Bipolar Bozuklukta Uyku/Sleep in Bipolar Disorder

Headnote

Öz

Bipolar bozuklukta hastaligin kendisiyle, kullanilan ilaçlarla, ek tibbi durumlarla iliskili olarak ortaya çikan ya da birincil olarak görülen uyku bozukluklari, yineleme ve depresmelere yol açmakta, artmis tedavi direnci ile iliskilendirilmektedir. Bipolar bozuklukta uyku kalitesi ötimik dönemler de dahil hastaligin her döneminde etkilenmistir. Bipolar bozuklukta yapilan uyku çalismalarinda, diger ruhsal bozukluklarda oldugu gibi özgül bir bulgu saptanmamistir. Bipolar hastalarda uyku bozukluklari kötü hastalik gidisi, azalmis islevsellik ve yasam kalitesi ile iliskilendirilmistir Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, uyku, islevsellik.

Abstract

Sleep disorders can be seen in bipolar disorder primarily or due to bipolar disorder itself, medications used in treatment, comorbid medical illnesses. They cause relapses and recurrences and also are related with treatment resistance. Sleep quality is affected in bipolar disorder even in euthymic episodes. There are no specific findings in sleep studies in bipolar disorder as in other psychiatric disorders. Sleep disorders is associated with poor prognosis, decreased functionality and life quality in bipolar patients.

Key words: Bipolar disorder, sleep, functionality.

BIPOLAR BOZUKLUK (BPB) belli bir düzen olmaksizin yineleyen mani, depresyon ya da karma görünümlü ataklarla giden, bu ataklar arasinda kisinin oldukça saglikli duygudurum haline (ötimi) dönebildigi, kronik seyirli ve ciddi sagaltim gerektiren bir hastaliktir (Isik ve Isik 2013). Geçmiste %1.2 oldugu düsünülen yayginlik orani yapilan yeni çalismalarda daha yüksek saptanmistir (Kaplan ve ark. 1994). Bipolar spektrum bozukluklari dahil edildiginde yayginlik orani çalismalara göre degismekle birlikte %2.8-6.5 düzeyine ulasmaktadir (Bauer ve Pfennig 2005). Günümüzde oldukça sik görüldügü bilinen ve yasamboyu süren bu bozuklugun, teorikte asemptomatik olarak kabul edilen ötimik dönemleri de dahil, islevsellikte ciddi bozulmaya ve yasam kalitesinde düsmeye, özkiyim riski nedeniyle de ölüme yol açtigi bilinmektedir (Isik ve Isik 2013).

BPB'nin hem manik hem depresif ataklarinda uykunun nicelik ve niteligi ile ilgili degisiklikler siklikla görülür. DSM-5'te major depresyon atagi için "neredeyse her gün uykusuzluk çekme ya da asiri uyuma", mani ya da hipomani ataklar için ise "uyku gereksiniminde azalma" temel tani ölçütlerindendir (APA 2013). Bipolar hastalarda, uyku örüntüsü sagliklilardan farkli olmakla birlikte herhangi bir bozukluk için ayirt edici bir özellik gösterilememistir. Gece sik uyanma, uyku kalitesinde düsme, toplam uyku süresinde azalma ya da artma, gündüz asiri uykululuk ve kabus siklikla bildirilen yakinma- lardandir (Giglio ve ark. 2009). Duygudurumun düzenlenmesinde temel öneme sahip oldugu bilinen uykunun bipolar ötimik hastalarda bile bozulmus oldugu bilinmektedir (Ritter ve ark. 2015). BPB'de görülen uyku sorunlari tani ölçütlerinde de belirtildigi gibi hastaligin belirtisi, prodromal bulgusu, ek uyku bozukluklarinin, tibbi hastaliklarin sonucu olarak görülebilir ya da kullanilan ilaçlarin etkisi ile ortaya çikabilir (Saunders ve ark. 2013, Ritter ve ark. 2015). Nedeni her ne olursa olsun kötü uyku kalitesi, bipolar hastalarda kötü hastalik gidisi, azalmis islevsellik ve yasam kalitesi ile iliskilidir.

Bu yazida, BPB'de uyku yapisinda meydana gelen degisimler, görülen uyku bozukluklari, sik kullanilan ilaçlarin uyku üzerine etkisi ve uyku kalitesindeki bozulmanin yol açtigi sonuçlar ayri ayri ele alinmistir.

Bipolar Bozuklukta Uykunun Yapisi

Uyku ile ilgili yakinmalarin bipolar ve unipolar depresyonda benzer oldugu bilinmektedir (Cuellar ve ark. 2005). Bipolar ve unipolar depresyonda uyku yapisinda meydana gelen degisimler ise bazi çalismalarda benzer, bazilarinda ise farkli bulunmustur.

Ruhsal bozukluklarda uyku degiskenleri en çok depresif bozuklugu olan hastalarda arastirilmistir. Depressif hastalarin %80-85'i uykusuzluktan yakinmaktadir (Aydin 2007). Depresyonda, uyku latansi uzun, REM (Rapid eye movements, hizli göz hareketleri) latansi kisa, ilk REM dönemi uzun ve yogun, ilk NREM (non- rapid eye movements, NREM) dönemi ise kisadir ve yavas dalga uykusu azalmistir. Yani depresyonda normalde ilk saatlerde fazla olan NREM uykusu azalmis, REM uykusu ise artmistir (Riemann ve ark. 1994). Uyku yapisindaki bu degisimler kendini, uykuya dalma güçlügü, yüzeyel uyuma, gece sik ve uzun süreli, sabah ise dinlenmemis uyanma ve gündüz uykululuk ile gösterir. Psikotik özellikli depresyonda, özkiyim egilimi olan ve yatan hastalarda uyku çalismalarindan elde edilen bulgularin (REM latansinda kisalma, REM yogunlugunda artma gibi) daha belirgin oldugu bildiren çalismalar oldugu gibi klinik siddetin belirti ve bulgulari etkilemedigini gösteren çalismalar da mevcuttur (Goetz ve ark. 1991, Hubain ve ark. 1996, Aydin ve Özgen 2001). Psikotik özelliklli olan ve olmayan depresyonun karsilastirildigi bir çalismada, uyanikligin psikotik özellikler gösteren depresyonda klinik siddete bagli olarak artmis oldugu, ancak REM latansindaki kisalmanin klinik siddetten etkilenmedigi bildirilmistir (Stefos ve ark. 1998). Depresyonda REM uykusunda meydana gelen degisimler, nörotransmitter anomalileri ve bozulan sirkadiyen ritmin uykunun iç ritmini bozmasiyla iliskilendirilmistir (Aydin ve Özgen 2001).

