Controversias sobre la Carta de Ottawa: Debate promovido por Michel O'Neill

En el Volumen 19, Número 2 de Junio del 2012, de la revista "Global HealthPromotion" Michel ÓNeill escribe un editorial con el título: "The Ottawa Charter: a manifestó for "the protestor" que yo traduzco como "La Carta de Ottawa: ¿un manifiesto para el ""indignado""(1). En él invita a los interesados en el campo de la Promoción de la Salud (PS) a la reflexión y al debate. Conociendo la experiencia y conocimientos de M. ÓNeill, su invitación es muy motivadora para aquellos que hemos dedicado una buena parte de nuestra vida profesional a impulsar y construir una agenda conceptual y práctica de Promoción de la Salud (PS). En mi caso, la he trabajado en el ámbito hispanoamericano, siempre teniendo como faro la Carta de Ottawa (2).

Contraria a la posición de ÓNeill que rompió la Carta de Ottawa (co) al cumplir 25 años de su promulgación en 2011, sigo considerando que es un documento vigente, excelente en su contenido y en su estructura y que ofrece en forma muy clara y concisa las ideas y principios fundamentales para promover la salud en las poblaciones.

El autor del editorial dice que, como sociólogo que es, le fascina el tema de la co la cual siempre ha considerado como un documento de relevancia para la Promoción de la Salud (ps). Pero que ahora en su 25 aniversario se pregunta si es hoy un documento obsoleto porque desde una perspectiva de economía política ya no refleja un consenso social para la segunda década del siglo xxi. Él asume que los gobiernos después de terminar la Segunda Guerra Mundial demostraron una gran solidaridad plasmada en políticas de bienestar social y que esto cambió a partir de los años 1970s cuando las crisis socioeconómicas provocaron un cambio hacia el capitalismo globalizado reflejado en gobiernos de ultraderecha como los de Thatcher y Reagan. Y que es en ese contexto que surgen los planteamientos de la co, de ahí su llamado a la solidaridad.

Con respecto a esta opinión del autor del editorial, creo que, para nosotros latinoamericanos, ese panorama de los países del norte de las primeras décadas de la segunda mitad del siglo xx no representan totalmente la realidad, porque la verdad es que no tuvimos esas políticas de bienestar social como dice el autor que si las hubo en Europa y Norte América. La realidad en América Latina y el Caribe es que se ha acumulado una deuda social histórica desde la época de la conquista por europeos que ha ocasionado diversas luchas reivindicativas sin que éstas hayan culminado con grandes cambios sociales, a pesar de que ha habido algunas épocas de mayor desarrollo social durante gobiernos progresistas en algunos países como Brasil, México, Argentina, y otros. Prueba de esta desventajosa situación social es que esta región presenta los mayores índices de desigualdad y de pobreza extrema: en el 2008 la pobreza extrema era de 12.9 % y la pobreza de 33.2%, a pesar de haber habido una ligera mejoría en los últimos años. La desigualdad de acuerdo con el índice de Gini es la mayor del mundo (3). Teniendo en cuenta esta situación, me atrevo a señalar que la aparición de la co la recibimos nosotros más como una consecuencia del fracaso de los postulados contenidos en la Conferencia de Alma Ata sobre Salud Para Todos, que al hecho, según ÓNeill, de que las políticas y programas sociales se hubieran deteriorado demasiado, pues nunca habían llegado a ser óptimas. En este sentido, el incumplimiento de los compromisos hechos por los gobiernos de los países participantes en Alma Ata fue repetidamente señalado por la Organización Mundial de la Salud (oms) y seguramente fue por ello que su Director H. Mahler, acogió con entusiasmo la convocatoria del gobierno canadiense para la Conferencia de Ottawa sobre Promoción de la Salud en 1986.

El provocativo análisis de ÓNeill en su editorial, me lleva a exponer algunos puntos que destaco a partir de una nueva lectura de la Carta:

1. Al releer el texto hoy, no tengo dudas de la pertinencia y de la importancia de los pre-requisitos para la salud que contiene la declaración de Ottawa. Creo que nadie se atrevería a cuestionar dichos prerrequisitos ni a dudar de su vigencia.

2. La definición de ps, como toda definición, es ambigua, débil y muy susceptible a provocar confusiones. Sin embargo, la frase que dice "la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanita rio", sirvió muchísimo a nuestra labor de difusión y aplicación de los principios y propuestas de acción de la ps. Más aún, en un país como Colombia en el cual se debaten fuertemente los graves problemas de salud pública que ha producido el nuevo sistema de seguridad social en saludléase Ley 100 de 1993-tenemos que seguir señalando que la "salud" no se obtiene solamente con la atención a la enfermedad sino que hay que impulsar las políticas de diferentes sectores y las correspondientes intervenciones del gobierno más allá de proveer servicios curativos.

