Eriskin çagi periferik lenfadenopatileri: Eksizyonel biyopsi uygulanan 67 hastanin sonuçlari/Peripheral lymphadenopathy in adults: Results of 67 cases of excisional biopsy

Headnote

ÖZET

Amaç: Lenfadenopati pek çok hastaligin ilk bulgusu olabilir. Büyümüs lenf nodlarinin etyolojik profili önemli ölçüde bölgesel farkliliklar gösterebilmektedir. Bu çalismada klinigimizde eksizyonel biyopsiyle tani konmus periferik lenfadenopatili hastalar incelendi.

Yöntemler: Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Genel Cerrahi Klinigi'nde 5 yillik dönemde periferik lenfadenopati nedeniyle eksizyonel biyopsi yapilan 67 hastaya ait veriler geriye dönük olarak incelendi.

Sonuçlar: Hastalarin yas ortalamasi 37,9±15 olup, 29'u (%43,3) erkekti. Eksizyonel biyopsi uygulanan lenfadenopati bölgeleri siklik sirasina göre aksiller (n=36; %53,7), inguinal (n=22; %32,8) ve servikal bölgeydi (n=9; %13,4). Patolojik incelemede, en sik maligniteler (n=23; %34,3) gözlendi. Maligniteler siklik sirasina göre non-hodgkin lenfoma (n=11; %16,4), hodgkin lenfoma (n=7; %10,4) ve metastaz (n=5; %7,5) idi. Ikinci siklikta tüberküloz lenfadenopati (n=20; %29,9) görüldü. Non-spesifik lenfadenit üçüncü sirada (n=19; %28,4) görülmüs olup; reaktif hiperplazi, benign foliküler hiperplazi, ve miksed foliküler hiperplaziyi içermekteydi. Granulomatöz lenfadenit (n=4; %5,9) ve sistemik lupus eritomatozis (n=1; %1,5) en az sayida görüldü. Malign olgularda lenfadenopati çapi ve generalize lenfadenopati varligi anlamli olarak daha fazlaydi.

Sonuç: Lenfadenopati tanisi için ince-igne aspirasyon biyopsisi benign-malign ayriminda yararli olabilir ancak tani için yetersizlik durumuyla sik karsilasilmaktadir. Ayrica lenfoma tanisi için eksizyonel biyopsi gerekir. Eksizyonel biyopsi, minimal morbidite ve mortalite ile güvenli bir sekilde uygulanabilen bir tani yöntemidir. Öte yandan, özellikle tüberküloz lenfadenopati olgularinda insizyonel biyopsi sinüs ve fistül olusumuna yol açabildiginden dolayi kontrendikedir.

Anahtar kelimeler: Lenfadenopati, eriskin, eksizyonel biyopsi

ABSTRACT

Objective: Lymphadenopathy may be the first symptom of many diseases. Enlarged lymph nodes may show significant regional differences in the etiologic profile. In this study we investigated patients with peripheral lymphadenopathy diagnosed by excisional biopsy.

Methods: A retrospective study was done of 67 lymph node biopsy specimens obtained from adult patients and submitted for histopathological examination over a 5-year period.

Results: The average age of the patients was 37.9±15 years, 29 (43.3%) were male. The regions of the lymphadenopathy excised were axillary (n = 36, 53.7%), inguinal (n = 22, 32.8%), and cervical area (n = 9, 13.4%) respectively. About one-third (n=23; %34.3) of the patients had malignancies. Malignancies were non-Hodgkin's lymphoma (n=11, 16.4%), Hodgkin lymphoma (n= 7, 10.4%) and metastases (n = 5, 7.5%), respectively. Tuberculosis lymphadenitis (n=20; %29.9) and non-specific lymphadenitis (n=19; %28.4) were the other common causes. Non-specific lymphadenitis included reactive hyperplasia, benign follicular hyperplasia, and mixed follicular hyperplasia. Lymphadenopathy diameter and the presence of generalized lymphadenopathy were significantly higher in malignant tumors.

