Lokal ileri evre prostat kanserinde laparoskopik radikal prostatektomi: Ilk sonuçlarimiz/Laparoscopic radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer: our initial results

Headnote

Özet

Amaç: Klinik lokal ileri evre (cT3) prostat kanserinde en iyi tedavi seçenegi halen tartismalidir. Son yillarda, artan cerrahi tecrübenin sonucunda radikal prostatektomi bu hastalarda bir tedavi seçenegi olarak ortaya çikmistir. Bu çalismada, cT3 prostat kanserli hastalarda uyguladigimiz laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) deneyimlerimizi sunuyoruz.

Gereç ve yöntem: Klinigimizde, Ocak 2007 ile Aralik 2009 tarihleri arasinda 100 hastaya LRP uygulandi. Bu hastalardan en az 18 ay takip edilen 10 cT3 prostat kanserli hasta çalismamiza alindi. Tüm ameliyatlar ayni cerrah tarafindan yapildi. Hasta ve isleme ait bilgiler retrospektif olarak analiz edildi.

Bulgular: Hastalarin ortalama yasi 62.7±6.0 idi. Ortalama operasyon süresi 262.9±21.0 dakikaydi (dagilim 210-360 dakika). Ortalama hastanede kalis süresi ve ortalama üretral katater süresi sirasiyla 4.6±0.5 gün (dagilim 3-11 gün) ve 12.6±0.7 gün (dagilim 11-15 gün) idi. Ortalama kan kaybi 310±110 mL (dagilim 100-800 mL) olup 4 hastaya (%40) operasyon sirasinda kan transfüzyonu gerekti. Hastalarin ortalama kontinans geri kazanim süresi 41.0±1.5 gündü (dagilim 30-60 gün) ve operasyon sonrasi 1. yil sonunda 2 hasta inkontinan kaldi. Dört hastada cerrahi sinir pozitifliligi tespit edildi.

Sonuç: Ilk sonuçlarimiz cT3 prostat kanseri tedavisinde LRP'nin kabul edilebilir komplikasyon oranlariyla cerrahi olarak mümkün oldugunu göstermektedir. Bu hasta grubunda, açik radikal prostatektomide oldugu gibi LRP'de de pozitif cerrahi sinirlar ve biyokimyasal rekürrens önemli bir konudur.

Anahtar sözcükler: Laparoskopik radikal prostatektomi; lokal ileri prostat kanseri; prostat malign neoplazmi.

Abstract

Objective: The best treatment option for locally advanced prostate cancer (cT3) remains controversial. In the recent years, as a result of increased surgical experience, radical prostatectomy has emerged as a treatment option for these patients. In this study, we present our experience with extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy (LRP) for cT3.

Materials and methods: Between January 2007 and December 2009, LRP was performed in 100 patients in our department. Of these patients, 10 cT3 patients who were followed up at least 18 months were enrolled in the study. All operations were performed by the same surgeon. Patient and procedure related data were retrospectively analyzed.

Results: The mean age was 62.7±6.0 years. The mean operation time was 262.9±21.0 min (range 210-360 min). The mean hospitalization time and mean catheterization time was 4.6±0.5 days (range 3-11 days) and 12.6±0.7 days (range 11-15 days), respectively. The mean blood loss was 310±110 mL (range 100-800 mL) and perioperative blood transfusion was required in 4 patients (40%). The mean continence recovery time was 41.0±1.5 days (range 30-60 days), however 2 patients remained incontinent at the end of 1 year after the operation. Positive surgical margins were identified in 4 patients.

Conclusion: Our preliminary results show that LRP is surgically feasible for clinically advanced prostate cancer with acceptable complication rates. Positive surgical margins and biochemical recurrence remains an important issue as in open radical prostatectomy for LRP.

Key words: Laparoscopic radical prostatectomy; locally advanced prostate cancer; prostate malign neoplasm.

