Iç Hastaliklari Yogun Bakim Ünitesinde Uygulanan Bir Insülin Infüzyon Tedavi Protokolünün Etkinligi/Efficacy of an Insulin Infusion Treatment Protocol Administered in a Medical Intensive Care Unit

Headnote

Özet

Amaç: Medikal Yogun Bakim Ünitesinde uygulanan bir insülin infüzyon tedavi protokolünün etkinliginin degerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntemler: Bu çalisma bir Üniversite Hastanesi Medikal Yogun Bakim Ünitesinde (YBÜ) yapildi. Medikal YBÜ'nde 24 saatten fazla yatan ve insülin infüzyon tedavisi alan 145 hasta çalismaya alindi. Insülin infüzyonu esnasinda yapilan ölçümler degerlendirmeye alindi. Bu hastalardan toplam 4205 adet ölçüm yapildi. Hastalara yogun bakim ünitesinde kendi belirledigimiz protokol uygulandi. Bu protokolün amaci kan sekeri degerini 110-150 mg/dL arasinda tutmaktir.

Bulgular: Hastalarin kan sekeri ortalamasi 178±57 mg/dL idi. Takipler esnasinda hedef kan sekeri degeri olan 110-150 mg/dL'ye ulasan ölçüm orani %26 idi. 110 mg/dL ve daha asagi degerler için ölçüm orani %7 idi. 150 mg/dL'den fazla çikan ölçüm orani ise %67 idi. Kan sekeri degeri 150 mg/dL'nin üzerinde çikan ölçümler degerlendirildiginde ise 150-200 mg/dL arasi ölçüm orani %35, 200-300 mg/dL arasi ölçüm orani %21, 300-400 mg/dL arasi ölçüm orani %3 ve 400 mg/dL'nin üzerinde çikan ölçüm orani %1 olarak tespit edildi. Hipoglisemi orani %0.3 olarak tespit edildi.

Sonuç: Medikal YBÜ'nde uygulanan bu protokole göre kan sekeri ölçüm degerleri 150 mg/dL'nin üzerinde oldukça yüksek oranda bulunmustur. Hipoglisemi yönünden güvenlidir. Protokol yeniden degerlendirilerek gerekli düzenlemeler yapilmalidir.

(Yogun Bakim Derg 2012; 1: 9-12)

Anahtar sözcükler: Kan sekeri, yogun bakim, insulin, hiperglisemi

Gelis Tarihi: 18.11.2011 Kabul Tarihi: 19.02.2012

Abstract

Aim: To evaluate the efficacy of insulin infusion treatment protocol in the Medical Intensive Care Unit.

Material and Methods: This study was performed in our Medical Intensive Care Unit (MICU) at an University Hospital. A total of 145 patients who were hospitalized longer than 24 hours in MICU and received insulin infusion treatment were included in the study. Glucose measurements during infusion were analyzed and 4205 measurements were performed. We developed a protocol which aimed to keep the plasma glucose level between 110-150 mg/dL.

Results: The mean plasma glucose level of the patients was 178±57 mg/dL. The goal for a glucose level of 110-150 mg/dL was achieved in 26% of the patients. The rate for less than 110 mg/dL was 7%. Levels above 150 mg/dL were seen in 67%. Among levels higher than 150 mg/dL; levels between 150-200 mg/dL was 35%, levels between 200-300 mg/dL was 21%, levels between 300-400 mg/dL was 3% and levels higher than 400 mg/ dL was 1%. The percentage of hypoglycemia was 0.3%.

Conclusion: Our protocol provided that plasma glucose levels higher than 150 mg/dL was found to be very frequent. It seems to be safe for hypoglycemia. The protocol should be revised after evaluation of these high glucose levels.

