Dumansiz Tütün "Maras Otu" Kullanimina Bagli Artmis Oksidatif Stres/Increased Oxidative Stress Related To Using Smokeless Tobacco"Maras Powder"

Headnote

ÖZET

Amaç: Maras otu kullanicilarinin oksidatif strese olan etkisini belirlemek ve sigara içenlerle karsilastirmak için bu çalisma yapildi.

Gereç ve Yöntem: Maras otu kullanan ancak sigara içmeyen 21 erkek olgu (Grup I), sadece sigara kullanan 27 erkek olgu (Grup II), sigara ya da Maras otu kullanmayan 24 erkek olgu ise kontrol grubu (Grup III) olarak çalismaya alindi. Alinan kan örnekleri serumlarina ayrildiktan sonra Erel tarafindan gelistirilen yöntemle Total antioksidan kapasite (TAK), Total oksidan seviye (TOS) düzeylerine bakildi ve Oksidatif stres indeksi (OSI) hesaplandi.

Bulgular: Sirasiyla TAK düzeyi ortalamasi Grup 1'de 1.35±0.18, Grup 2'de 1.48±0.11 ve Grup 3'de 1.57±0.17 idi. Grup 1'de Grup 2 ve 3'e göre TAK düzeylerinin düsük oldugu bulundu (p<0.05). TOS düzeyleri de Grup 1'de 9.73±2.68, Grup 2'de 11.21±3.54 Grup 3'de 8.83±1.28 olarak saptandi. Grup 1 ve Grup 2 arasinda TOS ortalanmalari açisindan anlamli bir fark yoktu (p>0.05). Hesaplanan OSI ortalamasi Grup 1 ve 2'de Grup 3'den anlamli düzeyde yüksekti (sirasiyla 7.44±2.84,7.62±2.61, 5.67±0.99) (p<0.05). Ancak Grup 1 ve Grup 2 arasinda OSI ortalamalari açisindan anlamli bir fark yoktu (p>0.05).

Sonuç: Maras otunun bir çok kronik hastaligin patogenezinde yer alan oksidatif stres artisinda sigara kadar etkili oldugu bulunmustur. Kullanicilari arasinda zararsiz ya da sigaradan daha az zararli olarak bilinen Maras otunun sigara kadar zararli bir aliskanlik oldugu hakkin da halkin mutlaka bilgilendirilmesi gerekmektedir. (Tur Toraks Der 2011; 12: 94-9)

Anahtar sözcükler: Maras otu, sigara, oksidatif stres, antioksidan kapasite

Gelis Tarihi: 23.02.2010 Kabul Tarihi: 26.04.2010

ABSTRACT

Objective: This study was carried out to compare the effects of oxidative stress in Maras powder users with tobacco users.

Material and Method: Twenty one men using MP but not tobacco (Group 1), 27 men using tobacco alone(Group 2) and 24 men using neither as a control group (Group 3) were included in the study. The blood samples were separated into sera and then total antioxidant capacity (TAC) and total oxidant level (TOL) were checked by the method developed by Erel and oxidative stress index (OSI) was calculated.

Results: The mean values of TAC in group 1, 2 and 3 were 1.35±0.18, 1.48±0.11 and 1.57±0.17, respectively. The level of TAC was detected as lower in group 1 than group 2 and 3 (p<0.05). The levels of TOL in group 1, 2 and 3 were 9.73±2.68, 11.21±3.54 and 8.83±1.28, respectively. There was no significant difference between group 1 and 2 according to TOL (p&gtl0.05). The calculated mean values of OSI were significantly higher in group 1 and 2 than in group 3 (respectively 7.44±2.84, 7.62±2.61, 5.67±0.99) (p<0.05), but there was no significant difference for the mean values of OSI between group 1 and 2 (p>0.05).