Gelis tarihi (Submitted): 11.10.2010

Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 27.12.2010

Prostat kanseri erkeklerde en sik görülen malign hastaliktir ve 50 yas üzerinde sikligi yas ile dogru orantili olarak artmaktadir.[1] Prostat kanserinin tedavisinde radikal prostatektomi uzun dönemde (15 yil) mükemmel kür oranlari ile lokalize prostat kanseri için altin standart tedavi seçenegi olarak kabul edilir.[2] Lokal ileri evre prostat kanseri (cT3), klinik olarak prostatik kapsülü asan, periprostatik dokuya, mesane boynuna ve seminal veziküle invaze olan, bölgesel lenf noduna yayilmayan veya uzak metastaz yapmayan prostat kanseri olarak tanimlanmaktadir. [3] Bu hastalar için tek basina cerrahi ya da radyoterapi ile tam kür elde edilemediginden günümüzde altin standart tedavi hormonoterapi ile radyoterapinin kombinasyonu olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte klinik olarak lokal ileri evre prostat kanseri oldugu düsünülen hastalarin %15 ile %25'i patolojik olarak organa sinirlidir ve bu hastalarda tek basina cerrahi tedaviyle kür saglanabilir. Bu yüzden cT3 evredeki seçilmis prostat kanseri hastalarinda cerrahi, kabul edilebilir bir tedavi seçenegidir.[4,5]

Laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) yillar içerisinde geliserek, günümüzde prostat kanserinin tedavisinde güvenilir ve etkili bir cerrahi yaklasim olarak yerini almistir.[6,7] Önceleri özellikle prostata sinirli kanserlerde uygulanmaktayken, alet teknolojisinde ilerleme, cerrahi teknikteki gelisim ve bu konuda uzmanlasmis laparoskopist sayisindaki artis ile lokal ileri tümörlere açik cerrahi ile benzer onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar elde edilerek uygulanmaya baslandi.

Biz de çalismamizda, lokal ileri evre prostat kanseri nedeniyle LRP uyguladigimiz hastalardaki fonksiyonel ve onkolojik sonuçlarimizi degerlendirdik.

Gereç ve yöntem

Klinigimizde, Ocak 2007 ile Aralik 2009 tarihleri arasinda Ortalama yasi 62.7±6.0 yil olan 100 hastaya LRP uygulandi. Bu hastalardan en az 18 ay takipli olan 61 hastanin 10'u (%16) klinik olarak lokal ileri evre prostat kanseriydi. Bununla birlikte hiçbir hastada operasyon öncesi seminal vezikül tutulumunun klinik bulgusu yoktu. Tüm hastalardan ameliyat öncesi ayrintili onam formu alindi. Ameliyatlar ayni ekip tarafindan gerçeklestirildi.

Hastalar operasyon öncesi parmakla rektal muayene, prostat spesifik antijen (PSA) düzeyi ve prostat biyopsisi Gleason skoru ile incelendi ve sonuçlar Partin tablosu esas alinarak degerlendirildi. PSA düzeyi 10 ng/mL'nin üzerinde olan hastalardan ve lokal ileri evre prostat kanseri düsünülen hastalardan pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve kemik sintigrafisi istendi. Klinik ve patolojik evreleme Dünya Saglik Örgütü'nün 2002 siniflamasina göre yapildi.

Hastalarin yasi (yil), serum PSA degeri (ng/mL), transrektal ultrasonografide elde edilen prostat hacmi (cc), biyopsi Gleason skoru, hemoglobin düzeyi (gr/ dL), operasyon süresi, kateterizasyon süresi, hastanede kalis süresi, postoperatif gelisen erken ve geç komplikasyonlar retrospektif olarak kaydedildi. Patolojik evreleri, cerrahi sinir pozitiflikleri ve adjuvan tedavileri degerlendirildi.

