Kresentik glomerülonefritle basvuran bir Wegener granülomatozu olgusu/Wegener granulomatosis presented with crescentic glomerulonephritis: Case report

Headnote

ÖZET

Wegener granülomatozu çocukluk çaginda nadir görülen, tedavi edilmediginde morbidite ve mortalite ile seyredebilen bir vaskülittir. Basvurusunda pulmoner renal sendrom tablosunda olan 10 yasindaki bir kiz hasta sunuldu. Yapilan tetkikler sonucunda Wegener Granülomatozu tanisi konup immunosupresif tedavi baslandi. Böbrek biyopsisi kresentik glomerülonefrit ile uyumluydu. Hasta su anda evre 4 kronik böbrek yetmezligi tanisi ile takip edilmektedir.

Anahtar kelimeler: Kresentik glomerulonefrit, wegener granülomatozu, çocuk

ABSTRACT

Wegener granulomatosis is a rare vasculitis in childhood and is associated with morbidity and mortality in untreated cases. We reported a 10 year-old female who presented with pulmonary renal syndrome. Laboratory investigations revealed the diagnosis of Wegener granulomatosis, and immunosuppressive therapy was started. Renal biopsy was consistent with crescentic glomerulonephritis. The patient has been still followed-up with stage 4 chronic kidney disease.

Key words: Crescentic glomerulonephritis, Wegener granulomatosis, Child

GIRIS

Wegener Granülomatozu (WG) baslica solunum sistemini ve böbregi tutan, etyolojisi bilinmeyen, çocukluk çaginda nadir görülen sistemik bir vaskülittir.1 Türk Çocuk Vaskülit Çalisma grubunun yaptigi çalismada 5 yil içinde sadece bir WG olgusu saptanmistir.2 Etkin immunosupresif tedavi yapilmadiginda hastalik hizla ilerleyebilmektedir, hatta fatal seyredebilir.1 Genellikle sinopulmoner semptomlarla basvururlar, renal semptomlar geç bulgudur.3 Basvurusunda pulmoner-renal sendromu olan ve WG tanisi konulan bir çocuk olgu sunuldu.

OLGU SUNUMU

Öksürük, nefes darligi, solukluk sikayetleri ile getirilen 10 yasindaki kiz hastanin hikayesinden 5-6 günden beri kuru vasifta öksürdügü, eforla nefes darliginin oldugu ve bu arada soluklasip halsizlestigi ögrenildi. Basvurduklari saglik biriminde akciger infeksiyonu tanisi konup oral antibiyotik tedavisi (klaritromisin) verilmis ve ilaci kullanmasina ragmen sikayetleri devam ettigi için hastanemize basvurdu. Özgeçmisinin sorgulanmasi ile yaklasik 2 yil önce nefes darligi sikayeti ile doktora basvurdugu, larenjit teshisi konup 3 kez 6 ay ara ile anestezi altinda solunum yolu dilatasyonuna yönelik islem yapildigi, o dönem akcigerinde nodül oldugunun söylendigi oksijen tedavisi ile akciger bulgularinin düzeldigi, ayrica zaman zaman burun kanamasi, agzinda yara çikma ve bas agrisi sikayetlerinin oldugu ve son 10 günde kilo kaybettigi ögrenildi. Solunum yolunda darlik sebebiyle hastanede yatarak tedavi gördügü dönem burun mukozasi ve trakeadan biyopsi alindigi, biyopside metaplastik degisiklikler içeren iltihapli mukoza örnekleri, iltihabi granülasyon dokusu görüldügü ögrenildi.

