttur (Dominguez ve Puig 1997). Ilaçlarin metabolize oldugu sitokrom P (CYP) enzimleri farklilik gösterebilir. Klomipiramin, CYP2C19 ve CYP2D6 enzimlerinden, fluoksetin ise CYP2C19, CYP2D6 ve ek olarak CYP2C9 enzimlerinden metabolize olmaktadir (Hiemke ve ark. 2011). Bu olgunun fluoksetine yanit vermeyip klomipiramine vermesinin, CYP2C9 enzim hiperaktivitesinden kaynaklanmis olabilecegi düsüncesindeyiz. Klomipiraminin OKB tedavisinde güçlü bir yeri vardir. Bu olgularda elde edilen yanitta klomipiraminin ön plana çikmasi, "olfaktör referans bir obseyon mu mi yoksa bir sanri mi" sorusunu bir kez daha sormamiza neden olmaktadir. Imipiraminle elde edilen tedavi yaniti da benzer nitelik tasimaktadir (Cashman ve Pollock 1983).

Psikoterapi

Içgörüsü yetersiz ve kisilik sorunlari olan olgularda BDT'nin faydali olabilecegi belirtilmektedir (Bizamcer ve ark. 2008). Bu olgularda hastaligin sosyal ve mesleki islevsellik üzerinde meydana getirdigi etkinin hafifletilmesi ve kaçinmalarin üzerine gidilmesi yönünde çalisildigi görülmektedir. Bu açidan BDT'nin OKB protokolüyle uygulanabilecegi söylenebilir. Sadece BDT uygulanarak yanit alinmis bir olgu bildirilmemistir. Bizamcer (2008), aripiprazol ve BDT ile 25 ay boyunca izledigi bir olgu bildirmistir.

McGoldrick ve arkadaslari (2008), geçmiste ilaç tedavilerinden yanit alinamamis olmasina ragmen EMDR ile iyilesen 4 olgu üzerinden ORS'de EMDR'nin etkinligini kapsamli sekilde tartismislardir. Bu dört olgunun da bayan oldugu ve ergenlik döneminde koku temali asagilanma tarzinda travmalarinin tespit edildigi belirtilmistir. 60 yasindaki bir olguda sanrisal inancin yillarca çesitli antidepresan ve antipsikotik ilaçlar, insülin terapisi, elektrokonvulzif terapi (EKT) ve hatta stereotaksik lökotomi uygulanmasina ragmen degismedigi, iki seans EMDR ile yok oldugu ve iyilik halinin 5 yillik takip süresince devam ettigi bildirilmistir. Bu EMDR'nin ORS'deki etkinligi açisindan çok ilginç bir bilgidir. Ayni yazarlar, EMDR'nin beden dismorfik bozuklugunda da basarili sonuçlar ortaya koydugunu belirtmistir (Brown 1997) Buradan hareketle ORS'nin olusumunda TSSB olusumundakine benzer bir psikonörobiyolojik sürecin rol oynayabilecegini savunmuslardir. Ne yazik ki ORS'de EMDR etkinligi hakkinda kaleme alinmis tek makale budur.

Elektrokonvulzif Terapi (EKT)

Ilaç tedavisine yeterli yanit alinamayan sanri ya da obsesyonda ek tedavi seçenegi olarak EKT akla gelebilir. Ancak ORS'de EKT'nin etkinligine iliskin net bilgi yoktur. Genis serilerde EKT'den bahsedilmemistir. Bu durum, genelde olumlu yanitin bildiriliyor, olumsuz yanitin bildirilmiyor olusu ile açiklanabilir. Psikoterapinin etkinliginden bah- sedilen bir makalede EKT'ye yanit alinamamis bir olgu bildirilmistir (McGoldrick ve ark. 2008).

Cerrahi

Zaman zaman belirtilerin odak noktasi olan beden bölgesine yönelik cerrahi islemler yapilabilmektedir. Tonsilektomi, ortodontik islemler, anal sfinkterotomi, ter bezlerine yönelik botoks uygulamalari bunlar arasinda sayilabilir. Bu kapsamda degerlendirilmese de McGoldrick ve arkadaslarinin (2008) bildirdigi olgulardan birinde lökotomi uygulanmasina ragmen belirtiler degismemistir. Yakin zamanda bildirilen olgular arasinda psikocerrahi uygulanmis ve sonuç alinmis bir olgu bulunmamaktadir ve yazarlar tarafindan önerilen bir tedavi yolu degildir.

Prognoz

Genelde kronik gidislidir. Yirmi olguluk seride kronisite orani %84 olarak belirtilmistir. Olgularin %68'inde intihar düsünceleri, %32'sinde intihar girisimi oldugu saptanmistir (Phillips ve Menard 2011). Bebbington (1976) intihar sonucu ölen iki MHP olgusu bildirmistir. Hastalarin içgörülerinin azligi, hastaligin kronik gidisli olmasi, depresyonun siklikla eslik etmesi ve takip devamliliginin zayif olmasi gibi nedenlerle prognozun kötü oldugu söylenebilir.

