Late-Phase Diaphragmatic Hernia: A Case Report/Geç Tip Diyafram Hernisi: Olgu Sunumu

Headnote

ABSTRACT

Diaphragmatic rupture (DR) is a well-known complication of blunt or penetrating injuries that affect the diaphragm, but it may be easily overlooked when it is not taken into consideration or when physical examination findings and radiographs are not evaluated carefully. We present a patient admitted to the ED with shortness of breath lasting for 2 years and pain at the bottom of the leftchest that recently increased, whom we diagnosed with late-phase diaphragmatic hernia that we thought occurred due to a traffic accident of 10 years previously.

Keywords: Diaphragmatic hernia, radiological diagnosis, thoracotomy

Received: 27.03.2012 Accepted: 21.06.2012

ÖZET

Diyafram rüptürü (DR), diyaframi etkileyen künt veya penetran yaralanmalarin iyi bilinen, ancak akla getirilmediginde veya fizik muayene bulgularina, çekilen grafilerin yorumlanmasina dikkat edilmediginde kolaylikla gözden kaçabilen önemli bir komplikasyonudur. Biz bu yazida 2 yildir olan nefes darligi ve sol gögüs altindaki agrisi son zamanlarda arttigi için acil servise basvuran hastada, 10 yil önce geçirdigi trafik kazasina bagli olarak ortaya çiktigini düsündügümüz ve geç tespit edilen diyafram hernisini sunmak istedik.

Anahtar Kelimeler: Diyafram hernisi, radyolojik tani, torakotomi

Gelis Tarihi: 27.03.2012 Kabul Tarihi: 21.06.2012

Giris

Diyafram rüptürü (DR), ilk olarak 1541 yilinda Sennertius tarafindan tanimlanmis ve ilk basarili diyafram onarimi Walker tarafindan 1889 yilinda yapilmistir (1). Diyafram yaralanmalari genellikle penetran ya da künt toraks travmasi sonucunda yaklasik %0,8-8 oraninda meydana gelir (2). Bu travmalar hizli ölümcül yaralanmalara sebep olabilecekleri gibi, bazen bulgularin çogunun spesifik olmamasi ve hekimler tarafindan yeterince düsünülmemesi sebebiyle yillar sonra da taninabilirler. Biz bu yazida 2 yildir olan nefes darligi ve sol gögüs altindaki agrisi son zamanlarda arttigi için acil servisimize basvuran hastada, 10 yil önce geçirdigi trafik kazasina bagli olarak ortaya çiktigini düsündügümüz ve geç tespit edilen diyafram hernisini sunmak istedik.

Olgu Sunumu

Kirk dört yasinda erkek hasta nefes darligi ve sol gögüs alt kisminda agri sikayetleriyle acil servisimize basvurdu. Bu sikayetleri yaklasik 2 yildir olan hastanin son 1 aydir sikayetlerinde artis oldugu ve nefes darligi daha da siddetlenince acil servisimize basvurdugu ögrenildi. Yaklasik 10 yil önce trafik kazasi geçirme öyküsü olan hastaya o dönemde bazi tetkikler yapilmis ve herhangi bir problem tespit edilemeyen hasta taburcu edilmis. Hastanin o dönemdeki trafik kazasi disinda travma öyküsü yoktu. Akciger oskültasyonunda sol akciger bazalinde solunum sesleri azalmisti ve zaman zaman bagirsak sesleri duyuluyordu. Bunun disinda karin muayenesinde ve diger fizik baki bulgularinda özellik yoktu. Bakilan tam kan sayimi ve biyokimyasal tetkiklerinde özellik yoktu. Parmak ucu oksijen saturasyon ölçümleri %97 idi. Çekilen posteroanteriyor (PA) akciger grafisinde ve torakoabdominal tomografisinde sol hemidiyafram sinirlari düzensizdi ve özellikle torakoabdominal tomografide barsak anslari gögüs boslugu içinde görülüyordu (Resim 1, 2). Gögüs cerrahisi bölümüne konsülte edilen hastaya ameliyat karari alindi. Ameliyatta sekizinci interkostal araliktan sol posteriyor torakotomi kesisi ile toraksa girildi. Gözlemde sol diyafram krusu merkezi tendinöz alandan perikard altina kadar yirtilmisti. Mide, omentum ve kalin barsaklarin bir kismi intratorasik alandaydi.

Karin içi organlarda inkarserasyon veya strangülasyon bulgusu yoktu. Karin içi organlar elle yumusak hareketlerle batina gönderildi. Rüptür alani 1 numara ipek ile tek tek dikislerle 2 planda primer olarak onarildi. Gögüs bosluguna bir adet 32 french gögüs tüpü yerlestirildi. Hasta ekstübe olarak servise alindi. Takiplerinde gögüs tüpü çekilen, vital bulgulari stabil seyreden ve radyolojik olarak ta ek patolojisi olmayan hasta ameliyat sonrasi 4. günde poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Hastanin taburculugu esnasinda olgu sunumu için onayi alindi.

