CREST Sendromu/CREST Syndrome

Headnote

Özet

CREST sendromunun (kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, özefageal motilite bozuklugu, sklerodaktili ve telenjiektazi) bes major bulgusunun da birlikte görüldügü bir olgu sunmaktayiz. Kirk alti yasinda kadin hasta klinigimize ayak tabaninda sertlik, kizarma ve agri sikayeti ile basvurdu. Hastanin 20 senedir Raynaud fenomeni ve yaklasik bes senedir gastroözefageal reflü sikayeti mevcuttu. Maske yüz, el ve yüzde belirgin telenjiektazi mevcuttu. Parmaklarinda skleroz (sklerodaktili) belirgindi. Sol elde ve suprapatellar bölgede direkt grafide kalsinozis kutis saptandi. Raynaud fenomenine yönelik nifedipin 30 mg/gün, asetilsalisilik asit 100 mg/gün, özofagus dismotilitesine yönelik famotidin 40 mg/gün, metoklopramid HCL 30 mg/gün tedavisi baslandi. Tedavi sonrasinda sikayetleri kismi olarak geriledi. CREST sendromunun bes major bulgusunun oldugu bu olgu ile birlikte CREST sendromu ve komplikasyonlarini vurgulamayi amaçladik. (Turk J Dermatol 2012; 6: 48-50)

Anahtar kelimeler: Kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, sklerodaktili

Abstract

We report a case of CREST syndrome (calsinosis cutis, Raynaud's phenomenon, oesophageal dysmotility, sclerodactyly and telangiectasia) with all of the five major symptoms. A 46-year-old woman was admitted to our clinic with the complaint of erythema, rigidity and pain on the plantar surface of the feet. She had had Raynaud's phenomenon for 20 years and oesophageal reflux for five years. Her face had become masklike and there was prominent telangiectasies on her face and hands. Sclerosis were confined to the fingers (sclerodactyly). Direct Xray graphy demonstrated calcinosis cutis on the lefthand and suprapatellar region. She was treated with nifedipine 30 mg/day, acetylsalicylic acid 100 mg/day for Raynaud's phenomenon and famotidine 40 mg/ day, metoclopramide HCL 30 mg/day for oesophageal dysmotility. Her complaints were partially relieved after the treatment. This case had all of the five major symptoms of CREST syndrome, and we aimed to emphasize the major symptoms and complications of CREST syndrome.

(Turk J Dermatol 2012; 6: 48-50)

Key words: Calsinosis cutis, Raynaud's phenomenon, sclerodactyly

Giris

CREST sendromu, sklerodermanin bir formudur. Kutanöz kalsifikasyon, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi olmak üzere 5 major semptomu mevcuttur. CREST sendromu tanisini koymak için bu 5 semptomdan en az üçünün saptanmasi gerekmektedir (1).

Bes major semptomun bir arada bulundugu CREST sendromu olgusu sunulmaktadir.

Olgu Sunumu

Kirk alti yasinda kadin hasta klinigimize ayak tabaninda sertlik, kizarma ve agri sikayeti ile basvurdu. Hastanin özgeçmisinde yaklasik 20 senedir Raynaud fenomeni ve yaklasik 5-6 senedir gastroözefageal reflü öyküsü mevcuttu. Dermatolojik muayenesinde sag ayak besinci metakarpofalengeal eklem üzerinde sislik, kizariklik, hiperkeratotik lezyon, sol ayak topuk ve plantar bölgede hiperkeratotik lezyonlar saptandi. Genel vücut muayenesinde mikrostomi, sklerotik yüz görünümü (Resim 1), yüzde ve elde telenjiektazi (Resim 1, 2), parmak uçlarinda skleroz ve siyanoz (Resim 2), periungual eritem ve sol diz eklemi üzerinde fiks, sert, subkutan nodül (Resim 3) mevcuttu. Sistem sorgulamasinda yutkunma güçlügü oldugu ögrenildi. Hastaya bu bulgularla CREST sendromu tanisi kondu.

Antisentromer antikor (ACA) degeri negatifti. CREST sendromunun primer bilyer siroz ile birlikteliginin yüksek olmasindan dolayi istenen anti düz kas antikoru (ASMA), antimitokondrial antikor (AMA) ve abdominal ultrasonografisonuçlari da normal olarak degerlendirildi.

Özofagus tutulumuna yönelik çekilen özefagus pasaj grafisinde distal özefagus 1/3'lük kisimda yavaslama, mukozal düzensizlik, tersiyer kontraksiyonlar saptanmasi üzerine yapilan endoskopisinde özefagusta polip ve postbulber duodenum sonrasi süpheli obstrüksiyon saptandi. Endoskopi tekrari planlandi fakat hasta tarafindan kabul edilmedi. Transtorasik Dopplerekokardiyografi, elektrokardiyografive akciger grafisi sonucu normal olarak degerlendirildi. Pulmoner hipertansiyon saptanmadi.