Conclusion: Although fine-needle aspiration biopsy may be useful in the differentiation of benign and malignant lymphadenopathies, inability of the diagnosis is often encountered. In addition, an excisional biopsy is needed for the diagnosis of lymphoma. Excisional biopsy is a diagnostic procedure that can be applied safely with minimal morbidity and mortality. On the other hand, especially in patients with tuberculosis lymphadenopathy incisional biopsy is contraindicated as it can lead to sinus and fistula formation.

Key words: Lymphadenopathy, adults, excisional biopsy

GIRIS

Sekonder lenfoid organlardan olan lenf nodlari, bagisiklik sisteminin en önemli birimlerindendir. Erken adölesan dönemde eriskin boyutunun iki kati olan lenf nodlari, zamanla küçülerek 20-25 yasindan sonra eriskin boyutuna ulasir. Bu nedenle, periferal lenfadenopati (LAP) adölesan dönemde yaygin olarak gözlenirken, eriskinlerde daha az rastlanir. LAP primer lenfoproliferatif hastaliklara ve infiltratif hastaliklara bagli gelisebilecegi gibi, enfeksiyöz (viral, bakteriyel, fungal, parazitik vb.) ve bazi nonenfeksiyöz hastaliklarda (sarkoidoz, bag doku hastaliklari gibi) oldugu gibi reaktif olarak da gelisebilir. Klinik olarak en sik görülen LAP nedenleri lenfoproliferatif hastaliklar ve diger maligniteler, endemik bölgelerde tüberküloz (Tbc) olmakla birlikte, nonspesifik veya reaktif LAP de oldukça sik görülmektedir. Tbc LAP ekstrapulmoner Tbc'nin en sik rastlanilan klinik formudur ve en sik servikal bölge tutulmaktadir [1,2].

Lenfadenopatiler öykü, fizik muayene ve görüntüleme bulgularina göre degerlendirilir. Akut, yumusak ve agrili LAP varliginda lokalize veya sistemik enfeksiyon arastirilmalidir. Sistemik lenf nodlari daha çok sinirlandirilmis viral enfeksiyonlarda görülür. Lenfomada ise LAP'lar genellikle elastik kivamda, konglomere ve agrisizdir. Metastatik lenf nodlari ise çogu zaman agrisiz, sert ve etraf dokuya yapisik olarak karsimiza çikar. Süpüratif LAP'dan süphelenildiginde ampirik antibiyotik tedavisi baslanilmalidir. Antibiyotik tedavisiyle gerilemeyen veya sistemik hastalik süphesi olan olgularda tani amaciyla ince igne biyopsi veya eksizyonel biyopsi uygulanir. Insizyonel biyopsi ise, fistül olusumuna yol açabileceginden dolayi önerilmez [3].

Büyümüs lenf nodlarinin etyolojik profili önemli ölçüde bölgesel farkliliklar gösterebilmektedir. Bu çalismada klinigimizde tani amaçli eksizyonel biyopsi yapilmis periferik LAP'li hastalar incelendi.

YÖNTEMLER

Dicle Üniversitesi Hastanesi'ne 2007-2012 yillari arasinda periferik LAP nedeniyle basvuran ve Genel Cerrahi Klinigi'nde eksizyonel biyopsi uygulanan 67 hastanin verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalara ait demografik veriler, klinik ve histopatolojik bulgular kaydedildi. Klinigimizde LAP eksizyonu için anestezi seçiminde yüzeyel LAP'lar için lokal anestezi, derin yerlesimli, özellikle aksiller ve bazi servikal bölge LAP'larinda ise sedoanaljezi tercih edilmektedir. Nedenlerine göre LAP'lar;

1. Benign nedenler:

- Reaktif veya nonspesifik LAP,

- Tbc LAP,

- Granulomatöz LAP,

- Bag doku hastaligi,

2. Malign nedenler

- Hodgkin lenfoma (HL),

- Non-hodgkin lenfoma (NHL),

- Metastaz olarak siniflandirildi.