Laparoskopik radikal prostatektomi daha önceki yayinlarimizda tarif edildigi üzere Heilbronn teknigine uygun olarak retroperitoneal olarak assendan yolla yapildi.[8] Kisaca, hastalar supin ve yaklasik 20-30° Trendelenburg pozisyonunda yatirildiktan sonra her iki kol adduksiyonda olacak sekilde hastalara pozisyon verildi. Ilk olarak 12 mm'lik trokar Hasson teknigine uygun olarak infraumblikal olarak yerlestirildi. Bu port teleskop ve ameliyat sonrasi dokunun disari alinmasinda kullanildi. Diger 4 trokar (2 adet 10 mm ve 2 adet 5 mm) ise, pnömoretroperitonyum (en yüksek basinç 15 mmHg) olusturulduktan sonra, "W" seklinde endoskopik kontrol esliginde yerlestirildi. Retzius bosluguna ekstraperitoneal girisi takiben, Retzius alani disseksiyonu sonrasi, prostatin öne retraksiyonu amaciyla suprapubik alana 5 mm'lik altinci bir trokar yerlestirildi. Bütün hastalara çift tarafli genisletilmis pelvik lenf nodu disseksiyonu yapildi ve çikan nodlar operasyon sirasinda frozen için yollandi. Çikarilan lenf nodlarinda tümör hücrelerinin bulunmadigi patolojik olarak dogrulandiktan sonra isleme devam edildi. Endopelvik fasya, prostatin lateralinden insize edildi. Santorini pleksusu ve üretra arasindan ardasik yerlestirilen 2 adet (Vicryl MH 2/0) ve prostat bazaline geri akim kontrolü için yerlestirilen 1 adet endoskopik sutür (Vicryl SH 2/0) ile pleksus kontrol edildi. Üretra kesildikten sonra prostat apeksi rektumdan ayrildi. Prostatin posterolateral damarlari Hem-o-lok (Weck, Teleflex Medical, IL, ABD) kliplerle kontrol edilip kesildi. Mesane prostat bileskesinde, mesane boynunun insizyonuna ön duvardan baslandi. Ardindan mesane boynu arka duvari insize edilerek retrovezikal alana girildi ve retrovezikal Denonvillier fasyasi açildiktan sonra her iki vas deferens ve seminal veziküller disseke edilerek Hem-o-lok (Weck, Teleflex Medical, IL, ABD) kliplerle kontrol edilip kesildi. Prostat dokusu tümüyle serbestlestirilince intrakorporeal alana alinan endoskopik torba içine yerlestirilerek, anastamoz sonlandirilincaya dek Retzius'ta birakildi. Veziko-üretral anastamoz van Velthoven veya modifiye Patel teknigi kullanilarak yapildi. Anastamozu takiben infraumblikal 12 mm'lik trokardan organ torbasi endodissektör ile yakalanarak disari alindi.

Ameliyat süresi, ilk insizyonun yapilmasindan (alt batin, periumblikal) tüm yara yerlerinin veya trokar insizyonlarinin kapatilmasina kadar geçen zaman (dakika) olarak tanimlandi. Ameliyat sirasinda ameliyat süresi, yaklasik kan kaybi (mL) ve kan transfüzyonu yapilan hastalar kaydedildi.

Hastalar ameliyat sonrasi 9-12. günde sistografi ile degerlendirildi ve anastomoz kaçagi olmayan hastalarin üretral kateterleri alindi. Kateter alindiktan sonra tüm hastalara Kegel eksersizi önerildi. Olgular kontinans açisindan degerlendirildi. Ped kullanmayan, profilaktik amaçla günde en fazla 1 ped kullanan veya agir eforda birkaç damla idrar kaçiran hastalar kontinan olarak kabul edildi. Operasyon sonrasi 1-3. ayda hastalar serum PSA düzeyleri ile degerlendirildi.

Bulgular

Lokal ileri evre prostat kanserli, Heilbronn teknigi ile LRP uyguladigimiz ortalama yasi 62.7±6.0 (dagilim 53-71) olan ortalama 25 ay takipli 10 hastanin ameliyat öncesi bulgulari Tablo 1'de özetlenmektedir. Hastalarin ortalama operasyon süresi 262.9±21.0 dakika (dagilim 210-360 dakika), ortalama yatis süresi 4.6±0.5 gün (dagilim 3-11 gün) ve ortalama üretral katater kalis süresi 12.6±0.7 gün (dagilim 11-15 gün) olarak belirlendi. Hesaplanan ortalama kan kaybi 310±110 mL (dagilim 100-800 mL) olup 4 hastaya (%40) operasyon sirasinda kan transfüzyonu gerekti. Bütün hastalara genisletilmis pelvik lenf nodu disseksiyonu uygulanirken hiçbir hastanin patolojisinde lenf nodu metastazina rastlanmadi.

Operasyon esnasinda rektal yaralanma gelisen bir hastada açik operasyona geçilerek onarim yapildi. Klinik takibinde pT4 prostat kanseri olan hastada operasyon sonrasi 13. günde rektovezikal fistül gelisti. Hastaya cerrahi kliniginde kolostomi açildi. Operasyon sirasinda seminal vezikülün tam olarak disseke edilemedigi düsünülen bir hastada daha iyi onkolojik sonuçlar elde etmek için açik cerrahiye geçildi. Fakat açik cerrahi ile de, kalan seminal vezikül dokusu çikarilamadi. Hastalarin kontinans geri kazanim süresi ortalama 41.0±1.5 gün (dagilim 30-60 gün) iken, biri rektovezikal fistül gelisen iki hasta inkontinan olarak kaldi. Operasyon sonrasi erken ve geç dönemde görülen istenmeyen yan etkiler Tablo 2'de özetlenmektedir.

