Mesanenin nadir görülen kanserleri: Olgu serisi ve literatürün gözden geçirilmesi/Rare malignancies of the bladder: Case series and review of the literature

Headnote

ÖZET

Klinigimizde mesane tümörü tanisiyla opere edilen olgular retrospektif olarak degerlendirildi. Bu olgulardan nadir patolojiye sahip olanlar belirlendi. Literatür incelenerek mesanenin nadir görülen tümörleri arastirildi. Klinigimizdeki tani ve tedavi algoritmalari literatür ile karsilastirildi.

Mesanenin nadir görülen tümörleri çogu ürolog ve patolog tarafindan tanmamamaktadir. Bu nedenle ilk tani esnasinda ve tedavi sirasinda zorluklara neden olabilmektedir.

Anahtar kelimeler: Mesane kanseri, adenokanser, tasli yüzük hücreli kanser, yassi hücreli kanser, nöroendokrin tümörler

ABSTRACT

Patients who operated the diagnosis with bladder cancer were evaluated retrospectively. Patients with a rare pathology was determined. Rare tumors of the bladder was investigated by examining the literature. Our clinic diagnosis and treatment algorithms were compared with the literature.

A rare tumor of the bladder cannot be recognized by most urologists and pathologists. Therefore, it can cause difficulties during diagnosis and treatment.

Key words: Bladder cancer, adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma, squamous cell carcinoma, neuroendocrine tumors

GÍRͧ

Mesane kanseri tüm kanserler içinde 9. üriner sistem tümörleri içinde ise 2. sikhkta görülmektedir. Dünya Saglik Örgütü'nün 1973'de yaptigi simflamada kanserin %90-95'inin degisici epitel (tranzisyonel) kanserleri %5-10'unun ise mezenkimal ve/veya epitelyal kaynakli oldugu belirtilmistir [1]. Bunlar arasinda da en sik yassi hücreli ve adenokanserler bulunmaktadir. Non-ürotelyal kanserlerin tamsi çogunlukla ileri evrede konulmakta ve cerrahiye ek tedavi ihtiyaci dogurmaktadir. Klinik sikayetleri ürotelyal kansere benzer sekilde makroskopik pihtili hematüri ve irritatif iseme semptomlaridir. Bunlara özel bir smiflama sistemi olmayip TNM simflamasi kullamlmaktadir [2]. Bazi patolojik tipler çok nadir olmalari nedeniyle çogu patolog tarafindan tanmamamaktadir.

1. Yassi hücreli kanser

Mesanenin skuamöz hücreli kanseri Bati toplumlannda mesane kanserlerinin %1-3'ünü olustururken, Misir'da %75'inden sorumludur. Kronik olarak maruz kalinan Sistozoma hematobiyum enfeksiyonu en sik nedenidir. Skuamöz hücreli kanser degisici hücreli kansere göre daha genç hastalarda görülmektedir. Bu kanserler ekzofitik, nodüler veya dallanan lezyonlar olup genellikle iyi diferansiyedirler. Metastaz egilimleri düsüktür. Sistozoma hematobiyum enfeksiyonu dismda tas, üriner kateterizasyon, mesane divertikülü, kronik enfeksiyon ve kronik irritasyona bagli da skuamöz hücreli kanser gelisebilmektedir. Spinal kord yaralanmali hasta grubunda %2,5-10 oramnda skuamöz hücreli kanser gelismekteyken son yillarda kaliteli kateterlerin kullamlmasiyla bu oran %0,38'e düsmüstür. Daimi sondali takip edilen paraplejik hastalarda görülen mesane tümörlerinin %80'i skuamöz hücreli kan ser tipindedir [3]. Sistozoma hematobiyuma bagli karsinomlar genellikle iyi diferansiye iken digerleri çogunlukla az diferansiyedir ve kasa invaze ve ileri evreli olarak ortaya çikmaktadir [4]. Sistozoma nedenli mesane kanserlerinde standart tedavi radikal sistektomi ve üriner diversiyondur. Neoadjuvan ve adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin etkinligi düsüktür. Son ydlarda yapdan bir çalismada Youssef ve ark. mesane yassi hücreli kanser tamsi alan 151 olguya radikal sistektomi yapmislar ve bu olgularda bazi immünohistokimyasal belirteçlerin prognozu öngörmedeki etkisini arastirmislardir. Çalismada bu grup hastalarda en uygun tedavinin radikal sistektomi oldugu kamsina varilmistir [5]. Klinigimizde 4 olguda yassi hücreli kanser görülmüs ve bir olgu paylasilmistir.

