Bilissel Davranisçi Terapilerde Üçüncü Kusak Yaklasimlar/Third Wave of Cognitive Behavioral Therapies

Headnote

Özet

Insanin psikolojik islevselligi, iyilik hali, bilis, duygu ve davranislarinin bir bütünüdür. Iyilik halinde oldugu gibi, psikopatolojilerin güncel modelleri içerisinde de düsünce, duygu ve davranislar arasindaki karsilikli etkilesime vurgu yapilmaktadir. Bilissel davranisçi terapiler içerisinde de bu üç bilesenin etkisinden söz edilmekle birlikte; üçüncü kusak bilissel davranisçi terapi yaklasimlarina kadar duygu kavraminin davranis ve bilisin gölgesinde kaldigindan söz edebiliriz. Üçüncü kusak yaklasimlarla birlikte bilissel davranisçi terapi alan yazinda duygu kavraminin daha görünür hale geldigini söyleyebiliriz. Bu gözden geçirme çalismasinda; bilissel davranisçi terapinin üçüncü kusaginin ilk iki kusak ile benzerliklerine, farkliliklarina, üçüncü kusak içerisinde duygu ve duygu düzenleme kavramlarina, bunlarin tedavi süreçlerine olan katkilarina yer verilmistir. Ayrica bu perspektiften duygu düzenleme becerilerine odakli tedavi süreçlerinden söz edilmistir.

Anahtar sözcükler: Bilissel davranisçi terapiler, kusaklar, duygu odakli.

Abstract

The psychological functioning of an individual includes well-being, cognitions, emotions and behaviors as a whole. In the current models of psychopathologies, as similar to well-being, reciprocal interaction between emotions, behaviors and cognitions is emphasized. Notwithstanding that the effects of these three components on cognitive behavior therapies can be mentioned too, it can be claimed that emotions were remained in the background by the behaviors and cognitions until the third wave of cognitive behavior therapies. Emotions have became prominent with the third wave approaches in the field of cognitive behavior therapy. In this review article, similarities and differences of third wave of cognitive behavior therapy with other waves, the constructs of emotion and emotion regulation in the third wave and the impacts of these on treatment were included. Additionally, throughout this perspective, treatment processes focusing on emotion regulation skills were discussed.

Key words: Cognitive behavior therapies, waves, emotion focused.

BILISSEL DAVRANISÇI TERAPI (BDT) yaklasimlarinin kökenleri oldukça eskiye dayanmaktadir. Sürecin, Watson (1925)'in davranisçi çalismalari ile basladigi söylenebilir. Sonrasinda bu çalismalarin etkileri tedavideki uygulamalara yansimis ve etkileri günümüze kadar ulasmistir. Söz konusu sürecin basindan günümüze kadar uzanan tarihçe içerisinde temel olarak üç kusagin yer aldigi belirtilmektedir (Hayes 2004). Bu kusaklarin, kendilerinden önceki kusaklarla bazi ortak özellikleri tasimadigi, bunla birlikte önceki kusaklardan ayrildigi ve daha da önemlisi önceki kusaklardan farkli olarak alana bazi önemli katkilar getirdigi görülmektedir.

Bu gözden geçirme çalismasinda, BDT'deki kusak geçisleri, üç kusagin özellikleri, özellikle üçüncü kusak terapi yaklasimlarinin örnekleri, uygulama ayrintilari ve bu yaklasimlarin görgül çalisma sonuçlari aktarilmistir. Ayrica, üçüncü kusagin diger iki kusak ile olan benzerlik ve farkliliklari ayrintilari ile ele alinmistir. Bu gözden geçirme makalesinde uluslararasi alan yazinda "third wave" olarak yer alan dönemler "üçüncü kusak (III. kusak) " sözcügü ile aktarilmistir. Sözcügün hem birebir Türkçe karsiliginda hem de farkli ulusal kaynaklardaki kullaniminda "III. Dalga" sözcügü yer almaktadir (Ögel 2011). Ancak kusak sözcügünün daha kapsayici olmasi, kendinden önceki ve sonraki dönemler ile olan organik iliskileri temsil etmesi ve daha kalici oldugunun düsünülmesi sebebi ile böyle bir kullanima basvurulmustur.