Hastanin direkt grafileri degerlendirildiginde sag el 2. metakarpofalengeal ekleme yakin bölgede, sol el üçüncü parmak distal falanksin altinda ve sol diz suprapatellar bölgede (Resim 4) kalsinozis kutis ile uyumlu bulgular saptandi.

Göz konsültasyonu sonucu hastada kuru göz tespit edildi ve suni gözyasi baslandi.

Hastanin Raynaud fenomenine yönelik nifedipin 30 mg/gün, asetilsalisilik asit 100 mg/gün, özefagus dismotilitesine yönelik famotidin 40 mg/gün, metoklopramid HCL 30 mg/gün baslandi. Tedavi sonrasinda hastanin ellerindeki morarma ve agri sikayetlerinin kismi olarak geriledigi gözlendi.

Tartisma

Sistemik skleroz, karakteristik kutanöz manifestasyonlari olan bir multisistem hastaligidir. Yüksek mortalite ve beraberindeki siddetli morbidite taniyi önemli kilmaktadir. Sistemik sklerozu sklerodermanin lokalize formlarindan ayirmak önemlidir (2).

Sistemik sklerozun genis bir hastalik spektrumu vardir, fakat 2 major alt grup tanimlanmistir: diffüz kutanöz (dcSSc) ve sinirli kutanöz (lcSSc) skleroderma. Bunlar primer olarak deri tutulumunun derecesi ve yayginligi ile ayirt edilir (3). CREST sendromu kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi ile karakterizedir, sinirli sistemik tutulumundan dolayi sistemik skleroderma tipleri içinde en iyi prognozlu olanidir (4). Akiyama ve arkadaslari (1) yaptiklari çalismada CREST sendromunu bu 5 semptomdan en az 3'ünü içeren form olarak tanimlamislar, yalnizca %17 oraninda hastanin 5 semptomu birden içerdigini belirtmislerdir.

CREST sendromlu hastalarin ilk baslangiç semptomu genellikle Raynaud fenomenidir. Raynaud fenomeni diffuz tipte aylar içinde, lokalize tipte ise uzun bir zaman periyodunda (5-20 sene) gelisir (2, 3). Kutanöz bulgular siklikla daha sonra ortaya çikar. Raynaud fenomeni deri sklerozu olan hastalarin tamaminda görülür (2). Sinirli sklerodermada görülen Raynaud fenomeni oldukça siddetli seyir gösterir, çok sayida dijital ülser hatta dijital gangrenler gelisebilir (3).

Skleroz genellikle parmaklarda, ellerde, yüzde ve bazen de (%20) distal ön kolda görülür (3). Lokalize kutanöz sklerodermada yalnizca minör sklerodaktili olabilecegi gibi dirseklere kadar yayilan siddetli sklerotik degisiklikler de görülebilir. Ekstremitelerin proksimal kisminin ya da gövdenin tutulmasi ile olgu dcSSc olarak tanimlanir (2).

Distrofik kalsifikasyon (kalsinozis kutis) siklikla (%25) parmaklarda (özellikle terminal falankslarin palmar yüzlerinde), ön kolun ekstansör yüzeylerinde, daha az oranda ise kemik çikintilarda, diz ve dirsek etrafinda, ayak dorsumunda, tendonlarda, yumusak dokularda görülebilir (3, 5, 6). Parmaklar gibi travmaya açik bölgelerde yüzeyel nodüller ve plaklar gelisebilir. Bunlar zamanla ülserlesebilir ve sekonder enfeksiyonlara neden olabilir (6, 7). Yalnizca radyolojik degerlendirmede belli olabilecek küçük lezyonlar da gelisebilir (3). Metakarpofalengeal ve interfalengeal eklemler üzerinde marjinal erozyonlar, parmak uçlarinda skar ve paronisi gelisebilir (5). Kalsinosis kutise bagli gelisen agri medikal tedaviye yanit vermediginde (nifedipin, kolsisin, pentoksifilin ve asetilsalisilik asit) cerrahi tedavi seçenekleri degerlendirilmelidir (8). Bizim hastamizda da metakarpofalengeal eklem üzerinde ve patellar bölgede kalsinozis kutis lezyonlari mevcuttu. Tedavi sonrasinda agrida azalma tarifleyen hastada cerrahi tedavi planlanmadi.

Telenjiektazi hastalarin %75'inde görülür. Daha çok parmaklarda, yüzde, dudaklarda, agizda ve gövde üst yarisinda saptanir (3, 5). Telenjiektaziler herediter hemorajik telenjiektaziyi (HHT) taklit edebilirler ve siddetli kanamaya sebep olabilirler (9, 10). Hastamizin yüzünde ve ellerinin üzerinde telenjiektaziler mevcuttu.

Gastrointestinal tutulum sistemik sklerozda çok sik görülmektedir. Özellikle özefageal tutulum %75-90 oraninda mevcuttur (2, 3, 5). Özefageal dismotilite progresif sistemik sklerozun en belirgin olan iç organ tutulum seklidir ve gastroözefageal reflüye (GÖR) neden olur (11). Hastamizda da GÖR mevcuttu.