OLGU 1

Otuz yil önce trafik kazasi nedeniyle paraplejik kalan 54 vasmda erkek hasta hematüri ile üroloji klinigine basvurdu. Sondali takip edilen hastaya tetkiklerinde mesane anterior duvarda 10 mm boyutlu lümene protrüde kitle nedeniyle transüretral tümör rezeksiyonu yapildi. Yaygin kas invazyonu olan skuamöz hücreli mesane kanseri tamsi kondu. Hastaya daha sonra radikal sistektomi ve ileal loop yapildi. Sistektomi patolojisinde T4aN2 evresinde orta derece diferansiye yassi hücreli kanser, kas tabakasini asmis sekilde raporlanmasi üzerine hastaya adjuvan kemoterapi planlandi. Taramalarinda karaciger ve kemik metastazi oldugu görüldü. Adjuvan Sisplatin ve Gemzar kemoterapisi verilen hastanin kemik metastazlarina yönelik radyoterapi uygulanmistir.

Mesanenin primer yassi hücreli kanserinin Sistozoma enfestasyonuna bagli olarak gelisen ( bilharzial) ve Sistozoma enfestasyonu olmadan gelisen (nonbilharzial) olmak üzere iki farkli tipi vardir. Nonbilharzial tipi tranplant hastalarinda uygulanan immunosupresif tedaviler, pelvik radyoterapi, ileal ya da ileokolik yeni mesanelerde, Siklofosfamid kullanilan ve kateterizasyon uygulanan hastalarda görülmektedir [2]. En etkili tedavi yöntemi radikal sistektomidir. Bes yillik sagkalim orani %33-48'dir [6]. Kemorezistan olmasi nedeniyle tedavide kemoterapinin etkisi sinirli, radyoterapinin kullanimi da net degildir [7]. Bilharzial tipi Sistozoma hematobiyumun yarattigi kronik enfeksiyona bagli olusmaktadir. Ghoneim'in Sistozomanin endemik oldugu bölgede yaptigi 1026 hastalik bir sistektomi serisinde %59 yassi hücreli kanseri, %22 ürotelyal kanser, %11 adenokanser rapor edilmistir [8,9]. Sistoskopide genellikle solid tümörler seklinde gözlenir. Siklikla tani aninda T3 veya T4 evresindedir ve lenf nodu tutulum oranlari % 15-20'dir [10]. Tedavide en etkin yöntem radikal sistektomi ve adjuvan tedavilerdir. Adjuvan radyoterapi ile 5 yillik sagkalim oranlarinda anlamli düzelme saglanmistir. Olgumuz paraplejik olmasi ve sondali takibi açisindan non-bilharziasis yassi hücreli kanser etyolojisine uymaktadir. Tedavi protokolü açisindan da literatüre uygun hareket edilmistir

2. Adenokarsinomlar

Primer mesane kanserlerinin %2'sinden azim olusturmaktadir. Kaynaklandigi yere göre primer vezikal, urakal ve metastatik olarak 3 gruba aynlir. Histopatolojik görünümlerine göre de glandüler, kolloid, papiller, seffaf hücreli ve tasli yüzük hücreli tipleri vardir [11]. Çogunlukla mesanenin posterior ve trigonunda tek lezyon olarak gözlenmektedir. Adenokanserler metastaz veya komsu organlardan invazyon dislandiktan sonra primer mesane kökenli kabul edilebilir. Primer vezikal adenokarsinom ekstrofik mesanede en sik görülen kanser türüdür [12]. Çogu kötü diferansiye ve invaziftir. Sistitis glandülaris ile iliskilidir. Kötü prognozlu olmasinin nedeni tani sirasinda hastaligin ileri evrede olmasidir. Müsinöz, tasli yüzük hücreli, seffaf hücreli ya da karisik morfolojide olabilirler. Urakal karsinom urakus kalmtisindan gelisen çogunlukla mesanenin anterior ve kubbesinde bulunan adenokanserlerdir. Çevre dokudan kesin bir sinirla aynlmaktadir. Bu sayede parsiyel sistektomi ile tedavi sansi bulunmaktadir. Tani konmasi bu yüzden önemlidir [13]. Göbek deliginden kanli mukuslu akinti veya mukosel olarak ele gelen kitle ile klinik verebilmektedir. Idrarda mukus olusabilir. Ürotelyal tümörlere göre daha kötü prognozludur 5 yillik sag kalim %11-55'dir 'dir [7]. Metastatik adenokarsinomlar en sik görülen türüdür. Primer odak prostat, rektum, mide, endometrium, meme ve overlerdir [3].