REM dönemlerinde bölünme gibi degisimlerin bipolar depresyonda unipolar depresyona göre daha belirgin oldugu, tam tersine unipolarlarda, bipolar depresiflere göre uykunun daha fazla bozulmus oldugu ya da bipolar depresyon ile unipolar depresyon arasinda uyku degiskenleri arasinda fark olmadigi farkli çalismalarda gösterilmistir (Duncan ve ark. 1979, Feinberg ve ark. 1982, Lauer ve ark. 1992). Bipolar I, bipolar II ve unipolar bozukluk tanili ve depresyon döneminde olan 14'er hastanin uyku elektroensefalografilerinin (EEG) karsilastirildigi bir çalismada, uyku EEG'lerinin benzer oldugu, bipolar I bozuklugu olanlarda gece uyanma sayisinin daha fazla ve REM latansi dagiliminin farkli oldugu bulunmustur (Fossion ve ark. 1998). Unipolar major depresyon tanili 28 ergen hasta ile 35 saglikli kontrolün alindigi 7 yillik bir izlem çalismasinda, izlem sonunda unipolar bozuklugu olanlarda, sonradan BPB tanisi alanlar ve saglikli kontrollere göre REM latansi kisa, REM yogunlugu artmis, özellikle erken dönem REM uykusu uzun saptanmistir. BPB tanisi almis olanlarin ise evre 1 uykusunun daha uzun, evre 4 uykusunun ise kisalmis oldugu bildirilmistir (Rao ve ark. 2002). Günümüzde bipolar depresyon ile unipolar depresyonda uyku özelliklerinin benzer oldugu görüsü agirlik kazanmistir (Riemann ve ark. 2002).

Aile öyküsü bipolar bozukluk ya da major depresyon açisindan pozitif olan saglikli kisilerin, aile öyküsü negatif olan saglikli bireyler ve major depresyon tanili hastalarla kiyaslandigi bir çalismada, bu kisilerin %18'inde depresyon benzeri uyku örüntüsü (azalmis yavas dalga uykusu ve artnis REM yogunlugu) saptanmistir. Bu durum uyku örüntüsündeki degismelerin, depresyon için biyolojik göstergelerden biri olarak kabul edilebilecegini düsündürmüstür (Lauer ve ark. 1995).

Mani ve hipomanide uykuyu baslatma güçlügü ön plandadir ve toplam uyku süresindeki azalma belirgindir (Aydin 2007). Hudson ve arkadaslari (1988) manik atakta olan ve ilaç tedavisi almayan 9 hastada, saglikli kontrollere göre, uykuda geçirilen toplam sürenin belirgin olarak azaldigini, REM latansinin kisa, REM aktivitesi ve REM yogunlugunun artmis oldugunu bildirmislerdir. Baska bir çalismada tedavi almayan 6 erkek manik hastada, uyku etkinliginin az, uyku latansinin uzun ve toplam uyku süresinin kisa oldugu, delta uykusu, REM latansi ve REM yogunlugunda normalden farklilik olmadigi bildirilmistir (Linkowski ve ark. 1986). Polisomnografik inceleme yapilan 19 manik hastada ise, depresiflerde benzer sekilde, uyku sürekliliginde bozulma, evre 1 uykusunda artma, REM latansinda kisalma ve REM yogunlugunda artma saptanmistir (Hudson ve ark. 1992). Özetle manide uyku sürekliligi bozulmus, derin uyku ve toplam uyku süresi azalmistir. REM latansi ile ilgili sonuçlar çeliskilidir. Farkli çalismalarda normalden farkli olmadigi da, depresyonda oldugu gibi kisaldigi da bildirilmistir (Linkowski ve ark. 1986, Hudson ve ark. 1992). Sonuç olarak maninin uyku yapisi üzerinde belirgin bozukluklara neden oldugu ileri sürülmüs, manide görülen uyku sürekliligindeki bozulma ve REM uykusu anomalilerinin depresyon ve psikotik depresyonda görülenle benzer bulunmasi, duygudurum bozukluklarinin farkli türlerinin ve psikotik bozukluklarin ortak bir patofizyolojik mekanizma temelinde gelistigini düsündürmüstür (Hudson ve ark. 1988).

REM uykusu ile birlikte rüyalarin duygudurum üzerinde önemli bir rol oynayabilecegi düsünülmektedir. Manide görülen rüyalarin garip ve olasi olmayan içerikte oldugu, manik kayma öncesi ölüm ve yaralanma ile ilgili rüyalarin daha sik görüldügü, depresyon öncesi ise bildirilen rüya sayisinin azaldigi bildirilmistir (Beauchemin ve Hays 1995).

Bipolar hastalarin manik, hipomanik ve depresif dönemlerinde oldugu gibi ötimik dönemlerinde de, saglikli kontrollere göre uyku sorunlarinin devam ettigi çok sayida çalismada gösterilmistir (Salvatore ve ark. 2008, Brill ve ark. 2011). Bipolar ötimik hastalarin, aktigrafik ölçümleri saglikli bireylerden farkli, gece uykulari ve uykuya dalma süreleri daha uzun, gün içindeki etkinlik düzeyleri daha düsük bulunmustur (Salvatore ve ark. 2008).

