The Kramer Osteotomy in the Treatment of Hallux Valgus

Abstract

In 1973. J.Kramer published his own technique for the cure of hallux valgus (Orthopädische Praxis Heft 8/1982, 636-645). He corrects bad position of the first bone of the metatarsus with all the consequences which lie in the basis of the deformation. By osteotomy of the first bone of the metatarsus and re-instates functional equipise of the first foot instep in all the components. Having the experience of 550 operated patients he considered that this method has advantages over numerous described method, indicative range is practically wide, respecting the technique it is simply performed, post-operative cure does not require immobilisation, and in comparison with other methods, complications and bad results are practically unknown. On our ward, in the period between 1984 and 1988, we applied Kramer's osteotomy in 98 cases of hallux valgus. The results were satisfying, considerably better than after other methods of hallux valgus treatment.

Lijeenje Hallux valgusa osteotomijom prve kosti metatarzusa po krameru

Lijeenje Hallux valgusa osteotomijom prve kosti metatarzusa po Krameru

The Kramer Osteotomy in the Treatment of Hallux Valgus

Sahib Muminagi, Sanja Drljevi, Amela Grani, Tarik Kapidi, Mehmed Kovaevi, Faruk Hodi Ortopedsko odjeljenje bolnice Crkvice, Kantonalna bolnica Zenica, Bosna i Hercegovina

STRUNI LANAk SAETAk

Vlastitu tehniku u lijeenju hallux valgusa J. Kramer publicirao je 1973. godine (Orthopdische Pra Xis He 8/1982, 636-645). Lou poziciju prve kosti metatarzusa sa svim posljedicama koja lei u osnovi deformiteta ispravlja osteotomijom prve kosti metatarzusa i ponovo uspostavlja funkcionalnu ravnoteu prve grane stopala u svim komponentama. Nakon iskustva, poslije 550 operiranih pacijenata, autor smatra da je ova metoda u prednosti nad mnogim prije opisanim metodama, indikaciono je podruje praktino veliko, pri potovanju tehnike izvodi se jednostavno, post operativno lijeenje ne zahtjeva imobilizaciju, a u poreenju sa drugim metodama komplikacije i loi rezultati praktino su nepoznati. U periodu od 1984. do 1988. godine na naem smo odjeljenju kod 98 oboljelog primijenili Kramerovu osteotomiju u lijeenju hallux valgusa. Postigli smo dobre rezultate, znatno bolje nego drugim metodama.

Kljune rijei: hallux valgus , Kramerova osteotomija, vlastiti rezultati

PROFESSIONAL PAPER SUMMARY

In 1973. J.Kramer published his own technique for the cure of hallux valgus (Orthopdische Praxis He 8/1982, 636-645). He corrects bad position of the rst bone of the metatarsus with all the consequences which lie in the basis of the deformation. By osteotomy of the rst bone of the metatarsus and re-instates functional equipise of the rst foot instep in all the components. Having the experience of 550 operated patients he considered that this method has advantages over numerous described method, indicative range is practically wide, respecting the technique it is simply performed, post-operative cure does not require immobilisation, and in comparison with other methods, complications and bad results are practically unknown. On our ward, in the period between 1984 and 1988, we applied Kramers osteotomy in 98 cases of hallux valgus. The results were satisfying, considerably better than aer other methods of hallux valgus treatment.

Keywords: hallux valgus, the Kramer osteotomy, results

1. UVOD

Odmaknuti plac uklaj, statika je subluksacija prvog metatarzofalangeanskog zgloba, s lateralnom devijacijom velikog prsta od uzdune osovine prve metatarzusne kosti vie od 20 i medijalnom devijacijom prve metatarzusne kosti. Prvi ga je opisao La Forest, kirurg Louisa XVI (Luja 16.). Lelievre je predloio termin angulacija prve zrake, kako bise naznailo da se radi osloenoj leziji. Haluks valgus je deformacija u ena,ali susree se i u mukaracai djece. Uzrok nastanka je multifaktorski, najee kombiniran djelovanjem unutarnjih (anatomske varijacija u strukturi stopala,posebno juvenilnog) i vanjskih uzroka (noenje nepogodne obue). Steena deformacija sa sputenim metatarzusnim lukom stopala ne moe se objasnitinoenjem nepogodnih cipela, ali obua moe po-

gorati deformaciju. Vrlo rijetko sreemo se sa kongenitalnim upalnim ili posttraumatskim halusom valgusom.

