Delüzyonel Parazitoz: Klinik Özellikleri, Tani ve Tedavi/Delusional Parasitosis: Clinical Features, Diagnosis and Treatment

Headnote

ÖZET

Delüzyonel parazitoz tibbi bir kanit olmamasina ragmen kisinin parazit ya da yasayan küçük yaratiklar tarafindan enfekte oldugu yanlis ve israrli inanci ile seyreden sanrisal bir bozukluktur. Yüzyildan uzun zamandir Ekbom hastaligi, psikojenik parasitoz gibi çesitli isimlerle adlandirilmistir. Delüzyonel parazitoz birincil veya ikincil olarak gelisebilir. Delüzyonel parazitoz patofizyolojisini açiklamada kognitif ve duyusal yaklasimlardan bahsedilmektedir. Kadinlar erkeklerden daha fazla etkilenmektedir. DP genellikle tek kiside görülmesine ragmen bazen birden fazla kiside (folie a deux, folie a trois) hatta ailenin tüm bireylerinde (folie a famille) görülebilmektedir. Özellikle gerçek parazitozlarla ayirici tanisinin yapilmasi gereklidir. Delüzyonel parazitoz olgularinin çogunda semptom bir kez yerlestikten sonra genellikle tedaviye yanit düsüktür. Uzun sürelerle tedavisiz kalan hastalarda sanrisal sistem yerlesmekte ve kroniklesmektedir. Tedavisinde antipsikotikler, antidepresanlar, elektrokonvulsif tedavi; cilt lezyonlari varsa topikal dermatolojik ajanlar ve antihistaminikler kullanilmaktadir.

Anahtar Sözcükler: Delüzyonel Parazitoz, Ekbom Sendromu, Sanrisal Bozukluk

ABSTRACT

Delusional parasitosis is a delusional disorder in which the patient has the false and persistent belief that he is infested by some type of parasite or small living creatures. The disease has been called under different names such as "Ekbom syndrome" or psychogenic parasitosis in the last century. Delusional parasitosis is divided into primary, secondary functional and secondary organic groups. The female-to-male ratio in delusional parasitosis is approximately 2:1.Delusional parasitosis is associated in 5-15% of shared psychotic disorder and can run within a family (folie a familie). The diagnosis is one of exclusion, and other diseases that can also cause a sensation of itching should be considered, investigated, and treated if present. Lack of treatment might cause delusional symptoms to gain chronicity, and might further complicate treatment response. Antipsychotics, antidepressants, electroconvulsive therapy, and in the presence of dermatological lesions some topical dermatological agents and antihistaminics are used in the treatment of this disorder.

Keywords: Delusional Parasitosis, Ekbom Syndrome, Delusional Disorder

(Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2010; 2(3):384-400)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no3/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 14 Mayis 2010 / May 14, 2010

Delüzyonel parazitoz tibbi bir kanit olmamasina ragmen kisinin parazit ya da yasayan küçük yaratiklar tarafindan enfekte oldugu yanlis ve israrli inanci ile seyreden bir hastaliktir.[1-4] Nadir görülen, çok sayida tibbi bransi ilgilendiren, taninmasi görece kolay olsa da yönetimin oldukça problemli olan somatik tipte bir sanrisal bozukluktur. Dermatolojide psikojenik pruritus basligi altinda incelenen özel bir tablodur.

Bu hastaligin tanimlanmasi 100 yildan daha öncesine dayanmaktadir.[4,5] Ilk olarak Fransiz dermatolog Thieberge tarafindan "akarofobi" olarak 1894 yilinda tanimlanmistir.[2] Bununla beraber Trabert'in tarihsel literatür arastirmasina göre bu klinik görünüm daha önceleride [1799 ve 1801 yillarinda] tanimlanmistir.[6] Daha sonra Isviçreli psikiyatrist Ekbom 1938 yilinda "presenil dermatolojik delüzyon" ya da "Ekbom sendromu" adi altinda hastaligi tanimlamistir.[2] Bu sendrom Wittmaack- Ekbom sendromu ile karistirilmamalidir. Bunun yani sira "parazitik infestasyon deliryumu", "psikojenik parazitoz", "parazitofobi", "dermatofobi" gibi isimlerle de adlandirilmistir.[5]

Delüzyonel parazitoz terimi ise ilk olarak 1946 yilinda Wilson ve Miller tarafindan kullanilmis ve sendromun sizofreni, melankoli, demans, toksik psikoz ve agir psikonevrozlarla birlikte bulunabilecegi vurgulanmistir. Ardindan Alman psikiyatrist Conrad bu hastaligin alkol bagimlilarinda da görüldügünü ve bu nedenle organik psikozlar basligi altinda siniflanmasi gerektigini vurgulasa da diger psikiyatristler buna karsi çikmistir. Daha sonra Munro delüzyonel parazitozu "monosemptomatik hipokondriak psikoz" un bir türü olarak tanimlamistir. Munro monosemptomatik hipokondriak psikozu ise kisiligi kalan kismindan nispeten bagimsiz tek bir hipokondriak sanrisal sistemle karakterize bir bozukluk olarak tanimlamistir. Bu tanima göre sanriya siklikla illüzyonel yanlis algilamalar ve daha az olarak yanlis tanimlanmis varsanilarin eslik edebilecegi vurgulanmistir.[2]

Bu yazida delüzyonel parazitoz genel ve klinik özelliklerinin, ayirici tanisinin, tedavi yaklasimlarinin gözden geçirilmesi amaçlanmistir.

