Ince barsak tikanikliklarinin degerlendirilmesinde çok kesitli bilgisayarli tomografinin rolü/The role of multidetector computed tomography in evaluation of small bowel obstructions

Headnote

ÖZET

Amaç: Bu çalismada akut karin agrisi nedeniyle cerrahi operasyon yapilmis ve ince barsak obstrüksiyonu (IBO) tanisi konmus hastalarin çok kesitli bilgisayarli tomografi(ÇKBT) bulgulari retrospektif olarak incelenerek bu grup hastalarda ÇKBT'nin taniya katkisi degerlendirilmistir.

Gereç ve yöntem: Çalismamiza Ocak 2012 ile Ekim 2012 tarihleri arasinda hastanemize akut karin agrisi sikayeti ile basvurmus olup intestinal obstrüksiyon ön tanisiyla ÇKBT çekilmis ve cerrahi tedavi uygulanmis 48 hasta dahil edildi. Hastalara ait ÇKBT görüntüleri, tüm klinik bilgileri ve cerrahi notlari retrospektif olarak incelendi. Hastalarin kesin tanilari cerrahi ve histopatolojik sonuçlara göre kondu. Penetran yada künt yaralanmalara bagli opere edilen hastalar çalisma disi birakildi.

Bulgular: Toplam 48 hastadan, erkek hasta sayisi 26 (%54,1), kadin hasta sayisi 22 (%45,9) idi. Yaslari 25 ile 71 arasinda degisen hastalarin yas ortalamasi 52±5.4 yil idi. Hastalarin IBO nedenleri; 12 (%46,1) hastada adezyonlar, 7 (%26,9) hastada tümörler, 5 (%19,2) hastada eksternal herniler, 1 (%3,9) hastada internal herni, 1 (%3,9) hastada invajinasyon olarak belirlendi. Kesin tanisi IBO olarak belirlenen 26 hastanin 23'üne radyolojik olarak IBO tanisi konmus olup ÇKBT'nin sensitivitesi %88,5, spesifitesi %90 olarak saptandi.

Sonuç: ÇKBT, multiplanar ve üç boyutlu reformat görüntülerin de katkisi ile, akut karin agrisina neden olan IBO'larin preoperatif tespitinde hizli, etkin ve güvenilir bir görüntüleme yöntemidir.

Anahtar kelimeler: Akut karin agrisi, çok kesitli bilgisayarli tomografi, ince barsak obstrüksiyonu

ABSTRACT

Objective: The purpose of the study was to evaluate the role and additional diagnostic contribution of multi-detector computed tomography (MDCT) in patients with acute abdominal pain caused by small bowel obstruction.

Materials and methods: A total of 48 patients who admitted to our hospital with acute abdominal pain and underwent MDCT on suspicion of intestinal obstruction and had abdominal surgery between January 2012 and October 2012 were included to our study. MDCT images were interpreted by two experienced radiologist retrospectively. All clinical data and surgery notes also were evaluated. Patients had surgery due to penetrating or blunt abdominal injury were excluded.

Results: Of these 48 patients, 26 (54.1%) were male and 22 (45.9%) were female. Patients' ages ranged 25 to 71 and mean age was 52±5.4 years. The causes of intestinal obstruction of patients were adhesions for 12 (46.1%) patients, tumors for 7 (26.9%) patients, external hernias for 5 (19.2%) patients, internal hernia for 1 (3.9%) patient and intussusception for 1 (3.9%) patient. A total concordance between the MDCT findings and definitive diagnosis was found in 26 of 23 cases and the sensitivity and specifity of MDCT in the diagnosis of small bowel obstruction were found to be 88.5% and 90%, respectively.

Conclusion: MDCT is a fast, effective and reliable imaging method for preoperative diagnosing small bowel obstruction causes acute abdominal pain with the advantages of MDCT such as multi-planar and three-dimensional reformatted imaging.