Conclusion: Maras powder was found to have the same influence as tobacco in increasing oxidative stress responsible for the pathogenesis of many chronic diseases. The community should be informed that Maras powder, known to be harmless or less harmful than tobacco among tobacco users, is as dangerous as tobacco. (Tur Toraks Der 2011; 12: 94-9)

Key words: Maras powder, tobacco, oxidative stress, antioxidant capacity

Received: 23.02.2010 Accepted: 26.04.2010

GIRIS

Tütün; insanoglu tarafindan kesfedilmesinden günümüze kadar geçen zaman içinde çesitli sekillerde kullanilmistir. Bugün en sik sigara seklinde yakilarak kullanimi olmakla birlikte dogrudan dogruya dumansiz olarak çigneme veya nasal yolla kullanimi da dünyada oldukça yaygindir [1,2]. Genel adi dumansiz tütün olan bu tütün ürünleri degisik ülkelerde farkli isimlerle ve farkli içeriklerle karsimiza çikmaktadir. Özellikle Güneydogu Asya'da ve kadinlar arasinda kullanimi çok yüksek görülmektedir. Avrupa'da ise Norveç'te genç erkeklerin %20'sinden fazlasi dumansiz tütün kullanmaktadir. Yine Isveç'de, Özbekistan'da, A.B.D'de, Sudan, Moritanya, Liberya, Güney Afrika, Banglades, Hindistan, Tunus, Yemen, Malezya gibi ülkelerde de degisik isimler, içerik ve kullanim sekilleri ile yaygin olarak kullanildigi görülmektedir [1,3,4].

Daha çok halk arasinda "Deli tütün" olarak bilinen ve ülkemizin bazi bölgelerinde Hasankeyf tütünü, Türk tütünü, Aztek tütünü ya da Dogu Hindistan tütünü olarak da adlandirilan Maras otu, Nicotiana Rustica Linn adli bitkinin yapraklarindan elde edilen bir dumansiz tütün çesididir. Ülkemizin özellikle Güneydogu Anadolu bölgesinde Kahramanmaras, Gaziantep ve çevresinde oldukça fazla miktarda tüketilmektedir. Bu tütün çesidinin yapragi kurutulup toz haline getirilip asma, mese, veya ceviz çubugundan elde edilen kül ile 1/2 veya 1/3 oraninda karistirilip ardindan su ile hafif nemlendirildikten sonra agiz yolu ile kullanilmaktadir. Külün kullanilmasinin nedeni ortami alkali yaparak karisimin agiz mukozasindan emilimini kolaylastirmasidir. Hazirlanan karisim direkt toz ya da sigara kagidina sarilip genellikle alt dudak bazen de üst dudak ve yanak mukozasi ile çene arasina konulmaktadir. Agizda genelde 5-10 dakika bazen 1-2 saat tutulduktan sonra tükürülerek atilmakta ve bu islem gün boyunca kisinin aliskanlik derecesine göre tekrarlanabilmektedir [5-9].

Yapilan çalismalarda çogu dumansiz tütün ürününün nikotin, kadmiyum, tütün spesifik nitrozaminler gibi zararli olarak bilinen maddeleri içerdigi bildirilmektedir [8,10]. Yine sigara da nitrik oksit, hidrokarbonlar, aldehidler, fenollar, kinon ve semikinon radikalleri gibi pek çok kimyasal maddeyi bünyesinde barindirmakta ve bu kimyasal maddeler direkt ya da indirekt olarak oksijen kaynakli serbest radikal olusumuna yol açmaktadir [11]. Serbest oksijen radikal (SOR) düzeyi de normalde vücudun antioksidan savunma sistemleri tarafindan nötralize edilerek dengede tutulmaktadir. Bu dengenin SOR lehine bozulmasi durumunda protein, lipid, nükleik asit gibi moleküllerde yikici reaksiyonlar meydana gelmektedir. "Oksidatif stres" olarak adlandirilan bu durum sonuçta doku hasarina yol açmaktadir [12,13].

Biz de bu çalismada sigara ile benzer kimyasallari yapisinda bulunduran bir dumansiz tütün çesidi olan Maras otu kullanicilarinda oksidan ve antioksidan serum düzeylerini belirlemeyi, oksidatif strese neden olup olmadigini göstermeyi ve bunu sigara içenlerle karsilastirmayi amaçladik.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalisma 2006 yili Eylül ayinda Sanliurfa'nin Ceylanpinar ilçesinde yasayan Maras otu ve sigara kullanan kisilerde yapildi. Katilimcilara çalisma hakkinda bilgi verildikten sonra kan alinmasi için onaylari alindi. Çalisma için olusturulan gruplar solunum sistemi ile ilgili bir semptomu olmayan, herhangi bir ilaç ve antioksidan preparat almayan, altta yatan metabolik, endokrin, malign hastaligi olmayan bireylerden seçildi. Kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH), kalp yetersizligi, yüksek tansiyon, malign hastaliklar, karaciger parankim yetersizligi, böbrek yetersizligi, diabetes mellitus gibi sistemik hastalik hikayesi olan olgular çalisma disi birakildi. Maras otu kullanan ancak sigara içmeyen olgular (Grup I), sadece sigara kullanan olgular (Grup II), sigara ve Maras otu kullanmayan olgular ise kontrol grubu (Grup III) olarak çalismaya alindi. Çalismanin yapildigi bölgede Maras otu kullaniminin kadinlarda daha nadir olmasi erkekler arasinda ise yaygin kullanimi nedeniyle gruplar erkek bireylerden olusturuldu. Maras otu kullanim sekli, süresi ve sikligi ile sigara içme süresi ve miktari paket/yil olarak kayit edildi.