Uyku yapisinda iyilesme dönemlerinde de devam eden degisimlerin taniyi desteklemede ve objektif bir fenotip olarak genetik ve biyolojik çalismalarda yarar saglayacagi düsünülmektedir (Salvatore ve ark. 2008). 1986 yilinda yapilan bir çalismada, 10 bipolar hasta depresyon döneminin düzelmesi sonrasi uyku degiskenleri açisindan degerlendirilmis, gece uyanma sayisi disinda bu hastalarin uyku yapilari saglikli kontrollerle benzer bulunmustur. Buradan yola çikan arastirmacilar, uyku degiskenlerinin, unipolar depres- yondan farkli olarak bipolar depresyonda bir yatkinlik göstergesi olarak kullaniminin yarar saglamayacagi sonucuna ulasmistir (Knowles ve ark. 1986). Öte yandan major depresyon ya da BPB açisindan ailesel yüklülügü olup, saglikli olan bireylerde yapilan bir çalismada EEG anomalileri saptanmis, bu bulgularin hastalik göstergesi olarak yarar saglayabilecegi bildirilmistir (Fulton ve ark. 2000). Yine son yillarda yapilan bir çalismada yüksek risk tasiyan saglikli bireyler, saglikli kontroller ve BPB tanili hastalarla karsilastirilmis, saglikli kontrollere göre diger iki grubun, yineleyen insomnia ve hipersomnia dönemleri yasadigi, sirkadiyen ritimdeki kaymalara duyarlilik gösterdigi, sabah uyanma güçlügünden yakindigi ve uzamis uyku latanslari oldugu gösterilmistir (Ritter ve ark. 2012).

Uzamis gece uykusu, sabah uyanma güçlügü ve gündüz asiri uykululuk ile kendini gösteren hipersomnia psikiyatrik bozukluklardan en sik bipolar bozukluk ile birlikte görülmekte ve hastaligin iyilesme döneminde de sürmektedir. Hipesomnia depresyonun anerji, avolüsyon ve psikomotor retardasyon gibi belirtilerini maskeleyebilir (Giglio ve ark. 2009, Kaplan ve ark. 2015). Anerjik bipolar depresyonu olan hipersomniak hastalarin uyku EEG'sinde, evre 1 uykunun azaldigi, REM latansinda kisalma, uyku sürekliliginde bozulma ve evre 3-4 uykuda azalma olmadigi saptanmistir (Thase ve ark. 1989). Hipersomniasi olan bipolar depresif hastalarin narkoleptiklerden farkli olarak gündüz REM uykusu almadiklari ve bu hastalardaki asiri uykululugun, uyku ya da REM uykusuna meyilli olmaktan ziyade ilgi kaybi, sosyal geri çekilme, azalmis enerji ve psikomotor retardasyon gibi depresif belirtilerle iliskili oldugu bildirilmistir (Nofzinger ve ark. 1991).

Uyku çalismalariyla, depresyonda tedavi modelinin erken dönemde belirlenebilecegi ileri sürülmüstür. REM latansi kisa olanlarda, farmakoterapi ve EKT'nin, orta olanlarda antidepresanlarin, normal olanlarda da psikoterapinin yararli olacagi görüsü agir basmaktadir. Tedavi sonrasi REM latansinda uzama tedaviye iyi yanit alinacaginin göstergesi olarak kabul edilmektedir ve uyku örüntüsü patolojileri fazla olan olgularin tedavi yanitinin kötü oldugu saptanmistir (Thase ve ark. 1997, Aydin ve Özgen 2001, Aydin 2007). Tedavi ile ortaya çikan degisimler uygulanan tedavinin ve/veya depresyondaki düzelmenin sonucu olarak ortaya çikiyor olabilir (Aydin ve Özgen 2001, Aydin 2007). Bu bilgiler isiginda, uyku çalismalarindan elde edilen sonuçlar ile düzenlenen tedaviye alinacak yanitin daha iyi olmasi ve hastaliga bagli morbiditeyi azaltmasi beklenebilir.

Bipolar Bozuklukta Uyku Bozukluklari

BPB'de uyku bozukluklari siklikla görülür. Uyku bozukluklarindan insomnia ile manik atakta, hipersomnia ile ise depresif atakta daha sik karsilasilir. BPB, BPB'ye eslik eden hastaliklar ve kullanilan ilaçlarin etkisi ikincil uyku bozukluklarina yol açarken, bipolar hastalarda uyku ile iliskili solunum bozukluklari gibi bazi uyku bozukluklari birincil olarak da ortaya çikabilir. Insomnia, siklikla yeni manik ataklarin öncül belirtisi olarak ortaya çikmaktadir. Manik hastalarin %69-99'u azalmis uyku ihtiyaci ve uykuyu baslatma güçlügünden yakinmaktadir (Harvey ve ark. 2009). Bipolar depresyonda insomnianin görülme sikligi için degisken oranlar saptanmistir. Uyku sorunu manide %77 görülme orani ile en sik, depresyonda ise %24 ile altinci sik prodromal belirti olarak bildirilmistir (Jackson ve ark. 2003). Yapilan bir çalismada ötimik bipolar hastalarda insomnia görülme sikligi %70 saptanmis ve bu hastalarin bipolar olmayan insomniaklara göre uyku etkinligi az, uyku ile iliskili anksiyete düzeyleri fazla, gün içi etkinlik düzeyi düsük bulunmustur. Hastaneye yatista toplam uyku süresi daha uzun olan manik hastalarin tedaviye daha erken yanit verdigi bildirilmistir (Latalova ve ark. 2013).