(Yogun Bakim Derg 2012; 1: 9-12)

Key words: Plasma glucose, intensive care, insulin, hyperglycemia

Received: 18.11.2011 Accepted: 19.02.2012

Giris

Hiperglisemi kritik hastalarda yaygindir ve bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi artiran degistirilebilir bir risk faktörüdür (1). Hiperglisemi sadece hastaligin siddetini gösteren bir gösterge degil; ayni zamanda ciddi infeksiyonlar, miyokardial infarktüs, polinöropati ve çoklu organ yetmezligi gibi hastanin klinigini daha da kötülestiren komplikasyonlarin riskini de artiran bir problemdir (2-4). On yildan fazla bir süredir yogun bakim ünitelerinde hipergliseminin optimal tedavisi ile ilgili çok fazla tartisma yapilmaktadir. Van den Berghe ve arkadaslari (2) 2001 yilinda, cerrahi yogun bakim ünitesinde tek merkezli, prospektif, randomize kontrollü bir çalismada yogun kan sekeri kontrolünün (80-110 mg/dL) faydalarini gösterdiler. Bu ilgi uyandiran sonuçtan sonra dünyadaki yogun bakim ünitelerinde siki kan sekeri kontrolü için degisik insülin infüzyon protokolleri olusturuldu (2). Yapilan çalismalarda yogun bakimda tedavi gören hastalarda kan sekeri kontrolünün faydalari gösterildi (1, 5).

Kritik hastalarda optimum kan sekeri hedef degerleri net degildir. Bizim ünitemizde intravenöz insülin infüzyon protokolü 2009 yilinda standardize edildi. Bu protokole göre hedef kan sekeri degeri 110-150 mg/dL olarak belirlendi.

Çalismamizin amaci yogun bakim ünitemizde uygulanan insülin infüzyon tedavi protokolünün kritik hastalarin kan sekeri seviyeleri üzerine etkinliginin degerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntemler

Tanimlayici tipteki bu çalisma bir Üniversite Hastanesi Medikal Yogun Bakim Ünitesinde (YBÜ) 1 Haziran 2010-1 Haziran 2011 tarihleri arasinda yapildi. Medikal YBÜ'si 18 yatakli sürekli yogun bakim uzman larinin ve dört adet iç hastaliklari arastirma görevlisinin çalistigi üçüncü basamak bir yogun bakim ünitesidir. Medikal YBÜ'nde 24 saatten fazla yatan ve insülin infüzyon tedavisi alan 145 hasta çalismaya alindi. Hastalarin yas, cinsiyet ve yogun bakima yatis nedenleri kaydedildi. Insülin infüzyonu esnasinda yapilan ölçümler degerlendirmeye alindi. Insülin infüzyonu almadigi zaman ki ölçümler çalismaya alinmadi.

Hastalara Yogun bakim ünitesinde kendi belirledigimiz protokol uygulandi. Kan sekeri ölçümleri hemsireler tarafindan yapildi. Kan sekeri ölçümleri Accu-Chek Aktive test stribiyle taze kapiller kan kullanilarak kantitatif olarak ölçüldü (ACCU-CHEK: Roche Diagnostic GmbH, 68298 Mannheim, Germany. www.accu-chek.com). Bu protokole göre kan sekeri degerinin 110-150 mg/dL arasinda olmasi amaçlandi (6). Kan sekeri 60 mg/dL ve alti hipoglisemi olarak kabul edildi (6).

Insülin Infüzyon Tedavi Protokolü

* Insülin infüzyonu nasil baslanir?

a. Kan sekeri 150-220 mg/dL ise 3 ünite IV puse yapilarak 4 cc/saat (2 ü/saat) infüzyon hizi ile baslanir.

b. Kan sekeri 220 mg/dL üzerinde ise 6 ünite IV puse yapilarak 8 cc/ saat (4 ü/saat) infüzyon hizi ile baslanir.

* Kan sekeri takibi baslangiçta saatlik olarak yapilir. Eger insülin infüzyon hizi iki saat üst üste degismeden devam ederse iki saatte bir ölçüme geçilir.

