Infertilitenin Psikiyatrik Yönü/Psychiatric Aspects of Infertility

Headnote

Özet

?nfertilite t?bbi, psikiyatrik, psikolojik ve sosyal sorunlar? beraberinde getiren kültürel, dinsel ve s?n?fsal yönleri olan bir krizdir. Psikiyatrik ve psikolojik etkenlerle infertilite aras?ndaki ili?ki kar??l?kl? bir etkile?imden kaynaklanmaktad?r. Aile, insan neslinin devam?n?n sa?lanmas?nda ve toplumun beklentilerine uygun bireyler yeti?tirilmesinde büyük önem ta??yan bir kurumdur. Üreme ve do?ur- ganl?k birey ve aileye özgü evrensel i?levler olarak görülmekte ve çocuk sahibi olma evlilik kurumu- nun beklenen sonucu olarak kar??m?za ç?kmaktad?r. ?nfertilitenin do?urdu?u sonuçlar birey ve evlilik ili?kisi üzerinde k?sa ve uzun dönemde ortaya ç?kard??? y?k?c? etkilerinden kaynaklan?r. Ara?t?rmalar infertilitenin yol açt??? psikolojik ve psikiyatrik bozukluklara, cinsiyetler aras? farkl?l?klara, infertilite tipiyle psikopatolojinin ili?kisine, psikiyatrik de?erlendirme ve tedavinin gebelik oran? ve canl? do?um say?s? üzerindeki etkilerine odaklanm??t?r. ?nfertil kad?nlar?n yüksek düzeyde stres ve anksi- yete ya?amalar?n?n alt?nda yatan en önemli sebebin infertiliteye ba?l? ya?anan annelik duygusunun kayb?, üretkenli?in kayb?, benlik sayg?s?n?n kayb?, genetik devaml?l???n kayb? oldu?u bildirilmekte- dir. Bu gözden geçirme yaz?s?nda kad?n infertilitesi ve psikiyatrik belirtiler aras?ndaki ili?kinin incelenmesi amaçlanm??t?r.

Anahtar sözcükler: ?nfertilite, anksiyete, depresyon.

Abstract

Infertility can be defined as a crisis with cultural, religious, and class related aspects, which coexists with medical, psychiatric, psychological, and social problems. Relation between psychiatric and psychological factors stem from a mutual interaction of both. Family is an important institution in maintaining human existence and raising individuals in line with society's expectations. Fertility and reproduction are seen as universal functions unique to women with raising children as the expected result of the family institution. Incidence of infertility has increased recently and can become a life crisis for a couple. Even though not being able to have a child affects both sexes emotionally, women feel greater amounts of stress, pressure, anxiety, and depression. Consequenc- es of infertility arise from short and long-term devastating effects on both individual's physical and mental health, and marital system. Many studies focus on infertility related psychological and psychiatric disorders, gender differences, relation between the causes of infertility and psycho- pathology, the effects of psychiatric evaluation and intervention -when necessaryon the course of infertility treatment, pregnancy rates, and childbirth. The most important underlying causes of high levels of stress and anxiety that infertile women experience are the loss of maternity, reproduction, sense of self and genetic continuity. The aim of this review article is to investigate the relationship between medically unexplained symptoms and psychiatric symptoms.

Key words: Infertility, anxiety, depression.

B?R YIL BOYUNCA korunmas?z düzenli cinsel ili?kiye ra?men, gebeli?in olu?mama- s? infertilite olarak tan?mlanmaktad?r. Dünyada her on çiftten birinde infertilite ile ilgili sorun ya?and??? belirtilmektedir. Hemen her toplumda çocuk sahibi olmak, evlilik ve aile kurumunun amac? olarak alg?land???ndan dolay?; çiftler için çocuk sahibi olmak biyolojik, psikolojik, sosyal ve kültürel bir gereksinim olarak kabul edilmektedir.[1] Bu durum; hem toplumun kültürel olarak çifte yapt??? psikolojik bask?, hem de yeti?tirme tarz? olarak çocukluktan itibaren anne-baba olmak üzere rol üstlenen çiftin beklentisin- den kaynaklan?r. Çocuk sahibi olamayan çift, toplumun onlara verdi?i üreme ve soyunu devam ettirme rolünü yerine getirmede kendilerini yetersiz görürler. ?nfertilite çiftlerde hayal k?r?kl???na, ruhsal belirtilere, suçluluk duygusunun yerle?mesine ve e?lerin birbir- lerini kar??l?kl? suçlamalar?na neden olur. Bunun sonucunda çiftin evlilik ba?lar? zaman- la zay?flar ve hatta bazen bo?anmayla sonuçlanabilir. Ba?ka bir deyi?le infertilite bireyle- rin aile, arkada? ve di?er çevre ili?kilerini, cinsel ve sosyal ya?am?n? ve bu do?rultuda ya?am kalitesini etkileyebilen bir durumdur. ?nfertil çiftlere ait etiyoloji, tedavi ve izlem konular?na ili?kin çok say?da çal??ma gerçekle?tirilmi? olmas?na ra?men, infertilitenin psikiyatrik yönü ile infertilitenin bireylerin ya?am?na ili?kin sosyal, psikolojik sonuçlar? yeterince ara?t?r?lmam??t?r. Çocuk sahibi olamama her iki cinsi de duygusal olarak etkilese de kad?nlar?n daha fazla stres ve bask? hissettikleri, anksiyete ve depresyon oranlar?n?n daha yüksek oldu?u görülmektedir.

Bu derlemenin amac?, son y?llarda giderek yayg?nla?an ve çiftler için bir ya?am kri- zine dönü?ebilen infertilitenin kad?nlar?n ruh sa?l??? üzerindeki etkileri ile ruhsal belir- tiler ve infertilite aras?ndaki ili?kiyi gözden geçirmektir.

Tan?m? ve Tarihçesi

?nfertilite, en az bir y?l korunmas?z cinsel ili?ki olmas?na ra?men, gebeli?in gerçekle?- memesi olarak tan?mlan?r.[2] Daha önce hiç gebelik olu?mam??sa primer infertilite, daha önce en az bir gebelik olu?mu?sa sekonder infertilite olarak tan?mlanabilir. Fekun- dabilite, bir menstürel siklus boyunca gebe kalabilme olas?l???d?r ve bu da normal çift- lerde %20-25'tir.[3]

?nfertilite ile ilgili olarak ilk kez M?s?rl?lar antik ça?da çe?itli tan?mlar geli?tirmi?ler- dir.[4] Eski M?s?r papirüslerinde do?urganl???n önemi, k?s?r kad?n?n gebe kalabilmesi için bir bo?ayla sembolik olarak cinsel ili?kiye girmesi ile simgelenmi?tir.[5] M?s?r toplumunda infertilite ilahi ceza olarak de?il tan? ve tedavisi olan bir hastal?k olarak kabul ediliyordu. M.Ö. 1900 y?llar?nda jinekolojik hastal?klar?n tedavisinin tart???ld???na dair kaydedilmi? belgeler, kad?n üreme yollar? ile sperme ili?kin bilgiler mevcuttur.[6] Büyüsel dü?üncenin egemen oldu?u ve tanr?lar?n do?um tedavisi üzerine temel bir rol oynad???na inan?lan bu dönemde hekimler hastal?klardan sorumlu Sekmet tanr?ças?n?n ruhbanlar? olarak kabul ediliyordu. ?nfertil kad?nlar?n kendi tanr?ças? olan bilinen Nephtys'in yan? s?ra M?s?r kay?tlar?nda erkek infertilitesinin de tart???ld??? görülmekte- dir.[5,6] Antik ça?larda Yahudiler'de ise; 'çocuk'; istenen, Tanr? taraf?ndan takdis edi- len, infertilite ise, Tanr? taraf?ndan cezaland?rma ve ilahi bir lanetlenme olarak görül- mü?tür.[6]

Ancak gerçek de?i?im Hipokrat ve onun okulu ile gelmi?tir. ?lk kez Hipokrat o de- virdeki büyü ile iç içe geçmi? t?bbi tedavi anlay???n? reddederek rasyonel dü?ünce ve muhakemeye dayal? yeni bir t?bbi sistem geli?tirerek infertilitenin t?bbi bir sorun oldu- ?unu ve bu nedenden dolay? kad?nlar?n d??lanmas?n?n yanl?? oldu?unu savunmu?tur. Hipokrat infertilitenin nedenine yönelik birçok kuram ve tedavi seçenekleri geli?tirmi?- tir. Bunlardan bir tanesinde 'Rahim a?z? çok s?k? ve kapal? oldu?unda iç orifis içine k?rm?z? nitre, kimyon, reçine ve bal kar???m? sürülerek aç?lmal?d?r' demi?tir. Aristoteles ve Platon cinsel birle?mede kad?n?n döllenme için bir madde yayd???n? belirtmi?ler- dir.[6] Tüm bu geli?melere ra?men, Eski Yunan'da 'infertil kad?n' 'a?a??l?k bir yarat?k' olarak görülmekten kurtulamam??t?r. O dönemde kad?n?n rahmi irrasyonel bir ruh olarak bütün hastal?klar?n kayna?? olarak kabul edilmi?tir.[6] ?lk ça?larda infertilite tanr?lar?n ki?iyi cezaland?rmas? olarak kabul edilmi? ve Hipokrat'la birlikte do?al bir hastal?k olarak görülmeye ba?lanm?? olmas?na ra?men, günümüzde bile infertilitenin cezaland?rmayla ili?kilendirilmesine ait durumlara rastlamak olas?d?r.[5] Özelikle geli?- memi?, kad?n?n e?itim ve sosyal statüsünün geri kald??? ülkelerde hala ilk benzer inan?? ve tutumlar söz konusudur. Örne?in, Çad'da ve Zaire'de ya?ayan infertil kad?nlar?n, dini ritüellerinden birini yerine getirmemi?, atalar?ndan birinin veya e?inin dedi?ini yapmam?? oldu?una inan?lmakta, soruna çözüm olarak ''Khita''ad? verilen ayinle sonuç elde edilemezse infertil kad?n, korkulan hatta kutsalla?t?r?lan bir duruma da gelebilmek- tedir.[5]

?nfertilite kad?n problemi oldu?u kadar erkeklerin de problemi olmas?na kar??n, ta- rih boyunca insanlar bu 'kusuru' kad?nlar?n omzuna veya 'rahmine' yükleme giri?iminde bulunmu?lard?r. Her y?l 4,5 milyondan fazla çiftin infertilite deneyimi ya?ad??? bilin- mektedir. Ça?lar boyunca milyonlarca çift bu sorunla ba? etmek zorunda kalm??lard?r. Bu çiftler aras?nda tarihsel figür olan ünlüler de yer alm??t?r. Yarat?l?? kitab?nda Rachel ve Leah adl? iki kad?ndan bahsedilmi?tir. Rachel güzel ve çekici iken, Leah s?radan ve al?ms?zm??. Ancak Leah çocuk do?ururken Rachel bütün çabalar?na ra?men çocuk sahibi olamam??. Uzun y?llar sonra, Rachel in çocu?u oldu?unda; 'Allah bana o?ul vererek beni bu utançtan kurtard?' diyerek sevinçten a?lam??t?r. Bu söylem infertilite hakk?ndaki 'utanç verici'lik inanc?, yüzy?llardan beri kad?nlar?n infertiliteye bak?? aç?lar?- n? yans?tmas? aç?s?ndan anlaml?d?r. Bugün bile geli?mi? modern t?p, daha yüksek ö?- renme düzeyi ve daha derin sosyal fark?ndal??a ra?men infertil kad?nlar infertil oldukla- r?n? ifade ederken kendilerini a?a??lanm?? olarak hissetmektedirler.[6]

