Nadir Görülen Dejeneratif Elastik Doku Hastaliklari/Rarely Encountered Degenerative Elastic Tissue Disorders

Headnote

Özet

Dejeneratif elastik doku hastalýklarý dermiste elastik doku azlýðý ile seyreden ve nadir görülen bir grup heterojen hastalýktýr. Bu hastalýklar hakkýnda bildiklerimiz, yapýlan yayýnlarýn azlýðý nedeniyle son derece sýnýrlýdýr. Örtüþen klinik ve histolojik özellikleri nedeniyle, hem dermatologlar hem de dermatopatologlar için taný zorluðu yaratan hastalýklardýr. Çoðunun bilinen etkili tedavisi yoktur. Bu makalede dejeneratif elastik doku hastalýklarý mevcut literatür ýþýðýnda gözden geçirilmektedir.

Anahtar kelimeler: Elastik doku, dejeneratif hastalýklar, deri, dermis

Abstract

Degenerative elastic tissue disorders constitute a heterogenous group of rarely encountered disorders characterized by reduced elastic tissue in dermis. Information on these disorders is limited, owing to a scant number of publications on the subject. Because of overlapping clinical and histological features, these disorders are causes of diagnostic difficulty for both dermatologists and dermatopathologists. There is no known curative therapy for most of these disorders. This manuscript provides updated information on degenerative elastic tissue disorders based on relevant available publications.

Key words: Elastic tissue, degenerative disorders, skin, dermis

Giriþ

Ekstraselüler matriksteki elastik lifler dermal bað dokusunun önemli yapýsal komponentleridir. Bu lifler derinin elastisitesinden sorumludur (1,2). Papiller dermiste oxytalan ve elaunin lifler dikey doðrultuda bazal membrana baðlanýrlar ve dermise doðru uzanarak bazal mambrana paralel yatan elastik lif pleksusuna baðlanýrlar (2).

Dejeneratif elastik doku hastalýklarý dermiste elastik doku azlýðý ile seyreden bir grup heterojen hastalýktýr (3,4). Örtüþen klinik ve histolojik özellikleri nedeniyle, hem dermatologlar hem de dermatopatologlar için taný zorluðu yaratan hastalýklardýr (3). Bu hastalýklar hakkýnda bildiklerimiz, yapýlan yayýnlarýn azlýðý nedeniyle son derece sýnýrlýdýr (1).

Nevüs Anelastikus

Tanim: Nevüs anelastikus (NA) elastik doku parçalanmasi veya kaybi gösteren perifolliküler papüllerle karakterize bir elastik doku nevüsüdür (1,5).

Tarihçe: Ilk kez 1921'de Lewandowsky tarafindan, elastik doku bozuklugu ile karakterize bir konnektif doku nevüsü olarak tanimlanmis ve 'nevüs elastikus' olarak isimlendirilmistir. 1961'de ise Staricco ve Mehregan elastik doku kaybi ile seyreden bu nevüsü 'nevüs anelastikus' olarak isimlendirmis, böylelikle elastik doku artisi gösteren konnektif doku nevüslerinden (elastoma) farkli bir antite oldugunu vurgulamislardir (1,5).

Epidemiyoloji: Su ana dek çok az NA olgusu bildirilmistir. Gerçek prevelans daha yüksek olabilir (1).

Etyoloji ve Patogenez: NA'un hem konjenital hem de akkiz alt tipleri bildirilmistir. Konnektif doku nevüsleri gerçekte konnektif doku hamartomlaridir ve kollajen, proteoglikon veya elastik doku komponentlerinin akümülasyonu ile olusurlar. Bu nedenle NA'un bir konnektif doku nevüsü olarak siniflanmasi dogru olmayabilir (1).

Klinik: Lezyonlar çok sayida, yüzeyi düz, pembe-kirmizi, birkaç mm çapli perifolliküler papüllerdir. Plak olusturma egilimi gösterirler (1,3,6-9). Üst gövdede, gögüs üzerinde ve kollarda asimetrik gruplar halinde gözlenirler (1,3,5).

* Konjenital veya Edinsel

Gövde ve Kollarda Perifollikular papuller

Multipl, asimetrik

Birkaç mm... plaklar

Düz yüzeyli

Pembe-kirmizi

Histopatoloji

o Üst ve orta dermiste elastik lif kaybi

Sistemik bulgu yoktur.

Komorbiditeler: Ekstrakutanöz belirti ve bulgu bildirilmemistir (1).

Histoloji: Üst ve orta dermisde elastik liflerde temel olarak kayip ve geri kalanlarda parçalanma gözlenir (1,3,6-9). Kollajen liflerinde belirgin degisiklik bulunmaz (1).

Seyir ve Prognoz: Yillar içinde yeni lezyonlar olusabilir (1).

Ayirici Tani: Ayirici tanida mid-dermal elastolizisin perifolliküler varyanti, papüler elastoreksis ve kollajenoma düsünülmelidir (1). Tedavi: Bilinen etkili tedavisi yoktur (1).

Papüler Elastoreksis

Tanim: Papüler elastoreksis (PE) dermal elastik liflerin parçalanmasi ile karakterize, asemptomatik papüller ile seyreden nadir görülen bir hastaliktir (1).

Tarihçe: Ilk kez 1987'de Bordas ve arkadaslari tarafindan nevüs anelastikusun bir varyanti olarak tanimlanmistir (10).

Epidemiyoloji: Þu ana dek 20'den az PE olgusu bildirilmiþtir (6,7,11,12). Bu hastalýðýn nadir görülmesi klinik bulgularýn belli belirsiz, selim seyirli ve asemptomatik olmasýna ve klinisyenlerce baþka hastalýklarla karýþtýrýlmasýna baðlanmaktadýr (9,12). PE daha çok kadýn cinsiyette (%75) görülmektedir (1,3). Baþlangýç genellikle hayatýn 1. veya 2. on yýlý içindedir (1,13). Ancak 45 yaþta baþlayan bir olgu da bildirilmiþtir (1).

Etyoloji ve Patogenez: Bir ailesel olgu bildirimi hariç, þu ana dek yapýlan tüm yayýnlarda hastalýk sporadik ve akkizdir (1,3,14,15). Tipik olarak lezyonlar öncesinde o bölgede travma, lokal inflamasyon, infeksiyon veya akne öyküsü yoktur (1,3,6,11).

PE'nin nozolojik siniflamasi konusu tartismalidir (14). Bazi otoritelerce ailesel PE, Buschke-Ollendorffsendromunun (BOS) osteopoikilozis barindirmayan inkomplet abortif varyanti olarak kabul edilmektedir (3,9,14). BOS, dissemine konnektif doku nevüsleri (genellikle elastomalar) ve osteopoikilozis ile seyreden otozomal dominant bir genodermatozdur ve LEMD3 gen mutasyonlari ile olusmaktadir (6,7,14,15). Klinik olarak lezyonlar simetrik, büyük, sarimsi, grube nodül ve plaklardan olusur. Biyopside en karakteristik özellik elastik liflerde artistir (3,6-9). Bazi otoritelerce PE, BOS'un genomik spektrumuna dâhil olmayan farkli bir antite olarak kabul edilmektedir (6,7,11,14). Bir çalismada 2 PE hastasinda LEMD3 gen mutasyonlari gösterilememistir (14). Ancak PE'nin son derece nadir görülmesi nedeniyle hastaligin BOS ile iliskili olup olmadigi konusu halen belirsizdir (14). Bazi otoriteler ise PE'nin nevüs anelastikusun veya eruptif kollagenomanin bir varyanti oldugu görüsünü savunmaktadirlar (6,7,9,10,13,15). Nevüs anelastikus plak olusturma ve gögüs ön yüzde yerlesme egilimi gösteren asimetrik perifolliküler papüller ile seyreden ve agirlikli olarak konjenital olarak görülen bir hastaliktir. Histolojik olarak en temel degisiklik PE'de gözlenen elastik liflerde parçalanmadan ziyade, belirgin elastik doku kaybidir (6-9). Son olarak bazi otoriteler ise PE'yi reperatif bir bozukluk olarak kabul etmektedirler (14).