Hastalarin %20'si (n=2) patolojik olarak evre T2, %70'i (n=7) evre T3 (bu hastalarin 3'ünde seminal vezikül invazyonu mevcuttu) ve %10'u (n=1) ise evre T4 prostat kanseriydi. Operasyon sonrasi patolojisi pT3a gelen 1 hastada, pT3b gelen 2 hastada ve pT4 gelen hastada cerrahi sinir pozitifligi belirlendi. Patolojik olarak T3b gelen hastalarin ikisine hormonoterapiyi (löprolid asetat) takiben radyoterapi verilirken, üçüne sadece hormonoterapi (löprolid asetat) baslandi. Ortalama 18 ay takip edilen hastalarin birinde (pT3a) 1. ayda PSA nüksü saptandi. Hastalarin LRP sonrasi onkolojik sonuçlari Tablo 3'de özetlenmektedir.

Tartisma

Klinik lokal ileri evre (cT3) prostat kanserinin optimal tedavisi üzerindeki tartismalar halen sürmektedir. Günümüzde, hormonoterapi ile kombine edilmis radyoterapi bu hasta grubu için altin standart tedavi olarak kabul edilmektedir.[9] Walsh ve ark.[10] tarafindan yayinlanan ve cT3 prostat kanserli hastalara ayni cerrah tarafindan radikal prostatektomi uygulanmis en genis seride 15 yillik takip sonrasi hastalarin %50'sinde PSA rekürrensi gelismemesi ve hastalarin sadece %16'sinin prostat kanseri nedeniyle ölmesi, radikal prostatektominin cT3 prostat kanserli seçilmis bir hasta grubunda uygulanabilir bir tedavi seçenegi oldugunu göstermektedir. Avrupa Üroloji Birligi prostat kanseri kilavuzlarinda; 10 yildan fazla sagkalim beklentisine sahip, PSA düzeyi 20 ng/ mL'nin altinda olan, düsük prostat hacimli, biyopside Gleason skoru 8'in altinda olan ve tek taraf tutulumu olan cT3 prostat kanserinde, radikal prostatektomi bir tedavi seçenegidir.[11]

Diger taraftan, Ward ve ark.[10] cT2 ve cT3 hastalari genel ve kansere özgü sagkalim açisindan karsilastirip, her iki grup arasinda istatistiksel bir fark saptamadi ve radikal prostatektominin cT3 hastalar için de uygun bir tedavi seçenegi oldugunu vurguladi. Bu çalismada hastalarin genel sagkalim oranlari 5., 10. ve 15. yillar için sirasiyla %90 ile %95, %76 ile %82 ve %53 ile %61 iken kansere özgü sagkalim oranlari ise sirasiyla %95 ile %99, %90 ile %96 ve %79 ile %92, olarak bildirildi.[12] Ayrica, cT3 prostat kanserli hastalarda %24-27 oraninda patolojik olarak organa sinirli prostat kanseri oldugu ve bu hastalarda tek basina cerrahi tedavi tam kür sagladigi bildirildi. [12] Bizim serimizde de cT3 prostat kanserli hastalarin %20'si patolojik olarak organa sinirliydi. Hastalarin nomogramlar kullanilarak degerlendirilmesi, ameliyat sonrasi patolojik olarak organa sinirli kanser saptama olasiligini arttirabilir.

Operasyon sonrasi fonksiyonel sonuçlar açisindan bakildiginda, Touijer ve ark.[2] LRP uyguladigi lokal evre prostat kanserli hastalari ortalama 23 ay kontinans durumlari hakkinda takip etti ve inkontinans oranlarini %37 olarak buldu. Serimizde inkontinans orani %30'dur. Ayni çalismada postoperatif üretral darlik bir hastada görülürken bizim serimizde postoperatif 6. ayda mesane boynu kontraktürü gelisen bir hasta için internal üretrotomi operasyonu yapildi.