Hastamizin ilk fizik muayenesinde genel durumu orta, suur açik, halsiz görünümde ve postnazal akintisi vardi. Cilt ve mukozalar soluktu. Her iki hemitoraksta krepitan ral duyuluyordu. Kalp ritmik, tasikardikti. Laboratuvar incelemelerinde idrar tetkikinde 3+ protein ve mikroskobisinde bol eritrosit, granüler ve eritrosit silendirleri vardi. Kan üre azotu (BUN) 45 mg/dl, kreatinin 3.5 mg/dl, hemoglobin 6.9 gr/dl, beyaz küre sayisi 8390/mm3, retikülosit %1, eritrosit sedimentasyon hizi (ESH) 120 mm/saat olarak tespit edildi. Renal ultrasonografisinde sag böbrek 9.0 cm, sol böbrek 9.5 cm, bilateral böbrek ekosu grade 3 artmisti. Akciger grafisinde bilateral yama tarzi infiltrasyon vardi (Resim 1).

Mikroskopik hematürisi, böbrek yetmezligi, anemisi ve posterior- anterior akciger grafisinde her iki akcigerde yama tarzinda infiltrasyonu olan hasta pulmoner-renal sendrom tanisiyla yatirildi. Böbrek ve akciger tutulumu olan hastanin sinüs inflamasyonunun da olmasi ve daha önce solunum yolunda darlik hikayesi olmasi ve o dönem yapilan biyopsisinin granülomatöz inflamasyon ile uyumlu olmasi sebebiyle WG tanisi düsünüldü.

Toraks ve paranazal sinüs bilgisayarli tomografisi (BT) WG ile uyumluydu. Toraks BT'sinde her iki akcigerde yaygin yerlesimli, birbirleri ile birlesme egiliminde olan yamali tarzda alveoler konsolüdasyon alanlari ve buzlu cam görünümleri izlendi. Periferik akciger alanlari korunmustu (Resim 2). Paranazal sinüs BT'sinde pansinüzit ile uyumlu olarak tüm paranazal sinüslerde yumusak doku dansitesinde görünüm izlendi (Resim 3).

Böbrek biyopsisi kresentik glomerülonefrit ile uyumlu bulundu (Resim 4). Immunfloresan boyama negatifti. Sitoplazmik- antinötrofil sitoplazmik antikor (c-ANCA) pozitifti. Anti-glomerular bazal membran (anti-GBM) antikoru, p-ANCA, antifosfolipit ve antikardiolipin antikorlari negatifti ve serum kompleman C3, C4 seviyeleri normaldi. Oral siklofosfamid, intravenöz (IV) pulse metilprednizolon ve plazma degisimi tedavileri baslandi. Dokuz kez plazma degisimi yapildi. Takibinde BUN degerinde artis olmasi üzerine akut periton diyalizi yapildi. Tekrar IV pulse metilprednizolon verildi. Izleminde kreatinin klirensinin 30 ml/ dk/ 1.73 m2 degerine yükselmesi üzerine diyalize son verildi. Hasta su anda evre 4 kronik böbrek yetmezliginde izlenmektedir.

TARTISMA

Öksürük, nefes darligi, halsizlik sikayetleri ile basvuran hasta akcigerlerindeki bulguya ilaveten proteinüri, hematüri, böbrek yetmezligi de olmasi dolayisiyla pulmoner-renal sendrom olarak degerlendirildi. Pulmoner-renal sendrom pulmoner hemoraji ve glomerülonefritin birlikte görüldügü klinik bir durum olup romatizmal hastaliklar, trombotik mikroanjiopati, Good-Pasture sendromu, ilaç iliskili ANCA-pozitif vaskülit, idiyopatik pulmoner-renal sendrom, sistemik vaskülitler olmak üzere birçok sebebi vardir (Tablo 1).4