Baz? eski kültürlerde infertil kad?nlar e?lerinin soyunu devam ettiremedikleri için; sadece a?a??lay?c? sözlere de?il; bo?anma (?ngiltere Krall???), sandalyeye ba?lanarak diri diri yak?lma (Hint kültürü), iple as?lma gibi cezalara da maruz b?rak?lm??lard?r. Birçok e? de?i?tiren VIII. Henry, alt? evlili?inin bozulmas?na neden olarak; e?lerinin soyunu devam ettirecek erkek çocu?u dünyaya getirememelerini öne sürmü?tür. VIII. Henry'nin k?z? Mary (1516-1558) infertil kad?nlar?n sadece rahimlerinin sorunlu oldu- ?unu, beyinlerininse gücünün yerinde oldu?unu söyleyerek bilgi 'en önemli güçtür' felsefesini geli?tirmi?tir. Hayat?n?n en büyük amac? taht?n? b?rakaca?? bir çocuk dünyaya getirmek oldu?u için bütün ya?am?n? bu konuda bilgi edinmekle ve tedavi aramakla geçirmi?tir. Sürekli kusma ve ba? dönmeleri oldu?u için, kendisinin gebe oldu?u heze- yan? ile paranoid bozukluk geli?tirmi? ve 'k?s?r kraliçe' olarak an?lm??t?r.[6] Fransa kral? XVI. Louis ve e?i Marie Antenoitte de infertilite sorunu ya?am??lard?r. Kral?n sperm say?s? normal oldu?u ancak; spermlerin 'penetre etme yetersizli?i' 'hidrosel' mi, 'fimozis' mi oldu?u konusunda t?pta çeli?kili bilgiler olmas?na ra?men, uzun y?llar boyunca Fransa halk? öfkeli bir ?ekilde varis do?uramad??? için; Marie Antoneitte' i e?cinsellikle suçlay?p, 'Avusturyal? fahi?e' seklinde damgalam??t?r.[6]

Rönesans ?ngiltere'sinde infertil kad?nlara tav?ankan?, k?srak sütü, koyun idrar? iç- meleri konusunda önerilerde bulunulmu? ve 1600'lü y?llarda yeterince kan ve idrar içen infertil kad?nlar çareyi 'canip (yaban sümbülü) çay?' içmekte aram??lard?r. 17.yüzy?l herbalistlerinden Nicholas Culpepper a göre; o ça??n kad?nlar?, 'yaban sümbülü çay?' n?n buhar?n? solumakla infertilitelerinin tedavi olaca??na inanm??lard?. Bu dönemdeki di?er tedavi uygulamalar? ise, infertil kad?nlara dinlendirici bir tatil ve ?ifal? sularda s?cak banyolar?n önerilmesidir. ?nfertilite kad?nlar için bugün de geçmi?te oldu?u gibi dam- galay?c? olabilmektedir. [6]

Epidemiyoloji

?nfertilite üreme ya? grubundaki (18-45 ya?) çiftlerin %10-15 kadar?n? etkilemektedir. [1] Sa?l?kl? her çiftin bir ayda gebe kalma olas?l??? %20-25, alt? ay içinde %75 ve bir y?l içinde %90 olarak belirtilmi?tir.[7] Gebeli?in olu?mad??? siklus say?s? artt?kça gebe kalabilme olas?l??? da azal?r. Ülkemizde çiftlerin yakla??k %25'i bir y?l içerisinde gebe kalamamaktad?r, bunlar?n da %15'i infertilite için tedavi aray???nda olup, %5'i istemele- rine ra?men çocuk sahibi olamamaktad?rlar.[8]

?nfertilite hem erke?i hem de kad?n? etkileyen bir durumdur. ?stemelerine ra?men çocuk sahibi olamayan infertil çiftlerin %50'sinde erke?e ait nedenler bulunur. E?er infertilite nedeni sadece kad?n veya sadece erke?e ba?l? nedenler ise gebelik ihtimali daha fazlad?r. Ancak ço?u çiftte bu iki neden birlikte bulunur. ?nfertilite, her iki e?in de fertilitelerinin azalm?? olmas? durumlar?nda daha belirginle?ir.[8]

?nfertilite görülme s?kl??? ve etiyolojisi her toplumda farkl? farkl?d?r. Dünya Sa?l?k Örgütü'ne (DSÖ) göre infertilite, tüm dünyada 50-80 milyon kad?n? etkilemektedir. Türkiye'de ise evli çiftlerin %10-20'si etkiledi?i bildirilmi?tir. [8] Geli?mi? ülkelerde çiftlerin yakla??k %8-10'unda, geli?mekte olan ülkelerde %15-20'sinde infertilite görül- mektedir. Bu farkl?l???n sebebi geli?mekte olan ülkelerde gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bula?an hastal?klar?n yetersiz tedavisi sonucunda infertiliteye yol açan hasarlar olu?mas?d?r.[9] Dünyada her 10 kad?ndan biri, ?ngiltere'de her 7 çiftten biri, Ameri- ka'da ise 6 çiftten biri infertilite problemi ya?amaktad?r. ?sveç'te ve ?ran'da ise çiftler aras?nda infertilite görülme oran? %10 olarak bildirilmi?tir.[9-11]

Sadece kad?nlar de?il, onlar?n kendi kök aileleri, e?leri, e?lerinin kök aileleri ve ya- k?n çevrelerinin de etkilendi?i dü?ünüldü?ünde; infertilitenin etki alan? geni?lemekte ve bu sorunun, önemli bir nüfusu etkiledi?i ortaya ç?kmaktad?r.[5]

?nfertilite ?le ?li?kili Etmenler

?nfertilite ile ilgili birçok etmen çal??malarda ara?t?r?lm??t?r. Bu etmenleri ?u ba?l?klar alt?nda s?ralayabiliriz:

Do?urganl?k Ya?? ve H?z?

21.yüzy?lda özellikle sanayile?mi? ve geli?mi? bat?l? ülkelerde infertilite önemli bir top- lum sa?l??? problemi haline gelmi?tir. Bunda da en önemli faktör; çocuk do?urman?n ertelenmesi olarak kabul edilmi?tir.[12] Amerika Birle?ik Devletleri'nde (A.B.D) genç ya? kad?nlarda 1965'den beri infertilite oran?n?n yakla??k 3 kat artt??? gösterilmi?tir.[6] A.B.D' deki azalm?? fertilite ve do?um oranlar? kad?nlar aras?nda artm?? kariyer ve yüksek e?itim düzeyi, artm?? evlilik ya?? ve bo?anma oran?, do?um kontrolü ve aile planlanmas?ndaki geli?meler, gecikmi? do?um say?s?, azalm?? aile say?s? ile ili?kilendi- rilmi?tir. Di?er yandan infertilite oranlar?n?n artmas?nda ise, tan? yöntemlerindeki geli?meler, infertilite tan?s?n?n ve nedenlerinin saptanmas?n?n artmas?, olas? tedavi algoritmalar?n?n ço?almas? ve sigorta kampanyalar?n?n bu müdahalelerin baz?lar?na ödemelerinin ço?almas? da etkili bulunmu?tur.[6].

Amerika' da yap?lan 1995 y?l? Ulusal Aile Geli?imi Çal??mas?nda edinilen bilgilere göre genel popülasyona göre infertilite servislerine ba?vuranlar?n daha ya?l? (35-44 ya? aras? %43), nullipar (%36), evli (%79), daha iyi ekonomik düzeyi ve sosyal güvenceleri olan(%61 ) bireyler olduklar? bildirilmi?tir.[13]

Türkiye ?statistik Kurumu verilerine göre; ülkemizde de do?urganl?k h?z? giderek azalmakta ve çocuk do?urma ya?? artmaktad?r. 2000 y?l?nda do?urganl?k h?z? 2.38 iken; 2011 y?l? verilerinde 2.09 olarak belirtilmi?tir.[14] 15-44 ya? grubunda bin kad?n ba??na dü?en do?um say?s? anlam?na gelen "genel do?urganl?k h?z?" 2010'da 72,4 iken; 2011'de 70.8'e gerilemektedir. Ayr?ca bu verilere göre do?urganl?k h?z?nda co?rafi bölgelere göre önemli fark görülmektedir. Güneydo?u Anadolu bölgesi en yüksek do?urganl?k h?z?na sahipken; Bat? bölgesi en dü?ük do?urganl?k h?z?na sahiptir.

Ya?

Ya?, infertilite ile ili?kisi en iyi tan?mlanm?? faktördür.[15,16] Do?um kontrolünün yasak oldu?u ülkelerde yap?lan çal??malar artan ya?la fertilitenin ters orant?l? oldu?unu kan?tlam??lard?r.[17] Kad?nlarda fertilite 20-25 ya?lar?nda en fazlad?r, 35 ya??ndan sonra kaliteli oosit oran? azal?r, 40 ya??ndan sonra en aza inmektedir. Erkeklerde ise, 20-30 ya?lar?nda en fazla, 40 ya??ndan sonra hafif azal?r ve ileri ya?lara kadar devam etmekte- dir.[18,19] Fertilite ve ya? ili?kisini inceleyen çok say?da çal??ma vard?r.[17,20-22] Kuzey Amerika'da do?um kontrolünün k?nand??? bir göçmen toplulu?unda yap?lan fertilite çal??mas?nda fertilitenin ilerleyen ya?la birlikte azald??? gösterilmi?tir.[17] Bu çal??madan elde edilen veriler ?????nda; 20-24 ya? aras?nda fertilite en yüksek seviyede- dir. 30-32 ya??ndan sonra hafif azalmaktad?r. 40 ya??ndan sonra ilerleyici h?zla azalmak- tad?r. Fertilite oranlar? 25-29 ya? aras?nda %4-8, 30-34 ya? aras?nda %15-19, 35-39 ya? aras?nda %26-46, 40-45 ya? aras?nda %95 oran?nda az olmaktad?r.[21] Fransa' da yap?lan bir çal??mada; 2000'in üzerinde kad?na yap?lan 12 inseminasyon siklusu sonra- s?nda konsepsiyon oranlar?; 25 ya? ve alt?ndaki kad?nlarda en yüksek (%78), 23-30 ya? aras?nda %74, 31-35 ya? aras?nda %62, 35 ya? üzerinde %51 olarak belirtilmi?tir.[22] Türkiye'de de en yüksek do?urganl?k h?z? 25-29 ya? grubunda görülmektedir.[14]

Biyolojik Etmenler

a. Menar?-menopoz (Geli?mi? ülkelerde, s?cak iklimli ülkelerde menar? ya?? er- kendir.)

b. Cinsel ili?ki (?li?ki zamanlamas?n?n bilinmemesi infertiliteyi olumsuz etkile- mektedir)

c. Menstruasyon

d. Laktasyon

e. Gebelikler aras?ndak aral?k

Fiziksel Faktörler

a. Vücut kitle indeksi (VK?)

b. Multi vitamin kullan?m?( Folat, B vitamini)

Sosyolojik Faktörler

a. ?lk evlenme ve cinsel ili?ki ya?? (?lk evlenme ya?? küçük olan toplumlarda daha erken çocuk sahibi olunur ve do?urganl?k fazlad?r.)

b. Toplumda kad?n?n evlenme oran? ve türü

c. E?ten ayr? ya?ama ve bo?anma

d. Aile tipi

e. ?steyerek gerçekle?tirilen dü?ükler

f. Do?um kontrolü konusunda bilgi tutum ve davran??

g. Aile planlamas? ile ilgi yakla??m

h. Sosyoekonomik durum (Ülkenin sosyoekonomik durumu ve kültürel seviyele- ri ile ili?kilidir.)

i. Gelir düzeyi

j. Kad?n?n toplumdaki statüsü

k. Dinsel inançlar

l. Kentle?me (Kentte do?urganl?k h?z?: 2.06 iken, k?rsal alanda do?urganl?k h?z?: 2.65)

m. Bebek ve çocuk ölümleri (Bebek ölümlerinin fazla oldu?u toplumlarda çocuk do?urma h?z? daha yüksektir.)

n. Kad?n-erkek diyalogu

o. Ya?am tarz?, davran??sal etkenler (Sigara, alkol, kafein olumsuz etkilemekte- dir.)

p. E?itim (E?itime verilen zaman, ilk çocuk do?urma ya?? ve sahip olunan çocuk say?s? aras?nda bir ili?ki vard?r.) E?itimi yok/ilkokul bitirmi?lerin do?urma sa- y?s? 3.7 iken bu oran lise ve üzeri e?itim alanlarda 1.4'dir.

Sigara Kullan?m?

