Grup B Streptokoklara Bagli Perianal Selülit Sonrasi Tetiklenen Bir Guttat Psoriazis Olgusu/Guttate Psoriasis Triggered by Perianal Cellulitis Due to Group B Streptococci

Headnote

Özet

Perianal streptokokkal dermatit olarak da bilinen perianal selülit özellikle A grubu beta hemolitik streptokoklara bagli olarak gelisen bir enfeksiyondur. Ancak birçok aerobik ve anaerobik mikroorganizmalarin da perianal selülite neden olabilecegi bilinmektedir. Guttat psoriazis indüksiyonu ve/veya alevlenmesi farinks veya perianal bölgenin streptokokkal enfeksiyonunu takip edebilmektedir. Burada grup B streptokoklara bagli perianal selülit ile es zamanli guttat psoriazis alevlenmesi olan bir olgu tanimlanmistir. (Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 70-72)

Anahtar kelimeler: Psoriazis, perianal selülit, streptokok

Gelis Tarihi: 12. 02. 2009 Kabul Tarihi: 25. 04. 2009

Abstract

Perianal cellulitis also known as perianal streptococcal dermatitis is an infection which is particularly caused by group A betahemolytic streptococci. However, a variety of other aerobic and anaerobic microorganisms had been reported to be capable of causing perianal cellulitis. Induction and/or exacerbation of guttate psoriasis may follow streptococcal infection of the pharynx or perianal region. Although the association between prior infection with group A streptococci and guttate psoriasis is well known, previous studies suggest that the ability of streptococci to trigger guttate psoriasis is not group or serotype specific. Here we report a patient with perianal cellulitis due to group B streptococci, who had a concurrent flare of guttate psoriasis.

(Turkish Jour nal of Dermatology 2009; 3: 70-72)

Key words: Psoriasis, perianal cellulitis, streptococci

Received: 12. 02. 2009 Accepted: 25. 04. 2009

Perianal streptokokkal dermatit (perianal selülit) özellikle A grubu beta hemolitik streptokoklar basta olmak üzere birçok mikroorganizmaya bagli olarak olu- sabilen bir enfeksiyondur. Bu olgu sunumunda grup B streptokoklara bagli perianal selülit ile es zamanli guttat psoriazis alevlenmesi olan bir olgu tanimlanmis ve nadir de olsa psoriazisi alevlendirebilecegi bilinen perianal streptokokkal enfeksiyonlarin hastaligi tetikleyebilme mekanizmalari üzerinde durulmustur.

Olgu Sunumu

Yirmi iki yasindaki kadin hasta perianal bölgede bir haftadir olan hassasiyet, agri ve defekasyon sirasinda kanama sikayetleri ile Hacettepe Üniversitesi Eriskin Acil Servisi'ne basvurdu. Es zamanli olusan gövde ve ekstremitelerdeki yaygin eritemli papül ve plaklari için dermatoloji bölümüne konsülte edildi. Detayli anamnez sirasinda hastanin son sekiz aydir saçli derisinde psoriazis nedeni ile takip edildigi ve topikal kortikosteroid tedavisi almakta oldugu ögrenildi. Dermatolojik muayenede gövde, sirt, kol ve bacaklarda yaygin eritemli, skuaml i 0.5 ile 3 cm arasinda degisen büyüklüklerde papül ve plaklar; perianal bölgede keskin sinirli, parlak eritemli yamalar saptandi (??ekil 1). Perianal bölge ve farinksten bakteriyel kültür için örnekler alindi. Farinksten alinan örnekte üreme olmazken perianal bölgeden alinan kültürde Streptococus agalactiae (grup B streptokok) üre- mesi oldu. Bu verilerle hastaya Grup B streptokokkal perianal selülit ile tetiklenen guttat psoriazis tanisi konuldu ve penisilin tedavisi baslandi. Penisilin tedavisi baslangicini takip eden 10 gün içerisinde perianal bölgedeki belirtiler kayboldu. Tedavi sonrasi alinan perianal kültürde üreme olmadi. Penisilin tedavisi ile gerilemeyen guttat psoriatik lezyonlar çok sayida ve yaygin oldugu için hastaya darbant UVB fototerapisi baslanildi. Hastanin psoriatik lezyonlarinda üç haftal ik tedavi sonrasi tam iyilesme elde edildi (??ekil 2).

Tartisma

Perianal selülit perianal bölgenin lokalize, hassas, keskin sinirli, eritematöz inflamasyonudur. Özellikle 8 yas altindaki çocuklari etkileyen perianal selülitin en sik etkeni grup A beta hemolitik streptokoklardir. Son dönemde yapilmis bir mikrobiyolojik arastirmaya göre grup A beta hemolitik streptokoklar disinda E.coli, B. fragilis, S. aureus, alfa hemolitik streptokoklar ve peptostreptokok türleri gibi aerob ve anaerob mikroorganizmalar da perianal sürüntü ve igne aspirayon kültürlerinde üretilmistir (2). Bu mikroorganizmalar ayni zamanda kolonun normal bakteriyel florasinda bulunmaktadir. Farinks ve perineal alanin streptokokkal enfeksiyonlari ile guttat psoriazis indüksiyonu literatürde tanimlanmis ve klinik pratik uygulamalar içerisinde de yer alarak sik sorgulanir hale gelmis bir durumdur (3, 4). A grubu beta hemolitik streptokoklara bagli geçirilen enfeksiyonlar ile guttat psoriazis arasindaki iliski bilinmesine karsin daha önce yapilan çalismalar streptokoklarin psoriazisi tetikleyebilme özelliginin grup veya serotipe özgül olmadigi- ni göstermektedir (5, 6). Olgumuzda perianal selülit ve guttat psoriazisin tetikleyici faktörü olarak saptanan grup B streptokoklar alt gastrointestinal ve genitoüriner sistemde kolonize olabilen, cinsel yolla bulasabilen mikroorganizmalard ir. Grup B streptokoklar özellikle vajinal dogum ile dünyaya gelen yenidoganin patojeni olarak bilinmektedirler. Mikrobiyolojik incelemelere göre hamile kadinlarda alt genitoüriner sistem %20-30 oraninda selülit, menenjit ve sepsis gibi neonatal enfeksiyonlara neden olan grup B streptokoklar ile kolonize olabilmektedir (7).

