Merkezi Sinir Sistemini Etkileyen Listeria monocytogenes Enfeksiyonu/Listeria Monocytogenes Infection Involving Central Nervous System

Headnote

Özet

Listeria monocytogenes'in saglikli çocuklarda menenjite sebep olmasi nadirdir. L. monocytogenes'e bagli santral sinir sistemi tutulumu yüksek mortaliteye, yasayan hastalarda agir sekellere neden olur. Tani ve tedaviye erken baslanmasi hastaligin prognozu açisindan önem tasimaktadir. Yazimizda L. monocytogenes menenjiti sebebiyle dört hafta tedavi sonrasi salah ile taburcu edilmis, üç ay sonra sag hemiparezi ve fasiyal paralizi tablosu ile getirilen 18 aylik erkek bir hasta sunulmustur. Hastanin kan kültüründe L. monocytogenes izole edilmis ve klinik tablo reenfeksiyon/ reaktivasyon olarak degerlendirilmistir. Durumunda hizla bozulma olan hasta yogun solunum ve dolasim destek tedavisine ragmen yatisinin yedinci gününde kaybedilmistir.

(Çocuk Enf Derg 2010; 4: 82-5)

Anahtar Kelimeler: Listeria monocytogenes, çocuk, menengoensefalit

Abstract

Listeria monocytogenes rarely causes menengitis in healthy children. The involvement of the central nervous system due to L. monocytogenes may give rise to high mortality and severe sequelae in survivors. Early diagnosis and initiation of therapy are both important for prognosis. Here we report a 18-monthold boy who recovered from meningitis due to L. monocytogenes after four weeks of antibiotic therapy. Unfortunately, three months later, he presented with right hemiparesis and facial paralysis. L. monocytogenes was isolated from blood culture which was interpreted as reinfection/reactivation. The patient's clinical status deteriorated rapidly and he died on the seventh day of hospitalization despite intensive respiratory and circulatory support.

(Çocuk Enf Derg 2010; 4: 82-5)

Key Words: Listeria monocytogenes, child, meningoencephalitis

Giris

Listeria monocytogenes dogada yaygin bulunan, insan ve hayvanlarda sporadik veya epidemik enfeksiyonlara sebep olan Gram pozitif, hareketli, çomak seklinde bakteridir. Bulas, enfekte besinlerin yenilmesi ile olur. Genel popülasyonda ender görülmesine ragmen, immün yetmezlikli kisilerde, yenidoganlarda, yaslilarda ve gebelerde önemli bir patojendir. L.monocytogenes'e bagli enfeksiyonda izlenen tablolar bes grupta toplanir (1): 1- Hamilelikteki Listeria enfeksiyonu 2- Yenidoganlardaki "granulomatosis infantiseptica" 3- Sepsis 4- Menengoensefalit, serebrit ve rombansefalit tablolarini içeren merkezi sinir sistemi tutulumu 5- Fokal enfeksiyonlar. Yazimizda L.monocytogenes menenjiti sebebiyle dört hafta tedavi sonrasi salah ile taburcu edilmis, üç ay sonra sag hemiparezi ve fasiyal paralizi tablosu ile basvuran 18 aylik bir erkek hasta sunulmustur.

Olgu Sunumu

18 aylik erkek hasta dört günden beri süren ates sikayeti ile basvurdu. Iki gün önce kabizlik ve ates sikayeti ile basvurdugu baska bir saglik kurulusunda anal fissür ve üst solunum yolu enfeksiyonu tanilari konulmus ve hastaya ates düsürücü ve anal fissüre yönelik tedavi düzenlenmisti. Asilamasi yasina göre tam olan olgu, 2?? aylik iken bir kez akut bronsiolit sebebiyle 5 gün hastanede yatirilarak tedavi edilmisti. Basvuruda genel durumu bozuk ve uykuya meyilli olan hastanin ön fontaneli pulzatil ve bombe idi. Atesi 38,9°C idi. Orofarenksi hafif hiperemikti. Göz dibi muayenesi dogaldi. Muayenesinde anormal bulguya rastlanmayan hasta merkezi sinir sistemi enfeksiyonu ön tanisi ile hastaneye yatirildi.

