Kutanöz Poliarteritis Nodoza/Cutaneous Polyarteritis Nodosa

Headnote

Özet

Kutanöz poliarteritis nodoza (PAN), visseral tutulumun olmadigi ve iyi prognozlu poliarteritis nodoza varyantidir. En sik görülen deri lezyonu bacaklarin alt kisimlarinda lokalize nodüllerdir. Iyi seyirli olmasina ragmen relapslar ve ilerleyen yillarda sistemik tutulum izlenebilir. Burada yaklasik bir aydir bacakta agrili, eritemli nodülleri olan ve selülit tanisi ile defalarca farkli antibiyotikler kullanan bir kutanöz PAN olgusu sunulmaktadir. Hasta sistemik steroid tedavisi ile iyilesmesine ragmen, tedaviden sonraki üçüncü ayda ayni sikayetlerle yeniden basvurmustur. Hastaligin tekrarlamasi nedeniyle daha önce birkaç kez selülit tanisi konulan ve bu sekilde tedavi edilmeye çalisilan olgu, kutanöz PAN'nin ayirici tanisinin vurgulanmasi amaciyla sunulmustur.

(Turk J Dermatol 2010; 4: 97-100)

Anahtar kelimeler: Kutanöz poliartertis nodosa, ayirici tani, sistemik kortikosteroidler

Gelis Tarihi: 29. 01. 2009 Kabul Tarihi: 15. 06. 2010

Abstract

Cutaneus polyarteritis nodosa is a variant of polyarteritis nodosa (PAN), without visceral involvement and with a more favourable prognosis. The presence of nodules, located in the lower legs are the most frequent cutaneous lesion. The etiology is unknown. Although cutaneous PAN carries a good prognosis, it can show development of systemic disease and relapses after follow-up. In this report, the case of a man with erythematous, painful nodules on his lower leg, who was misdiagnosed as cellulitis is described. The patient had been treated with many systemic antibiotics before coming to us. Although he was treated with systemic corticosteroids, after the third month of treatment, lesions appeared again. In this report, we aimed to emphasize the differential diagnosis of cutaneous PAN because of the recurrence of the disease. (Turk J Dermatol 2010; 4: 97-100)

Key words: Cutaneus polyarteritis nodosa, differential diagnosis, systemic corticosteroids

Received: 29. 01. 2009 Accepted: 15. 06. 2010

Giris

Kutanöz poliarteritis nodoza (PAN), kronik, tekrarlayan, benin karakterde küçük ve orta boy arterleri etkileyen bir vaskülittir. Tipik deri lezyonu alt ekstremitede izlenen subkutan nodüllerdir. Livedo retikularis ve ülserasyon da sik olarak izlenir. Patogenezi bilinmemektedir ancak immün aracili mekanizmalarin sorumlu oldugu düsünülmektedir. Bilinen nedenleri arasinda viral hepatitler, streptokok enfeksiyonlari, ilaç kullanimi (özellikle minosiklin) sayilabilir (1, 2). Pannikülit, eritema nodozum, tromboflebit gibi birçok hastalikla karisabilir (3). Kutanöz PAN'de nüksler, ilerleyen yillarda sistemik tutulum olabilir. Burada sistemik tutulumun olmadigi, yapilan incelemelerde altta yatan herhangi bir etiyolojik nedenin bulunamadigi ve sistemik steroid tedavisi ile düzelen ancak daha sonra nükseden bir kutanöz PAN olgusu ayirici tanisinin vurgulanmasi amaciyla sunulmaktad ir.