Hipersomnia duygudurum bozukluklarinda siklikla görülen ve kötü hastalik gidisi, artmis tedavi direnci ve yinelemelerle iliskilendirilen bir uyku bozuklugudur. Major depresyonda %30, bipolar depresyonda %38-78, ötimik bipolarlarda ise %25 siklikta hipersomnia görüldügü bildirilmistir. (Giglio ve ark. 2009, Kaplan ve ark 2015). Bipolar depresyonda birincil hipersomniadan farkli olarak gündüz uykululugun sik görülmedigi bildirilmistir, hipersomnianin bu hastalarda daha çok yorgunluk ve anerji ile iliskili oldugu düsünülmektedir (Latalova ve ark. 2013).

Sirkadiyen ritim BPB'nin hem akut alevlenme dönemlerinde hem de remisyon dönemlerinde siklikla bozulmustur. BPB'nin temel bilesenlerinden biri olan biyolojik ritimdeki bozulma hastaligin etiyolojisinde rol oynamakta, yineleme ve depresmelerle iliskilendirilmektedir (Rosa ve ark. 2013). Bipolar hastalarda gecikmis uyku fazi bozuklugunun siklikla görüldügü bildirilmistir (Robillard ve ark. 2013). Lityum sirkadiyen ritimleri düzenler. Isik terapisi, uyku yoksunlugu ve psikososyal müdahalelerin sirkadiyen ritimleri etkileyecek sekilde düzenlenebilecegi ve hastalik dönemlerinin yinelemesini önlemede yarar saglayabilecegi düsünülmektedir (Bellivier ve ark. 2015).

BPB Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) birlikteligi de sik karsilasilan durumlardandir. Obezitenin normal populasyona göre bipolar hastalarda iki kat yüksek olmasi artmis OUAS sikliginin nedenlerden biridir (Aggarval ve ark. 2013). Major depresyonda oldugu gibi örtüsen belirtiler tani koymayi güçlestirebilir. OUAS'li hastalarda depresyon ve mani dönemlerinin daha siddetli seyrettigi bildirilmis, OUAS bipolar hastalarda tedaviye direnç ile iliskilendirilmistir (Yazla ve Bilici 2013). OUAS tanisi alan bipolar hastalarda CPAP tedavisi sonrasi manik atak gelistigi, OUAS nedeniyle cerrahi uygulanan bir hastanin da duygudurumunda düzelme oldugu ve OUAS tanili, psikotik özellikli manisi olan tedaviye dirençli bir hastada EKT'nin etkili oldugu bildirilmistir (Fleming ve ark. 1985, Bastiampillai ve ark. 2011, Aggarval ve ark. 2013).

BPB'de parasomnialar ve diger uyku bozukluklari çalisilmamistir. Konfüzyonel uyanmalar, uyurgezerlik, uyku terörü ve izole uyku paralizisi gibi parasomnialar BPB basta olmak üzere pek çok ruhsal bozuklukla iliskilendirilmekte, ruhsal bozukluk olmasi durumunda parasomnialarin görülme sikliginin arttigi bilinmektedir (Ohayon ve ark. 1999, Ohayon ve ark. 2000). Uyku ile iliskili hareket bozukluklarinin BPB tedavisinde kullanilan pek çok ilacin yan etkisi olarak ortaya çikabildigi bilinmektedir.

Bipolar Bozuklukta Sik Kullanilan Ilaçlarin Uykuya Etkisi

BPB'nin tedavisinde kullanilan ilaçlar uykuyu farkli sekillerde etkilemektedir. Bu ilaçlar çesitli mekanizmalarla sedasyona yol açabilir, uykunun yapisini degistirebilir ve uykuyu bozabilirler. Bipolar hastalarda duygudurum dengeleyicisi olarak siklikla kullanilan ve özellikle manik ataklardan koruyucu etkisi iyi bilinen lityum, gece uykusunda iyilesme saglar ve gün içinde uykululuk halini arttirir. Çesitli çalismalarda lityumun uyku yapisinda ve sirkadiyen ritimde degisikliklere yol açtigi gösterilmistir. Iki hafta süreyle lityum alan saglikli bireylerde toplam uyku süresinin degismedigi, REM uykusunun azaldigi ve REM latansinin arttigi, depresif hastalarda ise lityum kullaniminin evre 3 ve 4 uykusunu arttirdigi, REM uykusunu azalttigi ve REM latansini arttirdigi saptanmistir. Uyku yapisinda meydana gelen degisimlerin plazma lityum düzeyi ile dogriu orantili olarak arttigi bulunmustur. Bir çalismada lityum tedavisinin uyku uyaniklik döngüsünde gecikmeye yol açtigi gösterilmistir (Billiard 1987, Askan Parlakoglu ve ark. 2013).

Duygudurum dengeleyici olarak kullanilan bir diger ilaç grubu olan antiepileptikler bozulmus olan nöronal uyarilmayi iyon kanallari, reseptörler ve hücre içi uyarim arayollari araciligiyla düzenleyerek etki gösterirler. Antiepileptik ilaçlarda temel odak gabaerjik-glutamaterjik sistemdir ve bu ilaçlar uyku üzerindeki etkileri açisindan kendi aralarinda farkliliklar göstermektedir (Yüksel ve ark. 2010). En sik görülen yan etkilerinden biri sedasyon olan antiepileptik ilaçlarin uyku yapisi üzerinde nasil ve ne etki gösterdikleri tam olarak bilinmemektedir. Tek antiepileptik ilaç alan epilepsi hastalarinin kontrollerle karsilastirildigi bir çalismada, valproik asit kullanan olgularda, uykunun NREM evresinin uzadigi, karbamazepin ve lamotrijinin uyku yapisi üzerinde degisiklige yol açmadigi bildirilmistir (Legros ve ark. 2003). Baska bir çalismada karbamazepinin uyku sürekliligini iyilestirdigi, yavas dalga uykusunu uzattigi ve REM yogunlugunu azalttigi saptanmistir (Riemann ve ark. 1993). Karbamazepinin gün içi uyusuklugu arttirdigi bilinmektedir (Askan Parlakoglu ve ark 2013). Antiepileptik ilaçlar uykuya dalma süresini kisaltir ve toplam uyku süresini uzatirlar. (Askan Parlakoglu ve ark. 2013).