Papuler Elastoreksis

Omuz ve Kollarda, simetrik

Nonfollikular papüller

1-5 mm., yuvarlak/ oval

Sert

Multipl, Gruplasmaz

Asemptomatik

Histopatoloji

Retiküler dermiste elastik

doku parçalanmasi (Belirgin!)

Klinik: Klinik olarak lezyonlar asemptomatik, sert, non-folliküler, 1-5 mm çaplý, ayrýk, oval-yuvarlak çok sayýda papüllerdir (1,11,15). Gruplaþma veya plak oluþturma eðilimleri bulunmaz (11,15). Renkleri deri rengi, kremsi veya beyazýmsý olabilir (7,8,12). Lezyonlar simetrik olarak en sýk göðüs, abdomen, sýrt, omuzlar, kollar ve bacaklarda yerleþmiþlerdir (1,3,11). Nadir olgularda koltuk altýnda, boyunda, ensede, oksipitoservikal ve mandibular bölgelerde yerleþim bildirilmiþtir (11,12).

Komorbiditeler: Þu ana dek sistemik tutulum veya eþlik eden birliktelik bildirilmemiþtir (1,11,15).

Histoloji: Biyopside retiküler dermisde belirgin elastik doku parçalanmasý ve elastik doku kaybý gözlenir (1,9). Nevüs anelastikusun aksine elastik doku parçalanmasý, elastik doku kaybýndan daha belirgindir (3,6-9). Hafif þiddette süperfisyel ve derin dermal perivasküler lenfohistiyositik infiltrasyon bulunabilir (1,9). Mid-dermisde fokal fibrozis alanlarý gözlenebilir ki bu bölgelerde kollajen lifler kalýnlaþmýþ, homojenize olmuþ ve öbekleþmiþtir (1,11,14). Elektron mikroskopide elastik dokuda belirgin azalma ve elastik liflerin fibriler komponentinde belirgin artýþ saptanmaktadýr (1,12).

Seyir ve Prognoz: Yýllar içinde tedrici bir oluþum fazýndan sonra lezyonlar stabil kalýrlar ve spontan iyileþme göstermezler (12).

Ayýrýcý Taný: PE'nin ayýrýcý tanýsýnda nevüs anelastikus, papüler akne skarlarý, eruptif kollagenoma, dissemine lentiküler dermatofibrozis (BOS), anetoderma, boyunun beyaz fibröz papülozisi, psödoksantoma-benzeri papiller dermal elastolizis ve mid-dermal elastolizis sayilabilir (1,3,6,7,12).

Tedavi: Etkilenen hastalara hastaligin selim seyri anlatilmalidir (12). Hastaligin bilinen küratif bir tedavisi yoktur (1,11). Oral antibiyotik, oral izotretinoin, topikal tretinoin, topikal benzoil peroksit tedavilerine yanit zayiftir (1,8,13). Bir olguda intralezyonel triamsinolon asetonid tedavisine parsiyel yanit bildirilmistir (1).

Perifolliküler Elastolizis

Tanim: Perifollilüler elastolizis (PFE) kil follikülleri etrafinda elastolizis ve balon-benzeri protrüzyon ile karakterize elastolitik hastaliktir1.

Tarihçe: 1968'de Varadi tarafindan öncelikle perifolliküler maküler atrofiolarak tanimlanmis, daha sonra ise ismi yine Varadi tarafindan PFE olarak degistirilmistir (1).

Epidemiyoloji: Su ana dek çok az sayida olgu bildirilmistir (1). Bayanlarda 4. dekadda ortaya çikmaktadir (1,3). Bazi olgularin yanlislikla Schweninger-Buzzi anetodermasinin non-inflamatuvar formu olarak siniflandigi düsünülmektedir (1).

Etyoloji ve Patogenez: Patogenezde Staphylococcus epidermidis'in elastaz üreten varyantlari suçlanmaktadir (1,16). Lezyonel kil folliküllerinden elde edilen S. epidermidis elastazi, tavsan derisinde in vivo ve selektif olarak elastik lifleri parçalayabilmektedir. Bir elastaz enziminin 40 kD oldugu tahmin edilmekte ve bu ufak molekül hasarsiz follikül duvarindan disari sizabilmektedir (1).

Perifolliküler Elastolizis

Boyun, Kulak loplarý, Kollar, Sýrt, Gövdede

Perifollikular papüller

1-4 mm., yuvarlak/ oval

Gri, Beyaz

Buruþuk, Balon benzeri protrüzyonlar

Histopatoloji

Kýl follikülleri etrafýnda elastoliz

Sistemik tutulum yoktur.

Klinik: Ufak, 1-4 mm çaplý, gri-beyaz, buruþuk, oval-yuvarlak perifolliküler papüllerle karakterizedir (1,3,16). En sýk boyun, kulak loblarý, kollar, sýrt ve üst gövdede eritemsiz lezyonlar olarak gözlenir (1,3,16,17). Kýl follikülü etrafýnda balon-benzeri çýkýntý gözlenebilir (1).

Komorbiditeler: Bilinen sistemik tutulumu yoktur (1). PFE, akne lezyonlarýna eþlik edebilmekte veya öncesinde akne öyküsü bulunabilmektedir (17).

Histoloji: Kýl folliküllleri etrafýnda selektif ve tama yakýn elastik doku kaybý gözlenir(1,17). Ýnflamasyon, vasküler tutulum veya kollajen kaybý bulunmaz (1).

Ayýrýcý Taný: Klasik ve perifolliküler anetoderma, mid-dermal elastolizis ve papüler elastoreksis düþünülmelidir (1).

Tedavi: Bilinen etkili tedavisi yoktur (1).

Anetoderma

Taným: Anetoderma (maküler atrofi) basýnçla içe doðru fýtýklaþan ufak atrofik papüllerle ve histolojik olarak elastik doku kaybý ile karakterize hastalýktýr (1,18).

Tarihçe: 1892'de Jadassohn tarafýndan tanýmlanmýþtýr. 1884'te Pellizzari benzer bir hastalýðý farklý bir isimle tanýmlamýþtýr (1).

Epidemiyoloji: Gerçek prevelans bilinmemektedir. Deðiþik adlar altýnda birkaç yüz olgu bildirilmiþtir. Diðer elastik doku hastalýklarýnýn bir kýsmýnýn da yanlýþlýkla anetoderma olarak sýnýflandýrýldýðý düþünülmektedir (1). Kadýnlarda daha sýk görülmektedir (1,19,20). Hem çocuk hem de yetiþkinlerde gözlenebilmektedir (1,20,21). Konjenital olgular bildirilmiþtir (22,23). Sekonder anetoderma daha çok 20-40 yaþ arasý kadýnlarda gözlenmektedir (1,20,24).