Key words: Acute abdominal pain, multi-detector computed tomography, small bowel obstruction

GIRIS

Akut batin saatler içinde gelisen ciddi abdominal agriyla karakterize klinik bir durumdur. Akut batin etyolojisinde gastointestinal nedenler önemli bir yer tutmakta olup ince barsak obstürksiyonlari (IBO) sik rastlanan ve önemli gastrointestinal nedenlerinden biridir.1,2 IBO'lu hastalarda en sik basvuru semptomu bulanti ve/veya kusmadir. Ancak distal obstrüksiyonlu hastalar abdominal distansiyon ve siddetli karin agrisi ile basvurabilirler. Bu hastalarda bulanti ve kusma daha ileri evrelerde görülür. Mekanik barsak tikanmalarinda tikayici olay barsak lümenini tam olarak (komplet) veya tam olmayan (parsiyel) sekilde tikayabilir ve ona göre isim alir.3

Her ne kadar lümenli organlarin radyolojik incelemesinin sinirli olduguna inanilsa da çok kesitli bilgisayarli tomografi(ÇKBT) teknolojisi ile elde edilen multiplanar rekonstrüksiyon (MPR) ve 3-boyutlu görüntülemenin kullanima girmesi ile ince barsak yapilari detayli bir sekilde incelenebilmektedir. ÇKBT teknolojisi ile hareket ve solunum artefaktlarinin elimine edildigi çok daha hizli görüntüleme saglanmakta, ayrica hizli intravenöz kontrast madde (IVKM) uygulamasi ile barsaklarin kanlanmasini incelemek mümkün olmaktadir.4

Bizim çalismamizda, hastanemize akut karin agrisi sikayetiyle basvurup cerrahi tedavi uygulanan ve IBO tanisi konan hastalara ait ÇKBT bulgulari retrospektif olarak incelenerek bu grup hastalarda ÇKBT görüntülemenin taniya katkisi degerlendirilmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismamizda, yerel etik kurul onayi alinmasinin ardindan, Ocak 2012 ile Ekim 2012 tarihleri arasinda hastanemize akut karin agrisi sikayeti ve ek olarak diger semptomlarin da eslik ettigi akut batin tablosuyla basvurmus olup intestinal obstrüksiyon ön tanisiyla ÇKBT çekilmis ve cerrahi tedavi uygulanmis 48 hasta retrospektif olarak incelendi. En fazla 3 gündür karin agrisi sikayeti olan ve hastanemize ates, kusma, batinda distansiyon, huzursuzluk gibi semptomlarla getirilen hastalarin demografik özellikleri, laboratuar ve radyolojik bulgulari, uygulanan tedaviler, klinik sonuçlari ve son tanilari elde edildi. Penetran ya da künt yaralanmalara bagli opere edilen hastalar çalisma disi birakildi.

Çok kesitli bilgisayarli tomografitetkikleri klinigimizde rutin olarak uygulandigi sekilde dört dedektörlü General Electric Hi Speed (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis, USA) BT cihazi ile gerçeklestirildi. Rutin abdomen ve pelvis BT tetkikinde görüntüleme, ksifoid prosesten baslayarak simfizis pubise kadar inguinal kanal orifislerini de içine alarak sonlandirildi. Tüm hastalarda uygulanan BT tetkik parametreleri: 120 kVp, 300 mAs, rotasyon zamani; 0.8 sn, kolimasyon; 10 mm ve masa hizi; 1.5 cm/sn'dir. Batin BT tetkikleri sirtüstü yatar pozisyonda derin inspiryumda gerçeklestirildi. Bilgisayarli tomografigörüntüleri, intravenöz kontrast madde uygulanmasindan 60-70. sn sonra portal venöz fazda alindi. Tüm hastalara 100 ml iyotlu kontrast madde (300 mg/ml) antekübital venden otomatik enjektörle 2,5-3 ml/sn hizinda uygulandi. BT tetkiklerinde, oral kontrast madde kullanilmadi. Elde edilen görüntüler batin BT konusunda tecrübeli iki radyolog tarafindan degerlendirildi.

Hastalarimizin cerrahi ve patoloji sonuçlari kesin tani olarak çalismamiz için referans kabul edildi ve ÇKBT tanilari ile karsilastirildi.

BULGULAR

Çalismamiza 10 ay boyunca hastanemize akut karin agrisi sikayeti ile basvurmus olup intestinal obstrüksiyon ön tanisiyla ÇKBT çekilmis ve genel cerrahi klinigi tarafindan cerrahi tedavi uygulanmis 48 hasta dahil edildi. Erkek hasta sayisi 26 (%54,1), kadin hasta sayisi 22 (%45,9) idi. Yaslari 25 ile 71 arasinda degisen hastalarin yas ortalamasi 52±5,4 yil idi. Toplam 48 olgudan 26'si cerrahi ve patoloji sonuçlarina göre IBO tanisi almisti. Yapilan radyolojik incelemede ise 25 olgu ÇKBT bulgularina göre IBO olarak degerlendirildi. ÇKBT bulgulariyla IBO olarak degerlendirilen 2 olgunun cerrahi ve patoloji sonuçlarina göre IBO olmadigi; ÇKBT bulgularina dayanarak IBO'nun dislandigi 3 hastada ise kesin taninin IBO oldugu tespit edildi.