Hemoglobin:9.7g/dl, Lökosit:15.900/µL (%82 nötrofil, %14 lenfosit, %4 çomak), eritrosit: 4.37x106/µL, trombosit: 455.000/ µL, ortalama eritrosit hacmi (OEH): 68,7 fl ve CRP:19,4 mg/dl olarak saptandi. Hastanin serum biyokimyasi, tam idrar tahlili ve ön-arka akciger grafisinde anormal bir bulgu saptanmadi. Kan ve idrar kültürleri alindi. Beyinomurilik sivisi (BOS) bulanikti ve basinci artmisti; Pandy (+++), hücre sayisi: 2000/ µL, [%80 polimorfonükleer hücre (PNL)], BOS glukozu: 44 mg/dl (es zamanli kan sekeri: 104 mg/dl), BOS proteini: 100,1 mg/dl, klorür: 117 mg/dl idi.

Pürülan menenjit tanisi konan hastaya 200.000 U/kg/gün kristalize penisilin (alti dozda) ve 100 mg/kg/gün kloramfenikol (dört dozda), 0,15 mg/kg/doz deksametazon (günde 4 doz), sivi-elektrolit ve dolasim destek tedavisi baslandi. Uykuya meyilli olgunun atesinin yüksek olmadigi dönemde iki kez bes dakika süren jeneralize tonik-klonik konvülsiyonu oldu. Tedaviye fenobarbital eklendi. Çekilen kontrastli kranyal tomografi'de menenjit ile uyumlu leptomenenjeyal kontrast tutulumu izlendi. Olgunun bilinç bozuklugu ve genel durumu ikinci günün sonunda düzeldi. Tedavinin 72. saatinde tekrarlanan lomber ponksiyonda BOS'un berrak, Pandy'nin (++), BOS glukoz'unun 64 mg/dl (es zamanli kan glukozu:113 mg/dl), BOS proteininin 118,4 mg/dl, klorun 116 mg/dl, hücre sayisinin 475/ µL (%60 PNL) oldugu saptandi. BOS Gram boyama preperatinda bakteri görülmedi. Yatista alinan kan ve beyin-omurilik sivisi kültürlerinde Listeria monocytogenes üredi. Üretilen patojen ikinci, üçüncü ve dördüncü kusak sefalosporinlere dirençli, diger antibiyotiklere (ampisilin, amoksisilin, trimethoprimsülfametaksazol, vankomisin, aminoglikozid, kinolon ve makrolidler) duyarli idi. Hastanin antimikrobiyal tedavisi, günlük enjeksiyon sayisi da göz önünde bulundurularak ampisilin 200 mg/kg/gün ve 5 mg/kg/gün gentamisin olarak degistirildi. Hastanin akrabalarinin düzenli olarak çig sütten yapilan köy peyniri tükettikleri ögrenildi. Anne ve babaya eriskin enfeksiyon hastaliklari bölümüne basvurup listeriyoz açisindan incelenmeleri, çig sütten yapilan peynir yerine pastörize sütten yapilan peyniri yemeleri önerildi. Hastanin yatisinin üçüncü gününde alinan kan ve beyin-omurilik sivisi kültürlerinde üreme olmadi. Listeria menenjitini kolaylastirabilecek immün yetmezlik varligi açisindan istenen serum immunglobulin derisimleri, periferik kan lenfosit alt grup düzeyleri normal idi. Bir adet "Bacille-Calmette-Guerin" asisi skari bulunan hastanin tüberkülin deri testi negatifti. Dört haftalik tedavi sonrasi kan ve beyin omurilik sivisi örnekleri steril bulundu. Nütrisyonel alim yetersizligine baglanan demir eksikligi anemisi tedavi edilmeye baslandi. Klinik görünümü tamamen düzelen hasta çocuk nörolojisi izlemine alindi. Idame antikonvülzan tedavisine (3mg/kg/gün fenobarbital) devam edildi. "Brainstem evoked response" odyometresi normaldi. Taburcu edildikten bir ay sonra tekrarlanan kontrastli kranyal tomografisinde anormal bulgu saptanmadi.