Popreno proiren i sputen svod stopala zajedno sa jednim od najeih deformiteta, hallux valgusom, javlja se kao ortopedski problem, praktino u svakoj ivotnoj dobi. Da bi kirurkim

zahvatom postigao dobar funkcionalni i estetski rezultat, operator mora analizirati sve komponente deformiteta, proireno stopalo, lou poziciju palca, promijenjenu poziciju hvatita tetive i sezamoidnih kostiju, pseudoegzostozu i degenerativne promjene u osnovnom zglobu palca u smislu artroze. Operacije na mehkim tkivima (tenotomije, transpozicija tetiva, kapsulloresekcije itd.), ne samo da ne otklanjaju, nego dovode i do novih patolokih optereenja u predjelu palca i prednjeg stopala.

Resekcione metode na glavici metatarzalne kosti i bazi osnovnog lanka vode neestetskom stopalu, uz dalje optereenje metatarzalnih glavica i mekih tkiva. Stoga Kramer predlae klinastu resekciju prve metatarzalne kosti, sa izdanom translacijom, ime utie na sve komponente deformiteta. Zahvat ima iroko indikaciono podruje, tehniki se jednostavno izvodi, hospitalizacija je kratka, a u postoperativnom toku nije potrebna gipsana imobilizacija.

Ovaj zahvat J. Kramer primjenjuje od 1973. godine i nakon iskustva u vie od 550 operacija svoja zapaanja publicira ra 1982. godine u Ortopdische Praxis. Ukoliko se napravi dobar preoperativni plan i izbjegne greka u kirurkom izvoenju operacija, konani rezultat uvijek je odlian. J. Kramer navodi samo u 2 sluaja infekt kao komplikaciju.

1.1. INDIKACIJA

Ovom metodom moe se korigirati praktino svaki stepen hallux valgusa, artroza osnovnog zgloba nije kontraindikacija, uvjet je jedino pokretljivost u osnovnom zglobu palca (dorzalna eksija ne smije biti manja od 40 stepeni).

Slika 1 a i b. Tehnika: Paraosealno postavljanje kirnerove igle, supkapialna osteotomija, odstranjenje klina.

MED ARH 2009; 63(3) STRUNI LANCI / PROFESSIONAL PAPERS

163

Lijeenje Hallux valgusa osteotomijom prve kosti metatarzusa po krameru

Osnovno je da se osteotomijom ne dira osnovni zglob palca koji e kasnije, nakon korekcije, preuzeti optereenje. S obzirom na to da osteotomija ne zahvata podruje epizne linije, Kramerova osteotomija, kao metoda ostaje kao metoda izbora i u sluajevima juvenilnog hallux valgusa. Kratka hospitalizacija, postoperativno lijeenje bez gipsa i rano optereenje bez potrebe za takama ini operaciju prikladnom i kod starih osoba.

2. MATERIJAL I METODE RADA

2.1. TEHNIKA

Preoperativni plan: predhodno je potrebno napraviti rendgenski snimak stopala u stojeem stavu pod optereenjem u dorzoplantarnom smjeru i prolu. Napravi se skica na paus-papiru i unese plan osteotomije, odgovarajueg ugla i klina sa medijalne strane prve metatarzalne kosti. Zahvat se izvodi u

