Eritema Nodozum Epidemiyolojisi: Bes Yillik Retrospektif Çalisma/Erythema Nodosum Epidemiology: 5-Years Retrospective Study

Headnote

Özet

Amaç: Eritema nodozum (EN) septal pannikülitlerin prototipidir. Tetikleyici faktörler arasinda ilaçlar, enfeksiyonlar, tümörler ve inflamatuvar hastaliklar yer almakla birlikte %32-72 oraninda idyopatiktir. Eritema nodozum etyolojisi bölgelere ve ülkelere göre degisiklik göstermektedir. Bu çalismada poliklinigimize EN nedeniyle basvuran hastalarda etyolojik faktörlerin belirlenmesi, klinik ve laboratuvar bulgularinin degerlendirilmesi amaçlandi.

Yöntemler: Çalismaya 2005 ve 2010 yillari arasinda Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Deri ve Zührevi Hastaliklari Anabilim Dali'nda tetkik edilen, histopatolojik olarak EN tanisi almis toplam 66 hasta dahil edildi. Olgularin demografik verileri ve uygulanan tedaviler degerlendirildi.

Bulgular: Çalismaya alinan hastalarin yaslari 7-81 arasindaydi (ortalama 42.22±16.03). Hastalarin 19'u erkek, 47'si kadindi. Eritema nodozum, kadinlarda 2.5 kat daha sik görüldü. Altmis alti hastanin 52'sinde (%78) etyoloji belirlenebilirken (Grup 1); 14'ünde (%21) belirlenemedi (Grup 2). Etyolojide en sik Behçet hastaligi (n=15), takiben azalan siklikla ilaç (n=13), sarkoidoz (n=10), ÜSYE (n=6), otoimmun hastalik (n=4), gebelik (n=2) ve tüberküloz (n=2) tespit edildi. Serimizde inflamatuvar barsak hastaliklari (IBH) ve malignite saptanmadi.

Sonuç: Behçet hastaligi EN'nin nadir nedenleri arasindadir. Ülkemizde yapilan diger çalismalarda etyolojisi saptanamayan olgular çogunluktadir. Serimizde en sik etyolojik faktör olmasi BH prevalansinin ülkemizde yüksek olmasi (11-42/10000) ve fakültemizde Behçet hastaligi merkezinin bulunmasina baglanabilir. (Turk J Dermatol 2012; 6: 87-90)

Anahtar kelimeler: Eritema nodozum, epidemiyoloji, Behçet sendromu

Abstract

Objective: Erythema nodosum (EN) is the most common type of septal panniculitis. Although triggering factors of EN are drugs, infections, malignancies, inflammatory diseases however disease is idiopathic in 32-72%. Factors are changing from region to region and from country to country. In this study, our aim was to investigate the etiologic factors and to evaluate the clinic and laboratory findings of EN.

Methods: Sixty-six patients who were histopathologically diagnosed as EN in our department between 2005 and 2010 were included to this study. Demographic data and treatment were evaluated.

Results: Fifty-two of 66 patients had underlying etiologic factors (Group 1) and 14 of were idiopatic (Group 2). Most common etiologic factor was Behçet's disease (n=15), and followed by drug (n=13), sarcoidosis (n=10), upper respiratory tract infection (n=6), autoimmune disease (n=4), pregnancy (n=2), tuberculosis (n=2) in decreasing frequencies. In our study malignancy and inflammatory bowel disease are not appointed.

Conclusion: Behcet's disease is a rare cause of EN. In other studies in our country the idiopatic group was in majority. In our study because of finding the common etiologic factor as Behçet's disease due to being of Behçet's disease high prevalance (11-42/10000) in our country and existence of Behçet's disease center in our faculty (Turk J Dermatol 2012; 6: 87-90)

Key words: Erythema nodosum, epidemiology, Behçet syndrome

Giris

Eritema nodozum (EN) septal pannikülitlerin prototipidir. Degisik antijenik uyaranlara karsi gecikmis hipersensitivite cevabi oldugu kabul edilir. Kadinlarda 3-6 kat daha fazla görülür ve 20-30 yas arasinda daha siktir. Klinik olarak pretibial alanlarda yerlesen bilateral agrili hassas nodüllerle karakterizedir. Üç-6 hafta sonunda skar birakmadan spontan iyilesirler. Çogu zaman klinik görünüm hastaligin tanisinda yeterlidir; ancak diger pannikülitlerden ayirmak için bazen subkutan dokuyu da içine alan derin biyopsilerin yapilmasi gerekmektedir (1-4). Tetikleyici faktörler arasinda ilaçlar, enfeksiyonlar, tümörler ve inflamatuvar hastaliklar yer alirken, olgularin %32-72'si idyopatiktir (5, 6). Eritema nodozum etyolojisi bölgelere ve ülkelere göre degisiklik göstermektedir (Tablo 1).