?nfertiliteyle kesin olarak ili?kisi saptanm?? di?er bir etkendir. Literatürde, üreme ça- ??ndaki kad?nlarda kullan?lan sigara miktar?n?n ve sigara içme süresinin do?urganl?k ve üreme yetene?ini olumsuz etkileyebildi?i vurgulanmaktad?r. Sigara kullan?m? olan kad?nlarda infertilite oran?, içmeyenlere göre 10 kat daha fazlad?r.[23] Kad?nlar?n %13'ünde infertiliteye sigara kullan?m?n?n neden oldu?u; nikotinin overlerden at?lan yumurtan?n uterusa ilerlemesini ve ula?mas?n? önledi?i, yumurtada genetik anomalilere e?ilimi art?rd??? ve bunun sonucunda kad?n?n gebe kalmas?n?n zorla?t??? veya gebe kald???nda ise dü?ük ile sonuçlanma riskinin artt??? belirtilmi?tir.[23] Fazla sigara kulla- n?m? (günde 1-2 paket gibi) olan erkeklerin, spermlerinde daha fazla ?ekil ve hareket bozukluklar?na ve anomalilere rastland??? vurgulanmaktad?r. Sigara kullan?m? di?er baz? etkenler ile birle?erek erkek infertilitesine neden olabilmektedir. Erkeklerin fazla sigara kullan?m?; e?lerinin de pasif olarak sigara duman?na maruz kalmas?na, nikotin soluma- s?na ve üreme fonksiyonlar?n?n azalmas?na neden olmaktad?r. Annesi günde 10 dal sigaradan fazla kullanan erkek çocuklar?n sperm yo?unlu?u annesi sigara içmeyenlere göre daha dü?ük bulunmu?tur. Baban?n sigara içme-si ise çocu?un semen analizi oran- lar? ile ili?kili saptanmam??t?r.[23]

Ayr?ca; sigara, infertilite tedavilerinde ba?ar? olas?l???n? da dü?ürmektedir. Sigara kullan?m? olan kad?nda yard?mc? üreme tekni?i ile gebe kalamama riski, sigara kullan?m? olmayanlara göre 2 kattan daha fazlad?r.[23] Sigara kullan?m? her y?l bu riski %9 daha art?rmaktad?r. Yard?mc? üreme tekni?ine ba?vuran çiftlerde, ba?ar?s?zl??a sebep olan sigaran?n olumsuz etkileri olarak; serum estradiol düzeylerinde dü?me, menstrüel siklu- sun olmamas?, toplanan oosit say?s?nda dü?me /daha az oosit elde etme ve elde edilen embriyo say?s?nda azalma, embriyo transferinden sonra implantasyonda %50 azalma, gebelik oran?nda azalma, ortalama 2 tane daha fazla IVF (invitro fertilizasyon) siklusu- na maruz kalma olarak bildirilmi?tir.[23]

Etyoloji

?nfertilite nedenleri pek çok çal??mada ele al?nm?? olup, infertil çiftler incelenirken, çok say?da etmenin incelemesinin önemli oldu?u vurgulanm??t?r.[24-27] ?nfertilite nedenle- rini %65'i kad?n ve %35'i ise erke?e ait problemler olu?turmaktad?r.[24] Kad?na ait problemlerin da??l?m?; tubal ve pelvik patolojik bozukluklar (%40), ovulatuar disfonksi- yon (%40), nedeni aç?klanamayan infertilite (%10) ve nadir görülen problemler ?eklin- dedir.[24] Ba?ka bir deyi?le infertilitenin en s?k nedenleri; ovulatuar bozukluk, tubal ve peritoneal patolojiler ve erkek faktörleridir. Uterusa ait patolojiler genellikle daha seyrek görülmektedir ve geri kalan? ise nedeni aç?klanamayan infertilitedir. Her birisinin s?kl??? ya?la birlikte de?i?mektedir. Genç kad?nlarda ovulasyon bozukluklar? daha s?kt?r. Tubal ve peritoneal patolojiler ise genç ve ya?l?larda e?it s?kl?ktad?r.[25]

Geli?mi? ülkelerde standart infertilite ara?t?rma testleri kullan?larak 8500 çift üze- rinde yap?lan bir ara?t?rmada kad?na ait faktörler %37, erke?e ait faktörler %8 ve çiftin beraber problemleri %35 oldu?u bulunmu?tur. Aç?klanamayan infertilite %5 oran?nda izlenirken, %15 çift çal??ma esnas?nda gebe kalm??t?r.[25]

?nfertilitenin Tan?s? ve Klinik De?erlendirmesi

?nfertil bir çift de?erlendirilirken erkek ve kad?n birlikte de?erlendirilmelidir. ?nfertili- tenin sebebini her yönüyle ara?t?rmak, tedavi plan?n? belirlemek ve infertilitenin çift üzerine duygusal etkisini incelemek aç?s?ndan ilk de?erlendirme önemlidir.[28] ?nferti- lite de?erlendirmesi üreme t?bb? ile u?ra?an ve konusunda deneyimli jinekologlar tara- f?ndan yap?lmal?d?r. Birçok olguda ba?lang?ç de?erlendirmesi ise aile hekimi ve temel bak?m hizmetlerinde bulunan kad?n do?um hekimi taraf?ndan ba?lat?labilir.

?nfertilite tan?m?nda oldu?u gibi 35 ya? alt?nda bir y?l, 35 ya? üstünde 6 ay boyunca korunmas?z düzenli cinsel ili?kiye ra?men, gebe kalmama durumunda infertilite ara?- t?rmas?na ba?lan?r. Kad?n ya?? ve çiftin risk faktörleri ba?lang?ç de?erlendirmesinde önemlidir. Kad?nda prematür overyan yetmezlik riski (geçirilmi? geni? over cerrahisi, sitotoksik ilaç maruziyeti ve pelvik radyoterapi öyküsü) var ise de?erlendirmeye hemen ba?lanabilir. Ek olarak otoimmün hastal?k varl???, sigara içimi, ailede erken menopoz öyküsü, ileri evre endometriozis ve uterin tubal hastal?k varl???nda de?erlendirmeye hemen ba?lanmal?d?r.

Erkek partnerde tedavi edilen testiküler travma öyküsü, eri?kin ça?da kabakulak en- feksiyonu, seksüel disfonksiyon, kemoterapi ve radyoterapi öyküsü ve bir ba?ka partner ile infertilite problemi öyküsü varsa de?erlendirmeye hemen ba?lanmal?d?r.

?nfertilite de?erlendirmesinde, iyi bir anamnez infertilite nedenini saptamada ve te- davinin yönetiminde önemlidir. Kad?n hasta de?erlendirilirken, tam bir t?bbi, cerrahi ve jinekolojik anamnez almak gerekmektedir.[29]:

1. Gravida, parite, geçirilmi? gebelikler ve komplikasyonlar?

2. Menstrüel siklus düzeni, dismenore varl??? ve ?iddeti

3. Cinsel ili?ki s?kl??? ve seksüel disfonksiyon

4. ?nfertilite süresi ve uygulanan tedaviler

5. Geçirilmi? cerrahi operasyonlar

6. Pelvik inflamatuvar hastal??? (PID) öyküsü

7. Cinsel yolla bula??c? hastal?k öyküsü

8. Smear sonuçlar? ve uygulanan tedaviler

9. Sigara, alkol veya di?er madde kullan?mlar?

10. Do?umsal anomaliler, erken menopoz veya mental retardasyon aç?s?ndan aile öyküsü

11. Tiroid hastal?k belirtileri

12. Pelvik veya abdominal a?r?

13. Galaktore, disparoni veya hirsutizm varl??? Anamnez ve fizik muayene etyoloji konusunda önemli ipuçlar? verir. Düzensiz adet ve seyrek adet görmek, ovulatuar bozukluklar? dü?ündürür. Geçirilmi? servikal cerrahi, servikal stenoz, mukopürülan ak?nt? varl??? servikal faktörü ara?t?rmaya yöneltirken; histeroskopik uterin cerrahi ve menoraji uterin faktörü akla getirmektedir. Artm?? dis- menore, disparoni, fokal hassasiyet veya culde-sac nodularitesi endometriozisi akla getirir. Pelvik enfeksiyon, septik abortus, rüptüre apandisit, ektopik gebelik, abdominal myomektomi, adneksiyal cerrahi öyküsü ise tubal veya peritoneal hastal??? gösterir. Birinci veya ikinci trimesterde gebeli?in sonland?r?lmas? sonraki gebelikleride olumsuz etkileyece?inden iyi sorgulanmal?d?r.[30-37]

Erkek e? incelenirken öyküde ara?t?r?lmas? gerekenler ?unlard?r;[38]:

1. ?nfertilite süresi

2. Koitus s?kl??? ve seksüel disfonksiyon

3. Uygulanan infertilite tedavileri

4. Çocukluk hastal?klar?: Kriptoor?idizm ve kabakulak or?iti hikâyesi olanlarda testiküler atrofi ara?t?r?lmal?d?r. [39]

5. Geli?me öyküsü: Sekonder seks karakterleri geli?memesi endokrinopatiyi dü?ündürmelidir.

6. Geçirilmi? cerrahi, genital travma öyküsü: ?nguinal herni operasyonu, renal transplantasyon, skrotal cerrahi yap?l?rken vas deferens zedelenebilir.[40]

7. Retroperitoneal cerrahi esnas?nda nöral yollar zedelenerek ejakulatuar bozuk- lu?a neden olabilir.

8. Sistemik t?bbi hastal?klar: Diabetes mellitus mesane boynunda regülasyon bo- zuklu?u ve retrograd ejekülasyona sebep olur. Kistik fibrozis vas deferens yok- lu?u ile birlikte seyreder.

9. Cinsel yolla bula??c? hastal?k öyküsü: Duktus obstruksiyonuna yol açabilir.

10. Çevresel toksinler: Gonadotoksinler olarak; çevresel toksinler, radyasyon, a??r metaller, organik çözücüler, pestisidler say?labilir.

11. Is? maruziyeti: Skrotum ?s?s?ndaki yükselme spermatogenezi kötü yönde etki- ler. [41]

12. Kullan?lan ilaçlar [42,43]

13. Meslek: ?? nedeniyle uzun süre oturman?n fertiliteyi azaltt??? dü?ünülmü?; an- cak kan?tlanamam??t?r.[41]

14. Sigara, alkol, ilaç ve kokain ba??ml?l???: Sigara, alkol, kokain semen kalitesini ve testosteron seviyesini azalt?r.[40,41,44]

Fizik Muayene

?nfertilite ara?t?r?l?rken kad?n?n fizik muayenesinde ?unlara dikkat edilmelidir:[7]

1. Kilo ve VK?

2. Tiroid bezinde hassasiyet, büyüme ve nodül varl???

3. Memede sekresyon ve özellikleri (Memeden süt gelmesi vs.)

4. Hiperandrojenizm bulgular? (K?llanmada art??, frontal kellik, akne vs.)

5. Pelvik veya abdominal hassasiyet, organ büyümesi veya kitle

6. Vajinal veya servikal anormallik, sekresyonlar, ak?nt?

7. Adneksler veya cul de sac'da kitle veya hassasiyet Erke?in anamnezinde genital organ anomalisi, travma, geçirilmi? cerrahi, cinsel dis- fonksiyon yoksa fizik muayene semen analizi sonras?na b?rak?labilir. Anormal semen analizi veya üreme öyküsünde anormallik fizik muayene endikasyonu olu?turur. Fizik muayene bu alanda tecrübeli jinekolog veya ürolog taraf?ndan yap?lmal?d?r. ?unlara dikkat edilmelidir:

1. Penisin muayenesinin üretra aç?kl???n?n yeri de belirlenerek yap?lmas?

2. Testis palpasyonu ve büyüklü?ünün ölçümü

3. Vasa ve epididimisin varl??? ve sertli?i

4. Varikosel varl???

5. Vücut duru?u, k?l da??l?m? ve meme geli?imi sekonder seks karakter geli?imi

6. Rektum muayenesi.

?nfertil çift de?erlendirmesi s?ras?nda hekim çiftteki depresyon, anksiyete ve evlilik durumu gibi psikolojik stres faktörlerini ihmal etmemelidir ?nfertilite ve Psikososyal Durum

?nfertilite t?bbi, psikiyatrik, sosyal, kültürel, dinsel, s?n?fsal boyutlar? olan bir ya?am krizidir. Beklenmedik anda kar??la??lan bu krize çiftlerin verdi?i tepki 9 evrede incele- nebilir:[43-45]

1. ?ok ve inanmama evresi: Çift infertil oldu?unu ilk ö?rendi?inde bu üzücü gerçek kar??s?nda ?ok ya?ar, inanamaz.