Sýnýflama: Tarihsel olarak primer anetodermalarýn 2 klinik alt tipi bulunmaktadýr: Schweninger-Buzzi tipi (öncesinde eritem yok) ve Jadassohn-Pellizzari tipi (öncesinde maküler eritem veya papüler ürtiker var) (1,17,25,26). Primer anetoderma terimi atrofinin normal deride oluþtuðu, sekonder anetoderma terimi ise atrofinin inflamatuvar dermatoz üzerinde oluþtuðu olgularý tanýmlamak için kullanýlmaktadýr (1,3,19,26-28). Her 2 tip de sistemik hastalýða eþlik edebilmektedir (1,29,30).

Etyoloji ve Patogenez: Etyolojide infeksiyöz ve otoimmün faktörler ileri sürülmüþtür (18,25,28,31). Genetik faktörlerin önemli olabileceðini düþündüren otozomal dominant veya resesif geçiþli ailesel olgular da bildirilmiþtir (20-23,27,31,32). Bað dokusu hastalýklarý ile iliþkili anetodermada elastik dokunun mikrotrombozlarla oluþan iskemi sonucunda yýkýmý suçlanmaktadýr (25,30,32-36). Anetoderma lezyonlarýnda elastolizisden MMP 2 ve MMP 9 overekspresyonunun sorumlu olabileði düþünülmektedir (18,37,38). Metaloproteinaz ve metaloproteinaz inhibitörleri arasýndaki dengesizliðin anetodermaya neden olabileceði ileri sürülmüþtür (1,18,19,32,33,39). Konjenital olgularda ileri sürülen baþka bir hipotez ise elastik dokunun üretiminde (elastin sentezinde) bozukluktur (21,22).

Anetoderma

Boyun, Üst gövde ve ekstremite proksimali

Primer Anetoderma; Normal deride

Sekonder Anetoderma; Inflamatuar dermatoz üzerinde

Nonfollikular atrofik lezyonlar

5-25 mm., keskin sinirli

Burusuk, gevsek, çökük, balonlasmis

Multipl, Daginik

Histopatoloji

Papiller ve retiküler dermiste elastik

Doku kaybi

Klinik: Çok sayýda yuvarlak, ayrýk, non-folliküler, 5-25 mm, keskin sýnýrlý, buruþuk, gevþek, deriden çökmüþ veya dýþarý balonlaþmýþ görünümlü maküllerle seyreder (1,3,28,40,41). Palpasyonla lezyonlar içe doðru fýtýklaþýr (1,28). Bazý hastalarda yüzlerce lezyon bulunabilir (1,20). Lezyonlar genellikle boyun, üst gövde ve proksimal ekstremitelere yerleþirler (1,20,28,33,40).

Komorbiditeler: Ekstrakutanoz elastik doku tutulumu bildirilmemi.tir (1). Primer anetoderman.n pozitif antinukleer ve antifosfolipid antikorlar.na, prematuriteye, Sjogren sendromuna, SLEsfye ve du.uk serum ¿-1-antitripsin seviyelerine e.lik etti.ine dair yay.nlar bulunmaktad.r (25,29,30,32,34- 36,42-47). Anti-fosfolipid antikorlar. pozitif olan hastalarda SLE veya anti-fosfolipid sendromu olsun olmas.n anetoderma riski yuksektir (46). Bir seri SLE hastas.nda anti-fosfolipid antikor pozitif olanlar.n %15sfinde anetoderma gozlenirken, antifosfolipid antikor negatif olanlarda anetoderma gozlenmemi.tir (30,34,46,47). Sekonder anetoderma nedenleri aras.nda bocek .s.r.klar., urtikarya pigmentoza, frengi, akne, varisella, Lyme hastal..., lepra, kutanoz tuberkulozis, HIV infeksiyonu, lenfoproliferatif hastal.klar, Langerhans hucreli histiyositozis, SLE, primer hipotiroidizm, Graves hastal..., Addison hastal..., sarkoidozis, Sjogren sendromu, liken planus, prurigo nodularis, pilomatrikoma, noduler amiloidozis, suluk tedavisi, kur.un EKG plakalar., hepatit B a..s., kronik perle., molluskum kontagiozum, konjenital melanositik nevus, plazmositom, Schwannoma, juvenil ksantogranuloma ve generalize granuloma annulare yer almaktad.r (1,18,19,24,25,28,29,31-33,36,39,42,43,45,48- 54).

Histoloji: Papiller ve retikuler dermisde elastik doku kayb. bulunur (1,29,40). Mid-retikuler dermis de tutulabilir (1,29). Elastofagositoz bulunabilir (1,18,20,33). I..k ve elektron mikroskopisinde papiller ve derin retikuler dermisde geri kalan elastik liflerde parcalanma gozlenir. Jadassohn- Pellizzari tipinde ve baz. erken Schweninger-Buzzi olgular.nda perivaskuler lenfohistiyositik veya notrofilik infiltrat bulunabilir. Elastinin ba.lay.c. proteini olan dezmozin lezyonel deride azalm..t.r (1).

Seyir ve prognoz: Lezyonlar stabildir, ancak zaman icinde yenileri olu.abilir (20).

Ay.r.c. Tan.: Tum elastolitik hastal.klar du.unulmelidir (1).

Tedavi: Aspirin, aminokaproik asit, fenitoin, dapson, vitamin E, niasin, penisilin, kolþisin, hidroksiklorokin tedavilerine kýsa dönemde deðiþken yanýtlar bildiren az sayýda olgu raporu bulunmaktadýr (1,25,47). Genel olarak bu tedavilerin uzun dönem sonuçlarý yüz güldürücü deðildir1. Kriyoterapi tedavisine parsiyel yanýt bildirilmiþtir (20).

Akkiz Kutis Laksa

Taným: Akkiz kutis laksa (AKL) dermal elastik doku kaybý ile seyreden gevþek sarkýk deri kývrýmlarý ile karakterize, asýk yüzlü tazý görünümüne yol açan ve sistemik tutulum riski taþýyan elastolizis hastalýðýdýr (1,40,55,56).

Tarihçe: 1966'da Marshall, Heyl ve Weber kutis laksanýn akkiz ve genetik tiplerini ayýran ve halen de kabul edilen bir sýnýflama yapmýþlardýr (1,57).

Epidemiyoloji: AKL daha çok yetiþkinlerde görülen nadir bir hastalýktýr (1). Her yaþta görülebilmekle birlikte, en sýk 2. ve 3. dekadda ortaya çýkar (58). Cinsiyet ve ýrk ayýrýmý göstermez (1,57,59). AKL konjenital kutis laksadan daha nadir görülür (60).

Etyoloji ve Patogenez: AKL'da elastik doku kaybinin alfa-1-antitripsin gibi serum elastaz inhibitörlerinin az sentezlenmesine bagli olabilecegi düsünülmektedir (1,27,61). Ek olarak nötrofil (serine elastaz) veya monositmakrofajlardan (metalloelastaz) ekstraselüler matrikse salinan proteolitik elastazlar da elastolitik aktiviteden sorumlu olabilir (1,27,59,60). Yine ek olarak lezyonel deride dermal fibroblastlarda elastolitik aktivite artmis ve elastin gen ekspresyonu azalmistir (1). Serum bakir (lizil oksidaz kofaktörü) seviyesinde azalma, elastik lif sentezindeki azalmadan sorumlu olabilir (1,27,62). Nadir olarak plazma hücre diskrazili ve multipl myelomlu hastalarda elastik lifler üzerinde IgG, bir blefarokalazi hastasinda ise IgA birikimi bildirilmistir ki immünolojik mekanizmalarin da elastolizisden sorumlu olabilecegini düsündürmektedir (1,58,59,61,63). AKL olusumunda genetik yatkinlik da suçlanmaktadir ki elastin ve fibulin-5 genlerindeki mutasyonlar inflamasyon sonrasinda AKL gelisiminden sorumlu olabilir (62, 64).