Grup 1. (Maras Otu Içen): Sigara kullanmayan ancak en az 5 yil günde 1 paket (yaklasik 16 gr) Maras otu kullanan yaslari 20 ile 76 arasinda degisen (ort. 42.05±8.84) 21 erkek çalismaya alindi.

Grup 2. (Sigara Içen): En az 10 p/y sigara kullanim öyküsü olan yaslari 25 ile 75 yas arasinda degisen (ort. 37.7±10.2) 27 erkek.

Grup 3. (Kontrol): Sigara ve Maras otu kullanim öyküsü olmayan yaslari 20 ile 51 arasinda degisen (ort. 38.42±7.42) 24 erkek.

Total Antioksidan Kapasite (TAK): Erel tarafindan gelistirilen tam otomatik bir yöntem olup, güçlü serbest radikallere karsi vücudun total antioksidan kapasitesini ölçen bir metottur [14].

Prensip: Fe2+-o-dianisidine kompleksi hidrojen peroksid ile Fenton tipi reaksiyon olusturarak OH radikalini olusturur. Bu güçlü reaktif oksijen türü indirgen düsük pH'da renksiz o-dianisidine molekülü ile reaksiyona girerek sari-kahverengi dianisidyl radikallerini olustururlar. Dianisidyl radikalleri ileri oksidasyon reaksiyonlarina katilarak renk olusumu artmaktadir. Ancak örneklerdeki antioksidanlar bu oksidasyon reaksiyonlarini bastirarak renk olusumunu durdurmaktadirlar. Bu reaksiyon otomatik analizörde spektrofotometrik olarak ölçülerek sonuç verilmektedir.

Total Oksidan Seviye (TOS): Erel tarafindan gelistirilen tam otomatik kolorimetrik bir yöntemdir [15].

Prensip: Örnekte bulunan oksidanlar ferröz iyon-odianisidine kompleksini ferrik iyona oksitlerler. Ortamda bulunan gliserol bu reaksiyonu hizlandirarak yaklasik üç katina çikarmaktadir. Ferrik iyonlar asidik ortamda xylenol orange ile renkli bir kompleks olustururlar. Örnekte bulunan oksidanlarin miktariyla iliskili olan rengin siddeti spektrofotometrik olarak ölçülmektedir.

Oksidatif Stres Indeksi (OSI): Total Oksidan Seviye (TOS)/Total Antioksidan Kapasite (TAK)'ye bölünerek Oksidatif Stres Indeksi (OSI) hesaplandi.

Kan örneklerinin degerlendirilmesi: Çalisma gruplarindaki her bir bireyin ön kol venöz damarindan alinan 5 cc kan örnekleri biyokimya tüplerine konuldu. Daha sonra TOS ve TAK düzeylerinin ölçülecegi serum örnegi elde etmek için tüpler 10 dakika kadar 1500 r/dak devir hizinda santrifuj edildi. Elde edilen tüm serum örnekleri etiketlendikten sonra analiz edilecekleri güne kadar biyokimya laboratuarinda derin dondurucuda -80°C'de saklandi.

Istatistiksel Analiz

Çalismamizda sonuçlar ortalama±standart sapma olarak hesaplandi. Istatiksel analizlerde varyans analizi (One Way ANOVA), post Hoc LSD testi ve Pearson korelasyon testi kullanildi. Hesaplamalar SPSS 11.0 windows istatistik programi kullanilarak bilgisayar ortaminda yapildi.

BULGULAR

Çalismaya alinan gruplar arasinda yas ortalamalari açisindan istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (p>0.05). Grup 1 olgularin ortalama 22.38±18.58 yil ve günde ortalama 17.95±9.46 defa Maras otu kullanimi, Grup 2 olgularin ise 20.78±11.08 yil sigara kullanim süresi ve ortalama 24.28±13.18 paket/yil sigara kullanimi vardi. Iki grup arasinda sigara ve Maras otu kullanim süreleri açisindan fark yoktu (p>0.05).