2. Yads?ma (inkar) evresi: Çift her ay menstrüasyon dönemi ile ortaya ç?kan hayal k?r?kl???n?; yetersiz cinsel ili?ki ve ilk aylarda hamile olmaman?n normal olmas? gibi dü?üncelere ba?layarak bast?rmaya çal???r.

3. Anksiyete: Kad?nda daha fazla ya?anan bu duygunun sebepleri aras?nda; e?i tara- f?ndan terk edilme endi?esi, kendi bedeninde birçok test ve tedavinin uygulanacak olma korkusu, e?in sevgisini kaybetme dü?üncesi, kendini eksik ve yetersiz olarak görme, di?ili?inde veya erkekli?inde azalma duygusuyla özgüven kayb? say?labilir. Sürenin uzamas?, tetkik ve tedavinin karma??kla?mas? hayal k?r?kl?klar?n?n ve ank- siyetenin artmas?yla sonuçlan?r.

4. Öfke: ?nfertil çift haks?zl??a u?rad???n? dü?ünür ve 'neden biz?'sorusuna yan?t arar. Bu soru çifti geçmi?teki kürtajlar, cinsel birliktelikler gibi cezaland?rmay? gerektire- cek olaylar? sebep olarak dü?ünmeye yöneltir. Bu dü?ünce beraberinde kendine ve- ya e?e öfke ve dü?manl??? getirir. Sonuçta infertilite soyu devam ettirme önündeki engel olarak alg?lanabilir. Çözüm olarak; bo?anma, yeniden evlenme veya intihara varan sonuçlar gündeme gelebilir.

5. Kontrol kayb?: Hem yap?lan tetkiklerin karma??k ve giri?imsel olmas?, hem de cinsel hayat?n ayr?nt?lar?yla sorgulanmas? çiftte özel ya?ant?s?n?n ihlali olarak alg?la- n?r. Tedavi ba?ar?s?n?n önceden tahmin edilemez olu?u; çiftte, gelece?e dair belir- sizlik duygusu meydana getirir.

6. Yaln?zl?k ve yabanc?la?ma: Ümit ve hayal k?r?kl?klar?n?n arka arkaya ya?anmas? çifti y?prat?r. Çocu?u olan di?er arkada?lar taraf?ndan; 'kusurlu' görülece?i dü?ün- cesi ve payla??lacak ortak yönlerin azalm?? olmas? nedeniyle, çift önce çevreden uzakla??r. Bu dü?ünce zamanla e? taraf?ndan da anla??lmamaya dönü?ür ve e?le de yabanc?la??l?r.

7. Suçluluk: ?nfertil olan e?, kültürden gelen anne- babal?k rolünü e?inin kendisi yüzünden ya?ayamad???n? dü?ünerek kendini suçlar. Bu suçlama ve öfke duygular? infertil e?i ümitsizli?e sevk eder.

8. Depresyon ve yas: ?nfertil çift için gebe kal?namayan her ay; mensle birlikte var olan bir çocu?un kaybedilmesi gibi alg?lan?r. Bu kay?p duygusu, beraberinde yas ve depresyonu getirir. Ölüm ya da bo?anmadaki gibi gerçek bir kay?p bulunmasa da, paradoksal bir ?ekle, olmam?? çocu?un yas? tutulur. Çünkü kaybedilen sadece ço- cuk de?il; ideal aile olma ümidi ve mutlu bir gelecektir. Ki?iler zamanla hayattan zevk alamaz, bitkin bir hale gelirler. Bir ba?ka deyi?le yas süreci beraberinde dep- resyonu getirmektedir.[46,47]

9. Yava? yava? çözülme: Çiftler art?k biyolojik yollarla çocuk sahibi olamayaca??n? kabul ederler. Bu yol ayr?m?nda çifti çocuksuz evlili?i sürdürme, bo?an?p yeniden evlenme, evlat edinme gibi zor kararlar beklemektedir.

Özetle; infertilite süreci evlilik ba?lar? için tehdit edici, duygusal olarak stresli, eko- nomik olarak pahal?, fiziksel olarak ac? verici bir ya?am krizidir.[48,49]

?nfertilite ve Psikiyatrik Bozukluklar

?nsan?n temel içgüdülerinden biri üreme ve neslini devam ettirme içgüdüsüdür. Bu içgüdünün kar??lanamam?? olmas? stresle sonuçlan?r. Bu stresin kayna??; sadece çocuk sahibi olma iste?i de?ildir. Ayn? zamanda ki?i taraf?ndan do?urganl???n, cinsel kimlik çekirde?inin benlik alg?s? ve beden imaj?n?n merkezine yerle?tirilmesi ile ili?kilidir. Ebeveynlerinin rolünü üstlenemeyen ki?i kendini eri?kin kimli?i kazanamam?? olarak hisseder. ?nfertilitenin stres yarat?c? etkisi; sosyal, parental kültürel bask?lardan kaynak- lan?yor gibi görünse de, esas sebep infertil çiftlerin çocuk sahibi olmaya yükledi?i an- lamd?r.[50]

Kad?n?n infertiliteye yükledi?i anlam; psikolojik tatminsizlik (anal?k içgüdüsünün kar??lanamamas?), bedenin kontrolünü kaybetme, do?uramama (i?levsel bozukluk), kendini toplumdan soyutlanm?? hissetme, duygusal olarak evlat deste?inden mahrum kalma, sosyal güvence azl??? (ya?lan?nca bakacak kimse olmamas?), toplumun kad?na biçti?i soysal rolü üstlenememe (anne, hamile, lohusa, kay?nvalide), benlik de?erinde dü?medir.[50-52] Erke?in inferiliteye yükledi?i anlam; psikolojik tatminsizlik (baba olamama), do?urtamama (erkeklik i?levinde azalma), yaln?z kalma, i? hayat?nda destek eksikli?i, sosyal güvence azl??? (ya?l?l?kta), neslini devam ettirememe, sosyal rol eksikli?i (baba, kay?npeder, büyük-baba) olarak say?labilir.[50-52] Erkekle ilgili ba?ka bir prob- lem de toplumda genellikle impotansla infertilitenin e? anlaml? oldu?u inanc?d?r.[53]

Türkiye'de oldu?u gibi kad?n ve anne sözcüklerinin e? anlaml? kullan?labildi?i kül- türlerde; çocuksuzluk önemli bir statü kayb? olarak alg?lan?r. ?nfertil bireylerin yetersiz- lik duygular? sadece do?urma konusunda de?ildir. Birey taraf?ndan infertilite iyi bir e? olamama, çekicicilikte yetersizlik, erkeklik veya kad?nl???n kayb? olarak alg?lan?r. ?nferti- liteye özellikle kad?nlarda utanç, suçluluk, yetersizlik, de?ersizlik, anormallik, kusur, güçsüzlük gibi stigmalar?n e?lik etti?i birçok çal??mada vurgulanm??t?r. ?nfertil çifti bir taraftan yetersizlik hisleri ve suçluluk duygusu y?prat?rken, bir taraftan da; aile arkada? ve yak?n çevrenin 'ne zaman çocuk yapmay?, dü?ünüyorsunuz?' benzerindeki merakl? ve ?srarc? sorular? ile psikolojik bask? ya?arlar. Çocuksuzluk yükü en fazla da kad?n?n om- zuna yüklenir. Özellikle k?rsal kesimde kad?nlar toplumdan d??lan?r ve hatta e?lerinin ba?ka bir kad?nla (kuma) evlenerek çocuk sahibi olmas?na katlanmak zorunda b?rak?l?r. Di?er toplumlarda da durum farkl? de?ildir.[51,54-56]

Ailede çocuk istemi sebebine yönelik yap?lan ara?t?rmalarda; sevgi, mutluluk, anal?k içgüdüsünü tatmin ilk s?ralarda gelirken, ikincil sebep olarak da; evlili?in sürdürülmesi gelmektedir. Kad?nlarda çocuk istemi ön planda iken; erkeklerde ebeveyn olarak sosyal bask?ya ait yapt?r?m?n zorlay?c?l??? daha merkezdedir. Bu konuda ?sveç'te yap?lan bir çal??mada, kad?nlar?n dile getirdi?i en s?k sebep; e?ler aras?nda sevgi göstergesi olmas? iken, erkeklerin gösterdi?i en s?k sebepler; aileye yeni bir üyenin kat?lmas? ve çocu?un hayat?n esas anlam? olarak saptanm??t?r.[57]

?nfertilite tan?s? alan bireylerde en s?k ya?anan duygu hüzündür. Çocuksuzlu?a e?lik eden di?er duygular; ?a?k?nl?k, inkâr, öfke, pazarl?k (e?er hamile kal?rsam..), mutsuzluk, içe kapanma, çevreden soyutlanma, yas, suçluluk, de?ersizlik, engellenme, kabullenme- dir. Yap?lan bir çal??mada kad?nlar?n %31, erkeklerin %16's?nda hakim olan duygular?n; üzüntü, karamsarl?k, ümitsizlik oldu?u; kad?nlar?n %23 ü, erkeklerin %16 s?n?n yaln?zl?k hissetti?i tespit edilmi?tir.[58] ?nfertil kad?nlar?n yaln?zl?k düzeylerini inceleyen bir ba?ka çal??mada; (%85.4) birincil infertil oldu?unu, %54'ünün kad?n kaynakl? infertil oldu?unu, %78.7'sinin psikolojik destek almad???n? bulmu?tur.[51] Ayn? çal??mada kad?nlar?n yaln?zl?k puanlar?; çal??ma durumu, e?itim durumu, infertilite süresi, evlilik say?s?, psikolojik deste?e ihtiyaç derecesi, soyal güvence durumu, sosyal destek de?i?- kenleri ile anlaml? derecede ili?kili bulunmu?tur.[51]

?nfertilite ile ruhsal belirti ve bulgular aras?ndaki ili?ki birçok çal??mada incelenmi?- tir. Ara?t?rmalar?n ço?u infertilite ile ruhsal belirtiler aras?nda ciddi bir ili?ki oldu?unu ortaya koymaktad?r. ?nfertil hastalarda, psikolojik aç?dan en büyük güçlü?ün anksiyete, tedavi ba?ar?s?z çiftlerde ise depresyon oldu?u saptanm??t?r. ?nfertilite hastalar?nda psikolojik stres prevalans?n? belirlemek için 112 kad?nla yap?lan bir çal??mada %40'? bir psikiyatrik bozukluk için ölçütlerini kar??lam??t?r. En s?k tan? anksiyete bozuklu?u (%23)'dur. Bunu majör depresif bozukluk (%17), distimik bozukluk(%9.8) takip etmi?- tir. Bu bulgular ortalama %10-12 oran?nda yayg?nl??? olan psikiyatrik bozukluklar?n infertilite olgular?nda daha yüksek prevalans?n? yans?tmaktad?r.[59] Amerikan toplu- munda yap?lan 11000 ki?ilik çal??mada da yayg?n anksiyete bozuklu?u infertilite ile ili?kili bulunmu?tur.[60] De?i?ik kültürel özellikleri bulunan Japon toplumunda da sonuçlar yayg?n anksiyete bozuklu?unu destekler nitelikte idi. Japonya'da infertil kad?n- lar?n sa?l?kl? gebelerle k?yasland??? ba?ka bir çal??mada infertil grupta depresyon oranlar? daha yüksek bulunmu?tur. Benzer ?ekilde dünyada ve Türkiye'de de yap?lan birçok çal??mada da, infertil hastalarda en yüksek psikiyatrik hastal?k prevalans? olarak anksiye- te ve depresyon saptanm??t?r.[59-61] ?nfertil hastalarda, kronik hastal?klarla kar??la?t?r- mal? yap?lan bir çal??mada, anksiyete ?iddeti; HIV-pozitif, kanser, kalp hastal??? gibi hayat? tehdit eden hastal??? olan kad?nlardan daha yüksek bulunmu?tur.[62] Klemetti ve arkada?lar? yapt?klar? bir çal??mada infertil hastalarda kontrollere göre; duygudurum bozuklu?unun 3.4 kat, yayg?n anksiyete bozuklu?unun 2.7 kat daha s?k görüldü?ünü saptam??lard?r.[63] ?ngiltere'de yap?lm?? geni? çapl? bir ara?t?rmada %53 depresyon, %60 duygusal labilite, %61 azalm?? libido oldu?u bildirilmi?tir.[6]