Bulgularin istatistiksel degerlendirilmesinde normal dagilima uygunluk Kolmogorov-Smirnov testi ile degerlendirildi. Normal dagilima uyan veriler ortalama± standart sapma ile, uymayan veriler ise ortanca deger ile sunuldu. Yine normal dagilima uyan verilerin karsilastirilmasinda students t testi, uymayan verilerin karsilastirilmasinda ise Mann Whitney U testi kullanildi. Kategorik veriler için ki-kare bagimsizlik testi kullanildi. Anlamlilik seviyesi p<0,05 olarak belirlendi.

BULGULAR

Hastalarin yas ortalamasi 37,9±15 olup, 29'u (%43,3) erkekti. Hastalarin etyolojik tanilari Tablo 1'de gösterilmektedir. Eksizyonel biyopsi uygulanan LAP bölgeleri en sik aksiller (n=36; %53,7), ikinci sirada inguinal (n=22; %32,8) ve en az servikal bölgedeydi (n=9; %13,4). Ikiden fazla fazla lenf bölgesi tutulumu 9 hastada (%25) mevcuttu. Hastalara ait demografik veriler Tablo 1'de verilmistir.

Patolojik incelemede, en sik (n=23; %34,3) maligniteler gözlendi. Maligniteler siklik sirasina göre NHL (n=11; %16,4), HL (n=7; %10,4) ve metastaz (n=5; %7,5) idi. Ikinci siklikta (n=20; %29,9) Tbc LAP bulgusu olan kazeifiye granulomatöz lenfadenit görüldü. Non-spesifik lenfadenit üçüncü sirada (n=19; %28,4) görülmüs olup; reaktif hiperplazi, benign foliküler hiperplazi, ve miksed foliküler hiperplaziyi içermekteydi. Granulomatöz lenfadenit (n=4; %5,9) ve SLE (n=1; %1,5) en az hastada görüldü.

Malign hastalarin yas ortalamasi 38,7±13,9 iken benign hastalarin yas ortalamasi 37,4±15,7 olup aralarindaki fark anlamli bulunmadi (p=0,746). Servikal bölgeden eksizyon yapilan 2 (%22,2), aksiller bölgeden eksizyon yapilan 10 (%27,8) ve inguinal bölgeden eksizyon yapilan 11 (%50) hastada malignite tespit edilmis olup, aralarindaki fark anlamli bulunmadi (p=0,073). Malign olgularda median LAP çapi 40 (15-50) mm, benign olgularda ise 25 (10-45) mm olup aralarindaki fark anlamli bulundu (p=0,0008). Semptom süreleri açisindan degerlendirildiginde benign LAP'larda median semptom süresi 3 (1-72) ay iken, malign LAP'larda 4 (1-12) ay olup, aralarindaki fark istatistiksel olarak anlamli degildi (p=0,4477). Malign olgularda generalize LAP orani (n=13; %56,5) olup, benign olgulardan (n=8; 18,2) anlamli olarak yüksekti (p=0,0038). Lenfoma olgularinda ise bu oran %72,2 olarak bulundu. Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfoma olgulari birlikte degerlendirildiginde; bu olgularda 1 cm'nin altinda LAP bulunmazken, 1 olguda (%5,5) 1-2 cm arasi, 6 olguda (%33,3) 2-3 cm arasi, 8 olguda (%44,4) 3-4 cm arasi ve 3 olguda (%16,7) 4 cm'nin üzerinde LAP mevcuttu. Non-Hodgkin lenfomada erkekler/kadin orani 2,67:1, Hodgkin lenfomda ise 2,5:1 idi. Non-Hodgkin lenfomada ates, gece terlemesi, halsizlik ve kilo kaybi gibi sistemik semptomlarin görülme orani %63,6; Hodgkin lenfomada ise %71,4 idi.

Tbc LAP tanisi konan hastalarin yas ortalamasi 42,5±15,7 olup sadece 5'inde (%25) pulmoner tbc öyküsü mevcuttu. Bu hastalarin çogunlugunda (n=14; %70) aksiller LAP eksizyonu yapilmis olup, servikal (n=3; %15) ve inguinal (n=3; %15) LAP eksizyonu daha azdi. Hastalarin sadece 3'ünde (%15) ikiden fazla lenf bölgesi tutulumu mevcuttu.