BPB'de sik kullanilan ilaç gruplarindan biri de antipsikotik ilaçlardir. H1 reseptörleri, alfa-adrenerjik reseptörler veya 5HT2 reseptörleri üzerine olan antagonistik etkileri fazla olan antipsikotik ilaçlar daha fazla sedasyona yol açarlar (Askan Parlakoglu ve ark. 2013). Sedasyon yapici etki tipik antipsikotik ilaçlarda daha sik gözlenmekle birlikte atipik antipsikotiklerin de çogunun sedasyon yaptigi bilinmektedir. Insomnia yaptigi bilinen antipsikotik ajanlar da mevcuttur (Miller 2004, Askan Parlakoglu ve ark. 2013). Tipik antipsikotiklerden düsük potensli klorpromazin ve mezoridazinin sedasyon yapici etkileri, yüksek potensli haloperidol ve flufenazine göre belirgindir. Yüksek potensli bir atipik antipsikotik ilaç olan olanzapinin sedasyon yapici etkisi H1 reseptörlerine olan yüksek afinitesi ile iliskilendirilmistir. Ketiyapinin H1 reseptörlerine afinitesi düsüktür ve antipsikotik etkinlik için yüksek dozlarda kullanilmalidir. Ketiyapinin sedasyon yapici etkisi doz ile dogru orantili olarak artar (Miller 2004). Klozapin tüm antipsikotik ilaçlar arasinda en fazla, aripiprazol ise en az sedasyon yapan ilaçtir (Miller 2004, Askan Parlakoglu ve ark. 2013). Risperidon ve olanzapinin 5HT2 reseptör antagonizmasi ile yavas dalga uykusunu ve uyku kalitesini arttirdigi bildirilmistir (Miller 2004). Klozapin, olanzapin ve risperidonun toplam uyku süresi ile evre 2 uykusunu arttirdigi, tipik antipsikotiklerden haleperidol, tiyotiksen ve flupentiksolün evre 2 uyku latansini azalttigi ve uyku etkinligini arttirdigi bilinmektedir (Monti ve Monti 2004). Bipolar depresyonu olan hastalarda ziprasidon kullaniminin plasebo ile karsilastirildigi bir çalismada ziprasidonun REM latansinda, yavas dalga uykusunda, evre 2 uyku süresinde, uyanma sayisinda ve uyku etkinliginde düzelme sagladigi bildirilmistir (Baskaran ve ark. 2013). Antipsikotik ilaçlar, etki düzenegi tam bilinmemekle birlikte, insomniaya da yol açabilir. Olanzapin, risperidon, ketiapin ve klozapin gibi ilaçlarin 5-HT1A reseptör antagonizmasi ve dopamin antagonizmasina ikincil huzursuz bacak sendromu belirtilerini ortaya çikardigi ve bu yolla insomnia yapabilecegi düsünülmektedir (Askan Parlakoglu ve ark. 2013).

BPB'de kullanilan baska bir ilaç grubu olan benzodiazepinlerin uyku ve uyaniklik üzerine etkileri iyi bilinmektedir. Benzodiyazepinler, GABA üzerinden etki gösterir ve sedasyona yol açarlar. Benzodiazepinler REM uykusu ve uykunun 3 ve 4. evrelerinin süresini kisaltir ve uyanma esigini yükseltirler (Askan Parlakoglu ve ark. 2013).

Bipolar depresyonda tartismali olsa da kullanilan antidepresanlar, uyku üzerine etkileri iyi bilinen ilaçlardir. Antidepresanlarin uyku üzerine etkisi kullanilan ilaç sinifina ve doza göre degismektedir. Monoaminooksidaz inhibitörleri (MAOI), amitriptilin disindaki tüm trisiklik antidepresanlar (TSA), serotonin geri alim inhibitörleri (SSRI) ve venlafaksin insomniaya, desipramin disindaki tüm TSA'lar, mirtazapin, nefazodon, maprotilin, mianserin, trazodon ve MAOI'ler sedasyona yol açabilirler. SSRI'lar farkli reseptörler üzerinden etki ederek hem uykusuzluga hem de gün içinde uyusukluga neden olabilir. Tüm MAOI, SSRI'lar, trimipramin disindaki TSA'lar, venlafaksin, trazodon ve bupropion REM uykusunu baskilarlar (Mayers ve Baldwin 2005). Bipolar depresyonda en sik kullanilan ilaç grubu olan SSRI'lar, uyku sürekliliginde bozulmaya, uykuda periyodik ekstremite hareketlerinin sikliginda artisa, huzursuz bacak sendromu ve atonisiz REM uykusuna yol açar (Askan Parlakoglu ve ark. 2013). BPB'ta, uyku üzerine etkileri SSRI'lar ile benzer olan serotonin noradrenalin geri alim inhibitörlerinden (SNRI) özellikle venlafaksin ve TSA'larin manik kaymaya yol açma riskleri nedeniyle kaçinilmasi önerilmektedir.

BPB'un gerek depresyon gerekse de mani döneminde uygulanabilen elektrokonvulziz terapinin (EKT) de uykuyu etkiledigi bilinmektedir. Major depresyon tanili 11 erkek hastada EKT sonrasi toplam uyku süresi ve uyku etkinliginde artma, uyanma sayisinda azalma, evre 2 uyku ve REM uykusunda artma, REM latansi ve yogunlugunda normale dönme oldugu bildirilmistir (Hoffmann ve ark. 1985). Sonuç olarak bipolar hastalarda uyku sorunlari degerlendirilirken kullanilan ilaçlarin etkisi göz önünde bulundurulmali, uygulanacak tedavi de buna göre sekillendirilmelidir.

