Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonu Sonrasi Gelisen Nadir Bir Komplikasyon: Inatçi Hiçkirik/A Rare Complication after Caudal Epidural Steroid Injection: Persistent Hiccup

Headnote

ÖZET

Lomber kaudal epidural steroid enjeksiyonu(LKESE) bel agrilarinin cerrahi disi tedavi yöntemlerinden birisidir. Bu olgu sunumunda; kronik bel agrisi nedeniyle yapilan LKESE sonrasi nadiren gelisen bir inatçi hiçkirik olgusunun sunumunu ve tedavisini anlatmaya çalistik.

Anahtar kelimeler: Steroid, inatçi hiçkirik, lomber enjeksiyon, bel agrisi

ABSTRACT

Lumbar caudal epidural steroid injection (LKES ) is one of the non-surgical treatment of back pain. In this case report; we presented persistent hiccup after lomber caudal epidural steroid injection for chronic low back pain and treatment of this case.

Key words: Steroid, persistent hiccup, lomber injection, low back pain

GIRIS

Lomber kaudal epidural steroid enjeksiyonu (LKESE) bel agrilarinin cerrahi disi tedavi yöntemlerinden birisidir. Ilaç tedavisi, yatak istirahati ve fizik tedavi gibi konservatif yöntemlerle düzelme saglanamayan, nörolojik defisiti olmayan, disk kaynakli bel ve bacak agrilarinda tercih edilir [1]. LKESE komplikasyonlari nadirdir. Bas agrisi, enfeksiyon, yanlislikla dura delinmesi, hipotansiyon, geçici hiperkortisizm, su-tuz tutulumuna bagli konjestif kalp yetmezligi, epidural apse ve hematom, nadir olarak inatçi hiçkirik görülebilir.

Hiçkirik ani bir inspirasyon ve hemen ardindan glottisin kapanmasiyla olusur. Havayi çekmemizle birlikte, ses telleri kapanir ve hiçkirik sesi olusur [2]. Kortikosteroidlerin beyinde sinaptik ileti esigini düsürerek ve hiçkirik refleks arkinin efferent dalindaki reseptörlere baglanarak hiçkirigin olusmasina neden oldugu düsünülmektedir [3-5].

Bu yazida kronik bel agrisi nedeniyle yapilan LKESE sonrasi nadiren gelisen bir inatçi hiçkirik olgusunun sunumunu ve tedavisini anlatmaya çalistik.

OLGU

Kirk dört yasinda erkek hasta yaklasik 5 yildir devam eden bel agrisi sikayeti ile agri poliklinigimize basvurdu. Beyin cerrahisi tarafindan takip edilen hastanin lomber MR'inda L5-S1 disk hernisi mevcut olup operasyon düsünülmedi ve medikal tedavi sonrasi agrilarinda degisiklik olmadi. Yapilan muayenesinde sol bacagina vuran agrisi vardi. Hastaya LKESE yapilmasina karar verildi ve yapilacak islem anlatildi. Hastadan islem yapilabilmesi için onam alindi. Laboratuvar bulgulari normal, ek hastaligi olmayan, ASA 1 risk sinifinda olan hastada islem için herhangi bir kontrendikasyon saptanmadi. Hasta islem yapilmak amaciyla operasyon odasina alindi. Damar yolu açildi, EKG ( elektrokardiyogram), SpO2 (satürasyon) monitorizasyonu yapildi. Yüzüstü pozisyonda karin altina yükselti yerlestirildi. Hastaya sedasyon amaciyla IV 2 mg. midazolam uygulandi. Kaudal bölge batikonla temizlendi ve islem yapilacak bölge steril örtü ile örtüldü. Sakral hiatus adi verilen açiklik lokal anestezi ile uyusturuldu. 22 gauge kaudal igne ile girilerek 30 mg bupivakain, 6 mg betametazon ve izotonik ile toplam 15 ml'lik bir çözelti yavasça tatbik edilerek yapildi.