Siniflandirma

DSM-III-R ve ICD-10 delüzyonel parazitozu monosemptomatik hipokondriak psikoz içinde ele almislardir.[2] DSM-IV'e göre ise somatik tipte bir sanrisal bozukluk olarak kabul görmektedir. Tablo.1' de DSM-IV'te yer alan somatik tip sanrisal bozuklugun tani ölçütleri aktarilmistir.[7]

Delüzyonel parazitoz neden olan etyolojik faktöre gore birincil veya ikincil olarak siniflandirilabilir (Tablo.2).[6] Birincil hastalik aniden ortaya çikar.[8] Altta yatan baska bir hastaliga bagli olarak ortaya çikmaz.[9] Ikincil delüzyonel parazitozda ise bulgular genel tibbi, nörolojik ve psikiyatrik hastaliklara bagli olarak ortaya çikar.[8] Ikincil grup fonksiyonel [islevsel] ve organik olarak ikiye ayrilabilir. Islevsel olan psikiyatrik hastaliga; organik olan ise fiziksel hastaliga ikincil gelisen tipi tanimlamak için kullanilir.[10] Özellikle sizofreni, demans, depresyon, diyabet, nöropati ve kardiyovasküler hastaliklar ve kazalardan sonra siklikla karsilasilir.[8] Diyabet, böbrek yetmezligi, hepatit, vitamin B12 eksikligi, multiple skleroz gibi bazi fiziksel hastaliklarla birlikte olabilir.[10] Ikincil delüzyonel parazitoz ayrica amfetamin ve kokain intoksikasyonu ya da baska ilaçlarin yan etkisi[ topiramat,siprofloksasin vb] sonucu geçici olarak da ortaya çikabilmektedir.[8,11,12] Eroin yoksunlugu sonucu ortaya çikan delüzyonel parazitoz olgusu da bildirilmistir.[13]

Delüzyonel parazitoz olgu bildirimlerinde bazi vücut bölgelerine göre alt tiplerden bahsedilmektedir. Genel olarak cilt lezyonlari ile seyreden delüzyonel parazitozlara ilgi fazladir ve diger tipler daha az dikkat çekmektedir. Tirnakta, gastrointestinal sistemde, agiz içinde ve gözde parazit oldugu seklinde düsünceleri olan olgular da bildirilmistir[14-17].

Etyoloji

Delüzyonel parazitoz hastalarinin çogunda patofizyoloji tam olarak saptanamamistir.[5,18] Berios bu hastaligin patofizyolojisini açiklamak için 2 farkli yaklasimdan bahsetmistir.[18] Kognitif yaklasimda bu sendrom bir sanri olarak kabul edilirken; duyusal yaklasimda birincil olay duysal bozukluklardir. Her iki görüsü destekleyen veriler Tablo.3' te sunulmustur. Erken dönem yayinlari her iki yaklasimi göz önüne almis olsa da, son dönemde bu bozukluk sanri olarak siniflandirilmaktadir.[18,19]

Bers ve Conrad,[2] taktil varsani ve sonrasinda ortaya çikan sanri arasindaki iliskiye dikkat çekmistir. Berrios, hastalarin algiladiklari bu deri üzerinde bir böcegin gezdigi seklindeki duyumsamalarin süreç içerisinde, derimin üzerinde kesinlikle bir böcek geziyor sekline dönüstügü ileri sürmüstür.[18]

Gamper delüzyonel parazitozun organik etyolojisi oldugunu düsünmüs ve anormal taktil duyularin talamusun involüsyonel dejenerasyonuna bagli oldugunu ileri sürmüstür. Liebart ve Klages ise hem talamus hem parietal bozukluklarla delüzyonel parazitozu iliskilendirmislerdir.[20] Huber ve arkadaslarinin delüzyonel parazitoz etyolojisinde azalmis striatal dopamin tasiyici fonksiyonunun rol oynadigi görüsü bu hastaligin etyolojisini aydinlatmaya yönelik nadir hipotezlerdendir.[5] Kokain, pemolin, metilfenidat gibi dopamin tasiyici inhibitörleri kullanimi ile indüklenen delüzyonel parazitoz olgularindan yola çikarak dopamin tasiyici fonksiyonunda azalmanin delüzyonel parazitozun etyolojisinde rol oynadigi hipotezini ortaya atmislar. Manyetik rezonans görüntülemesi kullanarak delüzyonel parazitoz ile azalmis striatal dopamin tasiyici fonksiyonu arasinda iliski göstermisler ve bu hipotezin basit bir seklide positron emisyon tomografisi (PET) ve tek foton emisyon bilgisayarli tomografisi (SPECT) gibi dopamin tasiyici görüntüleme yöntemiyle arastirilmasi gerektigini belirtmislerdir.[1,5]

Naganatram ve O' Neile delüzyonel parazitoz beyinde belli lokalizasyondaki lezyonlar sonucu ortaya ç?kt?g?n? vurgulam?s ve iki delüzyonel parazitozlu olguda sol oksipitotemporal bölgede lezyon oldugunu göstermislerdir.[21] Bunlara ek olarak varsan?lar?n sanr?lardan daha derin beyin bölgelerinde ayr?sma sonucu ortaya ç?kt?g? hipotezi öne sürülmüs ve hastal?g?n sanr?l? ve varsan?l? olmak üzere ayr?lmas?n?n uygun olabileceginden bahsedilmistir.[19]

Hastaligin patofizyolojisini açiklamak için büyük örneklemli ve uzun süreli çalismalara ihtiyaç vardir. Ancak bu hastalik nedeni ile psikiyatriste basvurunun az olmasi; büyük örneklem toplanamamasi; tanimlamasi ve isimlendirilmesi üzerinde fikir birligi olusmamis olmasi gibi nedenlerle bu oldukça zor görünmektedir.[19]