Sonuç

ORS, birçok tip dalini ilgilendiren, tani, tedavi ve takip sorunlari yasanan bir psikiyatrik bozukluktur. Siniflandirma sistemlerindeki yeri ile ilgili tartismalar sürmektedir. Çok az sayida genis örneklemli çalisma bulunmaktadir. Hastaligin etiyopatogenezi, nörobiyolojisi ve tedavi seçenekleri ile ilgili bilgiler genelikle sporadik olgu bildirimlerinden elde edilmektedir. Epidemiyolojik bilgiler kismen daha güçlüdür. Ancak nörogörüntüleme ve genetik çalismalara ihtiyaç vardir. Bu bilgiler isiginda öncelikle hastaligin biyolojik zemini, ardindan da tedavisi ve siniflandirilmasindaki tartismalar sonlandirilabilecektir.

References

Kaynaklar

APA (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5). Arlington, VA, American Psychiatric Association.

Arenas B, Garcia G, Gomez J, Renovell M, Garcia V, Olucha-Bordonau FE et al. (2013) Olfactory reference syndrome: a systematic review. Rev Neurol, 56:65-71.

Atmaca M, Korkmaz S, Namli MN, Korkmaz H, Kuloglu M (2011) Ketiyapin ile tedavi edilen olfaktör referans sendromlu bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 21:246-248.

Bebbington PE (1976) Monosymptomatic hypocondriasis abnormal behaviour and suicide. Br J Psychiatry, 128:475-478.

Begum M, McKenna PJ (2011) Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature. Psychol Med, 41:453461.

Bishop ER (1980) An olfactory reference syndrome-monosymptomatic hypochondriasis. J Clin Psychiatry, 41:57-59.

Bizamcer AN, Dubin WR, Hayburn B (2008) Olfactory reference syndrome. Psychosomatics, 49:77-81.

Bourgeois M, Paty J (1972) Autodysosmophobia and the psychopathology of smell (a propos of 7 cases). Bord Med, 17:22692286.

Brown KW, McGoldrick T, Buchanan R (1997) Body dysmorphic disorder: seven cases treated with eye movement desensitization and reprocessing. Behav Cogn Psychother, 25:203-207.

Cashman FE, Pollock B (1983) Treatment of monosymptomatic hypocondriacal psychosis with imipramine. Can J Psychiatry, 28: 85.

Cetin, M, Ebrinc S, Agargün MY, Yigit S (1999) Risperidone for the treatment of monosymptomatic hypochondriacal psychosis. J Clin Psychiatry 60:554.

Davidson M, Mukherjee S (1982) Progression of olfactory reference syndrome to mania: a case report. Am J Psychiatry, 139:16231624.

Devinsky O, Khan S, Alper K (1998) Olfactory reference syndrome in a patient with partial epilepsy. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 11:103-105.

Dominguez RA, Puig A (1997) Olfactory reference syndrome responds to clomipramine but not fluoxetine: a case report. J Clin Psychiatry, 58:497-498.

Elmer MAB, George MRM, Peterson MK (2000) Therapeutic update: use of risperidone for the treatment of monosymptomatic hypochondriacal psychosis. J Am Acad Dermatol, 43:683-686.

Feusner JD, Phillips KA, Stein DJ (2010) Olfactory reference syndrome: issues for DSM-V. Depress Anxiety, 27:592-599.

Hiemke C, Baumann P, Bergemann N, Conca A, Dietmaier O, Egberts K et al. (2011) AGNP consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in psychiatry: update. Pharmacopsychiatry, 2011; 44:195-235.

Ikenouchi A, Terao T, Nakamura J (2004) A male case of monosymptomatic hypochondrial psychosis responding to olanzapine: a case report. Pharmacopsychiatry, 37: 240-241.

Kitamura H (1997) A case of somatic delusional disorder that responded to treatment with risperidone. Psychiatry Clin Neurosci, 51:337.

Konuk N, Atik L, Atasoy N, Ugur MB (2006) Frontotemporal hypoperfusion detected by 99mTc HMPAO SPECT in a patient with olfactory reference syndrome. Gen Hosp Psychiatry, 28:174-177.

Litter CM (1986) Pimozide for delusions of bromosis. J Am Acad Dermatol, 6:1303-1304.

Lochner C, Stein DJ (2003) Olfactory reference syndrome: diagnostic criteria and differential diagnosis. J Postgrad Med, 49:328331.

Luckhaus C, Jacob C, Zielasek J, Sand P (2003) Olfactory reference syndrome manifest in a variety of psychiatric disorders. Int J Psychiatry Clin Pract, 7:41-44.

Malasi TH, El-Hilu SR, Mirza IA, El-Islam MF (1990) Olfactory delusional syndrome with various etiologies. Br J Psychiatry, 156:256-260.