Ýþlemden 1 saat sonra hastanýn deðerlendirilen VAS (vizüel analog skoru) 9 dan 1'e düþtü. Yaklaþýk 4 saat takip edilen hastanýn herhangi bir þikayeti olmamasý üzerine þifa ile taburcu edildi. Hastada yaklaþýk 16 saat sonra hýçkýrýk geliþti. Hýçkýrýðýn 3 gün devam etmesi üzerine nöroloji ve göðüs hastalýklarý konsültasyonlarý istendi. Bu bölümlerce yapýlan fizik muayene, çekilen Toraks ve kraniyal MR sonuçlarýnýn normal saptandý. Nörolojik açýdan hýçkýrýða neden olabilecek (ensefalit, menenjit, iskemik inme, intrakranial kitle, multiple skleroz vs.) durum saptanmadý. Hastamýzýn hýçkýrýða neden olabilecek gastroözefageal reflü, gastrit, peptik ülser, hepatit, safra kesesi hastalýklarý, guatr, dýþ kulak yolunda sorun, akciðer patolojisi, kardiyak sorun (miyokard iskemisi vs.), kan tetkiklerinde elektrolit düzensizliði (hiponatremi, hipokalsemi, hipopotasemi vs.) ve ilaç kullaným (steroidler, benzodiazepinler, antibiyotikler, anti-parkinson ve psikiatrik ilaçlar) öyküsü saptanmadý.

Etyolojik faktör bulunamamasi üzerine 25 mg tablet klorpromazin tek doz verildi. Hastanin tek doz klorpromazin verilmesinden sonra hiçkirik sikayeti düzelmesi ve tekrarlamasi üzerine ek doz klorpromazin verilmedi.

TARTISMA

Kaudal epidural steroid enjeksiyonu komplikasyonlari arasinda lokal anestezigin asiri yayilmasi, sinir hasari, agrinin devam etmesi, geçiçi olarak idrar yapamama, enfeksiyon, nörolojik yan etkiler sayilabilir. Çok nadir görülen komplikasyonlardan biriside hiçkiriktir [1]. Hiçkirik yaygin görülen bir olgudur ancak nedeni iyi anlasilmamistir [6,7]. Hiçkirik etyolojisinde birçok neden sorumlu tutulmustur. Bunlarin çogu gastrik dilatasyon ve gasroözefageal reflü gibi gastointestinal orjinlidir [1]. Metabolik bozukluklar bozukluklar ve ilaçlar da hiçkirigin sik görülen nedenlerindendir [2,8,9]. Hiçkiriga neden olan ilaçlarin baslicalari: kortikosteroidler, antidepresanlar, nörolojik ilaçlar ve antibiyotiklerdir [10].

Kaudal epidural steroid enjeksiyonu sonrasi hiçkirigin olasi mekanizmalarindan birisi olarak hacim etkisi ile olabilecegi düsünülmektedir. Epidural bosluga enjekte edilen çözeltinin hacmi bos hacmi, debisi ve basincinin dengesini degistirebilir ve beyin omurilik sivisi dengesindeki ani degisikliklere tepki olarak hiçkirik olusmus olabilir. Dural kese bu enjeksiyonlarin bir sonucu olarak sikisabilir [11].

Ikinci olarak epidural steroid kullanimina bagli gelismis olabilir. Steroidlerin beyin sapi ve nörotransmitterler üzerinden bir etkiye sahip oldugu bilinmektedir [12]. Kortikosteroidlerin beyinde sinaptik ileti esigini düsürerek ve hiçkirik refleks arkinin efferent dalindaki reseptörlere baglanarak hiçkirigin olusmasina neden oldugu düsünülmektedir [3-5].

Epidural lokal anestezik uygulamalari simdiye kadar hiçbir çalismada -olgu sunumlari hariç- hiçkirigin primer sebebi olarak gösterilmemistir ancak meydana gelen hiçkirik epidural mesafedeki fiziksel etkisine baglanabilir [13]. Beyaz'in [14] olgu sunumunda algoloji kliniginde yaptigi tek doz lomber steroid enjeksiyonu sonrasinda hastada bizim olgumuzda oldugu gibi inatçi hiçkirik gelismistir. McAllister RK'in [15] olgu sunumunda ayni endikasyon ve yöntemle hiçkirik gelismesine ragmen tekrarlayan seanslarda bupivakaini eklemeden yaptigi enjeksiyonlarda hiçkirik saptamamistir. Bu bize yeterli kanit olmamasina ragmen bupivakain'in de hiçkirik etkeni olabilecegini düsündürmektedir.