Bu hastaligi açiklamaya yönelik bir diger teori; kisinin kisisel iliski, medya ve saglikla ilgili ilgisine bagli olarak hastaliklara farkindaligini izleyen sikinti verici belirtilerin abartili hale gelmesi ve devam ettirilmesidir. Uyuz hastaligi olan kisilerle karsilasmayi izleyen kisa süreli kasinti nadir degildir. Fakat uyuz hakkinda daha fazla bilgi ögrenilerek kasinti kötülesebilir. Bu artisin sebebi açik degildir. Hastalar ayni zamanda yeni duyulari ve belirtileri yanlis yorumlayabilirler ve bunlarin hastalik olmasi gerektigi inancini yeniden dogrulayarak bu döngüyü devam ettirebilirler. Algilanan hastaligin siddeti ile ortaya çikan stres belirtileri daha da artirabilir.[20]

Parazitoz sanrilarinin ortaya çikmasina neden olan altta yatan psikoz ister affektif, ister sizofrenik, paranoid veya isterse organik kökenli olsun psikodinamik formülasyonlar çok önemlidir. Bu açidan en önemli iki özellik suçluluk duygusu ve yansitmadir. Pire, bit veya baska bir parazitin istilasina ugradigindan yakinan hastada psikotik biçimde kendini kirli olmakla suçluyor olabilir.[22]

Epidemiyolojisi

Delüzyonel parazitoz aslinda psikotik bir hastalik olmasina ragmen çogunlukla dermatolog, dahiliyeci, plastik cerrah veya entomologlara basvurmaktadirlar.[5] Bu yaygin basvuru çesitliligi nedeni ile prevalansini hesaplamak oldukça zordur.[1] Delüzyonel parazitoz prevalansinin psikiyatri klinigine basvuran her 1000 hastada 3' ten az oldugu; her bir milyon nüfus için 40 hasta oldugu tahmin edilmektedir.[7] Genellikle delüzyonel parazitoz hastalari tek olgu sunumlari ya da küçük olgu serileri halinde bildirilmektedir.[ 8,23,24]. Dermatoloji ve psikiyatri arastirmalarinda bu oranlar degiskenlik göstermektedir.[1] 20-30 yas arasi ve 50 yas üstü olmak üzere bimodal dagilim göstermektedir.[9]

Kadinlar erkeklerden daha fazla etkilenmektedir.[1] 50 yas altinda kadin/erkek orani 2:1 iken; 50 yas üzerinde bu oran 3:1 dir.[24] Delüzyonel parazitozlu hastalarin çogu iyi egitim almis, 50-70 yas arasi kadinlardir.[8] Delüzyonel parazitoz evli kisilerde daha yüksek oranda görülmektedir.[2] Olgular çogunlukla isten kovulma, isini kaybetme, saglik problemleri nedeni ile sosyal izolasyon yasama, çocuklarin evden gitmesi, esin ölümü gibi farkli psikolojik problemlerle karsilasmislardir.[8]

Delüzyonel parazitoz genellikle tek kiside görülmesine ragmen bazen birden fazla kiside (folie a deux, folie a trios) hatta ailenin tüm bireylerinde (folie a famille) görülebilmektedir.[2,25,26]. Delüzyonel parazitoz olgularinda paylasilmis psikozun görülme orani %5-15 dolaylarindadir.[2]

Türkiye'de prevalansi ile ilgili bir veri yoktur. Bildirimler bir veya birden fazla olgunun sunumu seklindedir.[2,8,11,25,27-29]. Bu olgular Tablo.4' te özetlenmistir.

Klinik Özellikleri

Delüzyonel parazitoz klinik olarak degisik sekillerde görülebilir. Delüzyonel parazitozun yavas ve sinsi basladigi söylenmekle birlikte bazen akut baslangiç da olabilmektedir.[2] Hastalarin büyük kismi cilt lezyonlari nedeni ile çesitli dermatologlara basvururlar. Bazen hastalarin baslangiçta gerçekten parazitle enfekte olmasi imkansiz degildir, fakat nadirdir. Psikiyatriste yönlendirildiklerinde hastalarin çogu tedavilerini yapamadiklari için klinisyenlerin yetersiz olduguna ikna olmuslardir. Genellikle kizgin ve streslidirler. Psikiyatristin kendilerine yardim edebilecekleri konusunda genellikle tamamen ümitsizdirler. Oldukça fazla sayida hasta hiçbir sekilde psikiyatriste görünmeyi reddeder. Tüm paranoid hastalar gibi tutumlari titiz, talepkar, rahatsiz edici ve kibirlidir. Öykü siklikla fiziksel belirtilere döner ve sürekli bunlari anlatirlar.[20,22]

Diger alttipler daha nadir olmasina ragmen deri bulgulari ile seyreden tip daha yaygindir. Hastalar siklikla ciltlerinin altinda ya da içinde hayvan varligina baglanan bir kasinti yasarlar. Bu hayvanlardan kazima, dezenfektanlar ve pestisitler araciligi ile ciltlerini kurtararak tedavi olmak için çabalama egilimindedirler. Bu cilt lezyonlarina neden olur ve bu durum hastanin yanlis inancini destekler. Bu cilt lezyonu, kasinti ve sanrisal inanç kisir döngüsüne neden olur.[1]

Sik görülen diger belirtiler arasinda batici tarzda agri, yanma, kibrit kutusu belirtisi (matchbox sign) sayilabilir.[2] Hastalarin saç, cilt gibi parazit olabilecegini düsündügü vücut parçalarini bir kutu veya benzeri bir seyin içinde getirmesine kibrit kutusu bulgusu denir. Hastalik için patognomonik bir bulgudur, ancak tani için zorunlu bir bulgu degildir.[1]