* Beslenme herhangi bir sebeple kesilirse infüzyon kesilir ve iki saatte bir kez kan sekeri takibine devam edilir. Kan sekeri 150 mg/dL üzerinde ise protokol dahilinde insülin infüzyonu baslanir.

* Sivi içine katilan insülin dört saat sonra etkinligini kaybedeceginden insülin infüzyon sivisi dört saatte bir yeniden hazirlanir.

* Kan sekeri ≤120 mg/dL olursa asagidaki basamaklar uygulanir.

1. Kan sekeri 61-120 mg/dL arasinda ölçülürse infüzyon kesilir, bir saat sonra kan sekeri kontrol edilir, kan sekeri 120 mg/dL'nin üzerinde ise infüzyon hizina en son uygulanan insülin dozunu 3 cc/saat (1.5 ü/saat) azaltilarak baslanir.

2. Kan sekeri 60 mg/dL'nin altinda ölçülürse infüzyon hemen kesilir. 200 cc %5 dekstroz intravenöz verilir. Onbes dakika sonra kan sekeri kontrol edilir. Kan sekeri 120 mg/dL'nin üzerinde ise infüzyon hizina en son uygulanan insülin dozu 4 cc/saat (2 ü/saat) azaltilarak baslanir.

* Kan sekeri takiplerinde kan sekeri düzeyinde %50 veya daha fazla düsüs olmussa infüzyon hizi yariya düsülür (Örnegin; kan sekeri 200 mg/dL'den 100 mg/dL'ye düsmüsse infüzyon hizi o an 8 cc/saat ise 4 cc/saat'e düsülür).

* Eger kan sekerindeki düsüs %10-50 arasinda ise infüzyon hizi degistirilmez.

* Eger kan sekeri %10'dan daha az düsmüs ya da artmissa asagidaki basamaklar uygulanir.

1. Kan sekeri 121-150 mg/dL ise insülin dozunda degisiklik yapilmaz.

2. Kan sekeri 151-175 mg/dL ise 1 cc/saat (0.5 ü/saat) artirilir.

3. Kan sekeri 176-200 mg/dL ise 2 cc/saat (1 ü/saat) artirilir.

4. Kan sekeri 201-300 mg/dL ise 3 cc/saat (1.5 ü/saat) artirilir.

5. Kan sekeri 301-400 mg/dL ise 4 cc/saat (2 ü/saat) artirilir.

6. Kan sekeri 401 mg/dL ve üzeri ise 6 cc/saat (3 ü/saat) artirilir ve doktora haber verilir.

Bulgular

Çalismaya 145 hasta; 76'si erkek (%52.4), 69'u kadin (%47.6) alindi ve 4205 ölçüm yapildi. Bu hastalarin 21'inde (%14.5) diyabetes mellitus tanisi vardi. Hastalarin yogun bakima yatis nedenleri Tablo 1'de verilmistir. Hastalarin yas ortalamasi 66.0±16.3 yil, insülin infüzyonu baslamadan önce kan sekeri ortalamasi 220±58 mg/dL, infüzyon esnasinda kan sekeri ortalamasi 178±57 mg/dL idi. Hedef kan sekeri degeri olan 110- 150 mg/dL'ye ulasan ölçüm orani %26 (1102 ölçüm), 110 mg/dL ve daha asagi degerler için ölçüm orani %7 (272 ölçüm) ve 150 mg/dL'den fazla çikan ölçüm orani ise %67 (2831 ölçüm) idi (Sekil 1). Kan sekeri degeri 150 mg/dL'nin üzerinde çikan ölçümler degerlendirildiginde ise 150-200 mg/dL arasi ölçüm orani %35 (1647 ölçüm), 200-300 mg/dL arasi ölçüm orani %21 (1024 ölçüm), 300-400 mg/dL arasi ölçüm orani %3 (134 ölçüm) ve 400 mg/dL'nin üzerinde çikan ölçüm orani %1 (25 ölçüm) olarak tespit edildi (Sekil 2). Hipoglisemi orani %0.3 (11 ölçüm) olarak tespit edildi.