Olgu

Yetmis bes yasinda erkek hasta bir aydir bacak ön yüzde bulunan agrili sislikler yakinmasi ile poliklinigimize basvurdu. Hasta daha önce farkli yerlerde selülit tanisi ile analjezik ve sistemik antibiyotik tedavileri kullanmisti. Hastanin öz geçmisinde ek bir hastaligi ve herhangi bir ilaç kullanimi, üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunmamaktayd i. Dermatolojik muayenesinde sag bacakta ödem, sag bacak ve sag ayak bilegi üzerinde yaygin, daginik olarak yerlesmis, üzeri eritemli, palpasyonla hissedilen 1-3 cm boyutlarinda nodüler lezyonlar saptandi (Sekil 1). Nodüler lezyonlara ülserasyon ve livedo retikülaris eslik etmiyordu. Hastanin diger sistem muayeneleri normal olarak degerlendirildi. Lezyondan alinan biyopsinin histopatolojik degerlendirilmesinde dermiste damar disina çikmis eritrositler, subkutan yag dokuda bulunan damar duvarlarinda belirgin fibrinoid nekroz ve yogun nötrofil lökosit infiltrasyonu izlendi (Sekil 2, 3). Bu bulgular subkutan PAN ile uyumlu idi. Yapilan laboratuar incelemelerinde sedimentasyon (86 mm/ saat) ve C-reaktif protein (97.2 mg/L) yüksekligi mevcuttu. Hemogram (Hemoglobin: 14.6 g/dl, beyaz küre: 8.330/??l, trombosit: 295.000/??l) ve biyokimya (AST: 27 U/l, ALT: 35 U/l, LDH: 131 U/l, kreatinin: 1.3 mg/dl, BUN: 17mg/dl) degerleri normaldi. Kollajen doku belirteçleri [Antinükleer antikor, Anti ds-DNA, antinötrofil sitoplazmik antikorlar (p-ANCA, c-ANCA)] düzeyleri, gaitada gizli kan, hepatit belirteçleri negatifti. Protein elektroforezi (??2 globulin: %10.8, ??-globulin: %17.7, ??-globulin: %13.3, albumin: %55.4, ??1-globulin: %2.8), kompleman düzeyleri (C3: 147 mg/dl, C4: 19.9 mg/dl), idrar mikroprotein/kreatinin düzeyi (0.16 mg/mmol) ve batin ultrasonu (USG) normal olarak degerlendirildi. Akciger grafisi ve purified protein derivative (PPD) deri testi ile tüberküloz lehine bulgu saptanmadi.

Sag bacaktaki ödem nedeniyle hasta kalp damar cerrahisi ile konsülte edildi. Alt ekstremite Doppler USG' si çekildi. Herhangi bir anormallik saptanmadi ve hastaya kalp damar cerrahisinin ek önerisi olmadi. Sistemik tutulum açi- sindan yapilan dahiliye ve nefroloji konsültasyonlarinda da mevcut laboratuar bulgulari ve klinik bulgular ile hastada sistemik tutulum düsünülmedi.

Hastaya sistemik olarak 60 mg/gün dozunda metilprednizolon, analjezik ve yas pansuman baslandi. Yatak istirahati ve elevasyon uygulandi. Bu tedaviler ile hastanin nodüler lezyonlari bir hafta içerisinde geriledi. Gerileyen lezyonlar in yerlerinde mor-kahve renkte retiküler tarzda pigmentasyon gelisti, skar olusumu gözlenmedi (Sekil 4). Hastanin steroid tedavisi iki ay içerisinde azaltilarak kesildi. Tedaviden sonraki üçüncü ayda hasta bu kez her iki bacakta ayni sikayetlerle yeniden basvurdu. Bu basvurusunda sikayetinden önce uzun süre ayakta kalma hikayesi mevcuttu. Hastanin tekrarlanan laboratuar incelemelerinde patolojik bir bulgu saptanmadi. Baslanan daha düsük doz sistemik kortikosteroid (40 mg/gün metilprednizolon) tedavisi ile lezyonlar tamamen geriledi.

Tartisma

Kutanöz PAN, küçük ve orta boy arterleri etkileyen segmenter lökositoklastik vaskülittir. Derin dermis ve subkutan yag doku arterleri etkilenmistir. Hastaligin immün aracili mekanizmalarla oldugu düsünülmektedir. Çesitli enfeksiyöz durumlar hastaligin baslangicinda ve tekrarlarinda sorumlu olabilir. Özellikle streptokoklar patogenezde rol alan enfeksiyöz ajanlardir. Literatürde üst solunum yolu enfeksiyonlar i ve Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlari ile birlikteli gi bildirilmistir (1, 4, 5). Hepatit B ve C virüsleri sistemik PAN patogenezinde suçlanirken nadiren izole kutanöz PAN olgularinda da saptanabilir (6, 7). Olgumuzda yapilan laboratuar incelemelerinde hepatit belirteçleri negatif ve ASO normaldi. Herhangi bir enfeksiyon etkeni lehine bulgu saptanamad i.