Dermatolojik belirtiler hastaligin tanisinin kondugu döneme göre degiskenlik gösterir. Bazi olgularda çok az cilt bulgusu olabilirken ya da hiç bulgu olmazken; bazilarinda parazitleri arayip ortaya çikarma çabasindan kaynaklanan ekskoriasyon, likenifikasyon, prurigo nodularis ve açik ülserasyon; sürekli kullanilan dermatolojik ilaçlara bagli irritan kontakt dermatit gelistigi görülebilir.[2,30] Cilt lezyonlari tipik olarak hastanin kolay ulasabilecegi yerlerde olmasina ragmen bazen ulasmakta zorlanacagi yerlerde olabilir[1]. Lezyonlar siklikla gövde ve saçli deride; daha az siklikla genital bölge ve gözkapaginda görülmektedir.[31]

Parazitlerin derinin içinde kimildadigi, gezindigi, isirdigi ya da deldigi seklinde duyumsamalar olur. Hastalar deriye ek olarak burnu, agzi, diskisi ve çevresinde [yatak, koltuk] parazitleri ararlar[8]. Nadir olarak isitsel varsanilar ve kendine zarar verici davranislar [tirnaklarin anormal kesilmesi, saçlarin ve vücut killarinin kazinmasi ve vücuda pestisit uygulanmasi] gözlenir.[11,23] Yasli hastalarda yürütülen bir çalismada hastanin kendi bedeni degil çevresinin böcek istilasina ugradigina inandigi yeni bir çesit bildirilmistir[22].

Tani ve Ayirici Tani

Öncelikli olarak vücudunda parazit oldugunu düsündügü seklinde yakinmayla gelen bir hastada gerçek parazitozlarla ayirici tanisi için klinik muayene, mikroskopi ve gerekli laboratuar incelemeleri yapilmalidir. Delüzyonel parazitoz tanisini dogrulamak için yapilmasi gerekenler basamaklar halinde Sekil.1'de gösterilmistir.

Delüzyonel parazitoz hastalarinin beyin görüntülemesinde ilk kullanilan beyin görüntüleme yöntemi pnömoensefalografidir. Kortikal atrofi, lateral ve 3. ventrikülde genisleme belirlenmis, ancak hastaliga özgül bulunmamistir. Bir çalismada, kronik taktil varsanilari olan hastalarda SPECT incelemesinde inferior temporal bölgelerde serebral kan akiminda azalma oldugu gösterilmistir.[19]

Delüzyonel parazitozun karincalanmadan ayirici tanisi yapilmalidir. Sadece karincalanmasi olan hastalar sanrisal degildir. Bu hastalar parazitlerin neden oldugu kutanöz duyular üzerine odaklanmazlar ve enfekte olmadiklari söylendiginde kabul edebilirler. Eger bunlar sonucunda delüzyonel parazitoz tanisi düsünülüyorsa bunun obsesif kompulsif bozukluktan da ayirt edilmesi gerekir. Obsesif kompulsif bozuklukta kisi bu düsüncesinin saçma oldugunun farkindadir ve buna engel olamamaktadir. Bu düsünceden kurtulmak için yardim arayisina girer. delüzyonel parazitoz de ise parazitlerden kurtulmak için yardim çabalari vardir. Yine de iki hastalik arasindaki siniri belirlemek bazen zor olabilir. Tüm bunlarin sonunda delüzyonel parazitoz tanisindan eminsek o zaman nedene yönelik olarak birincil-ikincil ayrimini yapip, tedavi planinin ona göre olusturulmasi gerekmektedir.

Gidis ve Sonlanim

Delüzyonel parazitoz olgularinin çogunda belirtiler bir kez yerlestikten sonra genellikle tedaviye yanit düsüktür. Trabert'in yaptigi çalismada ortalama hastalik süresinin 3 (±4.6) yil oldugu bildirilmistir. Uzun sürelerle tedavisiz kalan hastalarda sanrisal sistem yerlesmekte ve kroniklesmektedir.[2] Belirtinin tek basina var oldugu veya organik olarak belirlendigi olgularda sonlanim daha kötü ve kroniklesme egilimi daha fazla olabilir. Sonlanim sekillerinden biri olarak intihar da bildirilmistir. Hunt ve Blacker dumanla dezenfekte etmek çabasiyla yangin çikaran bir erkek olgu tanimlamis, bu tür bir hastanin baskalari için nasil bir tehlike olusturabilecegine isaret etmislerdir.[22]

Tedavide Genel Ilkeler

Delüzyonel parazitoz hastalari psikiyatristlerden çok pratisyen hekimlere, aile hekimlerine veya dermatologlara basvurmaktadirlar. Bu branstaki doktorlar hastaligin farkina varip bu durumu hastalara açiklamaya çalistiklarinda ise hastalar hayal kirikligi ve öfke yasarlar. Psikiyatriste gitmekten kaçinir ve farkli dermatologlara giderek hastaligini yapan parazitin bulunmasina yönelik çabalar gösterirler. Özellikle interneti kullanarak medikal olmayan kendi kendine yardim çabalarina girebilirler.[1]

Delüzyonel parazitoz tanisini düsünülen bir hasta ile karsilastiginda hekimin yapmasi gerekenler Tablo.5'te özetlenmistir. Tedavi seçenekleri gözden geçirilirken ilaçlarin yan etkileri, ilaç uyumu ve etkinligi göz önüne alinmalidir.[1] Bu hastalarin tedaviye uyumunu saglamak zordur.[6] Tedavide en önemli basamak hasta hekim iliskisinde güvenin saglanmasidir.