Sarkoidoza eslik eden EN Japonya'da nadiren görülürken, Avrupa'da sik rastlanmakta (7-9); Türkiye gibi ipek yolu üzerinde bulunan ülkelerde ise Behçet hastaligi yüksek oranda görülmektedir (10).

Bu çalismada poliklinigimize EN nedeniyle basvuran hastalarda etyolojik faktörlerin belirlenmesi, klinik ve laboratuvar bulgularinin degerlendirilmesi amaçlandi.

Yöntemler

Çalismaya 2005 ve 2010 yillari arasinda Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Deri ve Zührevi Hastaliklari Poliklinigi ve Klinigi'nde tetkik edilen, histopatolojik olarak EN tanisi almis toplam 66 hasta dahil edildi. Hasta verileri epikriz ve hasta dosyalarindan elde edildi. Çalismaya Bursa Klinik Arastirmalar Etik Kurulu 2011-9/6 no'lu onayi ile baslandi. Olgularda yas, cinsiyet, EN süresi, EN baslangiç yasi, eslik eden hastalik, lezyonlarin yerlesim yeri, atak sayisi, laboratuvar bulgulari ve uygulanan tedaviler degerlendirildi.

Eritrosit sedimentasyon hizi (ESH), antistreptolizin-O (ASO), C-reaktif protein (CRP) ve romatoid faktör (RF) düzeyleri, akciger grafisi, tuberkülin deri testi, paterji testi, karaciger ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tahlili, tam kan sayimi, hepatit markirlari, antinükleer antikor (ANA), ANA profil degerlendirildi. Lökosit sayisi >10.000/mm3; ESH>20 mm/saat; hemoglobin düzeyi <12 g/dL ve PPD >10 mm degerleri patolojik kabul edildi. Semptomlarin baslangicindan 1 ay öncesine kadar alinan ilaçlar, etyolojik faktör olarak degerlendirilirken; ASO pozitifligi ile birlikte ÜSYE semptomlarinin varligi etyolojide ÜSYE'nin varligi olarak kabul edildi. Histopatolojik olarak mediastinal veya hilar lenfadenopati biyopsisinde non kazeifiye granülomlarin varligi sarkoidoz lehine degerlendirilirken, Behçet hastaligi tanisi Uluslararasi Behçet Çalisma Grubunun tani kriterleri ile konuldu. EN'nin en az bir aylik iyilesme süreci sonrasinda tekrarlamasi atak olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalismaya alinan hastalarin yaslari 7-81 arasindaydi. (ortalama 42.22±16.03). Hastalarin 19'u erkek, 47'si kadindi. 52 (%78) hastada etyoloji belirlenebilirken (Grup 1); 14 (%21) hastada saptanamadi (Grup 2) (Tablo 2).

Grup 1'in 14'ü erkek, 38'i kadindi. 19'unda eslik eden sistemik hastalik vardi. 38'inde tedavi sonrasinda atak görülmezken, 4'ünde 1 atak, 10'unda 2'den fazla atak izlendi. Etyolojik faktörler, görülme sikligina göre Tablo 3'de belirtildi.

Grup 2; 5 erkek 9 kadindan olusmaktaydi. Onunda eslik eden hastalik mevcuttu. Grup 2'de olgularin 6 tanesinde atak izlenmezken, 4 tanesinde 1 kez, 4 tanesinde ise 2'den fazla atak görüldü. Tekrarlayan ataklarda tetikleyici baska bir faktör saptanmadi.

Eritema nodozumun görüldügü Behçet hastalarinin (n=15) 9'unda üveit, 14'ünde oral aft, 9'unda genital ülser, 6'sinda papülopüstül, 2'sinde derin ven trombozu, 5'inde paterji pozitifligi vardi.

Etyolojide sorumlu ilaçlar; aspirin (n=1), asetaminofen (n=2), diger nonsteroid antiinflamatuar ajanlar (NSAID) (n=3), oral kontraseptifler (n=2), atenolol (n=1), mepbromat (n=1), montelukast (n=1), pegilated interferon (n=1) ve çocukluk çagi asilari (n=1) idi.