Tartisma

IHYBÜ'nde uygulanan bu protokole göre kan sekeri ölçüm degerleri 150 mg/dL'nin üzerinde (%67) oldukça yüksek oranda bulundu. Yüksek kan sekeri degerleri analiz edildiginde problemin daha çok 150-200 mg/ dL ve 200-300 mg/dL arasinda oldugu gösterildi. Bu protokol hazirlandi ginda yogun bakim ünitelerinde kan sekeri degerleri 110-150 mg/dL olarak önerilmekte idi. Daha sonra NICE-SUGAR çalismasi ile bu degerler 140-180 mg/dL olarak belirlendi. Hedef kan sekeri degerlerini 110-180 mg/dL arasi aldigimizda basari oranimizin %48'e çiktigi tespit edildi.

Strese bagli hiperglisemi ilk defa 1877 yilinda gösterildi (7). Kritik hastalarda hiperglisemiden kaçinmanin önemi son zamanlarda daha iyi anlasilmistir (2, 8-10). Hipergliseminin özellikle, öncesinde diyabeti olmayan hastalarda mortaliteyi artirdigi, immünsüpresif, proinflamatuvar, protrombotik ve hücre membran yapisinda bozulmaya neden oldugu, miyokardiyal kontraktiliteyi azalttigi çalismalarda gösterilmistir (11, 12-14).

Öncesinde diyabet hastaligi tanisi olmayan yogun bakim hastalarinda hiperglisemi orani %40-80 arasinda degismektedir (15,16). Hiperglisemi kritik ve cerrahi hastaliklarda sik görülen bir durumdur, stres ve hasara cevap olarak gelisen akut hormonal ve metabolik cevabin sonucunda olusur (17).

Leuven çalismasinda 2001 yilinda cerrahi yogun bakim ünitesinde yogun insülin tedavisi alan 1548 hastayi kapsayan bir çalismada, kan sekeri 80-110 mg/dL ile 180-200 mg/dL olanlar karsilastirilmis ve kan sekeri 80-110 mg/dL olan grupta mortalitenin 180-200 mg/dL'ye göre %42 daha az oldugu gösterilmistir (2). Bu çalismayi takiben yine ayni arastirmacilar benzer çalismayi medikal yogun bakim ünitesinde yapmislardir. Sonuçlarda mortalitede azalma tespit edilmemistir (5). Daha sonra yapilan çok merkezli çalismalar bu bilgileri desteklememis ve yüksek oranda hipoglisemi görülmüstür (18-20). En son ve en genis kapsamli çalisma olan NICE-SUGAR çalismasinda; medikal ve cerrahi yogun bakimda takip edilen 6104 hasta çalismaya alinmis ve hastalar iki gruba ayrilmistir. Birinci grup kan sekeri 81-108 mg/dL olan yogun glisemik kontrol yapilan grup, ikinci grup ise kan sekeri 140-180 mg/dL olan ilimli glisemik kontrol yapilan gruptur. Yogun glisemik kontrol yapilan grupta mortalite %27.5, ilimli glisemik kontrol yapilan grupta %24.9 olarak tespit edilmistir (OR 1.14, CI 1.02-1.28, p=0.02) (20). Yine ayni çalismada yogun glisemik kontrol yapilan birinci grupta ciddi hipoglisemi %6.8, ilimli glisemik kontrol yapilan ikinci grupta %0.5 olarak rapor edilmistir (p<0.001) (20). NICE-SUGAR çalismasindan elde edilen sonuçlardan sonra kritik hastalarda insülin infüzyonuna bagli hipoglisemi riskinin önemi ve önceligi anlasilmistir.