Delüzyonel parazitoz'un yeterli tedavisi için öncelikle farkli türlerinin birbirinden ayirt edilmesi gerekir. Antipsikotik ilaçlar birincil delüzyonel parazitoz da belirgin tedavi olanagi verirken, somatik hastaliklara ikincil durumlarda sadece semptomatik olarak kullanilir ve asil altta yatan hastaligin tedavisi gerekir.[1,6]

Delüzyonel parazitoz tedavisi oldukça zordur.[10] Hem birincil hem de ikincil delüzyonel parazitoz hastalarinin tedavisine yönelik randomize kontrollü çalisma yoktur. Bu konudaki bilgilerimiz daha çok olgu sunumlari veya serilerine dayanmaktadir.[6] Literatürde birden fazla kiside hastaligin görüldügü durumlarda birincil olgunun tedavi edilmesinin diger olgularda belirtilerin kendiliginden ortadan kalkmasina neden oldugu bildirilmektedir.[ 2]

Psikiyatrik Tedavi Seçenekleri

Delüzyonel parazitozun psikiyatrik tedavisinde genellikle ilaçlardan yararlanilmistir. Tedavide ilaç olarak siklikla antipsikotik ilaçlar, ve bunun yanisira antidepresan ve anksiyolitik ilaçlar kullanilabilir.[10] Elektrokonvulsif tedavi [EKT] ve destekleyici psikoterapi yöntemlerinin kullanildigi bazi yayinlar da bildirilmistir.[33] Ancak bu seçeneklerin etkinligi süphelidir.

Antipsikotik Ilaçlar

Antipsikotik ilaçlar basta sizofreni ve diger psikotik bozukluklar olmak üzere birçok psikiyatrik hastaligin tedavisinde kullanilan ilaçlardir. Tipik ve atipik antipsikotikler olmak üzere 2 gruba ayrilirlar.[1] Delüzyonel parazitoz tedavisinde, sizofrenide kullanilan antipsikotik dozlarindan daha düsük dozlarda ilaç uygulanmaktadir. Özellikle yasli ve riskli hastalarda doz ayarlamasi gerekebilir. Eger 3-4 haftada hiç yanit alinmazsa ilaçlarin degistirilmesi önerilmektedir. Ikincil delüzyonel parazitozda altta yatan hastalik tedavi edildiginde sanrilar düzelebilecegi için tedavi daha kisa sürebilirken, birincil delüzyonel parazitozda maksimum etki 10 haftadan önce görülmediginden tedavinin 3 aydan kisa olmamasi önerilmektedir.[4] Delüzyonel parazitoz tedavisinde önceleri bir tipik antipsikotik ilaç olan pimozid ilk seçenek olarak kullanilmissa da günümüz ilaç uygulama rehberleri tedavide ilk sira seçenek olarak atipik antipsikotikleri önermektedir.[1]

Tipik Antipsikotikler

Lepping ve arkadaslarinin birincil delüzyonel parazitoz tedavisinde antipsikotiklerin etkinligini gözden geçirdikleri çalismalarinda, tipik antipsikotiklerle kismi ya da tam remisyon oranlari %60-100 olarak bildirilmistir. Bu ilaçlarla ilgili az sayida kontrollü çalismanin çogu pimozid ile ilgilidir.[6]

Pimozid ile yapilmis iki ileriye dönük plasebo kontrollü çalisma vardir. Delüzyonel parazitoz tedavisinde bu ilacin opioid antagonizm etkisinin kasintiyi iyilestirdigi düsünülerek oldukça sik kullanilmistir.[4] Ancak günümüz sartlarinda yüksek yan etki potansiyeli nedeni ile kullanimi sinirlidir. Pimozid, uzamis QTc gibi durumlarla beraber yüksek kardiak riski olanlarda ve yaslilarda kullanilmamalidir.

Haloperidolle yapilan 10 hastanin 9'unun birincil delüzyonel parazitoz tanisi aldigi bir çalismada olgularin tamaminin tedaviye yanit verdikleri bildirilmektedir. Diger bir çalismada 15 depo tipik antipsikotik (flupentiksol) kullanan hastada, %93 kismi yada tam remisyon orani bildirilmistir.[6] Tipik antipsikotiklerin etkinligi hemen tüm çalismalarda gösterilmis olsa da, bu ilaçlarin terapotik dozlarinda görülen ekstrapiramidal yan etkiler ve kardiyak yan etkiler bu tedavilerin uygulamasini kisitlamistir.

Atipik Antipsikotikler

Delüzyonel parazitozun tedavisinde atipik antipsikotiklerle yaklasik %75 remisyon (%38 kismi, %37 tam) oranlari bildirilmistir. Bu remisyon oranlari ikincil delüzyonel parazitoz olgularinda daha iyidir.[4] Altmis üç atipik antipsikotik kullanan hastanin gözden geçirildigi bir çalismada, ilaca makssmum yanitin 3-10 haftada ortaya çiktigi ve birincil olgularda yanitin daha geç oldugu belirlenmistir.[4] Delüzyonel parazitoz tedavisinde kullanimi en sik olarak bildirilen atipik antipsikotik ilaçlar arasinda risperidon ilk sirada, olanzapin ise ikinci sirada yer almaktadir.