Olgularin 5'inde bacaklarin yani sira kollarda da lezyonlar izlendi. Bu olgularin 2'sinin etyolojisinde sarkoidoz, 1'inde tüberküloz, 1'inde otoimmun hastaliklar mevcuttu. Birinde ise etyoloji saptanamadi. Behçet hastalarinin birinde ise sadece kollarda lezyonlar mevcuttu. Ikiden fazla atak izlenen hastalarin 6'sinda Behçet hastaligi, 3'ünde ilaç, birinde otoimmun hastalik mevcuttu.

Grup 1'de 30 hastada CRP, 25 hastada ESR yüksekligi, 3 hastada RF ve 9 hastada ASO pozitifligi saptandi. Grup 2'de hastalarin 5'inde CRP, 5'inde ESR pozitif, ASO ve RF ise negatifti.

Olgularin %16'sinda lezyonlar spontan olarak geriledi. Spontan gerilemeyen 9 olguda (%13) ise NSAID'lere yanit alindi. On dört olguda kolsisin tedavisi uygulandi. Dört Behçet hastasinda kolsisin ve kortikosteroid tedavisine ragmen relaps izlendi. Relapslarda ek bir etyolojik faktör saptanmadi. Hastalarin diger bulgularina göre 1'inde interferon 2α, 3'ünde azatiyopürin tedavisi uygulandi ve EN ataklari tekrarlamadi.

Tartisma

Eritema nodozum en sik rastlanan pannikülit tipidir. Patogenezinde çesitli antijenik uyaranlarin tetikledigi gecikmis tipte asiri duyarlilik reak-siyonu suçlanmaktadir. Eritema nodozum genellikle 2. ve 4. dekatta görülürken, 20-30 yas arasinda pik yapar (11-14). Kadinlarda 3-6 kat daha sik rastlanir. Olgu serimizde 23 hasta 20-30 yas arasindaydi ve EN kadinlarda 2.5 kat daha sik görüldü.

Eritema nodozum tipik olarak tibia ön yüzlerde bilateral yerlesim gösterir. Tibia arka yüzde yerlesen nodüllerde nodüler vaskülit akla gelmelidir. Eritema nodozumda atrofik skatris ve ülserasyon gözlenmezken, nodüler vaskülitte ülser görülür ve skatrisle iyilesir (15). Eritema nodozum nadiren tibia yan yüzlerde, kollarda ve boyunda, hatta yüzde görülebilir. Bu alanlardaki lezyonlara genellikle bacak lezyonlari eslik eder. Çalismamizda etyolojisi Behçet hastaligi olan bir hastada sadece kolda EN yerlesimi saptandi. Kol yerlesimi olan diger 5 hastada ise bacaklarda da lezyonlar mevcuttu ve bu olgularin 2'sinde sarkoidoz, 1'inde tüberküloz, 1'inde SLE bulunurken, 1'i ise idyopatikti. EN'nin üst ekstremite yerlesiminin tüberküloz ve sarkoidoza isaret edebilecegi öne sürülmüs ancak kanitlanamamistir (16). Verilerimiz kol lokalizasyonunda altta yatan bir patoloji arastirilmasi gerektigini düsündürmektedir.

Eritema nodozumlarin %32-72'sinde etyoloji belirlenemediginden idyopatik kabul edilirler. Serimizde olgularin %21'i idyopatikti.

Etyolojide en sik Behçet hastaligi saptandi. Klasik bilgi Behçet hastaliginin EN'nin nadir nedenleri arasinda oldugudur (17). Serimizde en sik etyolojik faktör olmasi BH prevalansinin ülkemizde yüksek olmasi (11-42/10000) ve fakültemizde Behçet hastaligi merkezinin bulunmasina baglanabilir. BH'nin %60'i mukokutanöz bulgularla seyretmektedir (18). Serimizde mukokutanöz bulgularda 2. siklikta oral aftlarin bulunmasi ve Alpsoy ve ark.'larinin (19) çalismalarinda BH'nin en sik baslangiç semptomunun oral aftoldugunun gösterilmesi nedeniyle oral aftve EN semptomlarinin birlikteliginde Behçet hastaligi akilda tutulmalidir. Tani konulamayan, OA + EN birlikteligi olan hastalarin paterji testi (pozitiflik ülkemizde yüksek) ile belli araliklarla takip edilmesi gerektigini düsünmekteyiz (20).

Ilaca bagli eritema nodozum %20'den daha az oranda görülmektedir (21). Baslica sorumlu tutulan ilaçlar oral kontraseptif ve sülfonamidlerdir. PPI ve lökotrien antagonistlerine sekonder EN olgu sunumlari seklinde bildirilmistir (22). Serimizde en sik NSAID'e sekonder EN görülürken bir olguda montelukast kullanimina bagli EN görülmüstür.