Akkiz Kutis Laksa

Yüz, Kulak loplari.... Sefalokaudal ilerleme

Baslangiç; Eritemli plaklar (Inflamatuar faz)

Yavas gelisme süreci

Sarkik ve gevsek deri kivrimlari

'Asik Yüzlü Tazi' görünümü

Histopatoloji

Elastik fibrillerde fragmantasyon

Nötrofilik veya lenfositik infiltrasyon

Elastofagositoz

Papiller ve retiküler dermiste elastik doku kaybi

Sistemik tutulum olabilir

(Pulmoner, Vasküler, Kardiyak..)

Klinik: Olgularin yaklasik yarisinda deri gevsekligi öncesinde eritemli plaklarla seyreden bir inflamatuvar faz bulunur (1,27,60,62,64). AKL öncesinde böcek isirigi, ürtiker, ürtikeryal vaskülit, ekzema, eritema multiforme, granuloma annulare, sarkoidozis, amiloidozis veya Sweet sendromu gibi hastaliklar tanilandirilmis olabilir, (27,55-57,65). Hastalik yillar içinde sinsi sekilde ortaya çikabilir (1,27,62). Lezyonlar sarkik, gevsek deri kivrimlaridir (1,59). Klasik olarak yüz ve kulak loblari önce tutulur ve hastalik sefalokaudal dogrultuda yayginlasir (1,27,57,60,62). Blefarokalazi, kulaklarda ve çenede sarkma, nazolabial oluklarda belirginlesme ile karakterize prematür olarak yasli yüz görünümü bulunur (27,55,57). Lokalize abdominal tutulum bildirilmistir (59). El ayasi ve ayak tabanini tutan izole raporlar mevcuttur (1,65- 67). Tutulum derecesi bölgesel deri alanlarindan yaygin deri alanlarina ve sistemik tutuluma (pulmoner, vasküler, kardiyak, gastrointestinal ve genitoüriner) dek degiskenlik gösterebilir (1,27,40,55,57-59,67). Kutanöz lokalize varyantlar, generalize varyantlardan daha nadirdir (59). Generalize AKL'da sistemik tutulum riski daha yüksektir (65). Amfizem, bronsiektazi, ösefagus dilatasyonu, divertiküller, hiatal ve inguinal herniler, rektal prolapsus, sistosel, uterus prolapsusu, aort anevrizmasi ve mitral valv prolapsusu saptanabilir (27,55,56,58,59,63-65).

Komorbiditeler: AKL otoimmün ve lenfoproliferatif bir çok hastaliga eslik edebilmektedir (plazma hücre diskrazisi, multipl myelom, kutanöz B hücreli lenfoma, anjiyosentrik T hücreli lenfoma, agir zincir depo hastaligi, çölyak ve Duhring hastaligi, mastositozis, interstisyel granülomatöz dermatit, sarkoidozis, amiloidozis, nefrotik sendrom, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, nekrobiyozis lipoidika, penisilin, D-penisillamin veya INH tedavisi, Borrelia burgdorferi infeksiyonu (Lyme hastalýðý), Toxocara canis parazitozisi, Onchocerca volvulus parazitozisi, sifiliz, varikoz venler, Wilson hastalýðý, alfa-1- antitripsin eksikliði) (1,55,56,58,59,61-65). Marshall sendromu pediatrik olgularda Sweet sendromunu takiben oluþan ve alfa-1-antitripsin eksikliðinin eþlik ettiði AKL'yý tanýmlamaktadýr (1,62).

Histoloji: Hastalýðýn 4 histolojik fazý olduðu düþünülmektedir (1). Evre I'de elastik liflerde hafif fragmentasyon, kýsalaþma veya dejenerasyon gözlenir (1,55,63). Evre II'de nötrofilik veya lenfositik infiltrasyon bulunur (1). Evre III'de histiyositler aðýrlýktadýr ve elastofagositoz gözlenir (1,56). Evre IV'te ise elastik doku papiller ve retiküler dermisde tama yakýn kaybolmuþtur (1,40,58,59). Epidermis ve deri ekleri normaldir1. Papiller dermal fibrillin azalmýþ, oxytalan ve elaunin lifler kaybolmuþtur (1,55). Elektron mikroskopi çalýþmalarýnda elastik liflerde kayýp ve geri kalanlarda parçalanma saptanmaktadýr. Kollajen lifler etkilenmemiþtir (59,63).

Seyir ve Prognoz: Erken baþlangýçlý olgularda prognoz, geç baþlangýçlý olgulara göre daha iyidir (62). 20 yaþtan büyük yetiþkin hastalarda görülen AKL'da sistemik elastolizis riski (barsak divertikülü, inguinal ve hiatal herniler, aort ruptürü, amfizem, kor pulmonale) yüksektir (1,55,57). Kardiyovasküler ve pulmoner tutulumu olan þanssýz hastalarda ölüm riski %100'lere yaklaþmaktadýr (1).

Ayýrýcý taný: AKL'nin ayýrýcý tanýsýnda postinflamatuvar elastolizis ve kutis laksa, anetoderma, mid-dermal elastolizis ve granülomatöz gevþek deri düþünülmelidir (1). Tedavi: Bilinen etkili ve ilerlemeyi durdurucu tedavisi yoktur (1,57). Dapsonun ürtikeri durdurabildiði, ancak hastalýk ilerlemesine etkisinin bulunmadýðý bildirilmiþtir (1,58,65). Fiziksel, psikososyal ve sosyal iyileþmeyi saðlamada en iyi yaklaþým lezyonlarýn Plastik Cerrahi Bölümünce eksize edilmesi ve derinin onarýlmasýdýr (57-59). Blefaroplasti ve yüz germe (ritidektomi) operasyonlarý yapýlabilir (27,55,57,61). Ancak rekürans önemli bir sorundur ve cerrahi öncesi altta yatabilecek hastalýklarýn saptanmasý ve uygun tedavisi reküransý engelleyebilir (27,61).

Boyunun Beyaz Fibröz Papülozisi

Tanim: Beyaz fibröz papülozis (BFP) boyuna sinirli papüler erupsiyonla seyreden ve histolojik olarak fibrozis ve dermal elastik doku kaybi ile karakterize hastaliktir (1).

Tarihçe: Ilk kez 1985'te Shimizu, Nishikawa ve Kimura tarafindan yasli Japon hastalarda tanimlanmistir (1).

Epidemiyoloji: Japon olgularin %81'i erkek hastalardir. Ancak Bati Avrupa ve Orta Dogu'da daha çok bayanlar etkilenmektedir (1). Cinsiyet ayirimi göstermemektedir (68,69). Hastalik genellikle orta yasli ve yasli hastalarda (yas ranji: 39-80, ortalama yas 62 yil) görülmektedir (1,70). Su ana dek 50'den az olgu bildirilmistir (68). Asemptomatik seyir nedeniyle prevelansin bildirilenden daha fazla oldugu düsünülmektedir (1,70).