Risperidon delüzyonel parazitoz tedavisinde siklikla reçetelenen bir atipik antispikotiktir.[10]. Geriye dönük bir gözden geçirmede 1-8 mg/gün dozlarda kullanildiginda %69 tam ya da kismi remisyon sagladigi bildirilmistir.[4] Risperidonun parenteral formunun kullanildigi 2 olguda da tam yanit elde edilmistir. Ilaç uyumunun sorun oldugu delüzyonel parazitoz hastalarinda bu formun uygun olabilecegi düsünülmektedir.[10]

Olanzapin de delüzyonel parazitoz tedavisinde ilk seçenek olarak kullanilabilecek bir ilaçtir. Literatürde 5-20 mg/gün dozlarda olanzapin kullandigi bildirilen olgularda %72 oraninda kismi ya da tam remisyon görülmüstür.[4] Bosmans ve Verbanck'in 10 mg olanzapin ile tedavi ettikleri bir hasta 1 yil remisyonda kaldiktan sonra hastanin talebi ile ilaç kesilmis ve belirtiler yeniden baslamistir. Ilacin tekrar baslanmasi ile hasta remisyona girmistir. Yazarlar bu tür olgularda koruyucu tedavinin gerekli oldugunu vurgulamislardir.[34]. 77 yasinda birincil delüzyonel parazitoz olan bir kadin hasta günlük 2,5 mg doz olanzapinle tedavi edilmis ve 3,5 yil izlenmistir. Bu koruyucu dönem sagaltiminin gerekliligini göstermektedir.[35]

Amisülpirid'i 200-800 mg/gün doz araliginda kullanan 7 delüzyonel parazitoz olgusunun ikisinde remisyon gözlenmistir.[4]. Amilsulprid kullanan yasli bir hastada yan etki olarak myokard enfarktüsü bildirdigi için yasli hastalarda kullaniminda dikkatli olunmasi gerekmektedir.[10]

Ketiyapinle kullanan delüzyonel parazitoz olgularinin 12,5-800 mg/gün gibi genis bir doz araliginda ilaci kullandiklari bildirilmistir.[4] Daha kabul edilebilir yan etki profili nedeni ile yasli hastalarda delüzyonel parazitoz tedavisinde belli avantajlara sahiptir. 25-50 mg doz araliginda ketiyapinle yaklasik 3 yil izlenen 80 yasinda bir delüzyonel parazitoz hastasinda tam remisyon bildirilmistir.[3,22]. Literatürde bildirilen 8 hastanin 4' ünde kismi, 3'ünde tam remisyon gözlenmistir.[4]

Aripiprazol diger AAP' lerden farkli bir farmakolojik profile sahiptir. Iyi tolere edilebilen bir ilaçtir. 5HT1A kismi agonizmi etkisinden dolayi delüzyonel parazitoz hastalarinda depresif ve anksiyete belirtilerinde azalmaya neden olabilecegi bildirilmistir. Günlük 15-30 mg doz araliginda kullanilmasi önerilmektedir.[36]

Diger atipik antipsikotiklerden ziprasidon ile iki, sertindol ile ilgili bir olgu bildirimi vardir.[4,37] Tüm bu olgu bildirimlerine bakildiginda atipik antipsikotiklerin tipik antipsikotiklere göre yan etki profili ve ilaç uyumunun daha iyi oldugu görülse de, kesin bir hüküm için plasebo kontrollü çalismalara gereksinim vardir.

Antipsikotik Ilaç Disi Tedavi Yaklasimlari

Psikojenik kasintisi olan hastalarda kasintinin ortadan kalkabilmesi için bilinç disinda yer alan nörotik çatismanin içerdigi öfke, kizginlik, agresyon gibi duygularin dile dökülmesi ve bunlari kabul edememenin verdigi suçluluk ve kendini cezalandirma duygularinin azaltilmasi gerekir. Bu sayede kisinin kendini yolarak duygularini ifade etmesi ya da kendini cezalandirmasi önlenmis olur.[38]

Antidepresanlar

Psikojenik parazitozisi depresyonun karmasiklastirdigi durumlarda antidepresanlar ve EKT ile basarili sonuçlar alinmistir.[39] Bazi yayinlarda trisiklik antidepresan ve anksiyolitik ajanlarin delüzyonlar üzerine olmasa da bu hastalarda bulunan tepkisel komponenti hafifletebilecegi bildirilmistir.[6] Serotonin geri alim inhibitörleri (SSRI) ve serotonin noradrenalin geri alim inhibitörleri (SNRI) grubu antidepresanlarin antipsikotiklerle beraber kullaniminin delüzyonel parazitoz hastalarinda etkin olabilecegi belirtilmektedir.[ 2]

EKT

Delüzyonel parazitoz hastalarinda EKT kullanimi ilk olarak 1949' da Harbauer taraffindan tanimlanmistir. EKT antipsikotiklerin kontrendike ya da kullaniminin sakincali oldugu[yaslilik gibi] durumlarda yararli olabilir.[6] Baumer dermatolojik tedavilerden yarar görmeyen birincil delüzyonel parazitoz hastasini EKT ile basarili bir sekilde tedavi etmistir. Ayni zamanda sadece deri üzerinde karincalanma hissi olan 5 hastada da EKT'ye yanit almistir.[19] Sadece küçük bir çalismada EKT' nin birincil delüzyonel parazitoz tedavisinde etkili olabilecegi gösterilmistir.[6]

Dermatolojik Ajanlar

Kortikosteroid kremler ve losyonlar cilt lezyonlarinin hafifletilmesinde kullanilabilmektedir. Kasintiya karsi antihistaminik[topikal veya oral] kullanimi göz önünde bulundurulmalidir. Olusan süperenfeksiyonlarin lokal tedavisi gereklidir.[1]

Sonuç

Delüzyonel parazitoz bir çok tibbi bransi ilgilendiren; tani, yaklasim ve tedavinin güç oldugu psikiyatrik bir hastaliktir. Tüm hastaliklarda oldugu gibi delüzyonel parazitoz hastalarinda da öncelikli olan hasta hekim arasinda güvenli bir terapotik iliskinin kurulmasinin saglanmasidir. Bu terapotik iliski saglandiktan sonra hastanin tedavi sürecine uyumu daha kolay olacaktir. delüzyonel parazitoz tedavisinde psikiyatrik ilaçlarin kullanimi ile ilgili bilgiler sinirlidir. Özelikle daha önceleri siklikla kullanilan tipik antipsikotiklerle yapilmis az sayida kontrollü çalisma olsa da atipik antipsikotiklerle ilgili deneyimler olgu bildirimleri seklindedir. Bu bozuklugun tedavisine yönelil çok genis ileriye dönük çalismalara gereksinim oldugu açiktir.