Streptokokkal enfeksiyonlar T lenfositleri çesitli mekanizmalar ile aktive edebilirler. Tartisilan mekanizmalardan biri direkt olarak intraselüler isleme gerek olmadan major histokompatabilite kompleksi peptit baglayici oluga baglanarak süperantijen gibi davranan streptokokkal proteinlerdir (8). Süperantijenin bu oluga basarili sekilde baglanmasi T hücre reseptör kompleksinde bulunan Vbeta bölgesine baglidir (9). Yapilan bir çalismada guttat psoriazisli hastalar in farinksinden izole edilen streptokoklarin streptokokkal pirojenik ekzotoksin C adi verilen bir ekzotoksin ürettigi ve bu süperantijenin T hücre reseptör komplekslerinde Vbeta2 molekülü tasiyan T hücreleri siddetle uyardigi gösterilmistir. Ayni aktive T lenfositlerin hastalarin yeni gelisen psoriatik lezyonlarinda da bulundugu gösterilmistir (5). Bir diger mekanizmanin streptokokkal M proteinleri ile tip I keratinler arasindaki homoloji nedeni ile gelisen çapraz reaksiyon olabilece gi bildirilmistir (10). Valdimarsson ve arkadaslari (11), psoriazisli hastalarin T lenfositlerinin M proteinleri ile uyari- labildigini ve daha küçük M protein peptitlerinin tip I keratinler ile ayni aminoasit sekanslarini içerdigini göstermistir. Literatürdeki son bilgiler streptokoklarin süperantijen veya M proteini aracili olmak üzere psoriazis indükleme yetene- ginin grup veya serotip özgün olmadigini ortaya koymustur. ??lerleyen çalismalarla konagin genetik ve immünolojik altyap isinin aydinlatilmasi streptokoklarin psoriazisi tetikleme mekanizmalarinin tam olarak anlasilmasini saglayacaktir.

Sonuç olarak, olgumuzda da gösterildigi gibi guttat psoriazisin akut alevlenmesi ile karsilasildiginda bogaz kültürünün yani sira perianal bölgede hassasiyet, defakasyonda güçlük, agri veya kanama sikayeti olan hastalarda perianal bölgeden de sürüntü kültürü almak gerekmektedir. Guttat psoriazis için degisik tetikleyici faktörler tanimlanmakta olsa da eslik eden streptokokkal bir perianal selülit tablosunun psoriazis aktivasyonu ile iliskili oldugunu düsünmek ve hastanin psoriazisinin dogru ve tam tedavi edilebilmesi için mutlaka perianal selüliti de tedavi etmek önemlidir. Psoriazis aktivasyonu ile birlikte perianal selüliti olan hastalarda mikrobiyolojik incelemelerle gösterilen mikroorganizmalar tanimlandikça, altta yatan mekanizmalar ile ilgili daha genis bilgi elde edilecektir. Grup B streptokoklarin da perianal selülit etkeni olarak psoriazis aktivasyonuna neden olabilecegi akilda tutulmalidir.

References

Kaynaklar

1. Herbst R, Hoch O, Kapp A, Weiss J. Recognition and management of perineal streptococcal dermatitis/disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:555-60.

2. Brook I. Microbiology of perianal cellulitis in children: comparison of skin swabs and needle aspiration. Int J Dermatol 1998;37:922-4.

3. Telfer NR, Chalmers RJ, Whale K, Colman G. The role of streptococcal infection in the initiation of guttate psoriasis. Arch Dermatol 1992;128:39-42.

4. Honig PJ. Guttate psoriasis associated with perianal streptococcal disease. J Pediatr 1988;113:1037-9.

5. Leung DY, Travers JB, Giorno R, Norris DA, Skinner R, et al. Evidence for a streptococcal superantigen driven process in acute guttate psoriasis. J Clin Invest 1995;96:2106-12.

6. Manjula BN, Trus BL, Fischetti VA Presence of the distinct regions in the coiled-coil structure of the streptococcal PepM5 protein: Relationship to mammalian coiled-coil proteins and implications to its biological properties. Proc Natl Acad Sci 1985;82: 1064-1068.

7. Peterson K. Perinatal infection with Group B streptococci Semin Fetal Neonatal Med 2007;12 (3):193-7.

8. Ergin ??, Basak P. Deri hastaliklarinda süperantijenlerin rolü T Klin Dermatol 2000;10:51-7.

9. Moller G. Superantigens Immunol Rev 1993;131:1-200.

10. McFadden J, Valdimarsson H, Fry L. Cross reactivity between streptococcal M surface antigen and human skin Br J Dermatol 1995;125:443-7.

11. Valdimarsson H, Sigmundsdóttir H, Jónsdóttir I. Is psoriasis induced by streptococcal superantigens and maintained by M-protein specific T cells that cross react with keratin. Clin Exp Immunol 1997;107:21-4.