?nfertil hastalarda s?k görülen di?er psikiyatrik hastal?klar; cinsel i?lev bozuklu?u, somatizasyon bozuklu?u, distimi, panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobidir. Anoreksiya nervoza, bulimiya nevroza ve obezite gibi yeme bozukluklar? da infertilite ile ili?kili bulunmu?tur. Ayr?ca alkol ve madde ba??ml?l??? da görülebilmekte- dir. ?nfertil kad?nlarda artm?? öfke ve agresyon ?iddeti saptan?rken; öfkenin içe at?ld???n? veya d??a vuruldu?unu saptayan farkl? çal??malar vard?r. ?nfertilite tedavisi gören hasta- larda; hipotalamo hipofizer ovaryan eksendeki hormonal dengesizlikten veya kullan?lan hormonal ilaçlar?n duygu durumu düzensizli?ine yol açabilece?i vurgulanm??t?r.[63,64] Literatürde 34 ya??nda infertil bir kad?na uygulanan ovulasyon indüksiyonu tedavisinde bir hafta sonra olu?an bir manik tablo bildirilmi?tir. ?ki ay süren manik tabloyu depresif dönem izlemi?tir. Bu olguda; estradiolün göreceli olarak yükselmesi veya yükseli? h?z?- n?n, serotonin ta??y?c?s? üzerinden duygu durum bozukl??una yol açt??? dü?ünülmekte- dir.[65] Yap?lan bir çal??mada gonatotropin serbestle?tirici hormon (GnRH) tedavisi alan kad?nlar?n %23'ünde 6 ayl?k tedavi sonras?nda depresyon olu?tu?u bildirilmi?tir.[6] Ara?t?rmalar?n bir k?sm?nda ise; psikiyatrik belirtilerle infertilite aras?nda herhangi bir ili?ki saptanamam??t?r.[66-69]

?nfertil çiftlerde psikiyatrik hastal???n ortaya ç?kmas?n? etkileyen faktörler birçok ça- l??man?n konusu olmu?tur.[6,60-62,70-73] ?nfertil kad?nlardaki depresyon hastan?n ya?ad??? stres ve gelecekle ilgili belirsizlik, tedavi süreci ve teknikleriyle ilgili duyulan endi?e, fertilite yetene?i ile ilgili kayg?ya ba?lanmaktad?r. Baz? ki?iler infertilite ile mücadele edebilirken baz?lar?, ba?a ç?kma mekanizmalar?nda ba?ar?s?z olabilmektedir. Bunu etkileyen faktörlerin ba??nda ki?ilik örüntüsü gelmektedir.[70] Baz? ciddi ki?ilik bozukluklar? t?bbi tedavinin sonland?r?lmas?na bile sebep olabilir. Bu ba?lamda de?i?ik ki?ilik özelliklerine sahip bireylerde infertilitenin nas?l alg?land???n?n bilinmesi gerekir:

Obsesif: Mükemmeliyetçi, kat?, sistematik. ?nfertiliteyi kontrol kayb? olarak ag?lar.

Ba??ml?: ?taatkâr, ac? çeken, depresif. ?nfertiliteyi de?ersizli?ine kar?? bir ceza olarak alg?lar.

Borderline: ?mpulsif, dikkat çeken. ?nfertiliteyi terk edilme tehdidi olarak alg?lar.

Kaç?ngan: Sosyalle?emeyen, ilgisiz. ?nfertiliteyi gizlili?inin bir ihlali olarak alg?lar.

Narsisistik: Ba??ms?z, ben-merkezcil, öfkeli, mükemmeliyetçi. ?nfetiliteyi kendilik mükemmeliyetine ve otonomisine kar?? bir atak olarak alg?lar.

Paranoid: ?üpheci, suçlay?c?. ?nfertiliteyi d?? güçlerden kaynaklanan yok edici olarak alg?lar.

Histriyonik: Abart?l?, dramatik, ilgi çekici olma. ?nfertlite feminite veya maskülani- teye kar?? bir atak olarak alg?lan?r.

?nfertil hastalarda ruhsal durum ve ki?ilik profilini inceleyen bir çal??mada kad?nla- r?n %83,8' inde herhangi bir düzeyde ruhsal durum bozuklu?u saptanm?? olup, bunlar?n %52'si orta veya a??r düzeyde bulunmu?tur.[71] ?nfertil grupta depresyon ve anksiyete daha yayg?n, ruhsal durumun daha az stabil oldu?u ve bunun ki?ilik özellikleriyle ili?kili oldu?u belirtilmi?tir.[71] Geleneksel feminen rolü benimseyen kad?nlarda, ya?anan anksiyete düzeyi maskülen özellikli infertil kad?nlara oranla yüksek bulunmu?tur.[6] Aleksitimik özelli?i fazla olan infertil erkeklerde de stres ve ya?am kalitesinde kay?p daha fazlad?r. ?nfertilite sürecinde yeterli ki?ilik özelli?ine sahip, özgüveni tam, e?i ile ili?kisi tatminkâr, evlat edinmeyi kabul edebilen kad?nlar daha az psikolojik problem ya?arken; yetersiz psikolojik destek, ba?ar?s?z tedavi giri?imleri, dü?ük sosyoekonomik konum, yabanc? uyruklu olma, e?in deste?inin olmamas?, depresyon ile ili?kili faktörler olarak saptanm??t?r.[72,73] Özellikle birçok çal??mada e? ve e?in ailesinden olumsuz tepkilerin; yüksek anksiyete-depresyon puanlar? ve dü?ük benlik sayg?s?yla ili?kili bu- lunmas? dikkat çekicidir. Bu durum, Türk kültüründe psikolojik reaksiyonlar?n içsel faktörlerden çok, d?? faktörlere ba?l? olmas? ile aç?klanabilir.

?nfertilitede ya?anan stresin di?er bir sebebi de tedavi sürecinin ekonomik yönden çiftleri zorlamas?d?r. ?nfertilite ve tedavi süresinin uzamas? psikiyatrik sorunlarla ili?kili di?er bir faktördür. ABD, ?ran ve Çin'de yap?lan birçok çal??mada uzam?? infertilite süresi ve ba?ar?s?z pahal? tedavi denemeleri ile depresyon-anksiyete ?iddeti ili?kili bu- lunmu?tur. Ba?ka bir çal??mada tedavi süresinden çok infertilite süresi depresyonla ili?kili bulunmu?tur. Yap?lan baz? çal??malarda ise k?sa ve uzun süreli infertilitede orta süreli infertiliteye göre daha dü?ük depresyon düzeyleri ile ili?kili bulunmaktad?r. Bu- nun sebebi; tedaviye ba?larken çiftlerin birkaç ay içinde çocuk sahibi olacaklar?n? zan- netmesi, infertilite süreci çok uzad?kça da çiftlerin ba?a ç?kma mekanizmalar?n? geli?- tirmeleri ve durumu kabullenmeleridir.[74-76] ?ngiltere, Almanya, Japonya'da yap?lan baz? ara?t?rmalarda ise; infertilite süresi, tedavi süresi ve IVF deneme say?s? psikopatoloji ile ili?kisiz bulunmu?tur.[60-62,77] Türkiye'de yap?lan bir çal??mada ise infertilite süresi uzad?kça ve ya? artt?kça; depresyon ve anksiyete belirtilerinde iyile?me saptanm??t?r.[67]

?nfertiliteye verilen tepkiler kad?n ve erkekte farkl?l?k göstermektedir. Kad?nlar duy- gular?n? daha çok dile getirirken, daha fazla sosyal deste?e ihtiyaç duyarken; erkekler sorunlar?n? daha az ifade etmektedirler. Savunma mekanizmas? olarak kad?nlar infertili- teye olumsuz tepkiler verirken; erkekler unutma ve inkâr? seçebilirler. Bu farkl?l?k, e?lerin birbirini anlamas?n? engeller. Böylece e?ler sorunlar?n? konu?mamaya, kad?nlar bu sorunu yaln?z ya?ad?klar?n? dü?ünmeye ba?larlar. E?lerin birbirlerini duygusal yönden desteksiz b?rakmas? aile ba?lar?nda zay?flamayla sonuçlan?r. ?nfertil kad?nlarda depres- yon daha s?k görülürken; erkeklerde daha çok bast?r?lm?? anksiyeteye ba?l? psikosomatik belirtiler daha s?kt?r.[78]

?nfertil kad?nlar?n; psikiyatrik belitiler, hostilite, bili?sel bozulma, benlik sayg?s?nda azalma, anksiyete, depresyon puanlar?ndan anlaml? derecede yüksek puan ald?klar? saptanm??t?r. ?nfertil erkeklerde ise; özgüvende azalma, anksiyete düzeyinde ve somati- zasyon semptomlar?nda anlaml? derecede art?? gözlenmi?tir. Evlilik ve cinsel ili?kideki tatmin erkeklerde kad?nlardan yüksek bulunmu?tur.[79] Kad?nlarda daha fazla psikopa- toloji ortaya ç?kmas?n?n nedenleri; daha fazla sorumluluk ve suçluluk duygusu yüklen- meleri, daha fazla sosyal bask? ve stigmaya maruz kalmalar? ile aç?klanabilir.[80,81] Bir çal??mada infertil bireylerin %49'unun stigmaya maruz kald??? saptanm??t?r.[82] Top- lumun kad?na yükledi?i sosyal rol olan annelik rolü; kad?n?n infertiliteyi evlilik için bir tehdit olarak alg?lamas?na ve daha kayg?l? olmas?na neden olmaktad?r.