Kasim 2006 ile Mayis 2007 tarihleri arasinda klinigimizde organa sinirli prostat kanserli 18 hastaya LRP uygulanmis olup ortalama operasyon süresi 281.4±73.7 dakika olarak belirlenmistir.[8] Çalismamizda ise cT3 prostat kanserli 10 hastamizin operasyon süreleri ortalama 262.9±21.0 dakika olup ilk yayinladigimiz operasyon sürelerinden daha kisadir. Bunun nedeni cT3 prostat kanserli vakalari artan tecrübe sonrasi LRP ile tedaviye baslamamiz olabilir. Ayni zamanda bu hastalarda bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapilmasina karsin sinir koruyucu cerrahi teknik uygulanmamasi operasyon süresini degistirmemektedir.

Cerrahi sinirlarin durumu, radikal prostatektomi yapilan hastalarin sonuçlari için tanimlanmis en önemli patolojik öngörücü etkenlerden birisidir. Birçok çalisma cerrahi sinir pozitifliginin sonuçlar üzerine olumsuz etkilerinin oldugu göstermistir. Ohio ve ark.[13] cerrahi sinir pozitifliginin sadece kapsül disina yayilimi olan orta derecede differansiye kanserin progresyonsuz sagkalimi kötü yönde etkiledigini gösterdi. Ayni çalismada kanser prostata sinirliysa, cerrahi sinir pozitifliginin prognozu anlamli düzeyde etkilemedigi bildirildi.

Laparoskopik cerrahinin en önemli dezavantajlarindan bir tanesi cerrahin operasyon sahasina ait dokunma hissinin azalmis olmasidir. Bu nedenle üroloji uzmanlari cerrahi sinir durumunun çok önemli oldugu cT3 prostat kanserli hastalarin laparoskopik cerrahi ile tedavisine kusku ile yaklasmaktadir. Gillenoue ve ark.[14] 1,000 vakalik LRP serisinde pT3a olan hastalarin %30'unda ve pT3b olan hastalarin ise %32'sinde cerrahi sinir pozitifligi görüldügünü bildirdiler. Yine ayni grup, cerrahi sinir pozitifliginin prostata sinirli kanserler de dahil olmak üzere LRP sonrasi sonuçlari öngören bagimsiz faktörlerden oldugunu gösterdi. Rassweiller ve ark.[15] yayinladiklari 526 vakalik LRP serisinde cT3 kanserler için cerrahi sinir pozitifliginin %39.2 oraninda görüldügünü bildirdi. Serimizde de cerrahi sinir pozitifligi benzer orana sahipti (%30). Cerrahi sinir pozitifligi ile ilgili yayinlanmis serilere göre bizim oranlarimizin düsük olmasinin altinda genisletilmis pelvik lenf nodu diseksiyonu yapilmasi, genis eksizyon uygulanmasi, üretranin mümkün oldugunca kisa birakilmasi ve sinir koruyucu teknik uygulanmamasi yer almaktadir.

Seminal vezikül invazyonu (SVI), radikal prostatektomi sonrasi prostat kanseri rekürensi için önemli bir prognostik faktördür. Secin ve ark.[16] 2006 yilinda 387 lenf nodu metastazi olmayan bununla birlikte SVI olan pT3b prostat kanserli hastayi retrospektif olarak taramis ve radikal prostatektomi sonrasi bu hastalarin %36'sinda 10 yillik, %32'sinde ise 15 yillik biyokimyasal rekürrens görülmedigi ve çalismalarinin Salomon ve ark.[17] serisi ile benzer oranlara sahip oldugunu belirtmistir. Ayni çalismada pT3b hastalarda serum PSA düzeylerinin prognozu etkileyen önemli bir bagimsiz faktör oldugu da yer almistir. Bizim serimizde SVI olan 5 hastada (%50) ortalama 25 ay takip sonrasi biyokimyasal rekürrens saptanmadi.

Ward ve Zincke[18] yaptiklari çalismada cT3 prostat kanserinin tedavisinde ilk seçenegin radyoterapinin kombine edildigi veya edilmedigi LRP'nin minimal morbidite ve mükemmel tümörsüz sagkalim sagladigi görüsündedir. Ward ve Zincke[18] 2005 yilinda Mayo kliniginde cT3 prostat kanserli 842 hastaya cerrahi tedavi uyguladi. Hastalarin yarisindan fazlasina hormonoterapi verilmis olup 10 ve 15 yillik sagkalim oranlari sirasiyla %90 ve %79 idi. van Den Ouden ve ark.[19] cT3 prostat kanseri olan 83 hastaya adjuvan bir tedavi vermeksizin LRP uygulamis olup 10 yillik tümörsüz sagkalim oranlari düsük dereceli diferansiye tümörler için %76, yüksek dereceli diferansiye tümörler için ise %65 olarak bildirdi. Serimizde pT3a gelen iki hastadan yaygin cerrahi sinir pozitifligi olan birine radyoteapi uygulanirken, fokal cerrahi sinir pozitifligi olan hastaya ise adjuvan tedavi verilmeyip takibe alindi. Patolojisi pT3b gelen hastalarin ikisine hormonoterapiyi (löprolid asetat) takiben radyoterapi uygulanirken, üçüne sadece adjuvan hormonoterapi (löprolid asetat), pT4 gelen bir hastaya ise adjuvan hormonoterapi baslandi.