OLGU 2

Hematüri sikayetiyle basvuran 47 yasmdaki erkek hastanin ultrasonografisinde mesane arka duvarda 3 cm'lik lümene protrüde lezyon olmasi üzerine transüretral rezeksiyon uygulanmistir (Resim 1). Papiller yapidaki tümörün patolojik incelemesinde adenoid benzeri dizilimler yapan iri hücreler görülmüstür. Yine kas invazyonu yönünden süpheli bölgeler saptanmistir. Immunohistokimyasal çahsmalarda Sitokeratin 20 (CK20) ve Karsino Embriyojenik Antijen (mCEA) ile boyanma olmus, CK7 ( Sitokeratin 7), Prostat Spesifik Antijen (PSA) ve Yüksek moleküler agirlikli sitokeratin (HMWCK) ile boyanma olmamistir. Bu bulgular esliginde patolojik inceleme sonucu mesane adenokarsinomu seklinde raporlanmistir. Hastaya metastatik adenokarsinom ekartasyonu için gastrointestinal sistem taramasi yapilmis ancak patoloji görülmemistir. Takiplerinde rekürrensleri olan olguda muskularis propria invazyonu görülmüs ve hastanin primeri mesane adenokarsinomu seklinde kabul edilmistir. Bes yillik takibi bulunan hastanin metastaz ve invazyon bulgusu bulunmamaktadir.

Tanida immünohistokimyasal belirteçler önemli yer tutmaktadir. Prostatik adenokarsinomlardan aynminda PSA oldukça faydalidir. Kötü diferansiye prostatik adenokarsinomalarin %90'inda pozitiftir [12]. Olgumuzda prostat adenokarsinom arastirilmis ve patoloji bulunamamistir. Ayni sekilde mesane preparatlarinin PSA boyamasi da negatif gelmistir. Yüzeyel adenokarsinom olgusu daha nadirdir ve tedavilerinde Transüretral rezeksiyon (TUR) + intrakaviter Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulanabilir [14]. Invazif tümörlerde asil tedavi radikal sistektomi iken TUR + radyoterapi veya parsiyel sistektomi sonuclari kötüdür. Sistektomi yapilan 192 hastalik bir adenokanser serisinde tek basina sistektomi yapilanlarda 5 yillik hastahksiz sagkalim %37 bulunurken, adjuvan radyoterapi eklenenlerde bu oran %61 olmustur [15]. Olgumuzun sadece ilk rezeksiyonunda süpheli kas tutulumundan bahsedilmekte diger rezeksiyonlarda kas tutulumu bulunmamaktadir. Sadece rezeksiyon ile takip edilen olgumuzda intrakaviter BCG verilmemis olmasi da rekürrensin sebebi olarak görülebilir.