tournique-u i opoj anesteziji, izuzetno u regionalnoj blokadi stopala, dorzomedijalni rez u visini glavice prve kosti meunoja stopala, subperiostalni pristup na dijazu i aplikaciju Kirnerove igle (2 mm) paraosealno u palac. Ovo je obavezno uiniti prije osteotomije. Poprena se osteotomija izvodi iznad glavice, u druga, kosa u smjeru proksimalno-medijalno kao distalno-late-ralno. Nakon odstranjenja odgovarajueg klina (preoperativno planiranje, skica), slijedi lateralizacija distalnog fragmenta i ujedno plantaran dislokacija za 1-3 mm. Kirnerova igla sada se

ksira u proksimalni fragment. Rezultirajua sila nakon osteotomije (miii i postranini pritisak Kirnerove igle) djeluje okomito na kontaktne plohe. Lateralizacijom se pritisak jo poveava i prva se grana produava.

Rezultirajua sila nakon osteotomije (miii i postranini pritisak Kirnerove igle) djeluje okomito na kontaktne plohe. Lateralizacijom se pritisak jo poveava i prva se grana produava.

Lateralizacija je obino maksimalna, najmanji za irine metatarzusa na kosti. Lateralizacijom i plantarnim pomakom dolazi do repozicije sezamoidnih kostiju, a MTP zglob preuzima funkciju. Potrebno je paziti na pravilnu poziciju palca, izbjei bilo kakav pomak dorzalno ili plantarno u smislu savijanja. Postoperativni tretman: mobilizacija prvog postoperatinog dana sa optereenjem i osloncem na petu. Nakon 14 dana odstrane se konci i ponovo stavi elastina poveska.

Radna nesposobnost prosjeno traje od 8 do 10 sedmica, a ako se radi o pa-

cijentu koji svoj posao obavlja sjedei, on se upuuje na rad sedmicu dana nakon odstranjenja Kirnerove igle. U sluaju pojave otoka, provodi se manuelna masaa, rijetko ultrazvuk i terapija Nemetrodinom.

Slian kirurki zahvat moe se izvesti kod digitus varus quintus, samo se ne uzima klin, a uine se jedino steotomija i medijalizacija fragmenta.

Mogue greke: Osteotomija moe biti izvedena previsoko, pa postoji opasnost od pomaka u sagitalnoj osi i mogunosti su korekture manje. Ako je osteotomija izvedena prenisko, postoji opasnost od nekroze glavice.

3. NAI SLUAJEVI I REZULTATI

U periodu od 1984. do 2008. godine primjetili smo Kramerovu metodu kod 98 pacijenata, kod 73 pacijenta operacija je uinjena na oba stopala. Postoperativnih komplikacija nije bilo, a takoer ni infekta. Kod 17 pacijenata zbog lahkog otoka i bolnosti koji je perzistirao i nakon odstranjenja Kirnerove igle,

Slika 1 c i d. Tehnika: maksimalna lateralizacija, plantarni pomak 1-3 mm distalnog fragmenta, postavljanje kirnerove igle u proksimalni fragment

Slika 2. Elastini zavoj stopala sa blagim pritiskom svih prstiju prema korigiranom palcu nakon operacije odstrani se kirnerova igla.

Slika 3 i 4. Rendgenski snimak stopala preoperativno

164

MED ARH 2009; 63(3) STRUNI LANCI / PROFESSIONAL PAPERS

Lijeenje Hallux valgusa osteotomijom prve kosti metatarzusa po krameru

primijenjena je zikalna terapija (Nemetrodin i masaa) u toku dvije sedmice. Nismo primijetili niti jedan sluaj usporenog srastanja kosti niti pseudoartorze. Pacijente smo operirali u opoj anesteziji, uz postavljanje tournique. Pacijenti su mobilizirani prvog postoperativnog dana uz oslonac na petu. Prvi prevoj slijedio je prvog postoperativnog dana. Pacijente smo otputali drugog do etvrtog postoperativnog dana. Konci, kao i Kirnerova igla odstranjeni su na kontroli

ambulantno. Stopalo smo bandairali 6 do 7 sedmica.