Enfeksiyon EN etyolojisinde sik rastlanan bir faktördür. En sik görülen streptokoksik farenjit; eriskinlerde %48, çocuklarda %44 oraninda saptanir. ÜSYE'ye yol açan viral ve diger bakteriyel ajanlara nadiren rastlanir. Çalismamizda etyolojide %9 oraninda ÜSYE saptandi. Bu olgularin tamami eriskin yastaydi ve bulgular klinik, serolojik verilerle desteklendi. ÜSYE disinda tüberküloz, yersinia, viral hepatitler, idrar yolu enfeksiyonlari, sistemik mikozlarin da EN etyolojisinde rolü bulunmaktadir (21, 23).

Eritema nodozum olgularindan %2-20 oraninda tüberküloz (TB) sorumludur. Özellikle gelismekte olan ülkelerde TB önemli bir etyolojik ajandir. Serimizde olgularin %2'sinde TB mevcuttu. Ülkemiz TB açisindan orta riskli gruptadir. Ancak HIV pandemisi, yasli nüfusun ve immunsuprese hasta kitlesinin artmasinin yani sira ülkemizin TB açisindan orta riskli grupta yer almasi TB görülme riskini gün geçtikçe artirmaktadir. Bu nedenle EN etyolojisi arastirirken TB mutlaka akilda tutulmalidir.

Tüm dünyada EN etyolojisi ele alindiginda sarkoidoz, enfeksiyonlardan sonra 2. sirada yer alir. Avrupa'da sik rastlanan nedenler arasindayken Güneydogu Asya ve Ortadogu'da nadiren görülür (16). Ülkemizde bu hastaligin prevelansi bilinmemektedir. Ülkemizden Mert ve ark.'larinin (1) yaptigi bir çalismada bu oran %9, Adisen ve ark.'larinin (10) serisinde %1.3 olarak bulunmustur. Çalismamizda etyolojik faktörlerden sarkoidoz %15 oraninda saptandi.

Eritema nodozuma eslik eden karin agrisi ve akut diyarenin varliginda barsak enfeksiyonu (yersinia, vb.); kronik diyare ve karin agrisinda ise inflamatuvar barsak hastaliklari (IBH) düsünülmelidir. Bu bulgularin yani sira IBH'da göz ve eklem gibi diger sistem tutulumlari da görülebilir (24). IBH'de EN varligi ve baskilanmasi hastaligin prognozuyla dogrudan iliskilidir. Mert ve ark.'larinin (1) serisinde 4 olguda etyolojik faktör olarak IBH bulunurken, Adisen ve ark.larinin (10) serisinde yoktu. Serimizde de IBH saptanmadi.

Eritema nodozum gebelikte %4.6 oraninda görülmektedir. Gebelikte EN görülme sikligindaki artis; artan östrojen üretimi veya progesteron ve östrojenin rölatif yüksekligine baglanmaktadir. Östrojen ve progesteron içeren hormon preparatlari da EN'a neden olabilir. Son dönemlerde düsük doz oral kontraseptiflerin kullanima girmesiyle bu oran düsmüstür. Sadece östrojen salgilayan obstetrik malignitelerde EN'nin bildirilmemis olmasi östrojen ve progesteronun rölatif yüksekliklerinin sadece östrojene göre EN ile daha iliskili oldugunu düsündürmektedir (25). Olgularimizin ikisinde gebeliklerinin ilk trimestirinda EN görüldü.

Eritema nodozum lösemi, lenfoma gibi özellikle hematolojik malignitelere eslik edebilir. Tedaviye dirençli ve siddetli seyreden olgularda malignite akla gelmelidir. Serimizde etyolojide malignite saptanmadi.

Eritema nodozumda belirlenmis bir tedavi protokolü yoktur. Yaklasim altta yatan patolojiye yönelik tedavi ve destek tedavisi (yatak istirahati, NSAID, islak pansuman) seklindedir. Tedavide potasyum iyodür (KI) ve kolsisinin antiinflamatuar etkisinden faydalanilabilir (26). KI akut dönemde etkilidir. Yanit alinamayan olgularda (1-2 hafta) kisa süre kortikosteroid uygulanabilir. Steroid tedavisi öncesinde bakteriyemi, sepsis gibi enfeksiyöz durumlar ve malignite ekarte edilmelidir. Olgularimizin %16'sinda lezyonlarda spontan iyilesme izlenirken, 9 olguda (%13) NSAID'lere ihtiyaç duyuldu. 14 vakada kolsisin tedavisi uygulandi. 10 hastada kisa süreli sistemik steroid tedavisine gerek duyuldu. Diger olgular ise etyolojiye yönelik tedavilerle geriledi.

