Mediterranean Spotted Fever in the Emergency Department/Acil Serviste Akdeniz Benekli Atesi

Headnote

ABSTRACT

Introduction: Mediterranean spotted fever (MSF) is one of the tick-borne rickettsial infections caused by Rickettsia conorii. In this case, we describe a patient who was admitted to the Emergency Department (ED) with persistent fever caused by MSF.

Case Report: A 36-year-old male patient was admitted to the ED with persistent fever. Six days ago, antibacterial therapy had been started by his family practitioner; however, his fever continued. Upon admission on the seventh day of fever, the patient appeared ill. He had complaints such as malaise, myalgias, and nausea/vomiting. His fever was 38.6°C, and other vital signs were normal. On physical examination, a single, crusted, ulcerated papule with a red halo resembling a cigarette burn was observed on the left leg. According to the diagnostic criteria for MSF, his score was 33, and he was admitted to the infectious disease department. Antibodies against Rickettsia were positive with the immunofluorescence assay. Fever after continuing for 24 hours reduced when a dose of 200 mg/daily doxycycline treatment was started.

Conclusion: The aim of this presentation is to point out that MSF should be considered in the ED for the differential diagnosis of patient with a history of tick bite, persistent fever, maculopapular rash, headache, myalgia, arthralgia, and particularly with black eschar/tache noire.

Keywords: Mediterranean spotted fever, Rickettsia, emergency department

Received: 07.05.2015 Accepted: 08.06.2015

Available Online Date: 29.06.2015

OZET

Giris: Akdeniz benekli atesi (ABA) Rickettsia conorii neden oldugu kene kaynakli riketsiyal enfeksiyonlardan biridir. Bu yazida, dirençli devam eden ates nedeni ile acil servise basvuran ve sonrasinda ABA tanisi alan bir hasta sunuldu.

Olgu Sunumu: Otuz alti yasinda erkek hasta düsmeyen ates sebebiyle acil servise basvurdu. Alti gün öncesinde aile hekimi tarafindan antibakteriyel tedavi baslatilmis ancak hastanin ates yüksekligi devam etmistir. Atesin yedinci gününde acil servise basvurusunda kisi hasta görünümde eslik eden halsizlik, kas agrisi ve bulanti/kusma sikayetleri mevcuttu. Atesi 38,6°C ve diger vital bulgulari normal idi. Fizik muayenesinde sag bacak üzerinde sigara yanigi benzeri, kirmizi bir hale ile çevrelenmis kabuklu, ülsere papüler tek bir lezyon saptandi. Hastada ABA tani kriterlerine göre skor 33 olarak hesaplandi ve ABA ön tanisi ile enfeksiyon hastaliklari servisine yatirildi. Hastanin serum örneginde indirekt immunfloresan assay (IFA) ile riketsiyalara karsi olusan antikorlar pozitif bulundu. Ates düstükten sonraki 24. saate kadar devam edilecek sekilde doksisiklin tedavisi 200mg/gün dozunda baslandi. Yatisin ikinci gününde ates düstü ve döküntüler geriledi ve üçüncü günde hasta sekelsiz olarak taburcu edildi.

Sonuç: Bu olguyu sunmamizdaki amaç, acil servise inatçi ates, makülopapüler döküntü, bas agrisi, kas agrisi, eklem agrilari basvuran hastalarda kene isirigi öyküsü sorgulanmali, fizik muayenede Eskar aranmali ve ayirici tanida ABA düsünülmelidir.