Kutanöz PAN'li hastalarda artmis sedimentasyon hizi en sik görülen laboratuar bulgusudur. Bunun disinda hafif derecede anemi, geçici, açiklanamamis mikroskopik hematüri izlenebilir (1, 4). Olgumuzda yapilan laboratuar incelemelerinde sedimentasyon ve CRP yüksekligi disinda anormal laboratuar bulgusu izlenmemis ve sistemik tutulum yönünde veri saptanamamistir. Sistemik PAN'de kan basinc i yüksekligi, lökositoz, eozinofili, proteinüri izlenebilirken kutanöz PAN vakalarinda bu bulgular izlenmez (2, 4). Perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (p-ANCA) pozitifli gi sistemik PAN'li bazi hastalarda ve ayrica izole kutanöz PAN' li hastalarda izlenmistir (3, 8). Literatürde ilaç kullanimi özellikle minosiklin ile iliskili kutanöz PAN vakalari bildirilmi stir (9). Olgumuzda ilaç kullanimi öyküsü yoktu. Ülkemizden Ailevi Akdeniz Atesi ile birlikte olan PAN vakalar i da bildirilmistir (10).

Kutanöz PAN'nin tipik klinik görünümü bacak alt kisimda farkli evrelerde olan agrili nodüler lezyonlardir. Livedo retikülaris eslik edebilir. Ülserasyon sik görülen bir komplikasyondur. Artralji, myalji, periferal nöropati, ates deri bulgular ina eslik edebilir. Kutanöz PAN, vaskülitli septal pannikülitler içerisinde yer alir. Bu siniflamada yer alan diger pannikülitler yüzeysel tromboflebit ve lökositoklastik vaskülittir. Vaskülitlerde kesin taniya ulasabilmek için histopatolojik inceleme yapilmalidir ancak çok az vaskülitik hastalik patognomonik klinik bulgulara ve laboratuar bulgularina sahiptir. Yüzeysel tromboflebitte nodüller genellikle bir ven trasesini takip ederler. Genellikle hiperkoagülabilite ile iliskili durumlarda görülür. Histopatolojik olarak erken lezyonlarda siklikla organize bir trombüs vardir ve geç lezyonlarda rekanalizasyon ve fibrozis izlenir. Kutanöz PAN yüzeysel tromboflebite göre histopatolojik olarak daha yogun inflamasyon içerir ve luminal trombüsler daha azdir (11, 12). Klinik ve histopatolojik olarak diger pannikülitlerden ayrilmal idir (3). Olgumuzda eritemli, agrili nodüller bulunmasi nedeniyle ayirici tanida eritema nodozum düsünülmüs olup histopatolojik incelemede septal tutulumun olmamasi ve vaskülit lehine bulgularin görülmesi nedeniyle bu tanidan uzaklasilmistir. Yine benzer klinik görünüm izlenen nodüler vaskülitte ülserasyon siktir ve iyilesme sonrasi hiperpigmente skar birakir. Histopatolojisinde septal ve lobüler yerlesimli granülomatoz pannikülit ve nötrofilik vaskülit izlenir. Septalarda ve lobüllerde geç dönemde fibrozis izlenebilir (13). Ayrica ayirici tanisinda yer alan diger vaskülitler arasinda mikroskopik polianjitis, Wegener granülomatozu ve Churg-Strauss sendromu yer alir. p-ANCA pozitifligine mikroskopik polianjitisde ve Churg-Strauss sendromunda kutanöz PAN'den daha sik rastlanirken, c-ANCA pozitifligi siklikla Wegener granülomatozu ve Churg-Strauss sendromu ile birlikte izlenir.

Kutanöz PAN'de karakteristik patolojik görünüm derin dermis ve/veya pannikulusta lökositoklastik vaskülittir. ??nflamatuvar nodüllerde degisen derecelerde fibrinoid nekroz, lökositoklazi, ödem ve inflamatuar hücreler içeren nekrotizan arterit izlenir. Bazen damar duvarinda Ig M ve C3 birikimi görülür (1, 4, 14). Olgumuzun deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde subkutan yag dokuda bulunan damarlarin duvarlarinda belirgin fibrinoid nekroz ve yogun nötrofil lökosit infiltrasyonu izlenmis ve bu görünüm kutanöz poliarteritis nodoza ile uyumlu bulunmustur.

