Evaluation des Therapieerfolgs der Stationären Postoperativen Schmerztherapie Nach Chirurgischen Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich Durch Einführung Eines Standardisierten Schmerzkonzeptes in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen am Beispiel der Beidseitigen Tonsillektomie am Erwachsenen

Abstract

Hintergrund und Ziele

Im Rahmen des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern wurde sich in den letzten Jahren unter anderem immer stärker auf eine Optimierung der stationären Schmerztherapie fokussiert. Trotz aller Maßnahmen, wie zum Beispiel der Etablierung von Akutschmerzdiensten oder der Einführung schmerztherapiebezogener Leitlinien, gibt es nachweislich stets noch große Defizite hinsichtlich einer suffizienten Schmerzbekämpfung [1– 4]. Die Tonsillektomie stellt einen sehr häufigen und, auch im Vergleich zu größeren Operationen, besonders schmerzhaften Eingriff dar [1, 5–8]. Neben den komplexen pathound neurophysiologischen Mechanismen bei Tonsillitiden spielt dabei auch das große, offene postoperative Wundbett eine ausschlaggebende Rolle [9, 10]. Zahlreiche Studien befassten sich bereits mit der Thematik des optimalen Schmerzmanagements nach Tonsillektomien. Keine dieser Studien konnte bisher einen Therapiestandard definieren [11–13]. Nach aktueller Studienlage gibt es für die Tonsillektomie bei Erwachsenen ebenso bisher keinen Vergleich zwischen der Effektivität einer postoperativen Schmerzmedikation nach festem Zeitschema und der einer bedarfsgesteuerten Schmerzmedikation.

Ein interdisziplinäres Team bestehend aus Ärzten und Pharmakologen der Hals-Nasen-Ohren Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen widmete sich dieser Problematik. Es entwickelte zur Verbesserung der stationären Schmerztherapie ein umfängliches Therapieregime für den postoperativen Einsatz. Das Konzept richtete sich nach der zu erwartenden Schmerzintensität des jeweiligen operativen Eingriffes sowie nach Patientenalter und Vorerkrankungen. Es wurden medikamentöse Stufenschemata vorgegeben, nach denen die Patienten standardisiert postoperativ im weiteren stationären Aufenthalt behandelt werden sollten. Aufgrund des viel diskutierten Nebenwirkungsprofils und der ausführlichen Aufklärungspflicht, wurde im Rahmen dieses Schmerzkonzepts der Einsatz des analgetischen Wirkstoffes Metamizol bewusst ausgeschlossen [14–17].

Die Effektivität dieses Schmerzschemas sollte anhand des Referenzeingriffes der beidseitigen Tonsillektomie bei Erwachsenen evaluiert werden. Primäres Ziel war es durch Einführung des standardisierten Therapiekonzepts die Schmerzen der Patienten am ersten postoperativen Tag signifikant zu senken. Sekundär sollten schmerzbedingte Beeinträchtigungen und Nebenwirkungen der Analgetika sowie der Wunsch nach mehr Schmerzmitteln reduziert und die Patientenzufriedenheit gesteigert werden.

Studienpopulation, Material und UntersuchungsmethodenIm Rahmen einer prospektiven Interventionsstudie wurden über den Zeitraum von August 2018 bis Mai 2020 an der Hals-Nasen-Ohren Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen 80 volljährige Patienten untersucht. Während ihres stationären Aufenthalts erhielten alle Studienteilnehmer eine operative bilaterale Entfernung der Gaumenmandeln aufgrund einer chronischen Tonsillitis. Im Anschluss wurden die Teilnehmer am ersten Tag postoperativ jeweils über einen validierten und standardisierten Fragebogen bezüglich ihrer Schmerzen und Einschränkungen seit der Operation befragt.