Sidebar

Tablo.1. DSM-IV Sanrisal Bozukluk Tani Ölçütleri

A. En az 1 ay süren , bizar olmayan sanrilar[yani, gerçek yasamda görülebilecek türden; izleniyor, zehirleniyor, hastalik bulastiriliyor, uzaktan seviliyor, esi ya da sevgilisi tarafindan aldatiliyor olma ya da bir hastaligi olma gibi]

B. Sizofreni için A tani ölçütü hiçbir zaman karsilanmamistir. Not: Sanrisal bozuklukta, sanrinin içerigi ile iliskili ise dokunma ve koku halusinasyonlari bulunabilir.

C. Sanrilarin etkisi ve bunun uzantilari disarida birakilacak olursa islevsellik belirgin olarak bozulmamistir ve davranis açikça acayip ya da bizar degildir.

D. Sanriyla birlikte duygudurum epizodlari da ortaya çikmissa bunlarin toplam süresi sanrisal dönemlerin süresine göre daha kisa olmustur.

E. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.

Somatik Tip: Fizik kusurunun ya da genel tibbi bir durumunun olduguna iliskin sanrilar

Tablo 2. Delüzyonel Parazitozun Etyolojik Siniflamasi[5,6,38]

1. Birincil delüzyonel parazitoz

2. Ikincil delüzyonel parazitoz

A. Bir baska psikiyatrik hastalikla birlikte olan delüzyonel parazitoz

* Sizofreni veya diger psikotik bozukluklar

* Psikotik özellikli major depresif bozukluk veya mani

* Demans

* Borderline kisilik bozuklugu

* Trikotillomani

B. Makroskopik beyin patolojisi veya genel tibbi duruma bagli delüzyonel parazitoz

* Serebrovasküler Hastaliklar (Serebral ateroskleroz, Serebrovaskuler yetmezlik, Vasküler demans,Hipertansiyon, Strok,Laküner enfarkt, Iskemi)

* Nörodejeneratif hastaliklar (Parkinson hastaligi, Kore, Multipl skleroz, Spazmodik tortikolis, Çogul sistem atrofisi, Huntington hastaligi)

* Endokrin hastaliklar (Nöropatik agrili diyabet, Hipotiroidi, Hipertiroidi, Postpartum dönem, Panhipopituitarizm, Prolaktinoma)

* Enfeksiyon hastaliklari (HIV, Sifiliz, Menenjit, Ensefalit, Boreliyozis, Hepatit, Tuberküloz, Lepra)

* Vitamin eksiklikleri (Demir, Niasin, B vitamini, Folik asit)

* Romatolojik hastaliklar (Sistemik lupus eritematozus)

* Tümörler (Serebral tümörler, Meme kanseri, Kolon kanseri,Mediastinal lenfoma, Paratiroid tümörleri, Pituiter tümörler, Pulmoner tümörler, Uterus tümörleri)

* Kalp hastaliklari (Kalp yetmezligi)

* Karaciger hastaliklari

* Böbrek hastaliklari (Üremi)

* Pulmoner hastaliklar (Kronik obstruktif kalp hastaligi, Astim)

* Hematolojik hastaliklar (Lösemi, Agir anemi)

* Kasintili cilt hastaliklari

* Duysal kayiplar (Körlük, Sagirlik)

* Mental retardasyon

* Travmatik beyin hasari

C. Maddenin tetikledigi toksik psikozla iliskili delüzyonel parazitoz

* Psikotrop maddelere bagli (Alkol, Kokain, Pemolin, Metilfenidat ve amfetamin türevleri)

* Ilaçlara bagli (bleomisin, ketokonazol, meflokin, topiramat, siprofloksasin, steroid, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, fenelzin, klonidin, kaptopril)

* Bromid intoksikasyonu

Tablo.5. Delüzyonel Parazitoz Hastasina Ilk Basamakta Yaklasim [32]

1. Taninin dogrulugundan emin olmak

2. Empatik olarak dinlemek

3. Delüzyonel parazitoz hastanin yasam kalitesini nasil etkiledigini sormak

4. Hastayla doktor arasinda güven saglamak

5. Psikiyatriste yönlendirmeyi göz önünde bulundurmak

6. Anksiyete veya psikozu için ilaç kullanimini göz önünde bulundurmak

7. Hastanin yardima izin verdigi alanlar hakkinda uyanik olmak

8. Hastanin sosyal izolasyonunu azaltmak

References

Kaynaklar

1. Lepping P, Freudenmann RW. Delusional parasitosis:a new pathway for diagnosis and treatment. Clin Exp Dermatol 2008; 33:113-117.

2. Mercan S, Ögütcen Ö, Altunay IK, Karamustafalioglu O. Folie a famille ve delüzyonal parazitoz: olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005; 15:71-78.

3. Milia A, Mascia MG, Pilia G, Paribello A, Murgia D, Cocco E et al. Efficacy and safety of quetiapine treatment for delusional parasitosis: Experience in elderly patient. Clin Neuropharmacol 2008; 31:310-312.