Sonuç

Bu çalisma yöremizde EN etyolojisinin arastirildigi ilk çalismadir. 2004 ve 2007 'de Türkiye'de yapilan çalismalarda etyolojisi saptanamayan olgular çogunluktadir. Bizim çalismamizda etyolojide Behçet hastaliginin saptanmasi fakültemizde Behçet hastaligi merkezinin bulunmasina bagli olabilir.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Mert A. Eritema nodosum: 9 years experience. Cerrahpasa J Med 2002;33:47-59.

2. Bondi EE, Margolis DJ, Lazarus GS. Panniculitis. In Freedberg IM, Eisen AZ, WolffK, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in general medicine. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill, 1999:1275-89.

3. Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695-700.

4. Ryan TJ. Cutaneus vasculitis. In Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th ed. London Blackwell Science Ltd, 1998:2155-225.

5. Atanes A, Gomez N, Aspe B, et al. Erythema nodosum: a study of 160 cases. Med Clin 1991;96:169-72.

6. Erez A, Horowitz J, Sukenik S. Erythema nodosum in the Negev area-a survey of 50 patients. Isr J Med Sci 1987;23:1228-31. Öz ve ark. Eritema Nodozum Epidemiyolojisi. Turk J Dermatol 2012; 6:

7. Ohta H, Tazawa R, Nakamura A, et al. Acute-onset sarcoidosis with erythema nodosum and polyarthralgia (Löfgren's syndrome) in Japan: a case report and a review of the literature. Intern Med 2006;45:659-62. [CrossRef]

8. More Monreal J, Rodriguez de la Serna A. Erythema nodosum. Review of 68 cases. Rev Clin Esp 1983;171:405-8.

9. Puavilai S, Sakuntabhai A, Sriprachaya-Anunt S, et al. Etiology of erythema nodosum. J Med Assoc Thai 1995;78:72-5.

10. Adisen E, Seker Ü, Gürer MA. Etiologic factors in erythema nodosum. Turkderm 2008;42:113-7.

11. Soderstrom RM, Krull EA. Erythema nodosum. A Review. Cutis 1978;21:806-10.

12. Debois J, Vandepitte J, Degreef H. Yersinia enterocolitica as a cause of erythema nodosum. Dermatologica 1978;156:65-78. [CrossRef]

13. Yus ES, Requena L. Erythema nodosum and nodular vasculitis. In= Arndt KA, Leboit PE, Robinson JK, Wintroub BU, eds. Cutaneous Medicine and Surgery, 1st edn. Philadelphia, USA: W.B. Saunders Co, 1996:591-8.

14. Tay YK. Erythema nodosum in Singapore. Clin Exp Dermatol 2000;25:377-80. [CrossRef]

15. White WL, Hitchcock MG. Diagnosis: erythema nodosum or not? Semin Cutan Med Surg 1999;18:47-55. [CrossRef]

16. Cribier B, Caille A, Heid E, et al. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998;37:667-72. [CrossRef]

17. Psychos DN, Voulgari PV, Skopouli FN, et al. Erythema nodosum: the underlying conditions. Clin Rheumatol 2000;19:212-6. [CrossRef]

18. Köse O.Diagnosis and differential diagnosis in Behcet's Disease. Turkderm 2009;43:87-91.

19. Alpsoy E, Dönmez L, Bacanli A, et al. Review of the chronology of clinical manifestations in 60 patients with Behçet's Disease. Dermatology 2003;207:354-6. [CrossRef]

20. Arca E, Gür AR. Behçet's Disease. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2003;23:261-8.

21. Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Caruncho M, et al. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 2000;43:584-92. [CrossRef]

22. Dellaripa PF, Wechsler ME, Roth ME, et al. Recurrent panniculitis in a man with asthma receiving treatment with leukotriene-modifying agents. Mayo Clin Proc 2000;75:643-5. [CrossRef]

23. ÖztasP, Polat M, Yalçin B, et al. Hepatitis C Virus-Associated Cutaneous Disorders: Differential Diagnosis. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27:136-8.

24. Zeybel M, Yüceyar H. Extraintestinal involvements in ulcerative colitis. Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2009;2:73-80.

25. Yang SG, Han KH, Cho KH, et al. Development of erythema nodosum in the course of oestrogen replacement therapy. Br J Dermatol 1997;137:319-20.

26. Sutman K, Tastan B, Baykal K et al. Potassium iodide treatment in erythema nodosum. Turkiye Klinikleri J Dermatol 1992;2:59-61. 90 Öz ve ark. Eritema Nodozum Epidemiyolojisi. Turk J Dermatol 2012; 6: 87-90