Gruplar TOS, TAK ve OSI ortalamalari açisindan karsilastirilarak degerlendirildi (Tablo 1). Grup-1, Grup-2 ve Grup-3 arasinda TOS, TAK ve OSI degerlerinin çoklu karsilastirilmasinda anlamli fark bulundu (sirasiyla p=0.009, p<0.001, p=0.007). TOS açisindan ikili karsilastirmalar da Grup 2'nin TOS ortalamalarinin Grup 3'den istatistiksel olarak anlamli düzeyde daha yüksek oldugu gözlendi (p<0.05). Grup 1 ve Grup 2 arasinda ise TOS ortalamalari açisindan anlamli bir fark yoktu (p>0.05) (Sekil 1). TAK ortalamalari açisindan bakildiginda yapilan ikili karsilastirmalarda gruplar arasinda anlamli fark vardi. Grup 1 ve Grup 2'nin TAK düzeyi ortalamasi Grup 3'e göre düsüktü (p<0.05). Grup 1'inde Grup 2'ye göre TAK ortalamalarinin düsük oldugu saptandi (p<0.05) (Sekil 2). Grup 1 ve 2'nin OSI ortalamasi Grup 3'den anlamli düzeyde yüksekti (p<0.05) ancak Grup 1 ve Grup 2 arasinda OSI ortalamalari açisindan anlamli bir fark yoktu (p>0.05) (Sekil 3).

Grup 1'de Maras otu kullanim süresi ile TOS arasinda bir korelasyon yoktu (p>0.05). Maras otu kullanma süresi ile TAK arasinda ise negatif yönde bir korelasyon vardi. Maras otu kullanma süresi arttikça TAK düzeylerinin düstügü görüldü (p<0.05 r= -0.435) (Sekil 4 ve Sekil 5).

TARTISMA

Serbest oksijen radikalleri vücutta fizyolojik olarak ya da isi, isik, radyasyon, infeksiyon, inflamasyon, ilaçlar, sigara dumani gibi dis etkenlerle olusabilen eslesmemis bir elektron içeren reaktif radikallerdir. Hücrede olusan bu reaktif oksijen türleri, "antioksidan savunma sistemleri" veya kisaca "antioksidanlar" olarak bilinen mekanizmalarla ortadan kaldirilmaktadir. Ancak bazen hücresel savunma mekanizmasi vasitasiyla ortadan kaldirilandan daha fazla reaktif oksijen türleri olusabilmektedir. Organizmada hücresel savunma mekanizmasi vasitasiyla ortadan kaldirilandan daha fazla reaktif oksijen türlerinin meydana gelmesi "oksidatif stres" olarak tanimlanir. Oksidatif stresin, serbest oksijen radikallerinin neden oldugu hücre hasariyla birçok kronik hastaligin olusumuna ve komplikasyonlarina katkida bulundugu düsünülmektedir [12,16-18].

Reaktif oksijen türlerinin neden oldugu ve organizmada patolojik olaylari tetikleyen oksidan strese katkida bulunan önemli bir faktörün sigara içimi oldugu bilinmektedir [19,20]. Birçok çalismada sigaraya bagli serbest oksijen radikallerindeki artisin hücre lipid peroksidasyonu ve oksidatif DNA hasarinda artisa neden oldugu gösterilmistir. Bu yikici etkilerin sonucu olarak sigara yaklasik 50 kronik hastaligin ve 20'ye yakin ölümcül hastaligin nedeni durumundadir [21]. Sigaranin içerdigi kanserojenik, mutajenik ajanlar degisik oranlarda dumansiz tütün ürünlerinde de mevcuttur [22] ve neden olduklari saglik sorunlari çalismalarda gösterilmistir. Dis çürükleri, dis eti ve periodontal hastaliklara yol açarak agiz sagligini bozdugu, oral mukoza kanseri, dudak kanseri, farenks, larenks, özefagus kanseri, nasal kavite, mide, pankreas, böbrek ve mesane kanseri görülme riskini artirdigi, merkezi sinir sistemini etkiledigi, kalp damar hastaliklarina neden oldugu saptanmistir [23]. Bir dumansiz tütün ürünü olan Maras otunun da kanserojenik, genotoksik etkileri ile özellikle oral, özefageal, pankreas kanser gelisiminde rol oynadigi [24-26] yine solunum sistemi, kardiyovasküler sistem ile immünolojik, biyokimyasal ve hematolojik parametreler üzerine de olumsuz etkileri oldugu bildirilmistir [9,27-30]. Bu önemli ve kronik hastaliklarin patogenezinde vücuttaki oksidatif stres artisinin önemli rolü bulunmaktadir.