Bipolar Bozuklukta Uyku Kalitesi

BPB'nin her evresinde, hastaligin sebebi ya da sonucu olarak uyku kalitesinde bozulma görülebilmektedir. Kötü uyku kalitesi, saglikli kisilerde bilissel bozulma, kardiyovasküler ve metabolik hastalik riskinde artis ile iliskili bulunmusken, BPB'de azalmis tedavi yaniti, kötü hastalik gidisi, artmis morbiditeye yol açmakta, islevsellik ve yasam kalitesini olumsuz etkilemektedir (Saunders ve ark. 2013).

Saglikli bireylerde uyku kalitesi, ileri yas, menopozda olma, yüksek vücut kitle indeksi, tibbi ektanilar, anksiyete bozukluklari, stres, nikotin ve madde kullanimi ile iliskili bulunmus, kisilik özelliklerinin uyku kalitesini etkileyebilecegi bildirilmistir (Saunders ve ark. 2013). Kronik uyku sorunu olan bireylerde psikolojik streslerin daha sik görüldügü, gün içi etkinlik düzeylerinin düstügü, daha sik hasta olduklari için saglik bakimi arayislarinin daha fazla oldugu ve saglik hizmetlerini daha fazla kullandiklari tespit edilmistir (Harvey ve ark. 2009). BPB'de uyku kalitesini etkileyen sosyodemografik ve klinik özellikler arastirilmis, çalismalar arasinda farkliliklar olmakla birlikte ötimik bipolar hastalarda uyku kalitesi, kalinti depresif belirtiler, anksiyete belirtileri, psikotik özellikler, yüksek nörotiklik düzeyi, dürtüsellik, özkiyim girisimi öyküsü, hizli döngülülük, karma özellikli dönemler, son 6 ay içinde yasanan stresler, çocukluk çagi travma maruziyeti ve antikonvülzan ilaç kullanimi ile iliskili bulunmustur (Sylvia ve ark. 2012, Saunders ve ark. 2013).

BPB'de uyku sorunlari yeni hastalik döneminin bir belirtisi olabilir. Azalmis uyku ihtiyaci mani döneminin, uykusuzluk çekme ya da asiri uyuma depresyon döneminin tipik belirtisidir (APA 2013). Ötimik dönemde en sik bildirilen prodromal belirti uyku bozukluklaridir, toplam uyku süresi gelecek hastalik dönemleri açisindan öngördürücü- dür ve manik dönemde toplam uyku süresi arttikça tedavi yanitinin arttigi bildirilmistir (Plante ve ark. 2008).

BPB'de uyku yoksunlugunun manik ya da hipomanik kaymaya yol açtigi bilinmektedir. Ötimik bipolar hastalarda uyku yoksunlugunun manik kaymaya yol açma riski ile ilgili çalisma yapilmamistir ancak depresif hastalar üzerinde yapilan çalismalarda manik/hipomanik kayma riskinin sirasiyla %7 ve %12 oldugu tahmin edilmektedir (Plante ve ark. 2008). Hizli döngülü bipolar bozuklugu olan bir hastanin karanlikta yatakta kalma süresi uzatilarak duygudurum belirtilerinde ve uyku düzeninde düzelme saglandigi, karanlik terapisi uygulanan 16 manik hastanin da manik belirtilerinde daha hizli düzelme oldugu bildirilmistir. Uyku sorunlarinin depresif ya da manik ataklarinb hangisi ile daha yakindan ilisikili oldugu çalismalar arasinda farklilik gösterse de uyku sorunlari ve duygudurum degisimleri arasindaki iliski oldukça açiktir. Saglikli kisilerde uyku yoksunlugunun yol açtigi duygudurum degisimleri, bipolar ya da bipolar olmayan kisilerde uykunun düzenlenmesinin, duygudurumda iyilesme saglayacaginin diger göstergelerindendir (Harvey ve ark. 2009).

Uykunun duygudurum düzenlenmesinin yanisira ögrenme ve bellek ile iliskili oldugu bilinmektedir (Aydin 2007). Uyku yoksunlugunun islemsel bellek, psikomotor vijilans gibi bilissel islevlerde bozulmaya yol açtigi bildirilmistir (Harvey ve ark. 2009). Bipolar hastalarda uyku sorunlari ile arttigi gösterilmis olan bilissel performans düsüklügü daha kötü yasam kalitesi ile iliskilendirilmistir (Brissos ve ark. 2008).

BPB ile birlikte görülen tibbi hastaliklar ve diger ruhsal bozukluklar uyku kalitesini bozmakta, kötü uyku kalitesi de ek hastaliklarin ortaya çikmasina yol açmakta ya da ektani durumunda mevcut hastaliklarin gidisini olumsuz etkilemektedir. BPB kardiyovasküler hastaliklar, diyabet ve tiroid hastaliklari basta olmak üzere pek çok fiziksel hastalikla iliskili bulunmustur. Obezite bipolar hastalarda kullanilan ilaçlar, fiziksel aktivite azligi gibi nedenlerle siklikla görülür ve diyabet, hipertansiyon ve artrit gibi hastaliklarin görülme sikligini arttirir. Uyku yoksunlugunun da hormonal degisiklikler üzerinden istah, kilo ve insülin direncinde artisa yol açtigi, yeme aliskanliklarini degistirdigi, motivasyonu düsürerek günlük etkinlikleri ve egzersiz toleransini azalttigi bildirilmistir (Harvey ve ark. 2015). Bipolar hastalarda alkol-madde kullanim bozukluklari, anksiyete bozukluklari ve OUAS gibi birincil uyku bozukluklari gibi uyku kalitesini etkileyen ruhsal bozukluklar da siklikla görülmektedir. Uyku sorunlarinin dürtüsel ve riskli davranislar ile özkiyim egilimini arttirdigi gösterilmistir.