Etyoloji ve patogenez: Nedeni bilinmemekte, ancak intrinsik veya ekstrinsik (UV ile iliskili) yaslanmanin bir bulgusu oldugu düsünülmektedir (1,3,17,69,71).

Beyaz Fibröz Papulozis

Boyunda simetrik

Nonfollikular papüller

2-3 mm., yuvarlak/ oval

Daðýnýk, soluk beyaz renkli

Multipl

Asemptomatik

Histopatoloji

Papiller ve Mid-Retiküler dermiste elastik

Kalýnlaþmýþ kollagen öbekleri (Fibrozis)

Elastik doku kaybý olabilir

Sistemik tutulum yoktur

Klinik: Çok sayida (genellikle birkaç tane ila 100 arasinda), boyun yerlesimli, asemptomatik, simetrik, non-folliküler, 2-3 mm çapli, yuvarlak-oval, ayrik, soluk-beyaz papüllerle seyreder (1,17,69,71). Gövdenin üst 1/3'ünü tutan olgular da bildirilmistir (1,70). Kaldirim tasi manzarasi bulunmaz (68).

Komorbiditeler: Ekstrakutanöz tutulum bildirilmemistir (1).

Histoloji: Epidermisde genellikle degisiklik yoktur, ancak bazi olgularda melanin içeriginde azalma bildirilmistir (1). Papiller ve mid-retiküler dermisde kalinlasmis kollajen öbekleri (fibrozis) en temel degisikliktir, ancak papiller ve retiküler dermisde elastik doku kaybi da bulunabilir (1-4,40,68,70-72). Oxytalan ve elaunin lifler özellikle kaybolmustur. EM'de elastik doku azligi ve geri kalan elastik liflerde ufalma ve parçalanma gözlenebilir (1).

Seyir ve prognoz: Lezyon sayisi zaman içinde artabilir. Spontan remisyon bildirilmemistir (71).

Ayirici tani: Ayirici tanida anetoderma, perifolliküler elastolizis, psödoksantoma elastikum, psödoksantoma elastikumbenzeri papiller dermal elastolizis, dermatofibrozis lentikülaris disseminata ve akkiz konnektif doku nevüsü düsünülmelidir (1,71).

Tedavi: Bilinen etkili tedavisi yoktur (1,71).

Psödoksantoma Elastikum-Benzeri Papiller Dermal Elastolizis

Tanim: Psödoksantoma elastikum-benzeri papiller dermal elastolizis (PXE-PDE) klinik olarak PXE'ye benzer papüllerle seyreden ve papiller dermisde tama yakin elastik doku kaybi ile karakterize akkiz non-inflamatuvar hastaliktir (1,72,73).

Tarihçe: Ilk kez 1992'de Rongioletti ve Rebora tarafindan tanimlanmistir (1,72). Yakin zamanda PXE- PDE ve BFP'in benzer hastalik spektrumuna dâhil olduklari ve fibroelastolitik papülozis olarak gruplanabilecegi ileri sürülmüstür (1,2,17,40,69-72).

Epidemiyoloji: PXE-PDE yasli bayan hastalari (63-80 yas) etkileyen nadir bir hastaliktir (1,4,68,70,72-75). Su ana dek 50'den az hastada bildirilmistir (4,68,72). Ancak hastaligin asemptomatik olmasi, gerçek prevelansin daha yüksek oldugunu düsündürmektedir (70).

Etyoloji ve Patogenez: Nedeni bilinmemekle birlikte UV hasari, intrinsik yaslanma, anormal elastogenez veya artmis elastik yikim ile iliskili olabilecegi düsünülmektedir (1,2,70,72,73,75). Ancak hastalarda uzun süreli güneslenme, inflamasyon veya kimyasal maruziyeti öyküsü genellikle bulunmaz (1). Hastaligin koltuk alti ve kasik gibi bölgelerde de görülebilmesi ekstrinsik yaslanma hipotezini desteklememektedir (68). Hastalikta elastin ve fibrillin-1 ekspresyonunun azalmasi nedeniyle intrinsik yaslanma da suçlanmistir (2,17,69,72,76). Ancak intrinsik yaslanma hipotezi hastaligin her 2 cinsiyette neden görülmedigini açiklayamamaktadir (1,72). Etyopatogenezde matriksi parçalayan metalloproteinazlar da suçlanmistir (68,76). Sigara içimi ile iliskisi tartismalidir(70). Su ana dek genetik yatkinlik hipotezini destekleyen bir ailesel olgu bildirilmistir (2,68).

Psödoksantoma Elastikum Benzeri Papiller Dermal Elastozis

Yasli bayanlar

Supraklavikular, ense, boyun, saçli deri, aksillar, ingüinal, submammar, antekubital

Nonfollikular papüller

M ultipl , 2-3 mm.

S ari veya deri rengi

'K aldirim tasi görünümü' veya 'yolunmus tavuk görünümü'

Asemptomatik veya kasintili

Histopatoloji

Epidermal atrofi

P apiller dermiste bant seklinde elastik doku kaybi

Sistemik tutulum yoktur

Klinik: Çok sayida, asemptomatik veya kasintili, sari veya deri rengi, 2-3 mm çapli; non-folliküler kaldirim taslarina benzeyen papüllerle karakterizedir (1-4,40,70,75). Simetrik olarak supraklaviküler bölge, ense ve boyun yanlari, skalp, antekübital bölge, koltuk altlari, karin alt kismi, kasik ve meme altlarinda gözlenirler (1,2,4,68,70,75). Lezyonlar yolunmus tavuk görünümü yaratabilirler (77). Kaldirim tasi manzarasi, anetodermada oldugu gibi ufak herniasyonlardan kaynaklanmaktadir (1). Hafif kasinti yakinmasi bulunabilir (70).

Komorbiditeler: PXE'un aksine sistemik tutulum yoktur (1,4,72). Linear fokal elastozise eslik eden bir PXE-PDE olgusu bildirilmistir (76).

Histoloji: Epidermal atrofive papiller dermisde bant seklinde elastik doku kaybi ile karakterizedir (1,2,4,40,70-72,74-77). Papiller dermiste elastik liflerde belirgin azalma veya tam kayip bulunur ve melanofajlar da gözlenebilir (68). Elastik liflerde öbeklesme ve parçalanma da gözlenebilir (1,4). Retiküler dermisde genellikle degisiklik yoktur, ancak çok hafif elastik doku azalmasi bulunabilir (1). Lezyonel deride elaunin ve oxytalan liflerinde kayip ve perilezyonel deride elastik liflerde fibriler ve granüler dejenerasyon görülebilir (1,4,68,70,74). Elastofagositoz bildirilmemistir (1). Ancak elastik doku hasarinin onarilma sürecine ikincil olarak sub-papiller bölge ve mid-dermisde fokal elastozis gözlenebilmektedir (17,70,76). Elastotik degisikliklerin yasa bagli elastolitik hasarin aktif onarim sürecini temsil ettigi düsünülmektedir (1,17,70). IHK boyamada papiller dermisde fibrillin-1, fibrillin-2 ve mikrofibrille iliskili glikoprotein 1 ve 4 kaybi bulunmaktadir (1,70,76).

Seyir ve Prognoz: Hastalik stabil veya progresif seyredebilir (75). Aylar-yillar içinde yeni lezyonlar olusabilir (1).