Biz de bu çalismada sigara kullanimiyla artis gösterdigi bilinen ve sigaraya bagli hastaliklarin olusmasinda etkili olan oksidatif stresin, Maras otu kullanicilarinda da artip artmadigini arastirdik. Oksidatif stres indeksinin sigara içen grup kadar Maras otu kullanan grupta arttigini saptadik. Halk arasinda sigaradan daha az zararli yada zararsiz oldugu düsünülen ve sigarayi birakmak için de kullanilan Maras otunun aslinda oksidatif stres artisinda etkili oldugu ve serum TAK düzeylerinin Maras otunun kullanim süresi artikça azaldigini saptadik. Literatür tarandiginda ülkemizde Güneydogu Anadolu bölgesinde özellikle Kahramanmaras, Gaziantep ve Adiyaman'da bu tütün çesidinin daha çok biliniyor olmasi nedeniyle Maras otu ile ilgili çalismalarin da bu bölgelerde daha fazla yapildigi görüldü. Çalismamiza benzer olarak Kurtul ve arkadaslari yaptiklari çalismada Maras otu kullananlarda sigara içenler kadar serum total sialik asit düzeylerinin arttigini bulmuslar yine Kilinç ve arkadaslari da Maras otunun insanda oksidatif stres üzerine etkisini incelemisler ve oksidatif stresi artirdigini saptamislardir [8,31]. Bu durumun da birçok sistemik hastaliga neden olabilecegini belirtmislerdir. Dünyada da ülkeler arasinda dumansiz tütün çesitlerinin degisik içerikleri kullanim sekliyle yaygindir ve bu degisik isimlerle adlandirilan dumansiz tütün çesitlerinin oksidan ve antioksidan etkileri çalismalarda arastirilmistir. Samal ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada çigneme tütün kullanan 60 saglikli erkekte eritrosit malondialdehid düzeylerinin kullanim süresine bagli olarak arttigini ve yine kullanim süresine bagli olarak eritrosit süperoksit dismutaz ve glutatyon reduktaz düzeylerinin azaldigini yani oksidatif stres artisina neden oldugunu göstermislerdir [32]. Yildiz ve ark.'da dumansiz tütün kullananlarda glutatyon ve malondialdehit düzeylerinin önemli düzeyde azaldigini bulmuslardir [33]. Sigaranin oksidatif stresi artirarak bu dengeyi bozdugu birçok çalismada oldugu gibi bizim çalismamizda gösterilmistir. Buna karsin çalismamizda Maras otunun oksidan seviyeyi istatistiki olarak anlamli olmamakla birlikte artirdigi ancak daha çok antioksidan seviyeyi düsürdügü ve bu sekilde oksidan antioksidan dengeyi bozdugu görülmektedir. Bu sonuç, Samal ve Yildiz'in dumansiz tütün kullananlarda antioksidan belirteçlerin düsük bulunmasiyla ilgili çalismalariyla benzerlik göstermektedir [32,33]. Bu durum Maras otunun sigaradan farkli yapida maddeler içermesiyle ilgili olabilir. Ancak bununla ilgili daha ileri çalismalarin gerekli oldugunu düsünmekteyiz.

Bagchy ve arkadaslari insan oral keratinosit hücrelerini dumansiz tütüne 100, 200 ve 300 mikrogram/ml gibi degisik oranlarda maruz birakmis ve özellikle 300 mikrogram/ ml düzeyde 1.7-7.6 kat daha yüksek lipid peroksidasyonu ile DNA hasari ve apopitotik hücre ölümüne neden oldugunu göstermislerdir [34]. Yine Bagchy ve arkadaslari ratlarda dumansiz tütünün hepatik mitokondrial ve mikrozomal lipid peroksidasyonuna neden oldugunu ve idrarda da lipid metabolitlerinin arttigini belirlemislerdir [35]. Bu çalismalarda dumansiz tütünün oksidan seviyeyi artirdigi görülmektedir. Bizim çalismamizda da benzer sekilde Maras otu kullananlarda oksidan seviye normal saglikli insanlara göre yüksek oldugu görülmüstür ancak bu artis istatistiki olarak anlamli bulunmamistir. Bu durumun vaka sayimizla ilgili olabilecegi ve daha genis serili çalismalara ihtiyaç oldugu düsünülmüstür.