Martin P, Scharfetter C (1993) Olfactory hallucinations in depression. Fortschr Neurol Psychiatr, 61:293-300.

McGoldrick T, Begum M, Brown KW (2008) EMDR and olfactory reference syndrome a case series. Journal of EMDR Practice and Research, 2:63-68.

Moroy A, Bellivier F, Fenelon G (2012) Olfactory reference syndrome: an unusual delusion in a patient with Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 24:2.

Moutier CY, Stein MB (1999) The history, epidemiology, and differential diagnosis of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry, 60 (Suppl:9):4-8.

Muffatti R, Scarone S, Gambini O (2008) An olfactory reference syndrome successfully treated by aripiprazole augmentation of antidepressant therapy. Cogn Behav Neurol, 21:258-260.

Munro A (1988) Monosymptomatic hypocondriacal psychosis. Br J Psychiatry, 153:37-40.

Munro A, Pollock B (1981) Monosymptomatic psychoses which progress to schizophrenia. J Clin Psychiatry, 42:474-476.

Özdil E, Tekin A, Güleken MD, Türkyilmaz Uyar E, Bakim B, Özer ÖA (2012) Olfaktör referans sendromu: bir olgu sunumu. NPAkademi, 1:50-52

Pause BM, Raack N, Sojka B, Göder R, Aldenhoff JB, Ferstl R (2003) Convergent and divergent effects of odors and emotions in depression. Psychophysiology, 40:209-225.

Phillips KA, Gunderson C, Gruber U, Castle DJ (2006) Delusions of body malodour: the olfactory reference syndrome. In Olfaction and the Brain. (Eds W Brewer, D Castle, C Pantelis):334-353. Cambridge, Cambridge University Press

Phillips KA, Kim JM, Hudson JI (1995) Body image disturbance in body dysmorphic disorder and eating disorders. Obsessions or delusions? Psychiatric Clin North Am, 18:317-334.

Phillips KA, Menard W (2011) Olfactory reference syndrome: demographic and clinical features of imagined body odor. Gen Hosp Psychiatry, 33:398-406.

Potts CS (1891) Two cases of hallucination of smell. U Penn Med Mag, 226.

Prazeres AM, Fontenelle LF, Mendlowicz MV, De Mathis MA, Ferrao YA, De Brito NF et al. (2010) Olfactory reference syndrome as a subtype of body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry, 71:87-89.

Pryse-Philips W (1971) An olfactory reference syndrome. Acta Psychiatr Scand, 47:484-509.

Pusuroglu M, Kandemir G, Hocaoglu Ç (2014) Ergende olfaktör referans sendromu: bir olgu sunumu. Journal of Mood Disorders, 4:41-43.

Sayar K, Aksu G (2003) Olfaktör referans sendromu: bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 13:183-187.

Singh GP (2006) Is olfactory reference syndrome an OCD? Indian J Psychiatry, 48:201-202.

Stein DJ, Hollander E (1993) The spectrum of obsessive-compulsive related disorders. In Obsessive-compulsive Related Disorders (Ed. E Hollander):241-271. Washington, DC, American Psychiatric Press

Stein DJ, Le Roux L, Bouwer C, Van Heerden B (1998) Is olfactory reference syndrome an obsessive-compulsive spectrum disorder? two cases and a discussion. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 10:96-99.

Sutton RL (1919) Bromidrosiphobia. JAMA, 72:1267-1268.

Suzuki K, Takei N, Iwata Y, Sekine Y, Toyoda T, Nikamura K et al. (2004) Do olfactory reference syndrome and jiko-shu-kyofu (a subtype of taijin-kyofu) share a common entity? Acta Psychiatr Scand, 109:150-155.

Tada K, Kojima T (2002) The relationship of olfactory delusional disorder to social phobia. J Nerv Ment Dis, 190:45-47.

Tilley H (1895) Three cases of parosmia:causes and treatment. Lancet, 146:907-908.

Toone BK (1978) Psychomotor seizures, arterio-venous malformation and the olfactory reference syndrome. Acta Psychiatr Scand, 58:61-66.

Ulman CA, Trevino JJ, Miller M, Gandhi RK (2014) Fish odor syndrome: a case report of trimethylaminuria. Dermatol Online J, 20:21260.

Videbech T (1966) Chronic olfactory paranoid syndromes. a contribution to the psychopathology of the sense of smell. Acta Psychiatr Scand, 42:182-213.

Wikipedia (2014) Brom. http://tr.wikipedia.org/wiki/Brom. Accessed at October 11, 2014.

Yeh YW, Chen CK, Huang SY, Kuo SC, Chen CY, Chen CL (2009) Suscessful treatment with amisulpride fort he progression of olfactory reference syndrome to schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 33:579-580.

Zohar J, Insel TR (1987) Obsessive-compulsive disorders: psychobiological approaches to diagnosis, treatment and pathophysiology. Biol Psychiatry, 22:667-687.