Tartisma

Diyafram rüptürü klinik olarak akut dönem, ara dönem ve geç dönem olmak üzere 3 dönemde karsimiza çikar. Akut dönemde genelde karin agrisi, nefes darligi, gögüs agrisi gibi spesifik olmayan ve gözden kaçabilecek semptomlar mevcuttur. Bu dönem 2 hafta devam eder ve diger yaralanma bulgulari DR'nün belirtilerini gizleyebilir (3-6). Ara dönem genelde asemptomatiktir ve tani siklikla rastlantisal olarak koyulur. Geç dönem toraks içerisine herniye olan organlara ait bulgularin ortaya çiktigi dönemdir ve hastalarda siklikla strangülasyon veya inkarserasyona sekonder akut batin bulgulari mevcuttur (6, 7). Hastamiz 10 yil önce trafik kazasi geçirdigini ve akut dönem ile ara dönemin geçtigini düsündügümüz 8 yil boyunca da herhangi bir sikayetinin olmadigini söyledi. Son 2 yilda ortaya çikan nefes darliginin ise karin içi organlarin toraks bosluguna herniye olmasina ve DR'nün son döneme girmesine bagli oldugunu ve herniye olan organlarin akcigere basisinin artmasiyla nefes darliginin arttigini düsünüyoruz. Herniye olan karin içi organlarda strangülasyon veya inkarserasyon olmamasi sebebiyle hastada akut batin bulgulari yoktu.

Diyafram rüptürlerinde bulgularin çogunun spesifik olmamasi sebebiyle tani koymak zordur ve tani birkaç gün hatta birkaç yil gecikebilir. Tanida hastanin öyküsü, sikayetleri, fizik muayene ve direk grafibulgulari çok önemlidir. Öyküde torakoabdominal travma kesinlikle sorgulanmalidir. Hastamizdaki akciger oskültasyonunda duyulan barsak sesleri, öyküde 10 yil önce geçirilmis trafik kazasinin varligi ve direk grafideki diyafram sinirlarinin düzenli izlenememesi taniya götüren en önemli bulgulardi.

Toraks içi negatif basinç nedeniyle diyaframda meydana gelebilecek her türlü rüptür, karin içi organlarin gögüs bosluguna herniasyonuna sebep olabilir. Solunum sirasinda karin ve gögüs boslugu arasindaki basinç farki yaklasik 100 mm civaya kadar ulasabilmektedir. Bu basinç farki abdominal organlarin toraksa herniasyonunu kolaylastiran en önemli faktördür. Diyaframdaki defektten en sik mide, ince barsak ve kolonlar, nadiren de karaciger ve dalak fitiklasmaktadir. Fitiklasan organa ait spesifik klinik bulgular görülebilecegi gibi solunum ve kardiyak bulgular da ön planda olabilir. Hastamizda diyaframdaki defektten mide, omentum ve kalin barsaklarin bir kismi intratorasik alana fitiklasmisti ve hastanin nefes darligi sikayeti ön plandaydi.

Künt diyafram yaralanmalari solda saga göre 10 kez daha fazla görülür (8). Bunun en önemli sebebi diyaframin sol medial posterolateral tendinomüsküler alanin embriyolojik gelismede diyaframin en zayif kalmis bölgesi olmasi ve sag diyaframin altindaki karaciger tarafindan korunuyor olmasidir (9). Hastamizda literatürle uyumlu olarak rüptür sol taraftaydi ve rüptüre olan organlar mide, omentum ve kalin barsakti. PA akciger grafisi, DR'lerine bagli herniasyonlarin tanisinda en duyarli ve en geçerli yöntem olarak kabul edilir ve tekrarlayan radyolojik tetkikler tani koyma oranini daha da yükseltebilmektedir (10). PA akciger grafisinde radyolojik olarak; diyafram bütünlügünün bozulmasi, barsak haustralarinin ve gaz gölgelerinin toraks içinde görülmesi, diyaframin normal anatomik pozisyonundan yüksekte izlenmesi, mediastinal kayma, atelektazi, akcigerde kitle görünümü, plevral effüzyon, pnömotoraks ve hidropnömotoraks bulgulari görülebilir (11). Sensitivitesi %61 ile 90 arasinda degisen toraks tomografisi bu hastalarda ikinci seçilecek görüntüleme yöntemidir (4, 5, 12). Toraks tomografisinde fitiklasan organ(lar) ve/veya omental yag dokunun diyaframin o bölgede kesintiye ugramasina ve daralmasina sebep olmasiyla olusturdugu collar sign (yaka isareti) görüntüsü diyafram hernisinin tanisinda çok faydalidir (13). Hastaya çekilen PA akciger grafisinde ve torakoabdominal tomografide sol hemidiyafram sinirlari düzensizdi ve özellikle torakoabdominal tomografide barsak anslari gögüs boslugu içinde görülüyordu.