Bütün bu bulgular isiginda, cT3 prostat kanserli hastalar için tek bir tedavi seçenegi olmamakla birlikte özellikle final patolojileri sonucunda yaklasik dörtte birinin aslinda T2 olmasi da göz önüne alindiginda LRP'nin seçilmis hasta gruplari için önemli bir tedavi seçenegi oldugu asikardir. Çalismamiz cT3 prostat kanseri hastalarinin tedavisinde LRP'nin kabul edilebilir onkolojik ve fonksiyonel sonuçlarla uygulanabilir bir seçenek oldugunu göstermektedir. Bu bulgularimizi destekleyecek daha fazla hasta sayili ve daha uzun onkolojik takip süreli çalismalara ihtiyaç vardir.

Çikar çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Narain V, Cher ML, Wood DP. Prostate cancer diagnosis, staging and survival. Cancer Metastasis Rev 2002;21:17-23.

2. Touijer K, Eastham JA, Secin FP, Romero Otero J, Serio A, Stasi J, et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008;179:1811-7.

3. Van Poppel H. Surgery for clinical T3 prostate cancer. Eur Urol 2005;4:12-4.

4. Van den Ouden D, Davidson PJ, Hop W, Schröder FH. Radical prostatectomy as a monotherapy for locally advanced prostate cancer. J Urol 1994;151:646-51.

5. Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vanuytsel L, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2000;38:372-9.

6. Guillonneau B, Rozet F, Baret E, Cathelineau X, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: assessment after 240 procedures. Urol Clin North Am 2001;28:189-202.

7. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol (Suppl) 1992;147:246A.

8. Tefekli A, Binbay M, Akçay M, Sarilar Ö, Kaba M, Müslümanoglu AY. Open versus laparoscopic radical prostatectomy: initial results of a prospective randomized comparison. [Article in Turkish] Türk Üroloji Dergisi 2008;34:92-9.

9. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer: a phase III randomized trial. Lancet 2002;360:103-6.

10. Freedland SJ, Partin AW, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC. Radical prostatectomy for clinical stage T3a disease. Cancer 2007;109:1273-8.

11. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, van Poppel H, Wolf JM. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2001;40:97-101.

12. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically advanced prostate cancer since the advent of prostate specific antigen testing: 15 year outcome. BJU Int 2005;95:751-6.

13. Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW, Goto Y, Scardino PT. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1995;154:1818-24.

14. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J Urol 2003;169:1261-6.

15. Kalogeropoulos T, Teber D, Gozen A, Cardi A, Thanos A, Rassweller J. Laparoscopic radical prostatectomy as a primary treatment modality for locally advanced (cT3) prostate cancer: feasibility, oncological and functional results from a large series. Eur Urol Meetings 2008;3:102.

16. Secin FP, Bianco FJ Jr, Vickers AJ, Reuter V, Wheeler T, Fearn PA, et al. Cancer-specific survival and predictors of prostate-specific antigen recurrence and survival in patients with seminal vesicle invasion after radical prostatectomy. Cancer 2006;106:2369-75.

17. Salomon L, Anastasiadis AG, Johnson CW, McKiernan JM, Goluboff ET, Abbou CC, et al. Seminal vesicle involvement after radical prostatectomy: predicting risk factors for progression. Urology 2003;62:304-9.

18. Ward JF, Zincke H. Radical prostatectomy fort the patient with locally advanced prostate cancer. Cur Urol Rep 2003;4:196-204.

19. van Den Ouden D, Hop WC, Kranse R, Schroder FH. Tumor control according to pathological variables in patients treated by radical prostatectomy for clinically localized carcinoma of the prostate. Br J Urol 1997;79:203-11.