Cerrahi operasyon ve histopatolojik inceleme sonrasi kesin tanilari IBO olarak saptanan 26 hastadaki obstrüksiyon nedenleri; 12 (%46,1) hastada adezyonlar, 7 (%26,9) hastada tümörler, 5 (%19,2) hastada eksternal herniler, 1 (%3,9) hastada internal herni, 1 (%3,9) hastada invajinasyon olarak belirlendi (Tablo 1).

IBO'lu hastalardaki ÇKBT bulgulari obstrüksiyon proksimalindeki barsaklarda transvers çapta artma, stenoz distalindeki barsak segmentlerinin çapinin normal olmasi ya da kollabe distal barsak barsak anslari ile proksimal dilate barsak anslarinin arasinda geçis zonunun bulunmasiydi. Obstrüksiyon proksimalindeki dilate barsak anslari içindeki sivi distansiyonu dogal kontrast madde görevi görmekte idi (Resim 1).

Obstrüksiyon nedeni olarak tu?möral kitle saptanan 7 hastanin 6'sinda ÇKBT ile barsak duvarindan kaynaklanan duvar kalinlasmalari ve kitleler demonstre edildi. Kesin tanisi hernilere bagli IBO olarak tespit edilen 6 olgunun 6'sina da ÇKBT ile dogru tani konuldu.

Barsak duvarini göru?ntu?leme yetenegi sayesinde ÇKBT ile tespit edilen kalinlasmis, regional kontrast tutan submukozal ödemli barsak ansi ve ince barsak mezenter yapraklari arasinda lokalize asit bulunmasi intestinal iskeminin ve strangulasyonun göstergesi olarak kabul edildi ve acil cerrahi dekompresyon önerildi. Hastalarimizdan 4'u?nde barsak anslarinda submukozal ödemi gösteren hedef bulgusu izlenmekteydi ve bu hastalarda cerrahi tedavi sonrasi strangulasyona gidis tespit edildi. Bu 4 hastada strangulasyona eslik eden patolojilerin 2 olguda adezyonlar. 1 olguda eksternal herni ve 1 olguda da internal herni oldugu belirlendi.

Kesin tanisi IBO olmasina ragmen radyolojik olarak dogru tani konulamayan 3 hastanin 2'sinde adezyonlara, 1 hastada ise ileal tümöre bagli IBO gelistigi tespit edildi. Kesin tanisi IBO olmamasina ragmen ÇKBT bulgularina göre IBO olarak degerlendirilen 2 hastanin barsaklarindaki dilatasyonun adinamik ileusa sekonder olustugu tespit edildi. Sonuç olarak, çalismamizda kesin tanisi IBO olarak belirlenen 26 hastanin 23'üne radyolojik olarak IBO tanisi konmus olup ÇKBT'nin sensitivitesi, spesifitesi, pozitif, negatif prediktif degerleri ve tanisal dogruluk oranlari sirasiyla %88.5, %90, %92, %76.9 ve %89.5 olarak saptandi.

TARTISMA

IBO, akut karin agrisi sikâyeti ile acile basvuran hastalarda siklikla görülen bir patolojidir. Günümüzde IBO yerini, seviyesini, sebebini ve varsa eslik eden komplikasyonlari gösterebilmesi bakimindan en degerli görüntüleme yöntemi ÇKBT'dir. ÇKBT'de IBO'nun tanisi baslica dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmentleri arsinda geçis zonu görülmesine dayanmaktadir.5

Yaptigimiz çalismada IBO tanisinda dikkate aldigimiz BT bulgularindan (geçis zonu, ince barsak feçes isareti, intramural hava, mezenterik yagli doku heterojenitesi ve asit varligi) iki veya daha fazlasinin birlikte bulunmasinin obstrüksiyon tanisindaki sensitivitesi %85'in üzerinde bulundu. BT incelemelerinde iki veya daha fazla bulgunun birlikte bulunmasi ile IBO tanisi arasindaki iliski oldukça yüksek tanisal degere sahiptir. Ayakta direkt batin grafisi ve klinigi IBO düsündüren hastalarda birden fazla BT parametresinin birlikte bulunmasi durumunda ÇKBT'nin IBO tanisindaki sensitivitesi ve degeri belirgin ölçüde artmaktadir.6