Hastalik genellikle iyi seyirli oldugundan yogun bir tedavi gerektirmez. Hafif formlar steroid disi antienflamatuvar ilaçlar, salisilatlar ve kolsisin ile tedavi edilebilirken kortikosteroidler genellikle daha agir vakalarda kullanilir (3). Cevap alinamadigi takdirde metotreksat, siklofosfamid, azathioprin gibi immünosupresifler kullanilabilir. Tedavide primer amaç akut alevlenmeleri önlemek, agriyi azaltmak ve sistemik tutulumu önlemektir. Hafif vakalarda steroid disi antienflamatuvar ajanlar tek basina veya düsük doz prednizon (20 mg/gün) ile kombine kullanilabilir. Dirençli kutanöz PAN'si bulunan üç hastada, 6-12 aylik dönemde düsük doz haftalik metotreksat kullanimina olumlu cevap izlenmistir. Ancak metotreksat toksisitesi nedeniyle ilk basamak tedaviler arasinda yer almaz (15). Streptokok veya diger bakte- riyel enfeksiyonlarin eslik ettigi vakalarda antibiyotik kullani- mi yararli olabilir. Özellikle çocuk hastalarda ve sik tekrarlayan streptokok enfeksiyonlari nedeniyle hastalikta alevlenme olan vakalarda penisilin proflaksisi yapilabilir (3).

Kutanöz poliarteritis nodoza iyi seyirli bir hastalik olmasi- na ragmen tekrarlar ve ilerleyen yillarda sistemik tutulum izlenebilir. Chen ve arkadaslari'nin yaptigi çalismada (16), 20 kutanöz PAN hastasinin ikisinde 18 yillik izlem sonrasinda sistemik tutulum izlenmistir. Bu nedenle bu hastalarin düzenli araliklarla kontrollerinin yapilmasi önemlidir. Olgumuzda da tedaviden üç ay sonra lezyonlarin tekrarlamasina ragmen takiplerinde sistemik tutulum açisindan herhangi bir bulgu saptanmamistir. Olgumuz sistemik tutulum açisindan düzenli olarak takip edilmektedir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol 1997;136:706-13.

2. Choi SW, Lew S, Cho SD, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa presented with digital gangrene: a case report. J Korean Med Sci 2006;21:371-3.

3. Khoo BP, Ng SK. Cutaneous polyarteritis nodosa: a case report and literature review. Ann Acad Med Singapore 1998;27:868-72.

4. Bauzá A, España A, Idoate M. Cutaneous polyarteritis nodosa. Br J Dermatol 2002;146:694-9.

5. Albornoz MA, Benedetto AV, Korman M, et al. Relapsing cutaneous polyarteritis nodosa associated with streptococcal infections. Int J Dermatol 1998;37:664-6.

6. Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al. French Vasculitis Study Group. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84: 313-22.

7. Tang MB, Liew KV, Ng PP, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa associated with precore mutant hepatitis B infection. Br J Dermatol 2003;149:914-5.

8. Pereira BA, Silva NA, Ximenes AC, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa in a child with positive antiphospholipid and p-ANCA. Scand J Rheumatol 1995;24:386-8.

9. Tehrani R, Nash-Goelitz A, Adams E, et al. Minocyclineinduced cutaneous polyarteritis nodosa.J Clin Rheumatol 2007;13:146-9.

10. Ozen S, Ben-Chetrit E, Bakkaloglu A, et al. Polyarteritis nodosa in patients with Familial Mediterranean Fever (FMF): a concomitant disease or a feature of FMF? Semin Arthritis Rheum 2001;30:281-7.

11. Luis Rodríguez-Peralto J, Carrillo R, Rosales B, Rodríguez- Gil Y. Superficial thrombophlebitis. Semin Cutan Med Surg 2007;26:71-6.

12. McKee Philip H, Calonje Eduardo, Granter Scott R. Superficial thrombophlebitis. In: Pathology of the skin with clinical correlation. 3th edition. Elsevier - Mosby. 2005. p.772.

13. McKee Philip H, Calonje Eduardo, Granter Scott R. Nodular vasculitis. In: Pathology of the skin with clinical correlation. 3th edition. Elsevier - Mosby. 2005. p.366-9.

14. Rogalski C, Sticherling M. Panarteritis cutanea benigna-an entity limited to the skin or cutaneous presentation of a systemic necrotizing vasculitis? Report of seven cases and review of the literature. Int J Dermatol 2007;46:817-21.

15. Jorizzo JL, White WL, Wise CM, et al. Low-dose weekly methotrexate for unusual neutrophilic vascular reactions: cutaneous polyarteritis nodosa and Behçet's disease. J Am Acad Dermatol 1991;24:973-8.

16. Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20 cases. J Dermatol 1989;16: 429-42.