Hiçkirik tedavisinde birçok basarili yöntem vardir. Farmakolojik ajanlar çok sayidadir ancak en çok kullanilanlar metoklopramid, klorpromazin ve baklofendir. Ayrica frenik sinir blokaji ve faringeal stimülasyon gibi prosedürler de tedavide uygulanmaktadir [16,17].

Olgumuzda tedavi amaciyla 25 mg klorpromazin tablet verildi. Tek doz klorpromazin ile hastanin hiçkirigi düzeldi.

Sonuç olarak, bu olguda lomber kaudal epidural steroid enjeksiyonu (LKESE) sonrasi nadiren de olsa inatçi hiçkirigin gelisebildigini hatirlatmaya

çalistik. Epidural bloklardan sonra hiçkirik gelisimi daha yakindan sorgulanirsa belki de bu yan etkinin sanilandan daha sik oldugu tespit edilebilir ve tedaviye yönelik uygulamalar daha çabuk ve etkin yapilabilir. Çikar Çatismasi Beyani: Yazarlar çikar çatismasi olmadigini bildirmislerdir.

Finansal Destek: Bu çalisma için herhangi bir finansal destek alinmamistir.

References

KAYNAKLAR

1. Weinstein SM, Herring SA; NASS. Lumbar epidural steroid injections. Spine J 2003;3 (3 Suppl): 37S-44S.

2. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, et al. Hiccup in adults: an overview. Eur Respir J 1993;6:563-575.

3. Ratogi RB, Singhai RL. Adrenocorticoids control 5-hydroxytryptamine metabolism in the rat brain. J Neurol Trasm 1978;42:63-71.

4. Kloet ER, Sutatanto W, Van den Berg DT, et al. Brain mineralocorticoid receptor diversity: functional implications. J Steroid Biochem Mol Biol 1993; 47:183-190.

5. Sanchez MM, Young LJ, Plotsky PM, et al. Distribution of corticosteroid receptors in the rhesus brain: relative absence of glucocorticoid recpetors in the hippocampal formation. J Neurosci 2000;20:4657-4668.

6. Straus C, Vasilakos K, Wilson RJ, et al. A phylogenetic hypothesis for the origin of hiccough. Bioessays 2003;25:182- 188.

7. Souadjian JV, Cain JC. Intractable hiccup: etiologic factors in 220cases. Postgrad Med 1968;43:72-77.

8. Smith HS, Busracamwongs A. Management of hiccups in the palliative care population. Am J Hosp Palliat Care 2003;20:149-154.

9. Guelaud C, Similowski T, Bizec JL, et al. Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995;8:235-237.

10. Thompson DF, Landry JP. Drug-induced hiccups. Ann Pharmacother 1997;31:367-369.

11. Higuchi H, Adachi Y, Kazama T. Effects of epidural saline injection on cerebrospinal fluid volume and velocity waveform: A magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2005;102:285-292.

12. Feldman S, Todt JC, Porter RW. Beyin sapinda uyarilmis potansiyeller üzerine adrenokortikal hormonlarin etkisi. Nöroloji. 1961;11:109-115.

13. Cousins MJ, Veering BT. Epidural neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: Lippencott-Raven, 1998:243-321.

14. Beyaz SG. Persistent hiccup after lumbar epidural steroid injection. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012;28:418-419.

15. McAllister RK, McDavid AJ, Meyer TA, et al. Recurrent persistent hiccups after epidural steroid injection and analgesia with bupivacaine. Anesth Analg 2005;100: 1834- 1836.

16. Mangar D, Patil VU. Elimination of hiccups with a nasopharyngeal airway. J Clin Anesth 1992;4:86.

17. Salem MR, Baraka A, Rattenborg CC, et al. Treatmentof hiccups by pharyngeal stimulation in anesthetized and conscious subjects. JAMA 1967;202:126-130.