3. La motivación expuesta en la introducción de la co como "una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo", así como el final "llamado a la Acción Internacional" definitivamente, siguen pendientes; ¿será que los que nos desempeñamos en el campo de la salud pública no hemos sido capaces de que esa concepción de una "nueva salud pública" sea comprendida, aceptada e incorporada en los diferentes marcos políticos de los sistemas de salud y por ende plasmada en acciones, planes y programas?. Quizás entonces el llamado al compromiso a favor de la PS se podría considerar obsoleto porque en la realidad sigue siendo más discurso que desarrollo efectivo por parte de las diferentes organizaciones y gobiernos. Esto se observa mayormente en los países pobres de América Latina, tal vez porque, como fue señalado por algunos de nosotros (4), estos países fueron los ausentes en la Conferencia Internacional que dio origen a la declaración "Carta de Ottawa".

4. Las cinco áreas para la acción que planteó la Carta constituyen una fortaleza muy grande para el avance de la PS. Esto se deduce del hecho de que cuando se establecieron experiencias y movimientos en los cuales se impulsaron estas cinco rutas, como fue el caso de los proyectos y programas concernientes a las estrategias de Ciudades Sanas en Europa y Norte América y de Municipios Saludables en América Latina (al), la aspiración de una nueva visión de salud local se concretó y abrió grandes esperanzas. Pero los enemigos agazapados aparecieron para desvirtuar los alcances obtenidos. Fueron notables las críticas provenientes de los dirigentes de servicios tradicionales de atención a la enfermedad. No obstante algunas de estas experiencias sobreviven y mantienen esa esperanza.

5. En esta relectura de la co, considero que los aspectos más difíciles y por ende posiblemente más desfasados con respecto al tiempo actual son los que se refieren a la mediación entre intereses antagónicos; cada vez sentimos más lejanas las metas de equidad en salud, y el que, como propone la Carta, la gente pueda asumir el control de los determinantes de la salud y de la enfermedad, dado el contexto actual de una globalización en gran medida perversa y que conspira contra la equidad y el derecho universal a la salud. De igual modo, pretender que el personal sanitario asuma la responsabilidad de actuar como mediadores para alcanzar la salud integral de las poblaciones es tal vez, una fallida ilusión. Podría entonces tener razón ÓNeill con sus dudas sobre esta pretensión en el mundo contemporáneo.

De vuelta a los puntos que ÓNeill señala en forma elocuente como los que originaron su posición actual con relación a la validez y pertinencia de la co mirando al futuro de la ps me surgen las siguientes reflexiones:

1. La reflexión que hace el autor sobre la economía global y las consecuencias sobre las políticas de bienestar cada vez más atacadas y progresivamente debilitadas es muy válida y preocupante. Pero no sólo para la salud y para el desarrollo de acciones de ese "pequeño mundo de la PS" como lo designa el editorialista, sino para todos los sectores sociales. La mercantilización de la salud, de la educación, del trabajo y de todos los que históricamente han sido del ámbito público, se convierten en objetos de interés privado. De otro lado, la pos-modernidad, nos avasalla con los nuevos principios de la economía de mercado, la supremacía de la rentabilidad, el culto a la tecnocracia, el poder de los medios y el modelo predominante de sociedad "líquida" como la llama Zigmunt Bauman (5). Cabe preguntarnos entonces ¿qué cambios en valores y principios debemos proponer ante esta situación? Michel ÓNeill no presenta una proposición nueva. Personalmente creo muy firmemente que hoy más que nunca aquellos valores, otrora de la modernidad, debemos rescatarlos y afirmarlos. El llamado a la participación comunitaria y a favorecer las iniciativas locales, contenido en la CO, tendría plena vigencia y esto lo corroboran varios autores, entre ellos Boaventura de Sousa Santos (6).

2. En el contexto actual del mundo el valor social que considero crucial es la solidaridad. Nuevamente tenemos que analizar la sociedad pos-moderna. La falta de solidaridad en ella es dramática. Los movimientos de indignados muestran el inconformismo ante la insolidaridad de los bancos, de los grandes capitales que dominan el mundo globalizado y por ende de la mayoría de los políticos. En mi país, Colombia, asistimos en la actualidad a los debates más álgidos sobre el sistema de salud prevalente el cual está en la mayor crisis de la historia. Uno de los supuestos que se hicieron en la década del 90 para las propuestas de reformas de los sistemas de salud en muchos países y obviamente en Colombia, fue el de la necesidad de crear sistemas más solidarios. La falacia de ello es muy obvia hoy. Los que protestan, en gran medida, es por el sistema vigente, el menos solidario con los que sufren y que se consolidó con el mercado de la salud y la competencia del sector privado. Jean Ziegler (7), Vicepresidente del Consejo Consultivo de ddhh de la onu, acaba de hacer unas declaraciones muy crudas sobre el orden mundial "criminal y caníbal" en las cuales afirma que los movimientos de la sociedad civil como el 15M de España y el Occupy Wall Street de Estados Unidos son todavía insuficientes para cambiar la situación mundial.