2.1 Mesanenin tasli yüzük hücreli (Signet ring cell) kanseri

Tas h yüzük hücreli karsinomu ilk olarak 1955 yilinda Saphir tarafindan tammlanmistir [16]. Tas h yüzük hücreli kanser oldukça nadir görülen progresif seyirli, tedaviye dirençli ve fatal mesane karsinomlaridir [11]. Sikhkla erkeklerde ve ortalama 61 yasinda görülmektedir. Olgularin yansinda metastaz eslik etmektedir [17]. Yaygin mesane duvar kalmlasmasi ve yaygin tümör tutulumu ile karakterizedir. Olgularin yaklasik yansinda baslangiçta üreteral obstrüksiyon bulunmaktadir [16]. Tümörler erken lokal metastazlar yapmaktadir, uzak metastazlari ise lenf nodlarina, kernige, overlere, plevraya, perikardiuma ve meninkslere olmaktadir [16]. En etkin tedavi radikal cenahi olup, radyoterapi ve kemoterapinin etkisi smirhdir [18]. Toplam sag kalim orani 2 yilda %43'tür [17]. Japonya'da yapilan bir çahsmada primer tas h yüzük hücreli mesane kanseri olan bir hastanin 90 aylik takibi sunulmustur. Hastaya radikal sistektomi ve adjuvan S-1 (oral fluoroprimidin) ve Sisplatin kombinasyonu uygulanmistir. Literatürdeki kombinasyon tedavisinin etkili oldugu en uzun süreli olgudur [19]. Klinigimizde primeri mesane olan tek tasli yüzük hücreli olgu bulunmaktadir.

OLGU 3

Hematüri sikayetiyle basvuran 48 yasmdaki erkek hasta postrenal akut böbrek yetmezligi nedeniyle hemodiyalize alindi. Ultrasonografide sag böbrek atrofik sol böbrekte ileri derece hidronefroz, mesane tabaninda 7,5 cm'lik kitle saptanmasi üzerine sol nefrostomi kateteri takilan hastanin sistoskopisinde mesane ileri derecede hemorajik, trabeküle idi ve sol üreter orifisi görülemedi. Kitleye rezeksiyon uygulandi ve patolojisi tasli yüzük hücreli karsinom ile uyumlu olarak rapor edildi. Yapdan immunohistokimyasal çalismalarda CK20 ve CDX2 ile pozitif; CK7, trombomodulin ve p63 ile negatif korelasyon saptanmistir. Bu bulgular esliginde tümörün kolorektal sistemden metastazi olabilecegi düsünüldü. Hastanin gastrointestinal sistem taramasinda patolojik olusuma rastlanmadi. Radyolojik degerlendirmelerinde sol parailiak alanda 23x11 mm, sag parailiak alanda 12x11 mm boyutlu lenfadenopatilere rastlandi. Bunun üzerine hasta, primer tasli yüzük hücreli mesane adenokarsinomu olarak kabul edildi ve radikal sistoprostatektomi ve üreterokutaneostomi yapildi.

Olgularin %30'unda sistoskopik bulgular spesifik degildir ve subepitelyal infdtratif gelisim nedeniyle ekzofitik bir tümör görüntüsü yoktur [7,20]. Sessiz, asemptomatik lokal ilerleme nedeniyle geç tani alirlar. Radyolojik olarak mesane duvar kalin1 1 mas i sek linde bulgu verir [7]. Oldukça agresif seyirli ve fatal karakterde olup, tani amnda büyük çogunlugu kasa invaze olmus durumdadir. Gastrointestinal sistemden metastaz sikhktadir. Primer ve metastatik adenokarsinom tamsi Wheeler ve Hill tarafindan belirtilen; tümöre eslik eden sistitis glandülaris veya sistitis sistikanin bulunmasi, tümör lokalizasyonunun mesane tabani veya yan duvarinda olmasi, non-neoplastik mesane epitelinde adenokarsinom olmasi kriterlerine dayanir [7]. Bizim olgumuzda, tümöre eslik eden sistitis glandülaris bulunmazken tümörün mesane tabani ve yan duvari tutmasi ve abdominal tomografi ve gastrointestinal sistem (GIS) endoskopisi sonuçlarinin baska bir primer tümör odagim göstermemesi nedeniyle, primer mesane adenokarsinomu olarak kabul edilmistir. Kemoterapi olarak 5-Florourasil, Doxorubisin ve Sisplatin kombinasyonunun kullanimi denenmektedir [10]. Sonuç olarak bu tümörlerde, her türlü tedaviye ragmen 5 yillik yasam beklentisi % 40'in altindadir.

3. Nöroendokrin tümörler

Mesane tümörlerinin %1-1.7' olusturmaktadirlar [21]. Karsinoid, küçük hücreli ve büyük hücreli tümörler sek linde alt tipleri bulunmaktadir. Küçük hücreli kanserler (KHK) en sik görülen tipidir. Immunohistokimya ile tani konulmaktadir. Tani aninda %55 metastaz bulunmaktadir [21]. Prognozu kötü olmasi nedeniyle radikal cerrahiye ek olarak kemoterapi verilmesi önerilmektedir.