Anahtar Kelimeler: Akdeniz benekli atesi, Riketsiya, acil servis

Gelis Tarihi: 07.05.2015 Kabul Tarihi: 08.06.2015

Çevrimiçi Yayin Tarihi: 29.06.2015

Giris

Akdeniz Benekli Atesi (ABA) kene tutunmasi ile bulasan ve etkeni Rickettsia conorii olan makülopapüler deri döküntüsü ile seyreden enfeksiyöz bir hastaliktir. Özellikle yaz aylarinda görülen, yüksek ates, bas agrisi, yaygin kas agrisi, avuç içi ve ayak tabanlarini tutabilen döküntü ile seyreden hastalik, ilk olarak 1910 yilinda Tunus'ta tanimlanmistir. Kenenin isirdigi yerde olusan tipik bulgu "tache noire" (inokulasyon eskari) ise, ilk kez 1925 yilinda Marsilya'da bildirilmistir. Etkenin insanlara bulasmasinda kahverengi köpek kenesi, Rhipicephalus sanguineus vektör olarak belirlenmistir. Hastaligin günümüzde Güney Avrupa ve Kuzey Afrika'yi kapsayan Akdeniz ülkelerinde ve Hindistan'da endemik oldugu bilinmektedir (1-3). Ülkemizde ise birçok bölgeden ABA olgusu bildirilmistir ancak R. conorii, ilk kez Trakya Bölgesi hastalarinda saptanmistir (4-6). Hastaligin patofizyolojisinde endoteliyal hasarlanma ile giden yaygin vaskülit bulunmaktadir. Asemptomatik 2-14 günlük bir inkübasyon döneminin ardindan olgularda tipik olarak yüksek ates, soguk alginligi benzeri semptomlar ve kene tutunmasinin olustugu bölgede siyah eskar görülmektedir. Atesin baslangicinin siklikla yedinci gününde avuç içi ve ayak tabanini da tutan jeneralize makülopapüler döküntü gelisir. Genellikle hastalar on günün sonunda herhangi bir sekel kalmaksizin iyilesmektedirler. Ancak ciddi formlarda %5-6 oraninda major nörolojik bulgularin oldugu ve çoklu organ tutulumunun oldugu durumlarla da karsilasilabilir. Hastalik için klasik risk faktörleri ileri yas, immunkomprimize durumlar, kronik alkolizm, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikligi, uygun olmayan bir antibiyotik ile tedavi edilme öyküsü ve tedaviye geç baslama olarak sayilabilir. Erken tani ve spesifik antibiyotik tedavisi komplikasyon riskini belirgin azaltmaktadir (1-3). Bu yazida acil servise devam eden ates nedeni ile basvuran ve ABA saptanan bir olgu sunulmaktadir. Bu sunumun amaci acil serviste ates olgularinin degerlendirilmesinde kene tutunmasi için uygun bir mevsim oldugunda ve eslik eden döküntü varliginda ABA'nin akilda tutulan bir tani olmasini saglamaktir.

Olgu Sunumu

Otuz alti yasinda erkek hasta Istanbul'da bir egitim ve arastirma hastanesi acil servisine yedi gündür devam ates sikayeti ile Haziran ayinda basvurdu. Olgu bildirimi için sözlü ve yazili onami alinan hastanin, özgeçmisinde ve soygeçmisinde herhangi bir özellik yoktu. Hasta evcil hayvan beslemiyordu. Isi manav olan hasta bahçede çalismakta idi. Basvurusundan alti gün önce aile hekimine ates yüksekligi, kirginlik, halsizlik ve öksürük sikayeti ile basvurmus ve Akut tonsillit olarak degerlendirilerek ampisilin 1gr günde iki kez kullanmak üzere antibiyoterapi baslanmis. Hasta antibiyotik kullanmasina ragmen ates yüksekliginin devam etmesi ve halsizliginin artmasi üzerine atesin yedinci gününde acil servise basvurdu. Basvurusunda hasta görünümdeydi, halsizlik kas agrisi ve bulanti kusmasi mevcut idi. Acil servisteki ilk yasamsal bulgularinda kan basinci 130/70 mmHg, nabiz 96 atim/dakika, solunum sayisi 16/dakika ve atesi 38,6°C saptandi. Fizik muayenesinde genel durumu orta bilinç açik koopere idi. Sistem muayeneleri olagandi. Sadece sag ayak dorsal yüzde yaklasik 1*1cm büyüklügünde ortasi siyah çevresi kizarik sanki sigara yanigi seklinde görülen bir lezyon mevcuttu ve lezyonun etrafinda bir kaç tane basmakla solan makülopapüler döküntü mevcut idi (Resim 1). Laboratuvar incelemesinde lökopeni (5200/mm3) ve trombositopeni (48000 /μL), artmis aspartat aminotransferaz (164,40U/L), alanin aminotransferaz (104,89U/L), laktat dehidrogenaz (1273IU/L), kreatinin kinaz (1976IU/L) ve C-reaktif protein (23,79mg/dL) düzeyleri mevcuttu. Ates yüksekligine yönelik odak arama için yapilan tetkiklerinde tam idrar tahlili olagan, akciger grafisi olagan saptandi. Karaciger enzim yüksekligi olmasi nedeniyle yapilan batin ultrasonografisi olagan saptandi. Hasta ABA ön tanisi ile enfeksiyon hastaliklari ile konsülte edilerek ileri tetkik ve tedavi amaçli klinige yatirildi. Hastanin yatisinda alinan Weil-Felix testi 1/320 titrede pozitif saptandi. Hastaya doksisiklin 200mg/gün tedavi baslandi. Tedavinin ikinci gününde ates düstü ve yedi günlük antibiyoterapisi tamamlanan hasta sekelsiz sifa ile taburcu edildi.