3. ÓNeill reconoce que el universo de la PS es muy pequeño y que somos una minoría. Es verdad, pero esto no es nuevo. Ha transcurrido casi un siglo desde cuando Sigerist, introdujo el concepto de PS. Menciono a este notable de la salud pública, como uno de los tantos pensadores de la salud pública que destacaron la importancia de la salud como un asunto de política. ¿Será que los "indignados" con sus protestas están logrando ejercer ese importante rol político en el campo de los sectores sociales? Si es así, ¿cómo sería la forma en que los actores de la salud pública debemos unirnos a ellos? ¿Cómo obtener la garantía para que haya una participación verdaderamente democrática en esos movimientos de protestas para alcanzar la salud de los pueblos? Sin embargo, debemos reconocer que, indudablemente, los "indignados" que protestan también hoy en AL, como en el resto del mundo están jugando un papel importante para caminar hacia sociedades más equitativas y solidarias, meta que sigue sin alcanzarse en el contexto de esta región del mundo.

Por último, ¿será necesaria una nueva "declaración" que sea elaborada por estos grupos de indignados? Entonces ¿sí lograríamos hacer que este pequeño universo de la PS sea más grande y visible?

Esta reflexión nos lleva a considerar las preguntas finales del editorial de ÓNeill a saber: ¿si hay que "volver a los valores cuya defensa había asumido la Carta de Ottawa?" "Y ¿si después de todo, la Carta de Ottawa tuviese todo lo que hay que tener para ser el manifiesto del ""indignado"" de 2012?" las cuales nos despiertan una gran incertidumbre. Es posible que estas preguntas podrían ser insumos para estimular las controversias entre los dominantes poderes que actúan en el campo de la salud pública actual, unos de corte financista que reconocen al financiamiento de servicios como lo más necesario y otros que perseveramos en la convicción sobre la validez de principios éticos y de valores que de alguna manera están implícitos en la Carta de Ottawa. Este punto me lleva a concluir que los principios y valores de la co y por ende de la PS, desde hace 25 años son políticamente válidos y socialmente necesarios en el contexto latinoamericano, por lo tanto no habría que considerar obsoleta la co para nuestros países. Personalmente creo que el documento de la co sigue siendo un referente para el trabajo en PS pero que lo más importante y válido es la filosofía que encierra, entendida como una forma de revitalizar la acción política y solidaria de los pueblos por la salud como derecho universal. Si la declaración de Ottawa puede servir como manifiesto para los que protestan hoy por la existencia de un mundo inequitativo, insolidario, capitalista salvaje, indolente, es difícil de afirmar pero en ningún caso debemos renunciar a los principios y postulados que ella contiene, que pueden servir mucho aún para seguir en busca de poblaciones más saludables.

References

Referencias

1 ÓNeill Michel. "The Ottawa Charter: a manifesto for "the protestor" IUHPE-Global Health Promotion 2012; 19(2):3-5.

2 oms, Asociación Canadiense de Salud Pública, Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá; 1986.

3 cepal. "Panorama Social de América Latina" [Internet] 2008 [Acceso 3 de abril de 2012]. Disponible en: www.thedialogue.org/ publication files.

4 Restrepo H. "Carta de Ottawa: necesidad de reforma?"Reviews of Health Promotion and Education; 2005 en Online URL RHP&Et

5 Zigmunt B. "Modernidad Líquida". Fondo de Cultura Económica; 2002.

6 De Sousa Santos Boaventura "A crítica da razao indolente. Contra o desperdicio da experiencia". Cortez Editora, Sao Paulo, 2001.

7 Redescristianas.net. Jean Ziegler quiere "ocupar y nacionalizar la banca". [Internet] [Acceso 02 de junio de 2012]. Disponible en: http://www.redescristianas.net/2012/09/13/jean-ziegler-quiereocupar-y-nacionalizar-la-banca

8 Elconfidencial.com. [Internet] [Acceso 02 de junio de 2012]. Disponible en: http:www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/ 2012/05/23/el-vicepresidente-de-la-onu-quequiereocupar-ynacionalizar-labanca-98503/