Sanliurfa'nin kirsal alanlarinda da küçük yaslarda genellikle geleneksel ya da sigarayi birakmak, etkilerini azaltmak amaçli olarak basladigi görülen ve ileri yaslara kadar devam bu aliskanligin aslinda en az sigara kadar zararli olabilecek bir aliskanlik oldugu çalismamizda da gösterilmistir. Maras otu bölge genelinde erkeklerde kullanimi daha yaygin olmasina ragmen kadinlar arasinda ve özellikle genç nesilde de ragbet görmektedir. Genellikle de sigara da kullanan Maras otu kullanicilarinin bagimliliklarini azaltmak ya da tamamen ortadan kaldirmak için bu dumansiz tütünü tercih etmeyi düsünmeleri endise verici bir durumdur. Oksidatif stres üzerine olan etkileri sigara kadar fazla olan Maras otunun buna bagli olusabilecek zararli etkilerine yönelik halkin mutlaka bilgilendirilmesi gerekmektedir. Sigara ülkemiz genelinde nasil bir halk sagligi sorunu olarak görülüyorsa özellikle yaygin kullanildigi bölgelerde zararsiz gibi algilanan Maras otuna karsi halki bilinçlendirmek de önemli bir saglik hizmeti olarak algilanmalidir. Yine Maras otu kullananlarda biyokimyasal parametrelerle birlikte vücut sistemleri üzerinde yaptigi etkileri göstermek için yapilacak klinik çalismalarin da bu dumansiz tütün ürününün saglik üzerine etkilerinin gösterilmesinde yararli çalismalar olacagi kanaatindeyiz.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

KAYNAKLAR

1. World Health Organization. The scientific basis of tobacco product regulation: Advisory note on smokeless tobacco products:healty effects, imlications for harm reduction and researc WHO technical report series 2008;951:1-15. (http:// www.who.int/tobacco/global_interaction/tobreg/publications/ 9789241209519.pdf). Son erisim 07.12.2009

2. Örsel O. Dünyada kullanilan tütün çesitleri. www.toraks. org.tr/sub/sigarasiz/DunyadaKullanilanTutunUrunleriosman orsel.pdf. Son erisim 07.12.2009

3. World Health Organization Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009 (Crude smokeless tobacco prevalence in WHO Member States. http://www.who.int/tobacco/mpower/ 2009/Appendix_VIII-table_2.pdf Son erisim 05.01.2010

4. The European tobacco Control Report. World Health Organization 2007:16. http://www.who.int/tobacco/global_ interaction/tobreg/en/smokeless_en.pdf son erisim 05.01.2010

5. Erenmemioglu A, Tekol Y, Kartal M, Kurucu S. The use of smokeless tobacco in our country "Maras Powder". Turk J Med Sci 1992;16:567-76.

6. Ozkul Y, Donmez H, Erenmemisoglu A, Demirtas H, Imamoglu N. Induction of micronuclei by smokeless tobacco on buccal mucosa cells of habitual users. Mutagenesis 1997;12:285-7.

7. Erenmemisoglu A. Re: Turkish Smokeless Tobacco "Maras powder". Prev Med 1999;28:616-17.

8. Kurtul N, Çil MY, Paçaci SF. Serum total sialic acid levels in smokers and users of smokeless tobacco in form of oral powder (Maras powder). J Biomed Sci 2005;12:559-63. [CrossRef]

9. Büyükbese MA, Köksal N, Güven A, Çetinkaya A. Effects of smokeless tobacco "Maras Powder" use on respiratory function. Tohoku J Exp Med 2004;204:173-8.

10. Benowitz NL. Nicotine and Smokeless Tobacco. CA Cancer J Clin 1988;38:244-7. [CrossRef]

11. Church DF, Pryor WA. Free-radical chemistry of cigarette smoke and its toxicological implications. Environ Health Perspect 1985;64:111-26. [CrossRef]

12. Çalikoglu M, Ünlü A, Bilgin R. Stabil astimli hastalarda lipid peroksidasyonu ve antioksidan enzim aktiviteleri. Solunum 2002;4:458-62.