?nfertil çiftlerde sorun kad?n kaynakl? veya hem erkek hem kad?n kaynakl?yken; ka- d?nlar?n depresyon ?iddetleri erkeklerden daha fazla iken; erkeklerde infertilite nedeni erkek kaynakl?yken bile depresyon ?iddeti daha dü?ük bulunmu?tur.[83-85] Hiç ?üphe- siz kad?n?n depresif belirtileri daha yo?un hissetmesinin bir nedeni de infertilte sürecin- deki giri?imsel tan? ve tedavi giri?imlerinin kad?n?n üzerinde yap?l?yor olmas?d?r.[86] Yap?lan bir çal??mada hastalar?n %54'ünde IVF öncesi hafif depresif belirtiler bildiril- mi?tir ve %19 olguda orta-ciddi seviyelerde depresyon oldu?u gösterilmi?tir.[87] IVF oldukça invaziv ve yo?un oldu?undan, hastada s?k?nt? beklenmedik de?ildir. Asl?nda, ço?u IVF hastas? IVF tedavisinde psikolojik stresin fiziksel stresten daha bask?n oldu- ?unu ifade etmi?lerdir. Kad?n hastalar?n?n yakla??k yar?s?, erkeklerin %15'i infertilitenin ya?amlar?n?n en üzücü deneyimi oldu?unu bildirmi?tir.[88-90] Ço?u IVF hastalar?nda depresyon, anksiyete, öfke ve ba?ar?s?z tedavi sonras? izolasyon belirtileri rapor edilmi?- tir.[91] IVF ile gebelik olmayan 86 çift üzerinde yap?lan bir geriye dönük çal??mada, kad?nlar?n %66's? ve erkeklerin %40'?nda ba?ar?s?z IVF tedavisi sonras? depresyon belir- tileri gösterdi?i ve hastalar?n üçte birinin 18 ay sonra da depresif belirtilerinin devam etti?i saptanm?? ve ayr?ca 13 kad?n?n ba?ar?s?z IVF sonras? intihar giri?imde bulundu?u bildirilmi?tir.[92] WHO'nun bir raporuna göre infertil kad?nlar?n i?kenceli ya?am ve zihinsel ac?ya ölümü tercih ettiklerini ortaya konmu?tur.[93]

?nfertilite nedeni ile ruhsal belirtiler aras?ndaki ili?ki de s?kça incelenmi? ve çeli?kili sonuçlar elde edilmi?tir. Baz? çal??malarda psikopatoloji ile etiyoloji aras?nda bir ili?ki saptanmazken; bir çal??mada nedeni bilinmeyen infertilite yüksek anksiyete düzeyi ve bast?r?lm?? öfke ile ili?kili bulunurken; organik nedenli infertilite depresyonla ili?kili bulunmu?tur.[94-96] Erkek kaynakl? infertilitede stres düzeyi di?er nedenlere göre daha fazlad?r. Yap?lan bir çal??mada erkek kaynakl? infertil çiftlerde olumsuz duygular?n daha az d??a vuruldu?u ve bu durumun artm?? gebelik oranlar?yla ili?kili oldu?u öne sürül- mü?tür.[86] Ruhsal belirti ve bulgular ile infertilite aras?nda kar??l?kl? bir ili?ki vard?r. Anksiyete düzeyinin infertilite tedavi sonuçlar?na ve tedaviye devam edilme karar?na etki etti?i ile ilgili kan?tlar mevcuttur.[97-101] Anksiyete ayn? zamanda infertilite teda- visi sonras?nda olu?an gebeli?in kayb?na ve gebelik komplikasyonlar?na kar?? hastan?n tepkilerini etkiler. Ayr?ca, anksiyete, depresyon ve bozulmu? evlilik uyumu infertilite tedavi ba?ar?s?zl??? ile de ili?kilidir. ?nfertilitenin neden oldu?u psikolojik problemler tedaviyi b?rakmaya yol açabilir. Bir ba?ka çal??mada, IVF tedavi ba?ar?s?zl??? sonras? ikinci denemeyi b?rakanlarda en önemli b?rakma nedeni psikolojik yük ve kötü prognoz oldu?u gösterilmi?tir.[87,102-106] Maddi zorluklardan daha çok fiziksel ve duygusal yükün, büyük stres ve hayal k?r?kl???n?n tedaviyi b?rakmada etkin oldu?u bildirilmekte- dir.[107]

IVF tedavisi üzerine stresin etkisi ile ilgili 151 kad?n üzerinde yap?lan bir çal??mada üç önemli bulgu elde edilmi?tir.[108] Bu bulgular ?unlard?r;

1. Ba?lang?çtaki stres düzeyi; toplanan oosit say?s?, fertilize olan oosit say?s?, ge- belik oranlar?, canl? do?um oranlar? ve do?um a??rl??? gibi biyolojik paramet- relerle anlaml? olarak koreledir.

2. IVF i?lemi s?ras?ndaki stres düzeyi toplanan oosit say?s? ve fertilize olan oosit say?s? ile anlaml? oranda koreledir.

3. Ba?lang?çta en az stres düzeyi olanlar en fazla olanlar ile kar??la?t?r?ld???nda canl? do?um olmama s?kl??? %93 daha azd?r.

Konu ile ilgili bir derlemenin sonucunda ise IVF i?lemi öncesi stresin kabul edilebi- lir bir durum oldu?u ancak tedavi s?ras?ndaki stresin olumsuz sonuçlar ile birlikte oldu- ?u bildirilmi?tir.[107] ?nfertilite tedavisi esnas?nda stresi azaltan müdahaleler artm?? gebelik oranlar? ile ili?kilidir. Aktif etkili savunma mekanizmas? ve duygu d??avurumu yeterli olan kad?nlarda olmayanlara oranla infertilite tedavi ba?ar?s? daha yüksektir.[108]

Psikolojik stres ile infertilite aras?ndaki ili?ki iyi tan?mlanmam?? olsa da; bu konuda kabul gören kuram ?öyledir: Depresyonun do?rudan olarak infetiliteye neden olu?u; depresif durum fizyolojisinde prolaktin seviyesinin art???, hipotalamik-hipofizer-adrenal aks?n bozulmas? ve tiroid disfonksiyonu arac?l???yla olmaktad?r.[109] On depresif, 13 sa?l?kl? kad?nla yap?lan bir çal??ma; depresyonun ovulasyonu sa?layan hormon olan LH'y? bask?layarak, hipotalamik-hipofizer-adrenal ekseni bozdu?unu göstermi?tir.[110] Ayr?ca stres ve depresyon sonucunda ortaya ç?kan, immün fonksiyondaki de?i?iklikler de üreme fonksiyonunu olumsuz etkilemektedir.[111,112] Yap?lan di?er bir çal??mada stresin infertiliteye nas?l yol açt??? konusunda 4 mekanizma öne sürülmü?tür [113]:

1. Gonadotropin salg?lanmas?n? bozarak,

2. Strese ba?l? salg?lanan katekolaminlerin uterus ve fallop tüpleri üzerine lokal etkisi ile,

3. ?mmunolojik olu?umlar?n implantasyonu engellemesiyle,

4. Ortaya ç?kan davran?? problemleri (alkol-madde ba??ml?l???, sigara vs.) ve cin- sel problemler nedeniyle infertileteye yol açanbilece?i öne sürülmü?tür.

Psikiyatrik müdahalenin infertil kad?nlarda gebelik oranlar? üzerinde olumlu bir et- kisi nas?l olabilir sorusunun yan?t? da net de?ildir. Psikolojik stres maternal-fetal ara birimde immünolojik bir etki yap?yor olabilir.[111,114] Konu ile ilgili yap?lan ilk ileriye dönük randomize çal??mada 60 IVF tedavisi alan çift iki gruba randomize edilmi?tir. Kontrol grubu rutin bak?m al?rken, terapötik müdahale grubu e?itimli bir hem?ireden ile kendilerini IVF s?ras?nda nelerin bekledi?i ile ilgili detayl? bilgi alm??lar ve günlük telefon görü?meleri yapm??lard?r. Siklus s?ras?nda en az 5 görü?me yap?lm?? ve hem?ire yumurta toplama i?lemi ve embriyo transferi s?ras?nda e?lik etmi?tir. Terapötik müdaha- le grubunda anlaml? oranda daha az anksiyete ve depresyon skoru gözlenmi?tir ve kont- rol grubuna oranla daha yüksek gebelik oranlar? (%43'e kar?? %17) bildirilmi?tir.[115]

?nfertilite ve Ya?am Kalitesi

Bir ki?inin ya?am?n?n tümüyle iyi gitti?ine ili?kin hissetti?i, subjektif duygu olarak da ele al?nabilen ya?am kalitesinin tek bir anlam? bulunmamaktad?r.[116] Ya?am kalitesi, ya?amdan duyulan ho?nutluk ve mutluluk olarak tan?mlanabilece?i gibi; bireylerin kültür ve de?erler sistemi içinde kendi durumlar?n? alg?lay?? biçimi olarak da tan?mlana- bilir. Ya?am kalitesinin kapsam?nda insanlar?n fiziksel fonksiyonlar?, psikolojik durum- lar?, aile içinde ve d???ndaki sosyal ili?kileri, çevreyle etkile?imleri ve inançlar? var- d?r.[116] Geleneksel klinik ve biyokimyasal de?erlendirmeler hastal???n bireyi ne ölçüde etkiledi?ini yans?tamamas? 'ya?am kalitesi' kavram?n? ortaya ç?kartm??t?r.[117,118] ?nfertilite; çiftlerin aile, arkada? ve di?er çevre ile ili?kilerini, evlilik uyumunu, cinsel ve sosyal ya?am?n? ve böylece ya?am kalitesini etkileyen önemli bir sa?l?k sorunudur. ?nfer- tilite yaln?zca infertil çifti de?il, ayn? zamanda tüm çevresini de ilgilendiren; aile ba?lar? ve geleneklerini, arkada?l?k ili?kilerini de?i?tirebilen bir süreçtir. ?nfertil bireyler çevrele- rindeki arkada? ve akrabalar?n?n çocukla ilgili sorular?na maruz kalmaktad?rlar Bu onlar? kaç?nma, saklama davran???na ve sosyal izolasyona itmektedir.[89] Yap?lan bir çal??mada infertil çiftlerin %29'unun infertilite problemi ya?ad???n? s?r olarak saklad???m? ortaya koymu?tur.[119] Do?urgan olan arkada?lar?na öfke duyan ve küçük dü?mü? hisseden infertil bireyler, arkada? çevrelerinden uzakla?maktad?rlar ve yaln?z kalmay? tercih et- mektedirler. Çiftlerin içinde bulundu?u kültürel, etnik veya dini faktörler de bu duruma katk?da bulunabilir. Gebe olan veya çocu?u olan arkada?lar? taraf?ndan yanl?? anla??l- maktan korkarlar; duyarl?l?k ve al?nganl?k artabilir. Yap?lan bir çal??mada infertil çiftle- rin hayat? daha az ilginç bulduklar?, kendilerini yaln?z hissettikleri, hayatlar?ndan daha az memnun oldukiari ye özkiyim riskinin cocugu olanlara gore iki kat daha fazia oldugu saptanmi~tir. Ozeffikie infertilitede sorumlulugu daha fazia ytildenen kadin e~te daha fazia psikiyatrik belirti gorulur ye ya~am kalitesi daha olumsuz etkilenir. Birçok kadin ya~aminda buytik bir degi~iklik yaparak i~inden ayrihr, kariyerinden vazgecer, her za- man yaptigi aktiviteleri terkeder.[119]

?nfertil bireyler için titiz bir tedavi program?, yap?lmas? gereken uygulamalar ve içinde bulunduklar? duygudurum dalgalamalar? ile u?ra??rken; uzun vadeli hedefler belirlemek oldukça zordur.[46,120] Bu durumdaki infertil bireylerin, hayatlar?n?n bü- yük bir bölümünde, çe?itli kaynaklardan infertilite ile ilgili bilgi toplama, yeni yöntemler ve sosyal destek arama davran???na girmeleri sürpriz de?ildir. Sosyal destek özellikle kad?nlar için çok önemlidir ve ya?am kalitesini artt?rd??? bildirilmektedir.[121,122]

?nfertil çiftlerde ya?am kalitesini etkileyen di?er bir faktör; evlilik uyumunda bo- zulmad?r. ?nfertilite süresi uzad?kça, e?lerin birbirini suçlamas? ve evlilik uyumunda bozulma belirginle?ir. E?ler aras?ndaki sevgi ba?lar? zay?flar, evlilik ili?kisi bozulur.[123] Kad?nl???n annelik ve erkekli?in üretkenlik ile e?de?er oldu?u toplumlarda infertilite cinsel kimlik için bir risk olarak alg?lanmaktad?r. Bu durum çiftin ili?kisinde bozulma ve cinsel i?lev bozuklu?una yol açmaktad?r. ?nfertil çiftlerde cinsel ya?amda bozulman?n sebepleri; a?r?l? ili?ki, progesteron veya progestine ba?l? cinsel istekte azalma, takvime göre cinsel ili?ki, cinselli?e amaç dahil etme, bozuk beden imaj?, depresyon, gereksizlik duygusu, ambivalans, suçluluk duygusu olarak say?lmaktad?r.[124] Ayr?ca tedavide kullan?lan hormonlar da cinselli?i olumsuz etkilemektedir. ?nfertilitede gebeli?in amaç- lanmas? erkekte performans bask?s? kurarak anksiyeteye sebep olup; ereksiyon zorlukla- r?na ve inhibe ejakulasyona yol açmaktad?r. Bir çal??mada infertil dört çiftten birinde cinsel ya?am?n olumsuz etkilendi?i bildirilmektedir.[58,125]