Küçük hücreli karsinomlar (KHK)

Nadir görülen nöroendokrin nonepiteliyal bir mesane tümörü varyantidir ve insidansi %0,5'dir [22]. Daha önceleri indiferansiye karsinom grubunda sayilmaktaydi. Diger organlardaki küçük hücreli kanserlerle ayni özellikleri tasimaktadir. Tamsi ancak metastaz ve komsu organ tutulumu dislandiktan sonra primer mesane kanseri oldugu anlasildigmda konulabilir. Prognozu agresif klinik seyir nedeniyle oldukça kötüdür ve ortalama yasam süresi yaklasik 7 ay olarak belirtilmektedir [23].

OLGU 4

Iki aydir idrar yapma güçlügü ve prostatizm sikayetleri bulunan 74 yasmdaki erkek hastaya prostat rezeksiyonu planlandi. Hastanin sistoskopisi sirasinda mesane sag cidardan prostata uzanan prostata invaze 4 cm boyutunda solid kitle görülerek rezeke edildi. Rezeksiyon sirasinda sert ve kivamli oldugu izlenimi veren kitlenin patolojik inceleme sonucu küçük hücreli karsinom olarak raporlandi. Solid gelisim paterni gösteren, nekroz odaklari içeren tümöral dokunun mesane muskularis propriya tabakasina kadar invaze oldugu gözlendi. Yapilan immunohistokimyasal çalismada Sinaptofizin ile diffüz sitoplazmik; Kromogranin ve CD56 ile fokal zayif sitoplazmik boyandi. Leukocyte Common Antigen (LCA), CD44, CK7, CK20, PSA ve Tiroid transkripsiyon faktör-1 (TTF1) ile boyanma olmamistir. Bilgisayarli tomografi (BT) incelemesinde mesane posteriorda 90x33mm kitle, prostat superiorundan mesaneye invaze, perivezikal yag dokuda spiküler invazyonlar, en büyügü sol parailiak 25 mm lenf nodlari, vertebralarda litik lezyonlar (metastaz?), bilateral böbreklerde orta dereceli hidronefroz saptandi. Toraks incelemesinde patoloji görülmedi. Hastanin ileri yasta olmasi ve patolojik evresinin T2N2M1 Evre 4 olmasi üzerine medikal onkoloji bilim dali ile konsülte edilerek karboplatin etoposid kemoterapi protokolü planlandi. Hastanin takibinde hemaglob nedeniyle akut böbrek yetmezligi tablosu gelisti. Bilateral nefrostomi ile takip edilen hastanin 6 kür karboplatin etoposid kemoterapisi ve radyote- rapi kombinasyonu sonrasi radyolojik degerlendirmesinde mesane posteriorundaki kitlenin oldukça küçüldügü, mesane içinde patolojik kitlenin izlenmedigi, kemiklerde de tutulumun olmadigi belirtilmistir. Ancak hasta tamdan 9 ay sonra ortaya çikan yaygin kemik metastazlari ve kemik agnlan nedeni ile servisimizde takip edilmektedir.

Mesanenin küçük hücreli kanserinde hücreler immunohistokimyasal olarak Kromagranin, Sinaptofizin ve diger nöroendokrin belirteçlerle boyanmaktadir [24]. Bizim olgumuzda da; tümör hücreleri Sinaptofizin ile diffüz sitoplazmik; Kromogranin ve CD56 ile fokal zayif sitoplazmik boyanmaktadir. Tani kondugunda çogu olguda kas tabakasi invazyonu ve uzak organ metastazi mevcuttur [23]. Bu tümör saf fornida veya transizyonel hücreli kanser, adenokarsinom veya sarkomatoid kanser ile kombine halde olabilir. Prostat KHK'leri %50'den fazla olguda adenokarsinomatöz komponent içerir ve tümör hücreleri PSA ile pozitif boyanma gösterir [23]. Bizim olgumuzda adenokarsinom odagi izlenmemis olup, tümör hücrelerinin PSA immunhistokimyasal boyama sonuçlari negatifti. Olgularin yaklasik yansinda ürotelyal karsinom komponenti (insitu ya da invazif) ile birlikte oldugu vurgulanmaktadir [23]. Hastaligin seyri evreye baglidir ve tedavi için radikal cenahi ve kemoterapi önerilmektedir. Aynca kemoterapi ile TUR, parsiyel sistektomi ve radyoterapi kombinasyonlari da kullamlmaktadir [23]. Bizim olgumuzda TUR sonrasi Kemoradyoterapi (KRT) verilmis ancak remisyona girdigi düsünülen hastanin kemik metastazlari ortaya çikmistir.