4. DISKUSIJA

Za vrijeme boravka na Klinici Bal-grist u ZuRichu, ljubaznou kolegi-nice E. Lamprecht, prvi autor je imao ast upoznati se s orginalnim radovima i publikacijama prof. J. Kramera i E. Lamprechta. Od 1984. godine primjenjujemo taj zahvat u lijeenju hallux valgusa. Vrlo brzo svladali smo tehniku, komplikacija nije bilo, a takoer nit u jednog oboljelog nisu se pojavili pseudoartroza ili recidiv. Kod jedne pacijentice intervenirali smo na oba stopala zbog pseudoartroza prve metatarzalne kosti nakon Shevron operacije. Bol, otok, onemoguavali su oslonac i

hod. Nakon primjenjene Kramer osteotomije, pseudoartroze su srasle, tegobe su prestale uz vrlo dobar rezultat. Istu tehniku sa obrnutim procesom primjenjivali smo uspjeno kod varus deformacije malog prsta stopala. U poreenju sa zahvatima na mehkim tkivima i s raznim drugim osteotomijama na prvoj kosti meunoja, nakon kojih je bilo i nezadovoljavajuih rezultata recidiva deformiteta, Kramerovom tehnikom i metodom kirurkog lijeenja deformiteta hallux valgus veoma smo zadovoljni i za nas je ona praktinol postala metodom izbora.

5. ZAKLJUAK

U periodu od 1984. do 1988. godine kod 98 pacijenata sa deformitetom Halux valgus primijenili smo Kramerovu osteotomiju na prvoj kosti meunoja. Postigli smo veoma dobre rezultate,

Slika 3a i 4a. Redgenski snimak uinjen prvog postoperativnog dana

mnogo bolje nego prije primjenom razliitih drugih metoda. Opisani se zahvat danas najee primjenjuje na naem odjeljenju u lijeenju deformiteta tipa halux valgus.

LITERATURA

1. Radojevi S. Sistematska i topografska anatomija, Noga, Medicinska knjiga, BeogradZagreb, 1963.

2. Pernkopf E. Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen UrbanSchwarzenberg, Mnchen und Berlin 1964, Zweiter Band.

3. Heim U, Pfeier KM. Periphere Osteosynthesen Springer-Verlag, Berlin Heidel Berg New York, 1972

4. Edmondson AS, Crenshaw AH. Campbells operative Orthopaedics. The C.V. Mos by Company, St. Louis -Toronto -London, 1980.

5. Lamprecht E, Kramer J. Die Metatrsale-IOsteo tomie nach Kramer zur Behandlung des Halux valgus, Orthopdische Praxis, 1982; 636-45.

6. Muminagi S, Tali A, Alibegovi A. Kramer osteotomy in the treatment of hallux valgus Acta orthopaedica, 1990;1:15-20.

7. Venore JV. Diagnosis and treatment of rst metatarsal Joint disorders; J Foot ankle Surg, 2003;42(3):112-23.

8. King DM. Associated Deformitites and hyper-mobilitiy In Halux valgus, Foot ankle int, 2004;25(4):251-5.

9. Ferrari J, Higins JP, Price TD. Interventionts for Treating Hlaux valgus and bunions,. Corane Datebase Syst Rev. .2004.

10. Halux valgus, www.emedicine.com/orthoped/ topic16.htm

11. Bunions, www.wikipedia.org/wiki/bununion12. Bunions, www.epodiatry.com/bunion.htmchaced

13. Radiographics evaluation of Hallux valgus www.rawashington.edu/academics/academic-section/msk

14. Halux valguswww.aaep.org/afp/200201101/ tifs/8html

15. Halux valgus, www.medicine-berlin.de

Kontakt adresa autora. Prof. Dr. Sahib Muminagi. Ortopedsko oboljenje Kantonalne bolnice u Zenici. Zdravstveni fakultet Univerziteta u Zenici. Tel.: [phone].

Slika 6. Rezultat osam sedmica postoperativno

Slika 5. kramer osteotomija ka digitus quinti varus

MED ARH 2009; 63(3) STRUNI LANCI / PROFESSIONAL PAPERS

165