Patoloji sonucu non-spesifik LAP olarak gelen hastalarda ortalama LAP boyutu 18,4±4,9 mm idi. Postoperatif dönemde 3 hastada (%4,4) komplikasyon gelisti; 2 (%3) hastada yara enfeksiyonu ve aksiller bölgeden eksizyon yapilan 1 hastada (%1,5) kol agrisi gelisti. Komplikasyonlar konservatif yaklasimla sorunsuz düzeldi.

TARTISMA

Insan vücudunda yaklasik 600 lenf nodu bulunmaktadir [4]. LAP, pek çok hastaligin ilk bulgusu olabilir. Fizik muayenede LAP'larin özellikleri etyoloji için önemli ipuçlari verir. Yetiskinlerde inguinal bölgede ve çocuklarda suboksipital bölgede küçük lenf nodlari normal olarak palpe edilebilir. Büyümüs supraklavikular, skalenal, aksiller ve epitroklear lenf nodlari ise tedavi gerektiren hastaliklarin ekarte edilmesi açisindan incelenmelidir. Öte yandan, özellikle servikal lenfadenite yol açan üst solunum yolu enfeksiyonu, farenjit, konjoktivit, dis eti hastaliklari veya cilt hastaliklari iyi bir fizik muayeneyle kolaylikla ortaya konabilir. Konservatif tedavi veya takip sonrasi gerilemeyen veya büyüme gösteren LAP'lar incelenmelidir [5,6]. Açiklanamayan lokalize LAP varliginda, eslik eden inflamatuar hastalik tedavi edildikten sonra 3-4 haftalik takipte sebat eden LAP veya generalize LAP varliginda biyopsi endikasyonu vardir. Iki haftadan kisa veya 1 yildan uzun süren, ancak progresif bir boyut artis göstermeyen LAP'larin neoplastik olma olasiligi oldukça düsüktür. Ancak nadir istisna durumlar vardir. Örnegin, düsük dereceli Hodgkin veya Non-Hodgkin lenfoma ile nadir bazi kronik lenfositik lösemi olgularinda uzun seyir gözlenebilir. Çapi 1 cm'ye kadar olan lenf nodlari genellikle normal olarak degerlendirilirler, ancak bazi yazarlar 0,5 cm'den büyük epitroklear lenf nodlarinin da incelenmesi gerektigini belirtmislerdir [7,8].

Ince-igne aspirasyon biyopsisi benign-malign ayriminda yararli olabilir ancak tani için yetersizlik durumuyla sik karsilasilmaktadir. Ayrica lenfomanin kesin tanisi için eksizyonel biyopsi gerekir. Bu nedenle eksizyonel biyopsi LAP tanýsýnda "altýn standart" olarak belirtilmektedir [9]. Kliniðimize LAP etyolojisi için refere edilen hastalarýn tamamýna eksizyonel biyopsi uygulandý. Eksizyonel biyopsi, minimal morbidite ve mortalite ile güvenli bir þekilde uygulanabilen bir taný yöntemidir. Öte yandan cerrahi yolla biyopsi planlanan hastalarda insizyonel biyopsi yapmaktan kaçýnýlmalýdýr. Ýnsizyonel biyopsinin hem taný deðeri eksizyonel biyopsiye göre düþüktür, hem de lenfatik sývýnýn yara yerinde birikmesi nedeniyle yara yeri enfeksiyonu riski yüksektir. Özellikle Tbc LAP olgularýnda insizyonel biyopsi sinüs ve fistül oluþumuna yol açabildiðinden dolayý kontrendikedir[10]. Ancak eksizyonun mümkün olmadýðý bazý durumlarda tru-cut biyopsi alternatif bir seçenektir [11].