Hasta yatisindan dört ay, son kontrolünden iki ay sonra huzursuzluk, sag kol ve bacakta hareket ve kuvvet azalmasi sikayeti ile çocuk nörolojisi poliklinigine yeniden getirildi. Vücut sicakligi ve diger bulgulari normal olan hasta sag hemiparezi ve fasial paralizi sebebiyle hastaneye yatirildi. Hemoglobin: 10 gr/dl, hematokrit: %32,6, lökosit: 15500 / µL, trombosit: 681.000/ µL, OEH: 67,1 fl ve CRP:4,06 mg/ dl idi. Kan biyokimyasi tetkikleri, kanama-pihtilasma testleri ve akciger grafisinde bozukluk saptanmadi. Hastaya 100 mg/kg/gün seftriyakson tedavisi baslandi. Ikinci gün çekilen kontrastli kranyal manyetik rezonans görüntülemede (MR) sol parietal lobta baskin olmak üzere sag parietal ve iki tarafli temporal loblarda yaygin yerlesim gösteren lezyonlar saptandi. Lezyonlarin enfektif kökenli ve hastanin tanisinin tüberküloz menengoensefalit olarak degerlendirilmesi önerildi. Beyin ödemi sebebiyle hastaya lomber ponksiyon yapilmadi. Çocuk nörolojisi tarafindan da takip edilen hastaya beyin ödemine yönelik (mannitol) ve üçlü (INH, rifampisin, pirazinamid) antitüberküloz tedavi baslandi. Ardisik üç gün alinan mide açlik suyu örneklerinde aside dirençli basil görülmedi, örnekler mikobakteri kültürüne ekildi. Acil beyin cerrahisi girisimine ve stereotaksik biyopsiye gerek görülmedi. Yatisinin üçüncü günü bilinci kapanan hastaya kardiyopulmoner canlandirma yapildi. Hasta entübe edildi, solunum ve dolasim destegine baslandi. Glaskow Koma Skoru üç olarak hesaplandi. Hastanin isik refleksi her iki tarafta negatif, pupiller sabit dilateydi. Hastanin listerya menenjiti geçirmis olmasi sebebiyle kranyal MR görüntüleri listeria enfeksiyonu reaktivasyon süphesi ile ikinci kez farkli bir radyoloji bölümünde yorumlatildi: Yorumda korpus kallosuma ve sol temporal loba uzanim gösteren frontopariyetal kaynakli menengoensefalit, frontal hornlar düzeyinde ventrikülit, spleniuma yakin korpus kallosum korpusunda, lateral ventrikül her iki temporal horn komsulugunda ve sol lateral ventrikül komsulugunda, çevresinde ödem etkisi olan abse formasyonlari, sol lateral ventrikülde kismi kompresyon ve minimal orta hat kaymasi oldugu, Listeria ile uyumlu bakteriyel menengoensefalit olarak degerlendirilebilecegi söylendi. Listeria menenjitine yönelik 400 mg/kg/gün ampisilin ve 5mg/kg/gün gentamisin tedaviye eklendi. Immünolojik degerlendirme tekrarlandi. Periferik kan lenfosit alt gruplarindan CD16+56+ dogal öldürücü ("natural killer") hücre seviyesi: %4 (yasa göre normal seviye: % 4-15)saptandi. Nötrofil fonksiyon testleri (fagositoz, oksidatif patlama ve kemotaksi)ve serum immünglobulin derisimleri normaldi. Yatisin besinci günü yatista alinan kan kültüründe üçüncü kusak sefalosporin ve meropeneme dirençli, diger antibiyotiklere duyarli L. monocytogenes üredi. Seftriyakson tedavisi sonlandirildi. Tablonun L. monocytogenes'e bagli merkezi sinir sisteminde reaktivasyon ya da reenfeksiyon olabilecegi düsünüldü. Solunum ve dolasim destek tedavisine baslanan üçüncü günden itibaren Glaskow Koma Skoru 3(1/1/1)olarak seyretti. Besinci günde bakilan lökosit: 10400/µL, trombosit: 283000 / µL, hemoglobin: 10,5 gr/dl, yedinci günde aspartat aminotransferaz (AST): 379 IU/ml, alanin aminotransferaz (ALT): 77 IU/ml, total protein: 5,5 gr/ dl, albumin: 1,5 gr/dl, protrombin zamani:15.5 sn, aktive parsiyel tromboplastin zamani: 35,6sn, "INR" :1,26 idi. Yogun bakim takibinde antibiyotik, solunum ve dolasim destek tedavilerine ragmen Glaskow koma skorunda yükselme olmadi. Yatisinin yedinci gününde hasta kaybedildi.

Tartisma

Israil'de 1995-1999 yillari arasinda Listeria monocytogenes enfeksiyonlarinin degerlendirildigi bir çalismada olgularin % 43'ünde perinatal enfeksiyon, % 57'sinde ise perinatal dönem disi listeria enfeksiyonu saptanmistir. Perinatal dönem disinda izlenen L. monocytogenes'in yaptigi klinik tablolar primer bakteriyemi (%47), menenjit (%28), fokal enfeksiyon ile birlikte bakteriyemi (%21), bakteriyemi olmadan fokal enfeksiyon (%5) seklindedir. Perinatal dönem disi listeria enfeksiyonuna bagli ölüm orani %38 olarak saptanmis ve immün yetmezlik durumunda bu oranin yükseldigi izlenmistir (2).