Sonuç

Bipolar hastalarda uyku sorunlari, yeni bir duygudurum döneminin tetikleyicisi, erken belirtisi ya da prodromal bulgusu olabilecegi gibi, iyilesmekte olan bir dönemin kalinti belirtisi, hastaligin karakteristik bir bulgusu ya da uyku bozuklugu ektanisinin göstergesi olabilir. Yineleme ve depresmelerde biyolojik bir belirteç olabilecegi düsünülen uyku degisikliklerinin ve uyku kalitesini etkileyen faktörlerin bilinmesi ve psikososyal müdahaleler ya da ilaçlarla tedavi edilmesi bipolar hastalarda klinik gidiste iyilesme saglayarak morbidite ve mortaliteyi azaltacak, islevselligi dolayisi ile yasam kalitesini arttiracaktir.

References

Kaynaklar

Aggarwal R, Baweja R, Saunders EF, Singareddy R (2013) CPAP-induced mania in bipolar disorder: a case report. Bipolar Disord, 15:803-807.

APA (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM 5). Washington, DC, American Psychiatric Association.

Askan Parlakoglu B, Bilici M, Yenel Özbay S (2013) Psikotrop ilaçlarin uyku üzerine etkileri. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics, 6:46-52.

Aydin H (2007) Uyku ve Bozukluklari. Ankara, Hekimler Yayin Birligi.

Aydin H, Özgen F (2001) Uyku, yapisi ve islevi. Turkiye Klinikleri Journal of Psychiatry, 2:79-85.

Baskaran A, Summers D, Willing SL, Jokic R, Milev R (2013) Sleep architecture in ziprasidone-treated bipolar depression: a pilot study. Ther Adv Psychopharmacol, 3:139-149.

Bastiampillai T, Khor LJ, Dhillon R (2011) Complicated management of mania in the setting of undiagnosed obstructive sleep apnea. J ECT, 27:15-16.

Bauer M, Pfennig A (2005) Epidemiology of bipolar disorders. Epilepsia, 46:8-13.

Beauchemin KM, Hays P (1995) Prevailing mood, mood changes and dreams in bipolar disorder. J Affect Disord, 35:41-49.

Bellivier F, Geoffroy PA, Etain B, Scott J (2015) Sleep- and circadian rhythm-associated pathways as therapeutic targets in bipolar disorder. Expert Opin Ther Targets, 19:747-763.

Billiard M (1987) Lithium carbonate: effects on sleep patterns of normal and depressed subjects and its use in sleep-wake pathology. Pharmacopsychiatry, 20:195-196.

Brill S, Penagaluri P, Roberts RJ, Gao Y, El-Mallakh RS (2011) Sleep disturbances in euthymic bipolar patients. Ann Clin Psychiatry, 23:113-116.

Brissos S, Dias VV, Kapczinski F (2008) Cognitive performance and quality of life in bipolar disorder. Can J Psychiatry, 53:517-524.

Cuellar AK, Johnson SL, Winters R (2005) Distinctions between bipolar and unipolar depression. Clin Psychol Rev, 25:307-339.

Duncan WC, Pettigrew KD, Gillin JC (1979) REM architecture changes in bipolar and unipolar depression. Am J Psychiatry, 136:1424-1427.

Feinberg M, Gillin JC, Carroll BJ, Greden JF, Zis AP (1982) EEG studies of sleep in the diagnosis of depression. Biol Psychiatry, 17:305-316.

Fleming JA, Fleetham JA, Taylor DR, Remick RA (1985) A case report of obstructive sleep apnea in a patient with bipolar affective disorder. Can J Psychiatry, 30:437-439.

Fossion P, Staner L, Dramaix M, Kempenaers C, Kerkhofs M, Hubain P et al (1998) Does sleep EEG data distinguish between UP, BPI or BPII major depressions? an age and gender controlled study. J Affect Disord, 49:181-187.

Fulton MK, Armitage R, Rush AJ (2000) Sleep electroencephalographic coherence abnormalities in individuals at high risk for depression: a pilot study. Biol Psychiatry, 47:618-625.

Giglio LM, Andreazza AC, Andersen M, Ceresér KM, Walz JC, Sterz L et al (2009) Sleep in bipolar patients. Sleep Breath, 13:169173.

Goetz RR, Puig-Antich J, Dahl RE, Ryan ND, Asnis GM, Rabinovich H et al (1991) EEG sleep of young adults with major depression: a controlled study. J Affect Disord, 22:91-100.

Harvey AG, Talbot LS, Gershon A (2009) Sleep disturbance in bipolar disorder across the lifespan. Clin Psychol, 16:256-277.

Harvey AG, Soehner AM, Kaplan KA, Hein K, Lee J, Kanady J et al (2015) Treating insomnia improves mood state, sleep, and functioning in bipolar disorder: a pilot randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol, 83:564-577.

Hoffmann G, Linkowski P, Kerkhofs M, Desmedt D, Mendlewicz J (1985) Effects of ECT on sleep and CSF biogenic amines in affective illness. Psychiatry Res, 16:199-206.

Hubain P, Van Veeren C, Staner L, Mendlewicz J, Linkowski P (1996) Neuroendocrine and sleep variables in major depressed inpatients: role of severity. Psychiatry Res, 63:83-92.

Hudson JI, Lipinski JF, Frankenburg FR, Grochocinski VJ, Kupfer DJ (1988) Electroencephalographic sleep in mania. Arch Gen Psychiatry, 45:267-273.

Hudson JI, Lipinski JF, Keck PE, Aizley HG, Lukas SE, Rothschild AJ et al (1992) Polysomnographic characteristics of young manic patients. Comparison with unipolar depressed patients and normal control subjects. Arch Gen Psychiatry, 49:378-383.

Isik E, Isik U (2013). Çocuk, Ergen, Eriskin ve Yaslilarda Depresif ve Bipolar Bozukluklar. Ankara, Rotatip Kitapevi.

Jackson A, Cavanagh J, Scott J (2003) A systematic review of manic and depressive prodromes. J Affect Disord, 74:209-217.

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry Seventh Edition. Baltimore, Lippincott Williams Wilkins.