Literatürdeki çalismalarda, barsak obstruksiyonlarinin tanisinda BT'nin sensitivite ve spesifitesi sirasiyla %71-95 ve 68-98 olarak bildirilmektedir.5,7 Ancak yakin zamanda ÇKBT ile yapilan bazi çalismalarda, ÇKBT'nin standart BT'lere oranda çok daha yüksek sensitivite (%90-96) ve spesifisiteye (%96-100) sahip oldugu bildirilmistir.6,10 Kendi hastanemizdeki serimizde ÇKBT ile IBO tanisi konan hastalarda, radyolojik tani ile kesin tani karsilastirildiginda, ÇKBT'nin sensitivitesi %88.5, spesifitesi %90 gibi yüksek degerlerde saptanmis olsa da güncel literatüre göre hafif düsük bulunmustur. Bunun olasi nedeninin bizim çalismamizda 4 kesitli ÇKBT kullanilmasina ragmen yakin zamanda yapilan çogu güncel çalismada 64, 128 gibi yüksek dedektör sayili cihazlarin kullanilmis olmasina bagli oldugunu düsünmekteyiz.

Bilgisayarli tomografiIBO'larin sebebini göstermede de önemli bir duyarliliga sahiptir. Meigbow ve ark.9 yaptiklari çalismada 64 olgunun 47'sinde (% 73) obstrüksiyon sebebini dogru olarak tespit etmislerdir. Obstrüksiyon nedenleri; adezyon (%50), primer tümör (%15), herni (%15), ve diger nedenler (%20) olarak bulunmustur. Frager ve ark.'nin10 çalismasinda 61 olgunun 52'sinde (%85) IBO nedeni dogru olarak tespit edilmistir. Bizim çalismamizda kesin tanisi IBO olan 26 olgunun 23'ünde (%88.5) ÇKBT ile tespit etigimiz obstrüksiyon sebebi cerrahi ve patoloji ile dogrulandi. Yapilan birçok çalismada adezyonlarin IBO'larin en sik sebebi oldugu, bunlarin da çok büyük oranda (%65-83) daha önce geçirilen abdominopelvik cerrahi sonrasi olustugu bildirilmektedir.4,10,11 Literatürle uyumlu olarak bizim çalismamizda da IBO'ya yol açan nedenlerden en sik görüleni adezyonlardir (%46.1). Adezyona bagli ince barsak obstrüksiyonu saptanan 12 hastanin 9'unda (%75) daha önce geçirilmis abdominal ve/veya pelvik cerrahi hikâyesi mevcuttu.

BT'de hava-sivi seviyeleri, obstruksiyon olmayan ince barsak dilatasyon vakalarinin %69'unda da göru?ldu?gu? için tek basina gu?venilir bir bulgu olmayip IBO tanisi koyabilmek için, sadece ince barsaklarda dilatasyon olmasi kriteri de yeterince sensitif degildir.12 Obstrüksiyonu ve seviyesini saptamada en önemli radyolojik kriter ÇKBT görüntülerde geçis zonunun görülmesidir. Geçis zonu dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak anslari arasindaki geçis noktasi olarak tanimlanir. Geçis zonunu eksternal herni ve tümör gibi patolojilerde saptamak kolay, adezyonlarda ve diger IBO olgularinda ise zordur. Geçis zonu genellikle aksiyal görüntülerde aranir. Dilate proksimal ve kollabe distal ince barsak segmenti arasindaki çap farki az oldugunda aksiyal BT kesitlerinde geçis zonunu, obstrüksiyon seviyesini ve nedenini saptamak zordur. Fukuya ve ark.13 yaptiklari çalismada bu tip belirsiz geçis zonuna sahip olgularda oral kontrast madde kullanarak BT'nin tani degerini arttirmislardir. Ancak günümüzde ÇKBT ile koronal ve sagital MPR görüntülerden yararlanarak dogru tani koyma olanagi giderek artmaktadir. Hodel ve ark.'nin14 çalismasinda aksiyal imajlar yaninda koronal ve sagital MPR ÇKBT görüntülerinin de kullanilmasiyla BT'nin geçis zonu saptamadaki sensitivitesinin %86'dan %93'e yükseldigini belirtmislerdir. Diger taraftan Filippone ve ark.'lari15 tarafindan yapilan baska bir çalismada ise IBO'lu hastalarda aksiyal imajlarin koronal ve sagittal reformat görüntelere kiyasla daha yüksek tanisal degere sahip oldugu bildirilmistir. Bizim çalismamizda ise radyolojik olarak dogru tani konulan 23 hastanin 18'ine (%78.3) salt aksiyal imajlar ile tani konulmus olup adezyona bagli IBO düsünülen ancak geçis zonu aksiyal görüntülerde net degerlendirilemeyen 5 olguda (%21.7) koronal ve sagital MPR görüntüler kullanilarak taniya gidilmistir.