13. Atlan N, Sepici Dinçel A, Koca C. Diabetes mellitus ve oksidatif stres. Türk Biyokimya Dergisi 2006;31:51-6.

14. Erel O. A novel automated method to measure total antioxidant response against potent free radical reactions. Clin Biochem 2004;37:112-9. [CrossRef]

15. Erel O. A new automated coloremetric method for measuring total oxidant status. Clin Biochem 2005;38:1103-11. [CrossRef]

16. Çavdar C, Sifil A, Çamsari T. Reaktif oksijen partikülleri ve antioksidan savunma. Türk Nefroloji Dializ Ve Transplantasyon Dergisi 1997;3-4:92-5.

17. Altan N, Dinçel AS, Koca C. Diabetes mellitus ve oksidatif stres. Türk Biyokimya Dergisi 2006;31:51-6.

18. Brigmam KL. Role of free radicals in lung injury. Chest 1986;89:859-63.

19. Sütçü R, Doguç D, Aktürk O. Subkronik nikotin uygulamasinin, ratlarda lipid peroksidasyonu ve antioksidan enzim aktivitelerine etkisi. S.D.Ü. Tip Fakültesi Dergisi 2006;13:17-20.

20. Janoff A, Pryor WA, Bengali ZH. NHLBI workshop summary. Effects of tobacco smoke components on cellular and biochemical processes in the lung. Am Rev Respir Dis 1987;136:1058-64. [CrossRef]

21. Akçay S. Tütün Kontrolü.Türk Toraks Dernegi VI. Kis Okulu 2007;105.

22. Köksal N, Inanç F, Kilinç M. Sigara ve dumansiz tütün (Maras otu) kullananlarda serum adenozin deaminaz düzeyleri. Tip Arastirmalari Dergisi 2004:2;7-11.

23. Nagas S. Maras otu kullaniminin mikronükleus düzeyine etkisi (Yüksek Lisans Tezi) Kahramanmaras:Kahramanmaras Sütçü Imam Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü 2006.

24. Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, Straif K. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol 2008;9:667-75. [CrossRef]

25. Weitkunat R, Sanders E, Lee PN. Meta-analysis of the relation between European and American smokeless tobacco and oral cancer. BMC Public Health 2007;7:334. [CrossRef]

26. Hoffmann D, Djordjevic MV. Chemical composition and carcinogenicity of smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997;11:322-9. [CrossRef]

27. Öztuna F. Sigaranin hücresel etkileri. Akciger arsivi 2004;2:111-6.

28. Aral M, Ekerbicer HC, Celik M, Ciragil P, Gul M. Comparison of effects of smoking and smokeless tobacco "Maras Powder" use on humoral immune system parameters. Mediators Inflamm 2006;2006:85019. [CrossRef]

29. Güven A, Köksal N, Büyükbese MA, et al. Effects of using a different kind of smokeless tobacco on cardiac parameters: "Maras Powder". Anadolu Kardiyol Derg 2003;3: 230-5.

30. Erenmemisoglu A, Üstün H, Kartal M. Carcinoma of buccal mucosa in smokeless tobacco users: a preliminary study of the use of cytology for early detection. Cytopathology 1995;6:403-8.

31. Kilinc M, Okur E, Kurutas EB, Guler FI, Yildirim I. The effects of maras powder (smokeless tobacco) on oxidative stres in users. Cell Biochem Funct 2004;22:233-6. [CrossRef]

32. Samal IR, Maneesh M, Chakrabarti A. Evidence for systemic oxidative stres in tobacco chewers. Scand J Clin Lab Invest 2006;66:517-22. [CrossRef]

33. Yildiz D, Liu YS, Ercal N, Armstrong DW. Comparison of pure nicotine- and smokeless tobacco extract-induced toxicities and oxidative stress. Arch Environ Contam Toxicol 1999;37:434-9. [CrossRef]

34. Bagchi M, Balmoori J, Bagchi D, Ray SD, Kuszynski C, Stohs SJ. Smokeless tobacco, oxidative stress, apoptosis, and antioxidants in human oral keratinocytes. Free Radic Biol Med 1999;26:992-10. [CrossRef]

35. Bagchi M, Bagchi D, Hassoun EA, Stohs SJ. Subchronic effects of smokeless tobacco extract (STE) on hepatic lipid peroxidation, DNA damage and excretion of urinary metabolites in rats. Toxicology 1998;127:29-38. [CrossRef]