Pediatrik literatürde sistemik lupus eritematosus (SLE), ANCA iliskili sistemik vaskülitler ve Good-Pasture sendromu pulmoner renal sendromun en sik sebebi olarak bildirilmektedir.5 Hastamizin klinik ve laboratuvar bulgulari romatizmal hastaliklarin kriterlerini saglamiyordu. Good-Pasture sendromunda anti-GBM antikoru pozitiftir ve immunfloresan boyamada anti-GBM antikorlarinin bazal membranda çizgisel tarzda depolandigi gözlenir.6 Hastamizda anti-GBM negatifti ve böbrek biyopsisi immunfloresan boyanma göstermedi. Olgumuzda pulmoner renal sendroma yol açan ilaçlari kullanma hikayesi yoktu. Trombotik mikroanjiopati endotel hücre zedelenmesi, trombüs olusumu ve mikroanjiopati sonucu gelisen hemolitik anemi, trombo sitopeni ve organ disfonksiyonlari ile karakterize birçok klinikopatolojik durumu tanimlamaktadir.7 Hastamizda hemolitik anemi ve trombositopeni olmadigindan dolayi bu taniyi düsünmedik.

Idiyopatik pulmoner renal sendromda ANCA pozitiftir, pauci-immun nekrotik glomerulonefrit ve pulmoner kapillerit vardir, fakat sistemik vaskülit bulgusu bulunmaz.4 Halsizlik, kilo kaybi, artralji, akcigerde bilateral yama tarzi infiltrasyon, tekrarlayan sinüzit, anemi, ESH yüksekligi, mikroskopik hematüri, proteinüri, granüler ve eritrosit silendirleri, BUN, kreatinin yüksekligi, hipoalbüminemi, ANCA pozitifliginden dolayi hastada vaskülit tanisi düsünüldü. Açiklanamayan akciger veya böbrek hastaligina ilaveten lökositoz, eozinofili, hipokomplementemi, kriyoglobulinemi, dolasan immun kompleksler, trombositoz, ESH yüksekligi bulgularindan bir veya daha fazlasi olan olgularda ayirici tanida vaskülitler düsünülmelidir.8 Vaskülitlerden Henoch-Schönlein purpurasi (HSP), mikst kriyoglobulinemi, Behçet hastaligi, IgA nefropatisi, WG, mikroskopik polianjitis ve Churg-Strauss sendromu pulmoner-renal sendroma sebep olabilmektedir. Bunlardan WG, mikroskopik polianjitis, Churg-Strauss sendromunda ANCA pozitifligi görülebilmektedir.4

Hastamizin böbrek biyopsisi kresentik glomerülonefrit ile uyumluydu. Kresentik glomerülonefrit immün kompleks birikimine göre anti-GBM antikorlari pozitif tip (Good-Pasture sendromu), immun kompleks birikimi ile seyreden tip (akut poststreptokokal glomerulonefrit, SLE, HSP, IgA nefropatisi, membranoproliferatif glomerulonefrit, idiyopatik) ve Pauciimmun tip (mikroskopik polianjitis, WG, Churg-Strauss sendromu, idiyopatik) olmak üzere 3 tipe ayrilmaktadir. Pauciimmun tipte immun kompleks birikimi ya hiç yoktur veya çok azdir ve ANCA pozitifligi görülmektedir. Idiyopatik pauciimmun glomerülonefritte böbrek disi tutulum yoktur.6 Mikroskopik polianjitis küçük damarlari tutan sistemik nekrotizan vaskülittir ve granülomatoz inflamasyon görülmez.1 Hastamizin yaklasik iki yil önce yapilmis olan burun mukozasi ve trakea biyopsisinde granülomatoz inflamasyon görülmüs oldugundan bu taniyi düsünmedik. Churg Straus Sendromunun en önemli bulgularindan olan astim ve belirgin eozinofili hastamizda yoktu.