Bu bulgulardan yola çikarak AACE/ADA (Amerikan Klinik Endokrinologlar Birligi/Amerikan Endokrinoloji Dernegi) bir uzlasma bildirisi yayinladi. Bu bildiriye göre kritik hastalarda kan sekeri degerinin hipoglisemi yönünden daha az riskli olan 140-180 mg/dL olmasi önerildi (21). Yukaridaki verilerden de anlasilacagi gibi hipoglisemi mortaliteyi artirmaktadir. Bizim uyguladigimiz protokolde ise hipoglisemi orani oldukça düsük bulundu. Bu nedenle biz 110-150 mg/dL degerini degistirmedik. 150-300 mg/dL arasindaki degerler için insülin dozlarini yeniden düzenledik.

Pratik olarak kullanilan ve literatürde yazilmis olan bir çok insülin infüzyon protokolü bulunmaktadir (22-24). Bu protokollerde degisik yöntemler kullanilmis fakat hedef kan sekeri degeri hemen hemen ayni tutulmustur. Yogun bakimin özelliklerine göre hedef kan sekeri degerleri degismektedir. Tiemessen ve arkadaslarinin (25) nöroloji yogun bakimda yaptiklari bir çalismada yogun insülin tedavisinin hipoglisemi riskini artirdigi tespit edilmistir. Koroner yogun bakim ünitelerinde de insülin infüzyon protokolleri yaygin olarak kullanilmaktadir (8, 10). Insülin infüzyon tedavisinin kardiyak cerrahi yapilan hastalarda morbidite ve mortaliteyi azalttigina dair çalismalar mevcuttur (10, 26).

Bizim çalismamizdaki hasta grubuna benzer medikal yogun bakim ünitesinde uygulanan Yale protokolünde hedef kan sekeri degeri 100- 139 mg/dL belirlenmistir (22). Hedef kan sekeri degerine ulasma orani %52, hipoglisemi orani (kan sekeri<60 mg/dL) %23 olarak bulunmustur. Bizim protokolümüzle karsilastirildiginda hedefe ulasma oranlari yüksek fakat hipoglisemi oranlari çok daha yüksek olarak bulunmustur. Bunun nedeni bizim protokolümüzdeki insülin artirma hizinin Yale protokolüne göre daha düsük miktarda olmasi ile açiklanabilir. Ayrica hastalara uygulanan beslenme ile de ilgili olabilir.

Son zamanlarda yapilan çalismalar sik ve zamaninda kan sekeri ölçümünün kan sekeri seviyesinin ayarlanmasinin güvenligini ve kalitesini iyilestirdigini göstermistir (27, 28). Sürekli kan sekeri monitörizasyonu zamaninda kan sekerini ölçmeyi saglar. Yapilan bir çalismada hastaya özgün özel programin kan sekeri ölçüm araliklarini kisalttigi, gecikmeleri önledigi ve hipoglisemi yüzdelerini azalttigi gösterilmistir (29). Bizim kan sekeri degerlerimizin ölçüm ve sonuca cevapta gecikme ile ne kadar ilgisi var bilemiyoruz çünkü bu veriler elimizde yok ancak ölçüm zamaninda gecikmelerin de sonuçlarimiz üzerine etkisi olabilir. Bu nedenle yeni protokol için verilecek egitimde zamanlama konusunu özel olarak ele almaya karar verdik.

Yeni protokole göre; kan sekeri 150-220 mg/dL ise 4 ünite IV puse yapilarak 6 cc/sa (3ü/sa) infüzyon, kan sekeri 220-300 mg/dL ise 6 ünite IV puse, 8 cc/saat (4 ü/saat) infüzyon, kan sekeri 300 mg/dL'nin üzerinde ise 8 ünite IV puse, 10 cc/saat (5 ü/saat) infüzyon baslanmasi önerildi. Eger kan sekeri %10'dan daha az düsmüs ya da artmissa yeni protokole göre 176-200 mg/dL arasinda 3 cc/saat (1.5 ü/saat) artir, 201-300 mg/dL arasi ise 4 cc/saat (2 ü/saat) artir, 301-400 mg/dL ise 5 cc/saat (2.5 ü/ saat) artir seklinde yeniden düzenlendi.