Olgularýmýzýn patolojik incelemesinde en sýk (n=23; %34,3) maligniteler gözlendi. Maligniteler sýklýk sýrasýna göre non-hodgkin lenfoma, hodgkin lenfoma ve metastaz idi. Mohan ve ark.'nýn [9] çalýþmasýnda malignite oraný %25,8 ile non-spesifik lenfadenit ve Tbc lenfadenitten sonra gelmiþtir. Öte yandan metastaz olgu sayýsý lenfomadan daha fazla bildirilmiþtir. Darnal ve ark.[12] ise eriþkinlerde malign olgularý %47 ile birinci sýrada bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda malign olgularýn yaþ ortalamasý, semptomlarýn süresi ve LAP bölgesi diðer hastalardan farklý bulunmazken, LAP çapý malign olgularda anlamlý olarak büyüktü. Malign olgularýmýzda generalize LAP varlýðý %56 iken, lenfomalý olgularda %72,2 idi. Darnal ve ark.[12] lenfoma olgularýnda generalize LAP oranýný %53 olarak bildirmiþtir. Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfoma olgularý birlikte deðerlendirildiðinde; LAP boyutlarý en çok 3-4 cm (n= 8; %44,4) ve 2-3 cm arasý (n=6; %33,3) yoðunlaþmýþ olup, Darnal ve ark'nýn bildirdiði boyutlara göre (2-2,5 cm) yüksek bulunmuþtur. Nonhodgkin lenfoma erkeklerde kadýnlara göre 2,67:1 oranýnda, hodgkin lenfoma ise 2,5:1 oranýnda görüldü. Bu oranlar Darnal [12] ve Desforges'in [13] bildirdiði oranlara benzerdi. Hem Non-hodgkin lenfoma (%63,6), hem de Hodgkin lenfomalý (%71,4) hastalarýn çoðunda ateþ, gece terlemesi, halsizlik ve kilo kaybý gibi sistemik semptomlar mevcuttu.

Ýkinci sýklýkta (n=20; %29,9) Tbc LAP bulgusu olan kazeifiye granulomatöz lenfadenit görüldü. Tbc LAP, yüzeyel veya periferik LAP'ý ifade etmektedir. Dandapat [14] ve Jha [15], Tbc LAP olgularýnda en çok servikal bölgede LAP (skrofula) bildirmiþ olsa da, bizim Tbc LAP'li hastalarimizin çogunda (%70) aksiller LAP mevcuttu ve servikal bölge tutulumu sadece %15 idi. Hastalarin %15'inde yaygin LAP mevcuttu. Servikal Tbc LAP'li çocuklarin %80'ninden fazlasinda aktif pulmoner tbc'nin radyolojik bulgulari mevcutken eriskinlerde anormal akciger grafisi bulgularina %30 oraninda rastlanilmaktadir ve bu bulgularda primer Tbc sekelleridir. Bu durum lenf nodu hastaliginin önceki enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu olustugunu düsündürmektedir. Bizim hastalarimizda servikal LAP oraninin az olmasini, servikal LAP'li hastalarin genellikle primer Tbc tanisi ile tedavi altinda olmasi nedeniyle servikal LAP için ek arastirmaya gerek duyulmamasina baglamaktayiz. Bölgedeki tüm Tbc vakalari degerlendirildiginde gerçek servikal LAP orani ortaya çikacaktir. Aksiller veya inguinal Tbc LAP'lar bazen primer deri Tbc'nin bir komplikasyonu olarak da karsimiza çikabilirler. Primer deri tüberkülozu Tbc basili ile önceden hiç karsilasmamis bireyde basilin disaridan deriye inokülasyonu sonucu olusmaktadir. Tbc basillerinin deriye inoküle oldugu bölgede 2-3 hafta sonra nodül veya ülser olusur (Tbc sankri). Basilin deriye inokülasyonundan 3-8 hafta sonra da bölgesel LAP gelisir. Tbc LAP'de kazeifikasyon nekrozlu granülomatöz lenfadenit tipik patolojik bulgudur. Günümüzde Tbc LAP'de apse veya fistüllesen sinüs olusumu nadirdir. Tbc LAP tanisi için öykü, fizik muayene bulgulari, akciger grafisi ve PPD deri testi çogunlukla yeterli degildir. Kesin tani için IIA sitolojisi ucuz, hizli ve etkili bir tani yöntemidir. Bu yöntemlerle tani konulamayan olgularda hem histoloji hem de kültür amaçli eksizyonel biyopsiye basvurulmalidir. Fistül olusumuna yol açabileceginden dolayi insizyonel biyopsiden kaçinilmalidir. Olgularin çogunlugu 6 aylik anti-TB ilaçlarla tedavi edilebilmektedir [14-16].