Zunächst wurde der Status quo der durchschnittlichen Schmerzlevel nach Tonsillektomien innerhalb der Klinik ermittelt. Hierzu wurden die Angaben einer ersten Gruppe (Kontrollgruppe) bestehend aus 40 Patienten erfasst, deren Medikation individuell durch den jeweilig behandelnden Stationsarzt angeordnet worden war. Dem gegenüber gestellt wurden die Angaben einer konsekutiv folgenden zweiten Patientengruppe von 40 Personen (Interventionsgruppe). Diese erhielt eine analgetische Therapie analog dem neu entwickelten Schema für Eingriffe mit hohen zu erwartenden Schmerzen.

Die Basistherapie des untersuchten Schmerzschemas für Operationen mit hohen zu erwartenden Schmerzen bestand aus einer Kombinationstherapie von Ibuprofen und Paracetamol [18]. Als Bedarfsmedikation wurde das schwache Opioid Tramadol eingesetzt. Sofern die analgetische Wirkung nicht ausreichte, wurde auf höhere Stufen des Schmerzschemas eskaliert.

Für die Datenerhebung der Untersuchung wurde sich dem QUIPS-Projekt des Universitätsklinikums Jena angeschlossen.

Alternate abstract:

Background & Objectives

In recent years, quality management in hospitals has increasingly focused on optimizing inpatient pain management. Despite all measures, such as the establishment of acute pain services in hospitals or the implementation of several guidelines related to pain therapy, there are obviously still large deficits regarding sufficient pain control [1–4]. The tonsillectomy represents a very common and, even in comparison to larger operations, particularly painful procedure [1, 5–8]. In addition to the complex patho- and neurophysiologic mechanisms involved in tonsillitis, the large, open postoperative wound bed also plays a crucial role [9, 10]. Numerous studies have already addressed the issue of optimal pain management after tonsillectomies. None of these studies has been able to define a therapeutic standard [11–13]. So far, the effectiveness of pain medication after tonsillectomies in adults "by the clock" has never been compared with a regimen “on demand”.

Therefore, an interdisciplinary team of physicians and pharmacologists of the Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery at the University Hospital of Erlangen addressed this problem and developed a comprehensive therapy regime for postoperative use to improve inpatient pain therapy. The concept is based on the expected pain intensity of the respective surgical intervention, patient age and pre-existing conditions. It prescribes a graduated therapy scheme according to which all patients should receive a standardized inpatient treatment postoperatively. Due to the much-discussed side effect profile and the detailed duty to inform, the use of metamizole was deliberately avoided in this pain concept [14–17].

The effectiveness of the standardized pain scheme for surgeries with high postoperative pain levels was supposed to be evaluated after surgical ambilateral tonsillectomies in adults. The primary objective was to significantly decrease the patients postoperative pain level on the first postoperative day by using the pain concept. Secondly, the scheme was supposed to decrease pain caused impairment, unintended side effects of analgesic drugs as well as the desire for more pain medication. Additionally, the patient satisfaction was supposed to be increased.

Design & MethodsThe effectiveness of the standardized pain concept was evaluated within the scope of a single centre prospective intervention study in the department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery of the University Hospital Erlangen. Over a period from August 2018 to May 2020 80 adult patients had been under examination regarding their postoperative pain level. All of them received surgical ambilateral tonsillectomies of the pharyngeal tonsils due to chronic tonsillitis. Afterwards they were interviewed on the first postoperative day regarding their pain level and impairments caused by the pain.

The data of a first group of 40 patients (control group), which have got medicated individually by their respective ward physicians, allowed a determination of the status quo of postoperative pain level after tonsillectomies in adults. Afterwards, a second group of 40 tonsillectomy patients (intervention group) was consecutively treated with analgesics according to the standardized analgesic scheme for surgeries with high expected pain and were interviewed accordingly.

The basic therapy of the standardized pain scheme consisted of a combination therapy of ibuprofen and paracetamol [18]. The weak opioid tramadol was used as an on-demand medication.