Sonuç

Ideal bir insülin infüzyon protokolü; bir önceki ve o anki kan sekeri düzeyini, kan sekerindeki degisiklik hizini, insülin infüzyon hizini göz önüne almali, hedef degerler içinde kalmayi saglamali ve hipoglisemiden korumalidir.

Medikal YBÜ'de uygulanan bu protokole göre kan sekeri ölçüm degerleri 150 mg/dL'nin üzerinde oldukça yüksek oranda bulunmustur. Hipoglisemi yönünden güvenlidir. Protokol yeniden degerlendirilerek gerekli düzenlemeler yapilmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Bagshaw SM, Hoste EA, Jacka MJ. Best evidence in critical care medicine. Intensive vs conventional blood glucose control in critically ill patients. Can J Anaesth 2010;57:172-5. [CrossRef]

2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N. Engl. J. Med 2001;345:1359-67. [CrossRef]

3. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-8. [CrossRef]

4. Bistrian BR. Hyperglycemia and infection: which is the chicken and which is the egg? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:180-1. [CrossRef]

5. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med 2006;354:449-61. [CrossRef]

6. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277-316. [CrossRef]

7. Bernard, C. Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et aux végétaux. Volume 1. J.B. Baillière et Fils. Paris, 1878, France. 564 pp.

8. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65. [CrossRef]

9. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997;314:1512-5. [CrossRef]

10. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-60. [CrossRef]

11. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation 2005;111:3078-86. [CrossRef]

12. Korvald C, Elvenes OP, Myrmel T. Myocardial substrate metabolism influences leftventricular energetics in vivo. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:1345-51.

13. Yamagishi S, Fukami K, Ueda S, Okuda S. Molecular mechanisms of diabetic nephropathy and its therapeutic intervention. Curr Drug Targets 2007;8:952-9. [CrossRef]

14. Dandona P, Mohanty P, Chaudhuri A, et al. Insulin infusion in acute illness. J Clin Invest 2005;115:2069-72. [CrossRef]

15. Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, et al. Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 2009;119:1899-907. [CrossRef]

16. Schmeltz LR, DeSantis AJ, Thiyagarajan V, et al. Reduction of surgical mortality and morbidity in diabetic patients undergoing cardiac surgery with a combined intravenous and subcutaneous insulin glucose management strategy. Diabetes Care 2007;30:823-8. [CrossRef]

17. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin 2001;17:107-24. [CrossRef]

18. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multicentre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med 2009;35:1738-48. [CrossRef]

19. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39. [CrossRef]

20. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97. [CrossRef]

21. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.

22. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care 2004;27:461-7. [CrossRef]

23. Ku SY, Sayre CA, Hirsch IB, et al. New insulin infusion protocol Improves blood glucose control in hospitalized patients without increasing hypoglycemia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:141-7.

24. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. [CrossRef]

25. Tiemessen CA, Hoedemaekers CW, van Iersel FM, et al.Intensive insulin therapy increases the risk of hypoglycemia in neurocritical care patients. J Neurosurg Anesthesiol 2011;23:206-14. [CrossRef]

26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21. [CrossRef]

27. Garg R, Jarry A, Pendergrass M. Delay in blood glucose monitoring during an insulin infusion protocol is associated with increased risk of hypoglycemia in intensive care units. J. Hosp. Med 2009;4:5-7. [CrossRef]

28. Juneja R, Roudebush CP, Nasraway SA, et al. Computerized intensive insulin dosing can mitigate hypoglycemia and achieve tight glycemic control when glucose measurement is performed frequently and on time. Crit. Care 2009;13:R163. [CrossRef]

29. Eslami S, de Keizer NF, Dongelmans DA, et al. Effects of two different levels of computerized decision support on blood glucose regulation in critically ill patients. Int J Med Inform 2012;81:53-60. [CrossRef]