Kaplan KA, McGlinchey EL, Soehner A, Gershon A, Talbot LS, Eidelman P et al (2015) Hypersomnia subtypes, sleep and relapse in bipolar disorder. Psychol Med, 45:1751-1763.

Knowles JB, Cairns J, MacLean AW, Delva N, Prowse A, Waldron J et al (1986) The sleep of remitted bipolar depressives: comparison with sex and age-matched controls. Can J Psychiatry, 31:295-298.

Latalova K, Prasko J, Kamaradova D, Grambal A, Havlikova P, Jelenova D et al (2013) Bipolar disorder and sleep problems. Act Nerv Super Rediviva, 55:173-183.

Lauer CJ, Wiegand M, Krieg JC (1992) All-night electroencephalographic sleep and cranial computed tomography in depression. a study of unipolar and bipolar patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 242:59-68.

Lauer CJ, Schreiber W, Holsboer F, Krieg JC (1995) In quest of identifying vulnerability markers for psychiatric disorders by allnight polysomnography. Arch Gen Psychiatry, 52:145-153.

Legros B, Bazil CW (2003) Effects of antiepileptic drugs on sleep architecture: a pilot study. Sleep Med, 4:51-55.

Linkowski P, Kerkhofs M, Rielaert C, Mendlewicz J (1986) Sleep during mania in manic-depressive males. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci, 235:339-341.

Mayers AG, Baldwin DS (2005) Antidepressants and their effect on sleep. Hum Psychopharmacol, 20:533-559.

Miller DD (2004) Atypical antipsychotics: sleep, sedation, and efficacy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 6:3-7.

Monti JM, Monti D (2004) Sleep in schizophrenia patients and the effects of antipsychotic drugs. Sleep Med Rev, 8:133-148.

Nofzinger EA, Thase ME, Reynolds CF 3rd, Himmelhoch JM, Mallinger A, Houck P et al (1991) Hypersomnia in bipolar depression: a comparison with narcolepsy using the multiple sleep latency test. Am J Psychiatry, 148:1177-1181.

Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG (1999) Night terrors, sleepwalking, and confusional arousals in the general population: their frequency and relationship to other sleep and mental disorders. J Clin Psychiatry, 60:268-276.

Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, Smirne S (1999) Prevalence and pathologic associations of sleep paralysis in the general population. Neurology, 52:1194-1200.

Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, Smirne S (2000) The place of confusional arousals in sleep and mental disorders: findings in a general population sample of 13,057 subjects. J Nerv Ment Dis, 188:340-348.

Plante DT, Winkelman JW (2008) Sleep disturbance in bipolar disorder: therapeutic implications. Am J Psychiatry, 165:830-843.

Rao U, Dahl RE, Ryan ND, Birmaher B, Williamson DE, Rao R, Kaufman J (2002) Heterogeneity in EEG sleep findings in adolescent depression: unipolar versus bipolar clinical course. J Affect Disord, 70:273-280.

Riemann D, Voderholzer U, Berger M (2002) Sleep and sleep-wake manipulations in bipolar depression. Neuropsychobiology, 45:7-12.

Riemann D, Schnitzler M, Hohagen F, Berger M (1994) Depression and sleep-the status of current research. Fortschr Neurol Psychiatr, 62:458-478.

Riemann D, Gann H, Hohagen F, Bahro M, Müller WE, Berger M (1993) The effect of carbamazepine on endocrine and sleep EEG variables in a patient with 48-hour rapid cycling, and healthy controls. Neuropsychobiology, 27:163-170.

Ritter PS, Marx C, Lewtschenko N, Pfeiffer S, Leopold K, Bauer M et al (2012) The characteristics of sleep in patients with manifest bipolar disorder, subjects at high risk of developing the disease and healthy controls. J Neural Transm, 119:1173-1184.

Ritter PS, Höfler M, Wittchen HU, Lieb R, Bauer M, Pfennig A et al (2015) Disturbed sleep as risk factor for the subsequent onset of bipolar disorder-Data from a 10-year prospective-longitudinal study among adolescents and young adults. J Psychiatr Res, 68:76-82.

Robillard R, Naismith SL, Rogers NL, Ip TK, Hermens DF, Scott EM et al (2013) Delayed sleep phase in young people with unipolar or bipolar affective disorders. J Affect Disord, 145:260-263.

Rosa AR, Comes M, Torrent C, Solè B, Reinares M, Pachiarotti I et al (2013) Biological rhythm disturbance in remitted bipolar patients. Int J Bipolar Disord, 13:1-6.

Salvatore P, Ghidini S, Zita G, De Panfilis C, Lambertino S, Maggini C et al (2008) Circadian activity rhythm abnormalities in ill and recovered bipolar I disorder patients. Bipolar Disord, 10:256-265.

Saunders EF, Novick DM, Fernandez-Mendoza J, Kamali M, Ryan KA, Langenecker SA et al (2013) Sleep quality during euthymia in bipolar disorder: the role of clinical features, personality traits, and stressful life events. Int J Bipolar Disord, 13;1:16.

Stefos G, Staner L, Kerkhofs M, Hubain P, Mendlewicz J, Linkowski P (1998) Shortened REM latency as a psychobiological marker for psychotic depression? An age-, gender-, and polarity-controlled study. Biol Psychiatry, 44:1314-1320.

Thase ME, Himmelhoch JM, Mallinger AG, Jarrett DB, Kupfer DJ (1989) Sleep EEG and DST findings in anergic bipolar depression. Am J Psychiatry, 146:329-333.

Thase ME, Buysse DJ, Frank E, Cherry CR, Cornes CL, Mallinger AG et al (1997) Which depressed patients will respond to interpersonal psychotherapy? The role of abnormal EEG sleep profiles. Am J Psychiatry, 154:502-509.

Yazla E, Bilici M (2013) Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda psikiyatrik bulgular, Turkiye Klinikleri Journal of Psychiatry, 6:19-24.

Yüksel N (2010). Temel Psikofarmakoloji. Ankara, Türkiye Psikiyatri Dernegi.