Tartisma

R. conorii'nin etken oldugu ABA, benekli ates grubunda yer almaktadir. Hastaligin insanlara geçisi piknik gibi sosyal etkinliklerde kenelerle temas ya da köpek gibi evcil hayvanlarin kenelerinin temizlenmesi sirasinda olmaktadir. Sunulan olguda da oldugu gibi hastalik, genellikle hem sosyal etkinliklerin yaz aylarinda daha çok ev disinda yapilmasi hem de kene aktivitesinin yaz aylarinda artmasi nedeni ile bu mevsimde daha sik görülmektedir. Bazen kene tutunmasi fark edilmeyebilmektedir. Kisinin kene tutunmasi olmadigini beyan etmesi ABA olmayacagi anlamina gelmemeli mutlaka fizik muayene ile tutunma alani ya da eskar gelisimi olup olmadigi dikkatlice aranmalidir. Bununla birlikte eskar, bazi olgularda saptanmayabilir.

Kene tutunmasinda inkübasyon döneminin ardindan olgular siklikla ani baslayan ve sebat eden ates yüksekligi, halsizlik, kas agrisi, bas agrisi, bulanti ve kusma gibi sikayetlerle hastaneye basvururlar. Yapilan çalismalarda en yüksek oranda ates yüksekligi ve döküntü varligi bildirilirken laboratuvar bulgularindan da aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, gama glutamil transferaz, laktat dehidrogenaz, kreatin kinaz yüksekligi ve hiponatremi bildirilmistir. Olgumuzda hastalik trombositopeni ve karaciger enzimlerinde yükselme ile komplike olmus ancak doksisiklin tedavisi baslanmasi ile yedinci günde laboratuvar degerleri normale dönerek sekelsiz iyilesme sag- lanmistir. Genellikle ABA kendini sinirlayan bir atesli hastaliktir. Ancak hastaligin patogenezinde yatan yaygin vaskülit nedeni ile bazi durumlarda akut böbrek yetmezligi, trombositopeni, myokardit, pnömonit, gastrik hemoraji, sok ve çoklu organ yetmezligi gibi durumlar ile komplike olabilmektedir. Italya'da Micalizzi ve arkadaslarinin yaptiklari bir retrospektif degerlendirmede transaminaz yükselmesinin ciddi düzeyde oldugu ve geri dönüsünün uzun süre aldigi hasta sayisinin az oldugunu çogunlukla vakalarda enzim yüksekliginin tedavi ile normale döndügü bildirilmistir (7). Nörolojik komplikasyona örnek olarak tedavide gecikme yasanan bir ABA hastasinda yüzü de içeren tek tarafli duyu kaybi saptanmis ve yapilan tetkiklerinde bölge ile uyumlu iskemik beyin lezyonu görüntülenmistir (8). Myokardit 15 yasinda glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikligi olan bir çocukta bildirilmistir (9). Bu bildirimlerden de anlasilacagi gibi hastalikta ciddiyet yas, yapisal hastalik varligi gibi bir çok degistirilemeyen faktör ile ilgili iken ayni zamanda da tedavide gecikme ile iliskilidir. Bu nedenle ABA'de taniyi koymaktan çok tanidan süphelenerek uygun antibiyoterapiyi zamaninda baslamak önemlidir.

Akdeniz Benekli Atesi tanisi genellikle epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar kriterlerini içeren bir algoritim ile koyulmaktadir. Avrupa'da ESCAR çalisma grubu (ESCMID Study Group for Coxiella, Anaplasma, Rickettsia and Bartonella) ABA tanisi için kriterler belirlemis ve skorun 25'in üzerinde olmasinin kene tutunmasi iliskili hastaliklar için risk olusturdugunu belirtmistir. Riketsiyoz tanisinda immun florasan çalisma, lateks aglütinasyon, ELISA, indirekt immunoperoksidaz ve Western blot yöntemleri kullanilabilmektedir. Weil-Felix Proteus aglütinasyon testi genellikle geç pozitif yanit vermesinden dolayi kullanilabilecek daha iyi bir yöntemin olmadigi durumlarda tercih edilmelidir.