Amerika Birlesik Devletleri'nde yapilan bir çalismada hamilelik ve neonatal dönem disindaki merkezi sinir sistemi listeriyozis tanili 820 olgu incelenmistir: Listeria enfeksiyonu tüm yaslarda izlenmekle birlikte 3 yas alti ve 45-50 yas üzeri bireylerde daha fazla görülmektedir. Olgularin %36'sinda hematolojik malignite ya da böbrek transplantasyonu gibi kolaylastirici neden saptanmamistir.

Merkezi sinir sistemini etkileyen Listeria enfeksiyonu siklikla hastaligin erken dönemlerinde taninmayabilir. Eslik eden baska bir hastalik ya da immun yetmezlik varligi risk olusturmaktadir; fakat saglikli bireylerde de Listeria enfeksiyonu nörolojik semptom ve bulgulara sebep olabilmektedir (3). Hastamiz onsekiz aylik saglikli bir erkek çocuguydu, Listeria enfeksiyonunu kolaylastirici immün yetmezlik ya da habis bir hastalik varligi saptanmadi. Ates, duyu kusurlari ve bas agrisi en sik rastlanan semptomlardir. %42 olgu'da basvuruda menenjeal bulgular saptanmamistir. Olgularin 1/3'ünün fokal nörolojik bulgulari saptanmis ve ??'ünün hastalik seyrinde konvülsiyonlari olmustur (4). Hastamizin ilk yatisindaki sikayeti ates ve uykuya meyil idi. Takibinde yaygin tonik-klonik konvülsiyon geçirmesi sebebiyle antikonvülzan tedavi baslanmisti. Ikinci yatisinda ise sag kol ve bacakta hareket ve kuvvet azalmasi sikayeti ile hasta getirilmisti.

L. monocytogenes'e bagli menenjit ve menengoensefalit tablolari yani sira rombansefalit (beyin sapi enfeksiyonu), serebrit ve beyin abseleri izlenebilmektedir (3). Listeria'ya bagli beyin sapi ensefalitinde ates, bulanti ve bas agrisinin izlendigi prodrom dönemini takiben kranyal sinir felçleri, ataksi, solunum yetmezligi ve koma gelisir (5).

Meninjeal tutulum olmaksizin serebrit ya da abselere daha nadir rastlanmakla birlikte tanida kan kültürü, merkezi sinir sistemine yönelik görüntüleme ya da stereotaksik biyopsi yardimcidir (4). Hastamizin ikinci yatisinda lomber ponksiyon yapilamadi; fakat kan kültüründen L.monocytogenes izole edildi. Beyin cerrahisi tarafindan yapilan degerlendirmede stereotaksik biyopsi önerilmedi.

L. monocytogenes'e bagli menenjitte BOS hücre sayisi 6-12.000/µL arasinda degisebilir. Mikrolitrede =1000 hücreye siklikla rastlanir. BOS'ta saptanan hücrelerin dagilimi %99 PNL ile %98 mononükleer hücre yelpazesinde olabilir. BOS protein konsantrasyonlari siklikla 100-299 mg/dl arasindadir. Olgularin yaklasik yarisinda BOS glukozu düsük bulunur (1). Hastamizin ilk yatisinda yapilan lomber ponksiyonunda BOS'un rengi bulanik ve basinci yüksekti. Pandy (+++) olarak degerlendirildi. Mikrolitrede 2000 hücre ve %80 PNL hakimiyeti izlendi. BOS proteni artmisti ve BOS glikozu 44 mg/dl olarak ölçülmüstü. Listeria menenjitli olgularin 2/3'ünün BOS Gram boyama örneklerinde patojen izlenmemistir (4). Hastamizin da BOS yaymasinda Gram ile boyamada patojen saptanmadi.