Metafaz kromozomundaki kinetokorlara karsi olusan antisentromer antikorlari (ACA) sinirli skleroderma için oldukça spesifik bir bulgudur (5). Bu hastalarda %50-90 oraninda bulunur (3). Akiyama ve arkadaslarinin (1) yaptigi çalismada %97 oraninda pozitiflik bulunmustur. ACA pozitifligi en çok kalsinozis ve telenjiektazi ile korelasyon gösterir ve bu hastalarda pulmoner interstisyel fibrozis gelisme sikligi daha azdir (3). Bazi Raynaud fenomenli hastalarda ACA pozitifligi bulunabilir, bu hastalar sinirli skleroderma için adaydirlar (3, 5). Bizim hastamizda ACA negatifti.

Sendromun en ciddi ve fatal komplikasyonu pulmoner hipertansiyondur (12). Izole pulmoner hipertansiyon sinirli sklerodermada daha çok görülür (2, 3). Tani konduktan sonra ortalama yasam süresi 2 yildan daha azdir (3). CREST sendromu tanisi konduktan sonra pulmoner hipertansiyonun saptanmasi için elektrokardiyografi, gögüs radyografisi ve transtorasik Doppler-ekokardiyografitetkiklerinin degerlendirilmesi hayati önem tasir. CREST sendromu primer bilyer sirozla birlikte görülebilir (13). Kan tetkiklerinden ASMA ve AMA'nin negatif olmasi ve abdominal ultrason tetkiklerinin normal sinirlarda olmasi ile ekarte edilir.

Sjögren sendromu ile de birliktelik gösterebilir (14). Hastamizda kuru göz tespit edildi fakat hasta biyopsiyi kabul etmedigi için Sjögren sendromu tanisi kesinlestirilemedi.

Sinirli sklerodermada ölüm daha çok diger sebepler ile olsa da hastalik ile iliskili olarak pulmoner hipertansiyon ve siddetli gastrointestinal kanama da ölüme sebebiyet verebilir (3).

Sonuç

CREST sendromu tanisi konduktan sonra eslik eden hastaliklarin arastirilmasi özellikle mortaliteye de sebep olabilen pulmoner ve gastrointestinal komplikasyonlarina yönelik tetkiklerinin yapilmasi önem tasimaktadir.

References

Kaynaklar

1. Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, et al. Clinical, serological and genetic study in patients with CREST syndrome. Intern Med 2000;39:451-6. [CrossRef]

2. Denton CP, Black CM. Scleroderma (Systemic Sclerozis). In: WolffK, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7 th ed. Newyork: McGraw Hill; 2008. p.1553-61.

3. Silver RM. D. Systemic Sclerosis. In: Demis J, editor. Clinical Dermatology, 1st ed. Philadelphia: Lippincott; 1997. p.1-16.

4. Ekmen SS. Bag Dokusu Hastaliklari. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors, Aydemir EH, çeviri editorü. Andrews' Deri Hastaliklari Klinik Dermatoloji, 10.baski. Istanbul: Istanbul Medikal Yayincilik; 2008. p.172.

5. Cox NH, Coulson IH. Systemic Disease and the Skin, Bone and Joint Diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology, 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing Company; 2010. p. 62.99.

6. Fairley JA. Calcifiying and ossifiying disorders of the skin. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology, 1st ed. St Louis: Mosby; 2003. p.691-7.

7. Tangri N, Young BM. Soft-tissue infections and underlying calcinozis of CREST syndrome. Can Med Ass J 2006;175:1059. [CrossRef]

8. Saddic N, Miller JJ, Miller OF 3rd, et al. Surgical debridement of painful fingertip calcinosis cutis in CREST syndrome. Arch Dermatol 2009;145:212-3. [CrossRef]

9. Lee JB, Ben-Aviv D, Covello SP. The diagnostic quandary of hereditary haemorrhagic telengiectasia vs. CREST syndrome. Br J Dermatol 2001;145:646-9. [CrossRef]

10. el-Omar MM, Jenkins AP, Hollowood K, et al. Gastric telangiectasis: a rare cause of severe blood loss in CREST syndrome. Postgrad Med J 1994;70:302-4. [CrossRef]

11. Albilia JB, Lam DK, Blanas N, et al. Small mouths. Big problems? A review of scleroderma and its oral health implications. J Can Dent Assoc 2007;73:831-6.

12. Prouse PJ, Lahiri A, Gumpel JM. The CREST syndrome-successful reduction of pulmonary hypertension by captopril. Postgrad Med J 1984;60:672-4. [CrossRef]

13. Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Orphanet J Rare Dis 2008;3:1.

14. Sahin M, Saritas Ü, Ozkan N, et al. A case of primary biliary cirrhosis, CREST and Sjögren's syndrome overlap presented with severe esophageal variceal bleeding. SDÜ Tip Fak Derg 2007;14:38-42. [CrossRef]