Akdeniz Benekli Atesi antibiyotik tedavisinde sunulan olguda da uygulandigi gibi ilk seçenek doksisiklin olmalidir. Genellikle tedaviye yanit ilaç baslandiktan sonraki iki ila üçüncü günde alinmakta fakat yedi güne kadar uzadigini bildiren yayinlar da mevcuttur. Doksisiklin 2x100 mg önerilmektedir. Tedavi süresi yedi gündür. Atesin düsmesinden sonra, iki gün daha tedavinin devam edilmesi önerilmektedir. Diger tedavi seçenekleri arasinda tetrasiklin (25 mg/kg/gün) kloramfenikol (2 g/gün) ve siprofloksasin (1,5 g/gün) bulunmaktadir. Sunulan olguda da doksisiklin tedavisi uygulanmis ve ikinci günün sonunda ates yaniti saglanarak tedavi yedi günde sonlandirilmistir.

Sonuç

Kene tutunmasinin yaygin oldugu mevsimlerde ve endemik bölgelerde acil servise ates yüksekligi, döküntü, bas agrisi, halsizlik, kas agrisi ile basvuran olgulardaayirici tanilar içerisinde ABA düsünülmelidir. Ülkemizin ABA için endemik bölge oldugu unutulmamali bu nedenle bu tarz hastalarda ayirici tanida ABA düsünülerek özgün tani yöntemleri ile dogrulama yapilmalidir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu olguya katilan hastadan alinmistir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - Ö.D.; Tasarim - Ö.D.; Denetleme - Ö.D.; Malzemeler - Ö.D.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi - Ö.D.; Analiz ve/veya yorum - Ö.D.; Literatur taramasi - Ö.D., Ö.D., H.T.; Yaziyi yazan - Ö.D., Ö.D., H.T.; Elestirel Inceleme - Ö.D., Ö.D., H.T.

Çikar Çatismasi: Yazarlar çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalisma için finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patient who participated in this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - Ö.D.; Design - Ö.D.; Supervision - Ö.D.; Materials - Ö.D.; Data Collection and/or Processing - Ö.D.; Analysis and/or Interpretation - Ö.D.; Literature Review - Ö.D., Ö.D., H.T.; Writer - Ö.D., Ö.D., H.T.; Critical Review - Ö.D., Ö.D., H.T.

Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

References

Kaynaklar

1. Parola P, Paddock CD, Raoult D. Tick-Borne Rickettsioses around the World: Emerging Diseases Challenging Old Concepts. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 719-56. [CrossRef ]

2. Socolovschi C, Gaudart J, Bitam I, Huynh TP, Raoult D, Parola P. Why are there so few Rickettsia conorii conorii-infected Rhipicephalus sanguineus ticks in the wild? PloS Negl Trop Dis 2012; 6: e1697.

3. Rovery C, Raoult D. Mediterranean spotted fever. Infect Dis Clin North Am 2008; 22: 515-30, ix. [CrossRef ]

4. Kuloglu F, Rolain JM, Fournier PE, Akata F, Tugrul M, Raoult D. First isolation of Rickettsia conorii from humans in the Trakya (European) region of Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 609-14. [CrossRef ]

5. Korkmaz T, Sirmatel F, Boztas G. Kene Tutunmasiyla Hastaneye Basvuran Olgularin Degerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2011; 24: 44-7. [CrossRef ]

6. Ulug M. Kene Isirmasi Nedeniyle Basvuran Olgularin Epidemiyolojik, Klinik ve Laboratuvar Bulgularinin Irdelenmesi. Klimik Dergisi 2011; 24: 40-3.

7. Micalizzi A, La Spada E, Corsale S, Arculeo A, La Spada M, Quartararo P, et al. Abnormal liver function in Mediterranean spotted fever. Infez Med 2007; 15: 105-10.

8. Dugue V, Ventura C, Seixas D, Barai A, Mendonca N, Martins J et al. Mediterranean spotted fever and encephalitis: a case report and review of the literature. J Infect Chemother 2012; 18: 105-8. [CrossRef ]

9. Ben Mansour N, Barakett N, Hajlaoui N, Haggui A, Filali T, Dahmen R, et al. Acute myocarditis complicating mediterranean spotted fever. A case report. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2014; 63: 55-7. [CrossRef ]