Bach ve arkadaslari aseptik menenjit tablosu gösteren, ilerleyici nörolojik bulgulari olan, ilerleyici hipoglikorasi ve beyin sapi fonksiyonlarinda siddetli bozulma izlenen önceden saglikli bir eriskin erkek sunmuslardir. Baslangiçta antitüberküloz tedaviye iyi yanit vermesi sebebiyle tüberküloz menenjit düsünülen olgunun kan kültüründe L. monocytogenes üretilmis ve ampisilin tedavisine olumlu yanit alinmistir (6). Hastamizin ikinci yatisinda sag hemiparazi ve fasiyal paralizi mevcuttu. Kranyal görüntüleme ve çocuk nörolojisinin önerileri ile tüberküloz menenjitten süphelenilmis ve buna yönelik tetkikler yapilarak tedaviye baslanmistir. Intrakranyal tutulumun artisi ve beyin sapinda etkilenme sebebiyle hastanin durumunun hizli bozuldugu, bilincinin kapandigi ve kardiyopulmoner canlandirma ihtiyacinin dogdugu düsünülmüstür. Kranyal görüntülemeleri dogrultusunda merkezi sinir sistemi Listeria enfeksiyonundan da süphelenilmis ve tedavi bu yönde genisletilmistir. Nitekim hastanin ikinci yatisinda kan kültüründen L. monocytogenes izole edilmistir.

Iki listeriyozis epizodu geçirmis 14 hastanin degerlendirildigi seride %50 olgunun her iki epizodundan ayni listeria susu sorumlu bulunmustur ve bu durum ilk enfeksiyonun reaktivasyonu olarak kabul edilmistir. Bir hastada ise farkli susun tespit edilmesi reinfeksiyon olarak degerlendirilmistir (7).

Immün yetmezlikli (kolorektal kanser) bir hastada basari ile tedavi edilmis Listeria enfeksiyonundan dokuz ay sonra tek bir rölaps gelistigi bildirilmistir. Tanida otomatize "ribotyping" ve "pulsed-field gel elektroforez" yöntemleri ile moleküler alt tiplendirme ("moleculer subtyping") kullanilmistir (8). Hastamizin iki yatisinda da L. monocytogenes izole edilmis; fakat reaktivasyon ya da reenfeksiyon açisindan ayirici tanida yardimci ileri tetkikler yapilamamistir.

Hollanda'da 1976-95 yillarinda izlenen L. monocytogenes menenjiti vakalarinda mortalite orani %16 olarak saptanmistir. Altta yatan hastalik mevcudiyetinde bu oran %30'a yükselmistir (9). Menengoensefalit ya da konvülsiyon varliginda prognozun kötü oldugu bildirilmistir (10). Baska bir çalismada ise mortalite orani %26 olarak bulunmus, konvulsiyonlari olan hastalar ve 65 yas üstü grupta bu oranin arttigi görülmüstür. Rölaps orani ise %7'dir (4).

Saglikli çocuklarda da L. monocytogenes, özellikle merkezi sinir sistemini etkileyerek agir ve ölümcül tablolara yol açabilir. Erken dönemde Listeria enfeksiyonundan süphelenilmesi ve enfeksiyonun tedavi edilmesi hastaliga bagli gelisen morbidite ve yüksek mortalite hizini azaltmaktadir (3).

References

Kaynaklar

1. Armstrong D. Listeria monocytogenes. In: Mandell, Douglas and Bennett's Principles and practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). 4th edition. 1995. Churchill Livingstone. Chapter 185. p.1881-5.

2. Siegman-Igra Y, Levin R, Weinberger M et al. Listeria monocytogenes infection in Israel and review of cases worldwide. Emerg Infect Dis 2002; 8: 305-10.

3. Bartt R. Listeria and atypical presentations of Listeria in the central nervous system. Semin Neurol 2000; 20: 361-73.

4. Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes. 33 years'experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine (Baltimore) 1998; 77: 313-36.

5. Kohler J, Winkler T, Wakhloo AK. Listeria brainstem encephalitis: two own cases and literature review. Infection 1991; 19: 36-40.

6. Bach MC, Davis KM. Listeria rhombensephalitis mimicking tuberculous meningitis. Rev Infect Dis. 1987; 9: 130-3.

7. McLauchlin J, Audurier A, Taylor AG. Treatment failure and recurrent human listeriosis. J Antimicrob Chemother 1991; 27: 851-7.

8. Sauders BD, Wiedmann M, Desjardins M et al. Recurrent Listeria monocytogenes infection: relapse or reinfection with a unique strain corfirmed by molecular subtyping. Clin Infect Dis 2001; 33: 257-9.

9. Aouaj Y, Spanjaard L, van Leeuwen N, Dankert J. Listeria monocytogenes menengitis: serotype distribution and patient characteristics in the Netherlands,1976-95. Epidemiol Infect 2002; 128: 405-9.

10. Julian A, Jimenez AA, de Gorgolas M, Fernandez R, Fernandez ML. Listeria monocytogenes infections in the adult. Clinical and microbiological issues of a changing disease. Enferm Infect Microbiol Clin 2001; 19: 297-303.