4. Freudenmann RW, Lepping P. Second-generation antipsychotics in primary and secondary delusional parasitosis: Outcome and efficacy. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:500-508.

5. Huber M, Kirchler E, Karner M, Pycha R. Delusional parasitosis and the dopamine transporter. A new insight of etiology? Med Hypotheses 2007; 68:1351-1358.

6. Lepping P, Russel I, Freudenmann W. Antipsychotic treatment of primary delusional parasitosis:systematic review. Br J Psychiatry 2007; 191:198-205.

7. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC, APA, 2000.

8. Özkan AT, Mumcuoglu KY. Entomofobi ve delüzyonel parazitoz. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2008; 32:366-370.

9. Szepietowski JC, Salomon J, Hrehorow E, Pacan P, Zalewska A. Delusional parasitosis in dermatological practice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:462-465.

10. Mercan S, Altunay IK, Taskintuna N, Ogutcen O, Kayaoglu S. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of delusional parasitosis. Int J Psychiatry Med 2007; 37:29-37.

11. Fleury V, Wayte J, Kiley M. Topiramate-induced delusional parasitosis. J Clin Neurosci 2008; 15:597-599.

12. Steinert T, Studemund H. Acute delusional parasitosis under treatment with ciprofloxacin. Pharmacopsychiatry 2006; 39:159-160.

13. Mowla A, Asadipooya K. Delusional parasitosis following heroin withdrawal: a case report. Am J Addict 2009; 18:334-335.

14. Ford EB, Calfee DP, Pearson RD. Delusions of intestinal parasitosis. South Med J 2001; 94:545-547.

15. Maeda K, Yamamoto Y, Yasuda M, Ishii K. Delusions of oral parasitosis. Prog Neuro- Psychopharmacol Biol Psychiatry 1998; 22:243-248.

16. Sherman MD, Holland GN, Holsclaw DS, Weisz JM, Omar OH, Sherman RA. Delusions of ocular parasitosis. Am J Ophthalmol 1998; 125:852-856.

17. Geddes ERC, Rashid RM. Delusional tinea: A novel subtype of delusional parasitosis. Dermatol Online J 2008; 14:16.

18. Berrios GE. Delusional parasitosis and physical disease. Compr Psychiatry 1985; 26:395-402.

19. Leon J, Antelo RE, Simpson G. Delusion of Parasitosis or chronic tactile hallucinosis: hypothesis about their brain physiopathology. Compr Psychiatry 1992; 33:25-33.

20. Suh KN, Keystone JS. Delusional Parasitosis. http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~55lK_gUwtZN62/z 15 Mayis 2010'da erisildi.

21. Nagaratnam N, O'Neile L. Delusional parasitosis following occipito-temporal cerebral infarction. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22:129-132.

22. Enoch D, Ball H. Uncommon psychiatric syndromes, 4th ed. London, Arnold, 2001.

23. Aw DCW, Thong JY, Chan HL. Delusional parasitosis: case series of 8 patients and review of the literature. Ann Acad Med Singapore 2004; 33:89-94.

24. Nicolato R, Correa H, Romano-Silva MA, Teixeira AL. Delusional parasitosis or Ekbom syndrome: a case series. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28:85-87.

25. Gönül M, Kiliç A, Soylu S, Gül Ü, Aydemir Ç, Koçak O. Folie a deux, diagnosed by delusional parasitosis. Eur J Dermatol 2008; 18:95-96.

26. Friedmann AC, Ekeowa-Anderson A, Taylor R, Bewley A. Delusional parasitosis presenting as folie a trois: successful treatment with risperidone. Br J Dermatol 2006; 155:841-842.

27. Ünsalver BÖ, Uygunoglu U, Ertan T, Eker E. Hezeyani Parazitoz tedavisinde ketiyapin. Yeni Symposium 2007; 47:34-36.

28. Poyraz BÇ, Ekmen SS, Doksat MK. Bir vaka sebebiyle Hezeyani Parazitoz. Yeni Symposium 2005 ;43:114-117.

29. Çayköylü A, Ekinci O, Albayrak Y, Kuloglu M. Delüzyonel Parazitoz: Düsük doz risperidon ile tedavi edilen bir olgu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10(Ek 1):68-69.

30. Lee CS. Delusions of parasitosis. Dermatologic Therapy 2008;21:2-7.

31. Kim C, Kim J, Lee M, Kang M. Delusional parasitosis as Folie a Deux. J Korean Med Sci 2003; 18:462-466.

32. Gould WM, Gragg TM. Delusions of parasitosis. Arch Dermatol 1976; 112:1745-1748.

33. Bhatia MS, Jagawat T, Choudhary S. Delusional parasitosis: a clinical profile. Int J Psychiatry Med 2000; 30:83-91.

34. Bosmans A, Verbanck P. Successful treatment of delusional disorder of the somatic type or "delusional parasitosis" with olanzapine. Pharmacopsychiatry 2008; 41:121- 122.

35. Freudenmann R, Schönfeldt-Lecuona C, Lepping P. Primary delusional parasitosis treated with olanzapine. Int Psychogeriatr 2007; 19:1161-1168.

36. Rocha FL, Hara C. Aripiprazole in delusional parasitosis:case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31:784-786.

37. Yorston G. Treatment of delusional parasitosis with sertindole. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12:1127-1128.

38. Altunay IK, Köslü A. Psikojenik pruritus. Türk Dermatoloji Dergisi. 2008; 2:116-120.

39. Slaughter JR, Zanol K, Rezvani H, Flax J. Psychogenic parasitosis. A case series and literature review. Psychosomatics 1998; 39:491-500.