Sonuç olarak; mesane KHK ender görülen, kötü prognozlu tümörlerdir. Klinik ve immunohistokimyasal bulgularla ayinci tamsinm yapilip mesane KHK tamsinm konmasi, dogru tedavi protokolünün ve prognozun belirlenebilmesi açisindan önemlidir.

Büyük hücreli karsinomlar

Büyük hücreli karsinomlar nöroendokrin kaynakli tümörlerin nadir bir alt grubudur. Ilk kez 1986'da tammlanmis ve literatürde toplam 17 vaka bildirilmistir. Siklikla küçük hücreli ile beraber görülmekte ve adenokarsinom, tranzisyonel karsinom ve sarkomatoid patern içermektedir [25]. Klinigimizde tek olguda primer büyük hücreli mesane karsinomu görülmüs ve olgu asagida sunulmustur.

OLGU 5

Hematüri sikayetiyle basvurdugu klinikte mesane yan duvarda kitle olmasi üzerine 57 yasindaki hastaya transüretral mesane tümörü rezeksiyonu yapilmistir (Resim 2). Patolojik inceleme sonucunda kas invazif nonpapiller ürotelyal karsinom saptanan hasta klinigimize ileri tetkik ve tedavi amaçli basvurdu. Hastanin ilk cerrahisindeki preparatlari patoloji tarafindan tekrar degerlendirildi. Tümör hücreleri dar sitoplazmali, büyük, sik mitoz içeren, yer yer solid adalar içerisinde rozetvari dizilimler olusturan özellikte idi. immunohistokimyasal degerlendirmeler sonucunda tümör CK7 ve CK20 ile fokal boyan mis. Kromogranin ve Sinaptofizin ile boyanmamis, CD56 ile diffüz pozitif boyanmis ve Ki-67 indeksinin %80 civannda olmasi ile büyük hücreli nöroendokrinkarsinom tamsi almistir. Baska primer odak bulunmayan hasta primeri mesane olan büyük hücreli karsinom tamsi almistir. Hastanin takiplerinde rekürrens görülmemistir.

Nöroendokrin tümörler pür olabilecegi gibi küçük ve büyük hücrelilerin beraberliginde de olabilmektedir. Büyük hücreli tümörlerde mikroskobik olarak büyük sik mitoz yapan poligonal hücreler dikkat çekmektedir. immunohistokimyasal olarak Kromagranin, Sinaptofizin, Nöron Spesifik Enolaz ve TTF1 ile pozitif boyanabilirler. Tedavilerinde çogunlukla platin bazli kemoterapötikler kullamlmaktadir [25]. Quek ve arkadaslarinin çalismasinda tek bas ma sistektomiye göre platin bazli kemoterapötiklerin kombinasyonunun cerrahiye göre sagkalimi artirdigi gösterilmistir [26]. Bizim olgumuzda literatürdeki nadir görülen diger büyük hücreli karsinomlara benzer özelliklere sahiptir. Literatürden farkli olarak olgumuzda tek basina rezeksiyon ile nükssüz sag kalim saglammstir.

References

KAYNAKLAR

1. Citgez S, Erözenci A, Yörükoglu K. Non-ürotelyal mesane kanserleri. Üroonkoloji Bülteni 2007;4:9-14.

2. Manunta A, Vincendeau S, Kiriakou G, Lobel B, Guillé F. Non-transitional cell bladder carcinomas. BJU Int. 2005;95:497-502.