Çalismamizin bazi kisitliliklari mevcuttur; birinci olarak çalismamiz retrospektif özellikte olup hastalara ait bazi klinik bilgilere ayrintili olarak ulasilamamistir, ikinci olarak küçük bir merkez olmamiz nedeniyle hasta sayimiz görece azdir ve son olarak kullandigimiz ÇKBT cihazimizda etkin MPR ve 3-boyutlu görüntüler elde edilebilmekle beraber hizla gelisen BT teknolojisine paralel olarak günümüzde 64 ve 128 kesitli ÇKBT cihazlari kullanima girmistir ve bunlarin IBO teshisindeki duyarliliklarinin daha yüksek oldugunu bildiren yeni çalismamalar mevcuttur.16

Sonuç olarak, ÇKBT IBO'larin preoperatif tespitinde hizli, etkin ve güvenilir bir yöntem olup ÇKBT'nin sagladigi multiplanar ve üç boyutlu reformat görüntüler ile tani degeri standart BT'lere oranda belirgin sekilde artmaktadir.

References

KAYNAKLAR

1. Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000;20:725-49.

2. Max P. Rosen, Daniel Z. Sands, et al. Impact of Abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain. Am J Roentgenol 2000;174:1391-6.

3. Fishman EK. High-resolution three-dimensional imaging from subsecond helical CT data sets: applications in vascular imaging. AJR Am J Roentgenol 1997;169:441-3.

4. Zorger N, Schreyer AG. Multidetector computed tomography in abdominal emergencies. Radiologe 2009;49:523-32.

5. Silva AC, Pimenta M, Guimaraes L S. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics 2009;29:423-9.

6. Torreggiani WC, Harris AC, Lyburn ID, et al. Computed tomography of acute small bowel obstruction: pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2003;54:93-9.

7. Peck JJ, Milleson T, Phelan J. The role of computed tomography with contrast and small bowel follow-through in management of small bowel obstruction. Am J Surg 1999;177:375-8.

8. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000;118:954-68.

9. Meigbow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum BA, Noz ME. Bowel Obstruction: Evaluation with CT. Radiology 1991;180:313-8.

10. Frager D, Medwid SW, Baer JW, Mollineli B, Friedman M. CT of small bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause. Am J Roentgenol 1994;162:37-41.

11. Furukawa A, Yamasaki M, Takahashi M, et al. CT diagnosis of small bowel obstruction: scaning technique, interpretation and role in the diagnosis. Seminars in Ultrasound, CT, MRI 2003;24:336-52.

12. Balthazar EJ. CT of small bowel obstruction. Am J Roentgenol 1994;162:255-61.

13. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT Diagnosis of Small-Bowel Obstruction: Efficacy in 60 Patients. Am J Roentgenol 1992;158:765-9.

14. Hodel J, Zins M, Desmottes L, et al. Location of the transition zone in CT of small-bowel obstruction: added value of multiplanar reformations. Abdom Imaging 2007;10:1007- 14.

15. Filippone A, Cianci R, Grassedonio E, Di Fabio F, Storto ML. Four-section multidetector computed tomographic imaging of bowel obstruction: usefulness of axial and coronal plane combined reading. J Comput Assist Tomogr 2007;31:499-507.

16. Wang Q, Chavhan GB, Babyn PS, et al. Utility of CT in the diagnosis and management of small-bowel obstruction in children. Pediatr Radiol 2012 Oct 3. [Epub ahead of print].