Ayirici tani: Ayirici tanida PXE, BFP, geç baslangiçli fokal dermal elastozis, üst dermal elastolizis ve tip II mid-dermal elastolizis düsünülmelidir (1,2,4,40,68,70,72,75,76). Tedavi: Topikal tretinoinin etkili olmadigi bildirilmistir (1,68,75). Su ana dek bilinen etkili tedavisi yoktur (2,4,75). Günesten korunma önerilebilir (75).

Mid-Dermal Elastolizis

Tanim: Mid-dermal elastolizis (MDE) yüzeyinde ince kirisiklik barindiran makül ve plaklarla karakterize, histolojik olarak mid-retiküler dermisde fokal elastik doku kaybi gösteren hastaliktir (1,2,40,78).

Tarihçe: Ilk kez 1977'de Shelley ve Wood tarafindan tanimlanmistir (1). Her ne kadar ilk olguda non-inflamatuvar bir dermatoz olarak bildirildi ise de yakin zamanli veriler hastaligin inflamatuvar bir nedeni bulunabilecegini düsündürmektedir (1,41,78-81).

Epidemiyoloji: Genç veya orta yasli (30-50 yas) bayan hastalarda görülen nadir bir hastaliktir (1,3,78,79,82). Erkek hastalari da etkileyebilmektedir (1,83). Su ana dek yaklasik 80 olgu bildirilmistir (40,82,84).

Etyoloji ve Patogenez: MDE ürtiker, solar ürtiker, atopik dermatit, granüloma annülare, Sweet sendromu, pitiriazis rozea, UV maruziyeti veya meme büyütme ve silikon implantlarinin uygulanmasi gibi inflamatuvar durumlardan sonra olusabilir (1,37,40,41,79,80,82,85,86). Lezyonlarin günes gören yerlerde veya solaryum sonrasi olusmasi ve yas grubu, MDE'in günes etkisi ile olusan idiosinkratik bir reaksiyon oldugunu düsündürmektedir (1,2,37,38,40,78). Lezyonel deriden kültüre edilen fibroblastlarda elastin mRNA seviyesi %80 azalmis ve elastolitik aktiviteleri 2 kat artmistir (1). IHK çalismalarda elastin hasari varken fibrillinin hasar görmedigi bildirilmistir (1,38,78,83,84). UVA'nin elastaz, katepsin G ve MMP 9 sentezini artirdigi bilinmektedir (1,79,83). MDE'de lezyonel deride MMP 1, MMP 9 ve MMP 12 ekspresyonlarinin arttigi, TIMP 1 (tissue inhibitor of metalloproteinases 1) seviyesinin ise azaldigi bildirilmis, MDE'in MMP ve MMP inhibitörleri arasindaki dengesizlikten kaynaklanabilecegi ve elastofagositozdan CD34 (+) dendritik fibroblast veya CD68 (+) histiyositlerin sorumlu olabilecegi ileri sürülmüstür (37,38,78,83,84). MDE'nin otoimmün bir hastalik oldugu da ileri sürülmektedir, ancak su ana dek dermoepidermal bileskeye veya dermal komponentlere yönelik sirküle otoantikorlar saptanmamistir (84).

Middermal Elastolizis

Genç ve orta yasli bayanlar

Boyun, gövde, üst ekstremite, yüz

Baslangiç; Eritemli papül ve plaklar

Persistan retiküler eritem

Telenjiektaziler

Ince kirisikliklar

Asemptomatik

Histopatoloji

Mid-retiküler dermiste bant

tarzinda elastik doku kaybi

Sistemik tutulum yoktur

Birliktelikler; Otoimmun hastaliklar

Klinik: MDE genellikle simetrik olarak boyun, gövde ve üst ekstremitelerde, nadir olarak da yüzde görülür (1,38,40,78,81- 84). Olgularýn %50'sinde öncesinde lezyonel deride yanma veya ürtiker oluþumu gösteren eritemli papül ve plaklar, persistan retiküler eritem ve telenjiektazi gözlenir (1,3,68,84). Lezyonlar iyileþirken yerlerinde keskin sýnýrlý, yüzeyinde deri çizgilerine paralel ince kýrýþýklýk barýndýran asemptomatik maküller býrakýrlar (tip I) (1,3,38,40,68,80,82-84). Perifolliküler umbilike papüller (tip II) de bulunabilir ve deriye portakal kabuðu görünümü verebilir (1,3,40,68,72,82-84). Güneþe maruz bölgelerde retiküler eritemle seyreden tip III varyantý da tanýmlanmýþ, ancak þu ana dek 4 olgu bildirilmiþtir (81- 84).

Komorbiditeler: Ekstrakutanöz tutulum bildirilmemiþtir (1,41). Ancak MDE, anetodermada olduðu gibi SLE, Hashimoto tiroiditi, Graves hastalýðý, romatoid artrit gibi otoimmün hastalýklara eþlik edebilmektedir (1,38,41,58,81,84,85). Generalize MDE ile iyileþen bir nefrojenik fibroze edici dermopati olgusu bildirilmiþtir (86). Hastalarda ANA, anti-fosfolipid ve diðer otoimmün antikor pozitiflikleri bulunabilmektedir84. Sigara içimi, oral kontraseptif kullanýmý, hemodializ, astým, protein S eksikliði, uterus kanseri, yalancý pozitif Borrelia serolojisi, HIV infeksiyonu, Keutel sendromu ve kalp pili implantasyonuna eþlik eden olgular bildirilmiþtir (38,81-83).

Histoloji: Birçok olguda H & E ile boyanmýþ preperatlarda spesifik bulgu görülemez, elastik boyalarla ise tek deðiþiklik mid-retiküler dermiste bant tarzý elastik doku kaybýdýr (1,3,4,79,82). Papiller ve alt retiküler elastik lifler normaldir (1,81,82,84). Perifolliküler olgularda dahi perifolliküler elastik doku deðiþiklikleri bulunmaz (1,82). Ýnflamatuvar lezyonlarda perivasküler lenfosit, monosit veya nötrofil infiltrasyonu ve elastik liflerin multinükleer dev hücrelerce fagositozu gözlenir (1,38,82,84). EM çalýþmalarda dejenere elastik liflerin makrofajlarca fagositozu, bozuk elastik lif yapýlanmasý, yoðun maddenin irregüler kümelenmeleri gözlenir (1,79,81).

Seyir ve Prognoz: Lezyonlar stabil olabilir veya aylar içinde geniþleyebilirler (1,79).

Ayýrýcý Taný: MDE'nin ayýrýcý tanýsýnda anetoderma, perifolliküler elastolizis, postinflamatuvar elastolizis ve kutis laksa ve akkiz kutis laksa düþünülmelidir (1,79).

Tedavi: Ampirik tedavi seçeneklerine yanýt parsiyeldir ve genellikle kolþisin, topikal tretinoin, oral ve topikal steroidler, klorokin, klofazimin, dapson veya vitamin E hastalýk seyrini etkilememektedir (1,79,80,84). On aylýk süreçte hidroksiklorokine parsiyel olumlu yanýt gözlenmiþ ve hastalýðýn ilerlemesini durdurabildiði bildirilmiþtir (84).

References

Kaynaklar

1. Lewis KG, Bercovitch L, Dill SW, et al. Acquired disorders of elastic tissue: Part II. decreased elastic tissue. J Am Acad Dermatol 2004;51:165-85.

2. Alves R, Ferreira L, Vale E, et l. Pseudoxanthoma elasticum papillary dermal elastolysis: a case report. Dermatol Res Pract 2010;2010. pii: 352724. doi: 10.1155/2010/352724.