3. Wood DP. Urothelial tumors of the bladder. In. Walsh PC ed. Campbell's Urology, 10th edn. Philedelphia: Saunders, 2012:2308-2333.

4. Gadalla HA, Kamel NA, Badary FA, Elanany FG. Expression of CD44 protein in bilharzial and non-bilharzial bladder cancers. BJU Int. 2004;93:151-155.

5. Youssef RF, von Rundstedt FC, Kapur P et al. Utility of biomarkers in the prediciton of oncological outcome after radical cystectomy for squamous cell carcinoma. .1 Urol 2014. [Epub ahead of print]

6. Swanson DA, Liles A, Zagars GK. Preoperative irradiation and radical cystectomy for stages T2 and T3 squamous cell carcinoma of the bladder. .1 Urol 1990;143:37-40.

7. Dahm P, Gschwend JE. Malignant non-urothelial neoplasms of the urinary bladder: a review. Eur Urol 2003;44:672-681.

8. Ghoneim MA, el-Mekresh MM, el-Baz MA, et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997;158:393-399.

9. Sahin H. Mesanenin az görülen kanserlerinde yaklasim. Üroonkoloji Bülteni 2012; 11:14-18.

10. El-Sebaie M, Zaghloul MS, Howard G, Mokhtar A. Squamous cell carcinoma of the bilharzial and non-bilharzial urinary bladder: a review of etiological features, natural history, and management. Int J Clin Oncol 2005;10:20-25.

11. Peterson RO. Urologic Pathology. 2nd edn. Philadelphia: Lippincott company, 1986;288-384.

12. Roy S, Parwani AV. Adenocarcinoma of the urinary bladder. Arch Pathol Lab Med 2011;135:1601-1605.

13. Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, et al. Primary adenocarcinoma of bladder. Urology 1991;38:223-226.

14. Holmäng S, Aldenborg F. Stage T1 adenocarcinoma of the urinary bladder- complete response after transurethral resection and intravesical bacillus Calmette-Guerin. Scand J Urol Nephrol 2000;34:141-143.

15. Zaghloul MS, Nouh A, Nazmy M, et al. Long-term results of primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a report on 192 patients. Urol Oncol 2006;24:13-20.

16. Kiroglu Y, Yerlikaya I, Erkus M. Mesanenin ta§h yüzük hücreli karsmomu. Turk Patoloji Derg 1992;8:79-80.

17. Akamatsu S, Takahashi A, Ito M, Ogura K. Primary signetring cell carcinoma of the urinary bladder. Urology 2010;75:615-618.

18. Türkölmez K. Mesanenin degisici epitel di§i kanserlerinde tani ve tedavi. In: Özen H, Türkeri L eds. Üroonkoloji kitabi, 1. Basim. Ankara: Ertem Basim Yayin, 2007:375-387.

19. Hamakawa T, Kojima Y, Naiki T, et al. Long-term survival of a patient with invasive signet- ring cell carcmoma of the urinary bladder managed by combined s-1 and Cisplatin adjuvant chemotherapy. Case Rep Urol 2013. [Epub 2013 May 8]

20. Blute ML, Engen DE, Travis WD, Kvols LK. Primary signet ring cell adenocarcinoma of the bladder. J Urol 1989;141:17-21.

21. Vincendeau S, de Lajarte-Thirouard AS, Bensalah K, et al. Neuroendocrine differentiation of bladder tumors. Prog Urol 2003;13:375-384.

22. Cemlli C, Busetto GM, Antonini G, et al. Primary metastatic neuroendocrine small cell bladder cancer: A case report and literature review. Urol Int 2012;88:365-369.

23. Çalli AO, Uyaroglu MA, Sari A, ve ark. Mesanenin küçük hücreli kanseri: olgu sunumu. Turk Urol Derg 2005;31:596598.

24. Cheng L, Pan CX, Yang XJ, et al. Small cell carcmoma of the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 64 patients. Cancer 2004;101:957-962.

25. Coelho HM, Pereira BA, Caetano PA. Large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder: case report and review. CurrUrol2013;7:155-159.

26. Quek ML, Nichols PW, Yamzon J, et al. Radical cystectomy for primary neuroendocrine tumors of the bladder: the university of southern california experience. J Urol 2005;174:93-96.