Non-spesifik lenfadenit üçüncü sirada (n=19; %28,4) görülmüs olup; reaktif hiperplazi, benign foliküler hiperplazi, ve miksed foliküler hiperplaziyi içermekteydi. Bu hastalarda ortalama LAP boyutu 18,4±4,9 mm olup malign olgulardan belirgin olarak daha düsüktü. Darnal ve ark. ise bu grup hastalarda LAP çapinin 1-1,5 cm arasi oldugunu bildirmislerdir. Moore ve ark.[17], ilk biyopsi sonucu reaktif hiperplazi olarak gelen çocuklarda 6 aylik izlem sonrasinda 3 hastada Tbc LAP ve 15 hastada lenfoma tanisi kondugunu bildirmislerdir. Bu nedenle biyopsi sonucu benign olarak gelen periferik LAP'li hastalarin klinik takipten çikarilmamasi gerekmektedir.

Sonuç olarak, LAP tanisi için ince-igne aspirasyon biyopsisi benign-malign ayriminda yararli olsa da, tani için yetersizlik durumuyla sik karsilasilmaktadir. Ayrica lenfoma tanisi için eksizyonel biyopsi gerekir. Eksizyonel biyopsi, minimal morbidite ve mortalite ile güvenli bir sekilde uygulanabilen bir tani yöntemidir. Öte yandan, özellikle Tbc LAP olgularinda insizyonel biyopsi sinüs ve fistül olusumuna yol açabildiginden dolayi kontrendikedir. Büyümüs lenf nodlarinin etyolojik profili önemli ölçüde bölgesel farkliliklar gösterebilmektedir. Özellikle endemik bölgelerde periferik LAP nedeniyle incelenen hastalarda Tbc LAP akilda tutulmalidir.

References

KAYNAKLAR

1. Çiçeköksüz RY, Dagdemir A, Acar S ve ark. Çocukluk Çagi Periferik Lenfadenopatili Olgularin Retrospektif Degerlendirilmesi. O.M.Ü. Tip Dergisi 2008;25:94-101.

2. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-351.

3. Richner S, Laifer G. Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults. Swiss Med Wkly 2010;140:98-104.

4. Goroll AH, May LA, Mulley AG Jr. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 2d ed. Philadelphia: Lippincott, 1987.

5. Sibanda EN, Stanczuk G. Lymph node pathology in Zimbabwe: A review of 2194 specimens. Q J Med 1993;86:811- 817.

6. Adeniji KA, Anjorin AS. Peripheral lymphadenopathy in Nigeria. Afr J Med Med Sci 2000;29:233-237.

7. Libman H. Generalized lymphadenopathy. J Gen Intern Med 1987;2:48-58.

8. Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995;73:476- 479.

9. Mohan A, Reddy MK, Phaneendra BV, et al. Aetiology of peripheral lymphadenopathy in adults: Analysis of 1724 cases seen at a tertiary care teaching hospital in southern India. Natl Med J India 2007;20:78-80.

10. Chen J, Wood MH. Tuberculous lymphadenopathy: A colletive review with a case report. J Natl Med Assoc 1988;80:1083-1088.

11. Savage SA, Wotherspoon HA, Fitzsimons EJ, et al. Cervical lymphadenopathy resulting in a diagnosis of lymphoma. Scott Med J 2008;53:13-16.

12. Darnal HK, Karim N, Kamini K, et al. The profile of lymphadenopathy in adults and children. Med J Malaysia 2005; 60:590-598.

13. Desforges ]F, Rutherford C], Piro A. Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1979;301:1212-1222.

14. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, et al. Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases. Br J Surg 1990;77:911-912.

15. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, et al. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-187.

16. Powell DA. Tuberculous lymphadenitis. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999:186-194.

17. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: A study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Int 2003;19:240-244.