?nfertil çiftlerde tan? ve tedavi sürecinin henüz ba??nda yap?lacak psikiyatrik de?er- lendirme ileriki dönemde psikiyatrik belirtileri önleme ve uyuma yönelik ba?a ç?kma düzeneklerini devreye sokmada önemlidir infertil çiftlerde psikiyatrik de?erlendirmede amaçlar, komorbid psikiyatrik tan?lar? aç??a ç?karmak ve tedavi etmek, çifti infertilite tedavisine haz?rlamak, çiftin gözünden kaçm?? olabilecek duygusal ve etik sorunlar? gündeme getirmek, hastalara destek vermek ve hastalarda mevcut ba?a ç?kma düzenek- lerini uyuma yönelik düzenlemektir. Bireysel, grup ya da e? terapisi ile etkin ve uygun çözüm olana?? yarat?l?r. Psikoterapide hem kad?na, hem erke?e, hem de evlilik ili?kisine odaklan?lmas? anahtar rol oynar. ?leti?imin art?r?lmas? ve cinsiyet farkl?l?klar?n?n alt?n?n çizilmesi önemlidir. Sorunun farkl? yönlerine farkl? tepki verdiklerini görmek, e?in di?erini anlamas?n? sa?lar ve çat??ma azal?r.[126-128]

Sonuç

?nfertilite basit bir jinekolojik hastal?k olmay?p özellikle kad?n? biyolojik, psikolojik ve sosyal aç?dan oldukça olumsuz etkileyen; bunun sonucu olarak da sa?l?k ve ya?am kali- tesini dü?üren bir durumdur. Hastalar?n mevcut t?bbi tedavilerini ve hastal?klar?n?n seyrini etkileyen ruhsal belirtiler s?kl?kla klinisyenlerin dikkatinden kaçabilmekte ya da yanl?? tan? alabilmektedir. Olgular?n biyopsikososyal aç?dan irdelenmesi ve psikiyatrik yard?m aray??lar?n?n desteklenmesi önemlidir. Klinikler aras? i?birli?i ile hastalar?n ya?am kalitelerinin yükseltilmesi, tedavi maliyetlerinin dü?ürülmesi, tedavi ekibi ve hastalar için bo?a harcanan zaman?n azalt?lmas? sa?lanabilir. Ya?am kalitesinin de?er- lendirilmesinde geçerlili?i-güvenirlili?i gösterilmi?, mevcut hastal??a özgü haz?rlanm?? ölçeklerin geli?tirilmesi ve bu alanda kullan?lmas? hastalar?n daha ayr?nt?l? de?erlendi- rilmesi için gerekli olabilir.

58. Kamac? S. Primer infertil çiftlerde infertilitenin aile ya?am?na etkisinin incelenmesi (Mezuniyet tezi). ?zmir, Ege Üniversitesi Hem?irelik Yüksekokulu, 2003.

59. Chen TH, Chang SP, Tsai Cf, Juang KD. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004; 19:2313-2318.

60. King RB. Subfecundity and anxiety in a nationally representative sample. Soc Sci Med 2003; 56:739-751.

61. Matsubayashi H, Hosaka T, Shun-ichiro I, Takahiro S, Makino T. Emotional distress of infertile women in Japan. Hum Reprod 2001; 16:966-969.

62. Kainz K. The role of the psychologist in the evaluation and treatment of infertility. Womens Health Issues 2001; 11:481- 485.

63. Klemetti R, Raitanen J, Sihvo S, Saarni S, Koponen P. ?nfertility, mental disorders and well-being: a nation wide survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89:677-682.

64. Persaud RN, Lam RW. Manic reaction after induction of ovulation with gonadotropins. Am J Psychiatry 1998; 155:447-448.

65. Weizman A, Morgenstern H, Rehavi M. Upregulatory effect of triphasic oral contraceptive on platelet 3H-imipramine binding sites. Psychiatry Res 1988; 23:23-27.

66. Jones M, Thiering P, Saunders D, Tennet C. Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology. J Psychosom Res 1993; 37:481-491.

67. Güz H, Özkan A, Sar?soy G, Yan?k F, Yan?k A. Psychiatric symptoms in Turkish infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24:267-271.

68. Gülseren L, Çetinay P, Tokatl?o?lu B, Sar?kaya OO, Gülseren S, Kurt S. Depression and anxiety levels in infertile Turkish women. J Reprod Med 2006; 51:421-426.

69. Anderson KM, Sharpe M, Rattray A, Irvine DS. Distress and concerns in couples referred to a specialist infertility clinic. J Psychosom Res 2003; 54:353-355.

70. Goldfarb JM, Rosenthal MB, Utian WH. Impact of psychologic factors in the care of the infertile couple. Semin Reprod Endocrinol 1985; 3:93-99.

71. Lu Y, Yang L, Lu G. Mental status and personality of infertile women. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1995; 30:34-37.

72. Conrad R, Schilling G, Langenbuch M, Haidl G, Liedtke R. Alexythymia in male infertility. Hum Reprod 2001; 16:587-592.

73. Atherton F, Howel D. Psychological morbidity and the availability of assisted conception: a group comparison study. J Public Health Med 1995; 17:157-160.

74. Berg BJ, Wilson JF. Psychological functioning across stages of treatment of infertility. J Behav Med 1991; 14:11-26.

75. Lok IH, Lee DT, Gheung LP, Chung WS, Lo WK, Haines CJ. Psychiatric morbidity amongst infertile Chinese women undergoing treatment with assisted reproductive technology and the impact of treatment failure. Gynaecol Obstet Invest 2002; 53:195-199.

76. Ramezanzadeh F, Aghssa MM, Abdinia N, Zayeri F, Khanafshar N, Shariat M et al. A survey of relationship between anxiety, depression and duration of infertility. BMC Women's Health 2004; 4:9.

77. Hunt J, Monach JH. Beyond breavement model the significance of depression for infertile women. Fertil Steril 1992; 58:1158-1163.

78. Tarlatzis I, Tarlatzis BC, Diakogiannis I, Bontis J, Lagos S, Gavriilidou D et al. Psychosocial impacts of infertility on Greek couples. Hum Reprod 1993; 8:396-401.

79. Mikulincer M, Horesh N, Levy-Schiff R, Manowich R, Shalev J. The contribution of adult attachment style to the adjustment to infertility. Br J Med Psychol 1998; 71:265-280.

80. Whiteford LM, Gonzales L. Stigma: the hidden burden of infertility. Soc Sci Med 1995; 40:27-36.

81. Abbey A, Andrews FM, Halman LJ. Gender's role in responses to infertility. Psychol Women Q 1991; 15:295-316.

82. Missmer SA, Seifer DB, Jain T. Cultural factors contributing to health care disparities among patients with infertility in Midwestern United States. Fertil Steril 2011; 95:1943-1949.

83. Collins A, Freeman EW, Boxer AS, Tureck R. Perceptions of infertility and treatment stress in females as compared with males entering in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 1992; 57:350-356.

84. Slade P, Emery J, Lieberman BA. A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1997; 12:183-190.

85. Newton CR, Sherrard W, Glavac I. The Fertility Problem Inventory: measuring perceived infertility-related stress. Fertil Steril 1999; 72:54-62.

86. Demyttenaere K, Bonte L, Gheldof M, Vervaeke M, Meuleman C, Vanderschuerem D et al. Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69:1026-1033.

References

Kaynaklar

1. Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States: incidence and trends. Fertil Steril 1991; 56:192-193.

2. US Congress Office of Tecnology Assesment 1988,WHO.

3. Cramer DW, Walker AM, Schiff I. Statistical methods in evaluating the outcome of infertility therapy. Fertil Steril 1979; 32:80-86.

4. Morice P, Josset P, Dubuisson JB. History of sterlity in ancient times. Contracept Fertil Sex 1995; 23:423-427.

5. Koçyi?it OT. ?nfertilite ve sosyo-kültürel etkileri. ?nsanbilim Dergisi 2012; 1:27-38.

6. O?uz HD. ?nfertilite tedavisi gören kad?nlarda infertilitenin ruh sa?l???na, evlilik ili?kileri ve cinsel ya?ama etkileri (Uzmanl?k tezi). ?stanbul, Bak?rköy Prof. Dr. Mazhar Osman RuhSa?l??? ve Sinir Hastal?klar? E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi. 2004.

7. Speroff L, Glass NH, Kase RG. Clinical Gynaecologic Endocrinology and Infertility. 7 nd edition, Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

8. Dohle GR, Weidner W, Jungwirth A, Colpi G, Papp G, Pomerol J, Hargreave TB. EAU ?nfertilite K?lavuzu, ?stanbul, 1992.

9. K?rca N, Pasinlio?lu T. ?nfertilite tedavisinde psikososyal sorunlar. Psikiyatride Güncel Yakla??mlar 2013; 5:162-178.

10. Saghfi N, Toofani H, Afzalaghaie M, Shahrabadi H. Relation between psychological states of infertile females with length of treatment. J Gonabad Univ Med Sci 2003; 19:44-48.

11. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22:1506-1512.

12. Mustafao?lu N. Do?urganlik ve infertiliteyi etkileyen faktörler. http://www.kucukinsan.com/306_1_1_dogurganlik-ve- infertiliteyi-etkileyen-faktorler_makale.html (21.1.2013 tarhinde ula??ld?.).

13. Stephen EH, Chandra A. Use of infertility services in the United States:1995. Fam Plann Perspect 2000; 32:132-137.

14. Türkiye ?statistik Kurumu. Türkiye ?statistik Kurumu do?um istatistikleri. Türkiye, 2011. Eri?im:http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=10923.

15. Berek JS. Infertility in: Berek & Novak's Gynecology, 14th edition (Eds EY Adashi, PA Hillard). Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

16. Van Noord-Zaadstra BM, Looman CW, Alsbach H, Habbema JD, te Velde ER, Karbaat J. Delaying childbearing: effect of age on fecundity and outcome of pregnancy. BMJ 1991; 302:1361-1365.

17. Tietze C. Reproductive span and rate of reproduction among Hutterite women. Fertil Steril 1957; 8:89-97.

18. Hugues JN. Ovarian stimulation for assisted reproductive technologies. In Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction: Report of a WHO Meeting (Eds E Vayana, PS Rowe, PD Griffin):102-105. Geneva, WHO, 2002.

19. Forti G, Krausz C. Evaluation and treatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:4177-4188.

20. Menken J, Trussel J, Larsen U. Age and infertility. Science 1986; 233:1389-1394.

21. Maroulis GB. Effect of aging on fertility and pregnancy. Semin Reprod Endocrinol 1991; 9:165-179.

22. Schwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age; results of artificial insemination in 2192 nulliparious women with azoospermic husbands: Federation CECOS. New Engl J Med 1982; 306:404-406.

23. Terzio?lu F, Yücel Ç, Karatay G. Sigara ve infertilite. http://www.havanikoru.org.tr/dosya/ Docs_Tutun_Dumaninin_Zararlari/Sigara_ve_Infertilite.pdf (23.1.2013'te ula??ld?.).

24. Speroff L, Fritz MA. Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve ?nfertilite, 7. bask? (Çeviri Eds F Demirtürk, AC Çal??kan). Ankara: Güne? T?p Kitabevleri, 2007.

25. Speroff L, Fritz MA. Anovulasyon ve Polikistik Over. Üstün M (Çeviri Ed.) Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve ?nfertilite. 7.bask?: 465-498. Ankara: Güne? T?p Kitabevleri, 2007.

26. Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B, Lansac J, Lopes P, Tabaste JM, Spira A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1.850.000) of French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991; 6:811-816.

27. de Kretser DM. Male infertility. Lancet 1997; 349(9054):787-790.

28. Burney O. Infertility. In Berek & Novak's Gynecology, 14th edition (Ed JS Berek):1185-1277. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

29. Practice Commitee of American Society for Reproductive Medicine. Optimal evaluation of the infertile female. Fertile Steril 2006; 86(5 Suppl 1):264-267.

30. Stubblefield PG, Monson RR, Schoenbaum SC, Wolfson CE, Cookson DJ, Ryan KJ. Fertility after induced abortion: a prospective follow-up study, Obstet Gynecol 1984; 63:186-193.

31. Lurie S, Levy R, Katz Z, Appelman Z, Insler V. The influence of midtrimester of pregnancy on subsequent fertility: four to five years follow-up. Contraception 1994; 50:239-241 .