Diyafram rüptürlerinde yirtigin spontan kapanmasi olmadigi için cerrahi tedavi gerekir ve cerrahi yaklasima rüptürün lokalizasyonu, süresi ve karin içi organlarin gögüs bosluguna herniye olup olmamasina göre karar verilir. Karna ait bir patolojinin bulunmadigi gecikmis olgularda intratorasik adezyonlarin giderilmesinde transtorasik yol en uygun yaklasim tarzidir (14). Rüptür alani primer onarimla veya sentetik greftkullanilarak kapatilabilir (15, 16). Hastamizda karin içi patolojinin olmamasi ve geç dönemde tani koyulmus olmasi sebebiyle transtorasik yaklasim uygulandi. Akciger ile gögüs duvari ve abdominal organlar arasindaki ince yapisikliklar künt ve keskin diseksiyonla birbirlerinden ayrildi. Defekt alani 1 numara ipek ile tek tek dikisler halinde primer olarak onarildi.

Sonuç

Diyafram rüptürleri nadir görülen ve baslangiçta tani almazsa yillar sonra karin içi organlarin gögüs bosluguna herniasyonuna bagli çesitli komplikasyonlarla karsimiza çikabilecek torakoabdominal acillerdendir. Bu yüzden acil servislere basvuran tüm torakoabdominal travmali hastalarda süpheci yaklasim, iyi bir fizik muayene ve dogru yorumlanmis gögüs grafisi tani koymada çok önemlidir.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions

Concept - F.I., E.B.; Design - F.I., S.B.; Supervision - F.I., S.B.; Funding - F.I., E.B.; Materials - F.I., E.B., S.B.; Data Collection and/or Processing - F.I., E.B., S.B., A.S., A.A.; Analysis and/or Interpretation - F.I., A.A., G.K.Ç.; Literature Review - F.I., G.Ç.K., A.S., A.A.; Writer - F.I.; Critical Review - E.B., A.S., A.A.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari

Fikir - F.I., E.B.; Tasarim - F.I., S.B.; Denetleme - F.I., S.B.; Kaynaklar - F.I., E.B.; Malzemeler - F.I., E.B., S.B.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi - F.I., E.B., S.B., A.S., A.A.; Analiz ve/veya yorum - F.I., A.A., G.K.Ç.; Literatür taramasi - F.I., G.Ç.K., A.S., A.A.; Yaziyi yazan - F.I.; Elestirel Inceleme - E.B., A.S., A.A.

References

Kaynaklar

1. Arrendrup CH, Arrendrup D. Traumatic diaphragmatic hernia. In Nyhus L, Condon ER, editors. Hernia, 3th ed. Philadelphia: Lippincott; 1989.p.708-16.

2. Türüt H. Toraks travmalarinda geç komplikasyonlar. In Yücel O. Toraks Travmalari ve Tedavisi. 1. ed. Ankara: Derman Tibbi Yayincilik; 2013.s.128-44.

3. Hegarty MM, Bryer JV, Angorn IB, Baker LW. Delayed presentation of traumatic diaphragmatic hernia. Ann Surg 1978; 188: 229-33. [CrossRef ]

4. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, Vernikos P, Skekas G, Poultsidi A, et al. Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 469-74. [CrossRef ]

5. Rodriguez-Morales G, Rodriguez A, Shatney CH. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: analysis of 60 patients. J Trauma 1986; 26: 438-44. [CrossRef ]

6. Clarke DL, Greatorex B, Oosthuizen GV, Muckart DJ. The spectrum of diaphragmatic injury in a busy metropolitan surgical service. Injury 2009; 40: 932-7. [CrossRef ]

7. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg 1993; 218: 783-90. [CrossRef ]

8. Polat KY, Akçay MN, Çapan Y, Çelebi F, Balik A, Demirtas T. Akut diyafragma yaralanmalari. Ulusal Travma Dergisi 1995; 1: 59-62.

9. Hood RM. Injuries involving the diaphragm. In Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds) Injuries involving the diaphragm. Thoracic Trauma WB Saunders Company 1989; 12: 267-89.

10. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1444-9. [CrossRef ]

11. Hasdemir O, Çetinkunar S, Yalçin E, Gazioglu D, Soylu S. Minör künt travmaya bagli diyafram rüptürü ve herniasyon: Olgu sunumu. ADÜ Tip Fakültesi Dergisi 2008; 9: 31-4.

12. Matsevych OY. Blunt diaphragmatic rupture: four year's experience. Hernia 2008; 12: 73-8. [CrossRef ]

13. Agrawal KB, Kamble RT, Sundaram P, Joshi JM. The collar sign. Postgrad Med J 2000; 76: 53-5. [CrossRef ]

14. Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, Kudsk K, Mangiante EC. Blunt diaphragm injuries. A five year experience. Am Surg 1990; 56: 28-31.

15. Yüksel M, Çetin G, editors. Toraks travmalari. Istanbul: Turgut Yayincilik; 2003.s.1-14.

16. Liman ST, Topçu S. Diyafram rüptürleri. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010; 1: 87-95.