3. Almazán-Fernández FM, Clemente-Ruiz de Almirón A, Sanz-Trelles A,et al. [Papular elastorrhexis: a case report and principal differential diagnoses]. Actas Dermosifiliogr 2011;102: 549-50.

4. López V, Revert A, Santonja N, et al. Pseudoxantoma elasticum-like dermal elastolysis: a case report. Dermatol Online J 2011;17:3.

5. Thappa DM, Garg BR, Ratnakar C. Connective tissue naevus-naevus elasticus. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1995;61:242-3.

6. Flores PB, Cuevas J, Sánchez C, et al. Papular elastorrhexis: an acquired disorder of elastic tissue. Eur J Dermatol 2010;20:525-6.

7. Choi Y, Jin SY, Lee JH, et al. Papular elastorrhexis: a case and differential diagnosis. Ann Dermatol 2011;23:53-6.

8. Sears JK, Stone MS, Argenyi Z. Papular elastorrhexis: a variant of connective tissue nevus. Case reports and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1988;19:409-14.

9. Del Pozo J, Martínez W, Sacristán F, Fernández-Jorge B, Fonseca E. Papular elastorrhexis, a distinctive entity? Am J Dermatopathol 2008;30:188-90.

10. Bordas X, Ferrándiz C, Ribera M, et al. Papular elastorrhexis: a variety of nevus anelasticus? Arch Dermatol 1987;123:433-4.

11. Tan C, Zhu WY, Min ZS. Papular elastorrhexis located on occipito-cervical and mandibular regions. Eur J Dermatol 2009;19:399-400.

12. Thomé EP, Steglich RB, Meotti CD, et al. Case for diagnosis. Papular elastorrhexis. An Bras Dermatol 2012;87:651-3.

13. Ryder HF, Antaya RJ. Nevus anelasticus, papular elastorrhexis, and eruptive collagenoma: clinically similar entities with focal absence of elastic fibers in childhood. Pediatr Dermatol 2005;22:153-7.

14. Cañueto J, Román C, Santos-Briz Á, et al. Papular elastorrhexis and Buschke-Ollendorffsyndrome are different entities. J Am Acad Dermatol 2011;65:7-9.

15. Choonhakarn C, Jirarattanapochai K. Papular elastorrhexis: a distinct variant of connective tissue nevi or an incomplete form of Buschke-Ollendorffsyndrome? Clin Exp Dermatol 2002;27:454-7.

16. McCuaig CC, Vera C, Kokta V, et al. Connective tissue nevi in children: institutional experience and review. J Am Acad Dermatol 2012;67:890-7.

17. Chan J-Y, Chu C-Y, Hsiao C-H, Chen C-S. Fibroelastolytic patterns of intrinsic skin aging: pseudoxanthoma-elasticum-like papillary dermal elastolysis and white fibrous papulosis of the neck. Dermatol Sinica 2003;21:402-7.

18. Trevisan G, Padovan C, Scaini MT, et al. Anetoderma associated with lyme disease: a case report. Acta Derm Venereol 2008;88:536-8.

19. Lee WJ, Yang JH, Chang SE, et al. Secondary anetoderma overlying schwannoma. Acta Derm Venereol 2009;89:219-20.

20. Aghaei S, SodaifiM, Aslani FS, Mazharinia N. An unusual presentation of anetoderma: a case report. BMC Dermatol 2004;4:9.

21. Aghaei S, SodaifiM, Aslani FS, et al. Simultaneous occurrence of anetoderma in premature identical twins. Isr Med Assoc J 2008;10:431-2.

22. Zellman GL, Levy ML. Congenital anetoderma in twins. J Am Acad Dermatol 1997;36:483-5.

23. Peterman A, Scheel M, Sams WM Jr, et al. Hereditary anetoderma. J Am Acad Dermatol 1996;35:999-1000.

24. Shalders K, Ilchyshyn A, Walzman M. Secondary anetoderma following molluscum contagiosum infection. Acta Derm Venereol 2003;83:461-2.

25. Eungdamrong J, Fischer M, Patel R, et al. Anetoderma secondary to antiphospholipid antibodies. Dermatol Online J 2012;18:26.

26. Zhao J, Chen J, Yang Y, et al. Jadassohn-Pellizzari anetoderma: study of multiphoton microscopy based on two-photon excited fluorescence and second harmonic generation. Eur J Dermatol 2009;19:570-5.

27. Turner RB, Haynes HA, Granter SR, et al. Acquired cutis laxa following urticarial vasculitis associated with IgA myeloma. J Am Acad Dermatol 2009;60:1052-7.

28. Teixeira M, Alves R, Canelhas A, et al. Anetoderma occurring after hepatitis B vaccination. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006;72:293-5.

29. Cockayne SE, Gawkrodger DJ. Hamartomatous congenital melanocytic nevi showing secondary anetoderma-like changes. J Am Acad Dermatol 1998;39:843-5.

30. Gibson GE, Su WP, Pittelkow MR. Antiphospholipid syndrome and the skin. J Am Acad Dermatol 1997;36:970-82.

31. Daoud MS, Dicken CH. Anetoderma after hepatitis B immunization in two siblings. J Am Acad Dermatol 1997;36:779-80.

32. Patrizi A, Neri I, Virdi A, et al. Familial anetoderma: a report of two families. Eur J Dermatol 2011;21:680-5.

33. Hunt R, Chu J, Patel R, et al. Circumscribed lenticular anetoderma in an HIVinfected man with a history of syphilis and lichen planus. Dermatol Online J 2011;17:2.

34. Fernandez-Galar M, Espana A, Lloret P. Systemic lupus erythematosusassociated anetoderma and anti-phospholipid antibodies. Clin Exp Dermatol 2003;28:39-42.

35. Marzano A, Vanotti M, Alessi E. Anetodermic lupus panniculitis and antiphospholipid antibodies: report of three cases. Acta Derm Venereol 2004;84:385-8.

36. Sparsa A, Piette JC, Wechsler B, et al. Anetoderma and its prothrombotic abnormalities. J Am Acad Dermatol 2003;49:1008-12.

37. Suda T, Hara H, Yoshitake M, et al. Immunohistochemical investigation of mid-dermal elastolysis with a history of erythema. Am J Dermatopathol 2008;30:477-80.

38. Patroi I, Annessi G, Girolomoni G. Mid-dermal elastolysis: a clinical, histologic, and immunohistochemical study of 11 patients. J Am Acad Dermatol 2003;48:846-51.

39. Kolanuvada P, Sujatha C, Ambika H. Disseminated superficial porokeratosis and anetoderma developing after acute pancreatitis. Our Dermatol Online 2012;3:228-30.

40. Newlove T, Tzu J, Meehan S. Papillary dermal elastosis. Dermatol Online J 2011;17:12.

41. Freitas MLP, Sanches Jr JA, Salles PGO. What is your diagnosis? Mid-dermal elastolysis. An Bras Dermatol 2006;81:598-600.

42. Clark ER, English JC 3rd. Thrombosis-induced ulcerations of the lower legs with coexistent anetoderma due to anti-thrombin III deficiency. J Am Acad Dermatol 2011;65:880-1.

43. Hodak E, Feureman H, David M. Primary anetoderma is a cutaneous sign of antiphospholipid antibodies. J Am Acad Dermatol 2008;58:351.

44. de Souza EM, Daldon PE, Cintra ML. Anetoderma associated with primary antiphospholipid syndrome. J Am Acad Dermatol 2007;56:881-2.