32. Frank P, McNamee R, Hannaford PC, Kay CR, Hirsch S. The effect of induced abortion on subsequent infertility. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:575-580.

33. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ et al. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 2002; 77:873-882.

34. Beard CM, Benson RC Jr, Kelalis PP, Elveback LR, Kurland LT. The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester Minnesota 1935 to1974. Mayo Clin Proc 1977; 52:3-7.

35. Sheynkin YR, Hendin BN, Schlegel PN, Goldstein M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. J Urol 1998; 159:139-141.

36. Wang C, McDonald V, Leung A, Superlano L, Berman N, Hull L et al. Effect of increased scrotal temperature on sperm production in normal men. Fertil Steril 1997; 68:334-339.

37. Smith CG, Asch RH. Drug abuse and reproduction. Fertil Steril 1987; 48:355-373.

38. Schlegel PN, Chang TSK, Marshal FF. Antibiotics: potential hazard to male fertility. Fertil Steril 1991; 55:235-242.

39. Davar R, Sekhavat L, Naserzadeh N. Semen parameters of non-infertil smoker and non-smoker men. J Med Life 2012; 5:465-468.

40. Bracken MB, Eskenazi B, Sachse K, McSharry JE, Hellenbrand K, Leo-Summers L. Association of cocaine use with sperm concentration, motility, and morphology. Fertil Steril 1990; 53:315-323.

41. Kunzle R, Mueller MD, Hanggi W, Birkhauser MH, Drescher H, Bersinger NA. Semen quality of male smokers and nonsmokers in infertile couples. Fertil Steril 2003; 79:287-291.

42. World Health Organization Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. 4th edition, Cambridge, Cambridge University Press, 1999.

43. Kraft AD, Palombo J, Mitchell D. The psychological dimensions of infertility. Am J Orthopsychiatry 1980; 50:618-628.

44. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry.9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

45. Raphael-Leff J. Psychotherapy during the reproductive years. In Oxford Textbook of Psychotherapy (Eds GO Gabbard, JS Beck, J Holmes):367-369. New York, Oxford University Press, 2005.

46. Mahlstedt PP. The psychological component of infertility. Fertil Steril 1985; 43:335-346.

47. Karl?dere T, Bozkurt A, Yetkin S, Doruk A, Sütçigil L, Özmenler KN et al. Psikiyatrik birinci eksen tan?s? almayan infertil çiftlerde emosyonel semptomlar, sosyal destek ve cinsel i?lev ba?lam?nda cinsiyet fark? var m?? Turk Psikiyatri Derg 2007; 18:311-322.

48. Ak G. ?nfertil çiftlerin depresyon durumlar? ve ba?a ç?kma yollar?n?n incelenmesi (Yüksek lisans tezi). ?zmir, Dokuz Eylül Üniversitesi Sa?l?k Bilimleri Enstitüsü 2001.

49. Demirci H. ?nfertilitenin çiftler üzerinde psikososyal ve psikoseksüel etkileri. In ?nfertilite Sorunu, Yard?mc? Üreme Teknikleri ve Hem?irelik Yakla??m? (Ed N K?z?lkaya Beji):104-117. ?stanbul, Emek Matbaac?l?k, 2001.

50. ?nceer B. Çocuksuzlu?un psikolojik yönü. Ege Üniversitesi Rektörlü?ü Aile Planlamas?- K?s?rl?k (?nfertilite) Ara?t?rma Uygulama Merkezi Hastalar? için El Kitab?. ?zmir, 1998.

51. Kavlak O. ?nfertil Kad?nlarda Yaln?zl?k Düzeyi ve Bunu Etkileyen Faktörlerin ?ncelenmesi. (Yüksek lisans tezi). ?zmir, Ege Üniversitesi Sa?l?k Bilimleri Enstitüsü, 1999.

52. Can G. Yard?mc? üreme tekniklerine ba?vuran kad?nlar?n anksiyete ve depresyon düzeylerinin incelenmesi (Mezuniyet tezi). ?zmir, Ege Üniversitesi Hem?irelik Yüksekokulu, 2005.

53. O?uz HD. ?nfertilite tedavisi gören kad?nlarda infertilitenin ruh sa?l???na, evlilik ili?kileri ve cinsel ya?ama etkileri (Uzmanl?k tezi). ?stanbul, Bak?rköy Ruh Sa?l??? ve Sinir Hastal?klar? E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 2004.

54. Nahar P, Richters A. Suffering of childless women in Bangladesh: the intersection of social identities of gender and class. Med Anthropol 2011; 18:327-338.

55. Onat G, K?z?lkaya Beji N. Effects of infertility on gender differences in marital relationship and quality of life: a case control study of Turkish couples. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2012; 165:243-248.

56. K?z?lkaya Beji N. Do?urganl?kla ilgili sorunlar ve hem?irenin de?i?en rolü. In ?nfertilite Sorunu, Yard?mc? Üreme Teknikleri ve Hem?irelik Yakla??m? (Ed N K?z?lkaya Beji):134-141. ?stanbul, Emek Matbaac?l?k, 2001.

57. Lalos A, Jacobsson L, Lalos O, von Schoultz B. The wish to have a child: a pilot study with infertile couples. Acta Psychiatric Scand 1985; 72:476-481.

87. Olivius C, Friden B, Borg G, Bergh C. Why do couples discontinue in vitro fertilization treatment? A cohort study. Fertil Steril 2004; 81:258-261.

88. Freeman EW, Boxer AS, Rickels K, Tureck R, Mastroianni L Jr. Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1985; 43:48-53.

89. Eugster A, Vingerhoets AJ. Psychological aspects of in vitro fertilization: a review. Soc Sci Med 1999; 48:575-589.

90. Stewart DE, Robinson GE. Infertility by choice or by nature. Can J Psychiatry 1989; 34:866-871.

91. Cousineau TM, Domar AD. Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21:293-308.

92. Baram D, Tourtelot E, Muechler E, Huang K. Psychological adjustment following unsuccessful in vitro fertilization. J Psychosom Obstet Gynaecol 1988; 9:181-190.

93. World Health Organization. Current Practices and Controversies in Assisted Production. Geneva, WHO, 2002.

94. Nachtigall RD, Becker G, Wozny M. The effects of gender specific diagnosis on men's and women's response to infertility. Fertil Steril 1992; 57:113-121.

95. Wischmann T, Stammer H, Scherg H, Gerhard I, Verres R. Psychosocial characteristics of infertile couples: a study by the Heielberg fertility consultation service. Hum Reprod 2001; 16:1753-1761.

96. Fassino S, Piero A, Boggio S, Piccioni V, Garzaro L. Anxiety, depression and anger supression in infertile couples: a controlled study. Hum Reprod 2002; 17:2986-2994.

97. Demyttenaere K, Nijs P, Steeno O, Koninckx PR, Everse-Kiebooms G. Anxiety and conception rates in donor insemination. J Psychosom Obstet Gynaecol 1988; 8:175-181.

98. Boivin J, Takefman JE, Tulandi T, Brender W. Reactions to infertility based on extent of treatment failure. Fertil Steril 1995; 63:801-807.

99. Boivin J, Takefman JE. Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant women. Fertil Steril 1995; 64:802-810.

100. Smeenk JM, Verhaak CM, Eugster A, van Minnen A, Zielhuis GA, Braat DD. The effect of anxiety and depression on the outcome of in-vitro fertilization. Hum Reprod 2001; 16:1420-1423.

101. Sanders KA, Bruce NW. Psychosocial stress and treatment outcome following assisted reproductive technology. Hum Reprod 1999; 14:1656-1662.

102. Rajkhowa M, McConnell A, Thomas GE. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study. Hum Reprod 2006; 21:358-363.

103. Smeenk JM, Verhaak CM, Stolwijk AM, Kremer JA, Braat DD. Reasons for dropout in an in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection program. Fertil Steril 2004; 81:262-268.

104. Boivin J, Schmidt L. Infertility related stres in men and women predicts treatment outcome 1 year later. Fertil Steril 2005; 83:1745-1752.

105. Domar AD. Impact of psychological factors on dropout rates in insured infertility patients. Fertil Steril 2004; 81:271-273.

106. Hammarberg K, Astbury J, Baker HWG. Women's experience of IVF: a follow-up study. Hum Reprod 2001; 16:374-383.

107. Klonoff-Cohen H, Natarajan L. The concerns during assisted reproductive technologies (CART) scale and pregnancy outcomes. Fertil Steril 2004; 81:982-988.

108. Klonoff-Cohen H, Chu E, Natarajan L, Sieber WA. Prospective study of stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001; 76:675-687.

109. Meller WH, Zander KM, Crosby RD, Tagatz GE. Leuteinizing hormone pulse characteristics in depressed women. Am J Psychiatry 1997; 154:1454-1455.

110. Lopes P. Psychogenic sterility: a myth? Rev Fr Gynecol Obstet 1991; 86:77-80.

111. Deka PK, Sarma S. Psychological aspects of infertility. British Journal of Medical Practitioners 2010; 3:a336.

112. Cwikel J, Gidron Y, Sheiner E. Psychological interactions with infertility among women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 117:126-131.

113. Anderheim, L, Holter H, Bergh C, Möller A. Does psychological stress affect the outcome of in vitro fertilization? Hum Reprod 2005; 20:2969-2975.

114. Hosaka T, Matsubayashi H, Sugiyama Y, Izumi S, Makino T. Effect of psychiatric group intervention on natural-killer cell activity and pregnancy rate. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:353-356.

115. Terzioglu F. Investigation into effectiveness of counseling on assisted reproductive techniques in Turkey. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001; 22:133-141.

116. Arslanta? D, Metinta? S, Ünsal A, Kalyoncu C. Eski?ehir Mahmudiye ilçesi ya?l?lar?nda ya?am kalitesi. Osmangazi T?p Dergisi 2006; 28:81-89.

117. Ba?aran S, Güzel R, Sarpel T. Ya?am kalitesi ve sa?l?k sonuçlar?n? de?erlendirme ölçütleri. Romatizma 2005; 20:55-62.

118. Yancar C. Madde ba??ml?lar?nda ikinci eksen komorbidite ve ki?ilik özelliklerinin ba??ml?l?k ?iddeti ve ya?am kalitesine etkisinin de?erlendirilmesi (Uzmanl?k tezi). ?stanbul, Bak?rköy Ruh ve Sinir Hastal?klar? Hastanesi, 2005.

119. Allison J. Conceiving silence: infertility as discursive contradiction in Ireland. Med Anthropol Q 2011; 25:1-21.

120. Domar AD, Seibel MM. Emotional aspects of infertility. In Infertility: A Comprehensive Text (Ed MM Seibel):29-44. Stanford, Appleton & Lange, 1997.

121. Peterson BD, Newton CR, Rosen KH, Skaggs E. Gender differences in how men and women who are referred for IVF cope with infertility stress. Hum Reprod 2006; 21:2443-2449.

122. Jordan C, Revenson TA. Gender differences in coping with infertility: a meta analysis. J Behav Med 1999; 22:341-358.

123. Beji N. ?nfertilite Sorunu. Yard?mc? Üreme Teknikleri ve Hem?irelik Yakla??m?. ?stanbul, ?stanbul Üniversitesi Yay?nlar?, 2001.

124. Keye WR Jr. Psychosexual responses to infertility. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:760-766.

125. Eliot S. The relationship between fertility issues and sexual problems in men. Can J Hum Sex 1998; 7:295-303.

126. Karaca A, Ünsal G. ?nfertilitenin kad?n ruh sa?l??? üzerine etkileri ve psikiyatri hem?iresinin rolü. Psikiyatri Hem?ireli?i Dergisi 2012; 3:80-85.

127. Güleç G, Hassa H, Yalç?n GE, Yenilmez Ç. Tedaviye ba?vuran infertil çiftlerde, infertilitenin cinsel i?lev ve çift uyumuna etkisinin de?erlendirilmesi. Turk Psikiyatri Derg 2011; 22:166-176.

128. Özçelik B, Karamustafal?o?lu O, Özçelik A. ?nfertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:140-148.