Wegener granülomatozu tanisi için EULAR/PReS tani ölçütlerinden üçünü saglamak gereklidir, hastamiz ölçütlerin altisini da saglamaktaydi (Tablo 2).9 Wegener granülomatozu baslica böbrek, üst ve alt solunum yolunu tutan nekrotizan granülomatoz vaskülittir. Küçük-orta çapli damarlar etkilenir.3 Çocuklarda çok nadir görülür. Ates, halsizlik, kilo kaybi gibi nonspesifik semptomlar yaygindir. Üst solunum yolu semptomlari sinüzit, burun kanamasi, orta kulak iltihabi, seste kabalasma seklindedir. Granülomatoz inflamasyon mukozal ülserasyon ve nazal septada perforasyona yol açabilir. Pulmoner tutulum asemptomatik pulmoner infiltrasyon seklinde olabilecegi gibi öksürük, hemoptizi, plörit, dispne seklinde belirti verebilir. Hayati tehdit eden pulmoner hemoraji de görülebilmektedir.1 Böbrek tutulumunun görülme olasiligi hastalik ilerledikçe artar.3 Laboratuvar testlerinden c-ANCA WG için çok spesifiktir.1 Tedavi edilmediginde WG genellikle hizli progresyon gösterir, hatta fatal seyredebilir. Hastaligin standart tedavisinde siklofosfamid ve sistemik kortikosteroidler kullanilmaktadir. Kresentik glomerülonefrit varliginda ilaveten plazma degisimi tavsiye edilmektedir.4,8 Azotioprin ve metotreksat gibi diger immunsupresifler de faydalidir.1

Bu vaka sebebi ile Wegener granülomatozunda erken tani konmasinin geri dönüsümsüz böbrek yetmezliginin önlenmesi açisindan çok önemli oldugunu hatirlatmak istedik.

Sidebar

Tablo 1. Pulmoner renal sendrom sebepleri4

Goodpasture sendromu

ANCA pozitif sistemik vaskülitler

Wegener granülomatozu

Mikroskopik polianjitis

Churg-Strauss sendromu

ANCA negatif sistemik vaskülitler

HSP

Mikst kriyoglobulinemi

Behçet hastaligi

IgA nefropatisi

ANCA pozitif idiyopatik pulmoner renal sendrom

Ilaç iliskili ANCA pozitif vaskülitler

Propiltiourasil

D-penisilamin

Hidralazin

Allopurinol

Sulfasalazin

Romatizmal hastaliklar

SLE

Skleroderma

Polimiyozit

Mikst kollajen doku hastaligi

Trombotik mikroanjiopati (hemolitik üremik sendrom, antifosfolipid sendromu)

Tablo 2. Çocuklardaki Wegener granülomatozu için EULAR/PReS tani ölçütleri9

* Anormal idrar tetkiki (hematüri ve/veya belirgin proteinüri)

* Biyopside granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi

* Nazal sinüs inflamasyonu

* Subglottik, trakeal veya endobronsial darlik

* Anormal akciger grafisi ve/veya bilgisayarli tomografisi

* PR-3 ANCA veya C-ANCA boyanmasi

References

KAYNAKLAR

1. Dedeoglu F, Sundel R.P. Vasculitis in Children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 547-75.

2. Ozen S, Bakkaloglu A, Dusunsel R, et al. Childhood vasculitides in Turkey: a nationwide survey. Clin Rheumatol 2007; 26:196-200.

3. Valentini RP, Smoyer WE. Renal Vasculitis. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric Nephrology, 5th edn. USA, Lippincott Williams&Wilkins, 2004: 835-849.

4. Papiris SA, Manali ED, Kalomenidis I, et al. Bench-to-bedside review: Pulmonary-renal syndromes -an update for the intensivist. Crit Care 2007, 11: 213.

5. Von Vigier RO, Trummler SA, Laux-End R, et al. Pulmonary renal syndrome in childhood: a report of twenty-one cases and a review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000; 29:382-38.

6. Vehaskari VM, Aviles DH. Acute glomerulonephritis and rapidly progressive glomerulonephritis. In: Kher KK, Schnaper HW, Makker SP (eds), Clinical Pediatric Nephrology. Second edition. London: Informa UK Ltd; 2007. p: 145-154.

7. Arslan S. Hemolitik Üremik Sendromlar. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Dergisi 2004, 2: 104-111.

8. Rees L, Webb NJA, Brogan PA. Vasculitis. In: Rees L, Webb NJA, Brogan PA, eds. Paediatric Nephrology, 1th edn. New York, Oxford University Pres, 2007: 297-316.

9. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006; 65:936-41.