45. Colditz PB, Dunster KR, Joy GJ, et al. Anetoderma of prematurity in association with electrocardiographic electrodes. J Am Acad Dermatol 1999;41:479-81.

46. Hodak E, Feuerman H, Molad Y, et al. Primary anetoderma: a cutaneous sign of antiphospholipid antibodies. Lupus 2003;12:564-8.

47. Bilen N, Bayramgurler D, Sikar A, et al. Anetoderma associated with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus. Lupus 2003;12:714-6.

48. Bhushan P, Hussain SN. Bullous pilomatricoma: a stage in transition to secondary anetoderma? Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78:484- 7.

49. Fender AB, Reale VF, Scott GA. Anetodermic pilomatricoma with perforation. J Am Acad Dermatol 2008;58:535-6.

50. Bauer J, Leitz G, Palmedo G, et al. Anetoderma: another facet of Lyme disease? J Am Acad Dermatol 2003;48:86-8.

51. Ozkan S, Fetil E, Izler F, et al. Anetoderma secondary to generalized granuloma annulare. J Am Acad Dermatol 2000;42:335-8.

52. Hofer T, Goldenberger D, Itin PH. Anetoderma and borreliosis: is there a pathogenetic relationship? Eur J Dermatol 2003;13:399-401.

53. Kalogeromitros D, Gregoriou S, Makris M, et al. Secondary anetoderma associated with mastocytosis. Int Arch Allergy Immunol 2007;142:86-8.

54. Gungor E, Kalkan G, Akbay G, Tiftikcioglu YO, Astarc. M, Eksioglu M. Pilomatricoma with a bullous appearance or secondary anetoderma involving a pilomatricoma? Hong Kong J. Dermatol Venereol 2012;20:175-8.

55. Larangeira de Almeida H Jr, Passos da Rocha M, Neugebauer S, et al. Acquired cephalic cutis laxa. Dermatol Online J 2007;13:31.

56. New HD, Callen JP. Generalized acquired cutis laxa associated with multiple myeloma with biphenotypic IgG-É and IgA-È gammopathy following treatment of a nodal plasmacytoma. Arch Dermatol 2011;147:323-8.

57. Xue Y, Chen H, Zeng X, et al. Generalized acquired cutis laxa treated with facial plastic surgery. Eur J Dermatol 2011;21:141-2.

58. Kim DP, Klein PA. Acquired cutis laxa in a 55-year-old female with multiple myeloma and serologic evidence of systemic lupus erythematosus. Dermatol Online J 2011;17:8.

59. Gveri. T, Bari. M, Bulat V, et al. Clinical presentation of a patient with localized acquired cutis laxa of abdomen: a case report. Dermatol Res Pract 2010;2010:402093.

60. Chun SI, Yoon J. Acquired cutis laxa associated with chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1995;33:896-9.

61. Harrington CR, Beswick TC, Susa JS, et al. Acquired cutis laxa associated with heavy chain deposition disease. J Am Acad Dermatol 2008;59:99-101.

62. Berk DR, Bentley DD, Bayliss SJ, et al. Cutis laxa: a review. J Am Acad Dermatol 2012;66:842:1-17.

63. Maruani A, Arbeille B, Machet MC, et al. Ultrastructural demonstration of a relationship between acquired cutis laxa and monoclonal gammopathy. Acta Derm Venereol 2010;90:406-8.

64. Hu Q, Reymond JL, Pinel N, et al. Inflammatory destruction of elastic fibers in acquired cutis laxa is associated with missense alleles in the elastin and fibulin-5 genes. J Invest Dermatol 2006;126:283-90.

65. Rongioletti F, Cutolo M, Bondavalli P, et al. Acral localized acquired cutis laxa associated with rheumatoid arthritis. J Am Acad Dermatol 2002;46:128-30.

66. Appiah YE, Onumah N, Wu H, et al. Multiple myeloma-associated amyloidosis and acral localized acquired cutis laxa. J Am Acad Dermatol 2008;58:32-3.

67. Gupta SK, Budhiraja S. Acquired cutis laxa- a case report. J Pakistan Assoc Dermatol 2007;17:268-9.

68. Rongioletti F, Izakovic J, Romanelli P, et al. Pseudoxanthoma elasticum-like papillary dermal elastolysis: a large case series with clinicopathological correlation. J Am Acad Dermatol 2012;67:128-35.

69. Song YC, Oh BH, Ko JH, et al. A case of fibroelastolytic papulosis on the neck of a young man. Ann Dermatol 2011;23:193-7.

70. Jagdeo J, Ng C, Ronchetti IP, et al. Fibroelastolytic papulosis. J Am Acad Dermatol 2004;51:958-64.

71. Moreira AP, de Souza AL, Quevedo Filho LP, et al. White fibrous papulosis of the neck: the first South American case. Dermatol Online J 2009;15:9.

72. Bagher Zadeh V, Najem N, El-Sayed Hanafy M. Pseudoxanthoma elasticumlike papillary dermal elastolysis. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011;20:35-8.

73. Tajima S, Ohnishi Y, Akagi A, et al. Elastotic change in the subpapillary and mid-dermal layers in pseudoxanthoma elasticum-like papillary dermal elastolysis. Br J Dermatol 2000;142:586-8.

74. Wang AR, Robinson-Bostom L. Papillary dermal elastosis. Dermatol Online J 2012;18:11.

75. Abdullah L, Abbas O. Dermacase: Can you identify this condition? Pseudoxanthoma elasticum.like papillary dermal elastolysis. Can Fam Physician 2012;58:765-8.

76. Akagi A, Tajima S, Kawada A, et al. Coexistence of pseudoxanthoma elasticum-like papillary dermal elastolysis and linear focal dermal elastosis. J Am Acad Dermatol 2002;47:189-92.

77. Lee GY, Choi HY, Byung KB. A case of pseudoxanthoma elasticum-like papillary dermal elastolysis. Korean J Dermatol 2002;40:274-7.

78. Gambichler T, Breuckmann F, Kreuter A, et al. Immunohistochemical investigation of mid-dermal elastolysis. Clin Exp Dermatol 2004;29:192- 5.

79. Martyn-Simmons CL, Burrows NP, Ostlere LS. A case of wrinkled skin. Clin Exp Dermatol 2004;29:697-9.

80. Rothfleisch JE. Mid-dermal elastolysis. Dermatol Online J 2001;7:15.

81. Martin LK, Kossard S, Murrell DF. Reticular variant of mid-dermal elastolysis. Am J Dermatopathol 2008;30:287-90.

82. Ruiz V, Fernández-Figueras MT, Alomar A. Submammary perifollicular papules in a young woman. Actas Dermosifiliogr 2011;102:541-2.

83. Meyer A, Aaron D, Perry A, et al. Erythematous reticular patches: a rare presentation of mid-dermal elastolysis. J Am Acad Dermatol 2012;67:216-7.

84. Martínez-Escala ME, Rozas E, Pujol RM, et al. Mid-dermal elastolysis: another dermatological clue to autoimmunity? Acta Derm Venereol 2012;92:434-5.

85. Adams BB, Mutasim DF. Colocalization of granuloma annulare and mid-dermal elastolysis. J Am Acad Dermatol 2003;48:25-7.

86. Glaich AS, Martinelli PT, Markus RF, et al. Generalized elastolysis following nephrogenic fibrosing dermopathy. J Am Acad Dermatol 2005;53:174-6.