Bilissel Davranisçi Psikoterapilerde Üç Kusak

BDT'lerin kuramsal ardalani 1925'lere kadar uzanmakla birlikte bunlarin uygulama alanina yansimalarinin 1950'lerin basina denk geldigi görülmektedir. Bu tarihçe içerinde temel olarak üç kusak yer almaktadir (Hayes 2004).

Birinci kusak, davranisçi yaklasimlarin baskin ve etkin oldugu uygulamalar olarak karsimiza çikmaktadir. Bu kusaktaki uygulamalarda davranislarin gözlenmesine, yordanmasina ve degisimlenmesine odaklanilmis ve sonrasinda bu teknikler psikoterapi yaklasimlari olarak da kullanilmistir. Terapide kullanilan teknikler açisindan klasik kosullama ve edimsel ögrenme uygulamalarinin bu kusaga damgasini vurdugu görülmektedir. Davranisçi uygulamalardaki uyarici ve tepki arasindaki nesnel iliskiye yapilan asiri ve kati vurgu Tolman tarafindan elestirilmistir. Tolman uyarici ve davranis arasindaki iliskide dogrusal bir iliskiden ziyade araci degiskenler ile degisimlenen bir iliskinin varligina dikkat çekmis ve söz konusu araci degiskenler içerisinde kisinin davranisi gerçeklestirme amacina ve kisinin davranisi ortaya koyarken kendisini nasil hissettigine vurgu yapilmistir (Schultz ve Schultz 2008). Dolayisi ile bu kavramlar ile bilissel yaklasimlarin temelinin atildigi görülmektedir.

Ikinci kusak ise, bilissel davranisçi yaklasimlarin baskin ve etkin oldugu uygulamalardir. Bu kusakta, nesnel davranisçilik yerini uyarici ve tepki arasindaki iliskide araci olan bilislerin önemine birakmistir. Birinci kusagin sonuna dogru ikinci kusagin yaraticilari olan arastirmacilar islevselligin bozulmasi ile iliskili davranislarin ortaya çikmasinda ve sürdürülmesinde islevsel olmayan bilislerin etkin olduklarini belirtmislerdir. Bununla birlikte; tedavi yaklasimlarinda islevsel olmayan bilisler üzerinde yogunlasmaya baslamislardir. Böylece ikinci kusagin etkilerinin ortaya çiktigi görülmektedir. Bu kusagin tedavi yaklasimlarinda; islevsel olmayan düsünce ve davranislar degistirilmeye çalisilmistir (Beck 1964). Ikinci kusak yaklasimlar içerisinde Beck'in (1964 ) "Bilissel Terapisi" ve Ellis'in (1962) "Akilci Duygulanim Davranisçi Terapisi" ikinci kusakta en çok bilinen ve adindan söz ettiren yaklasimlar olmustur. Bunlarla birlikte, Meichenbaum'un (1977) Bilissel-Davranissal Degisme Terapisi ve Lazarus'un (1997) Çok Boyutlu Terapisi de ikinci kusak yaklasimlara verilebilecek örnekler arasinda yer almaktadir. Oldukça uzun yillar bu kusagin etkisinin alanda devam ettigi görülmektedir. Söz konusu bu etkide psikolojik belirtilerin tedavisinde ikinci kusak yaklasimlarin bilimsel ve klinik çalismalar açisindan uzun süreli tedavilere kiyasla farklilasmadiginin desteklenmis olmasinin büyük payinin oldugu düsünülmektedir.

Üçüncü kusak ise, içgörü, farkindalik (mindfullness) ve kabul ile ilgili yaklasimlarin baskin ve etkin oldugu uygulamalardir. Ikinci kusagin sonlarina dogru bilissel davranisçi alan yazin kapsaminda yürütülen çalismalarda davranis degisimlemenin yaninda yapilan bilissel müdahalelerin bagimsiz ve arti etkisinin çok açik olmadigi seklinde bir elestiri de bulunmaktadir. Islevsel olmayan düsünceler ve davranislar arasindaki dogrusal ve dolayli tüm etkilesimlerde aslinda kisinin içsel yasantilarinin ihmal edildigi düsünülmektedir. Bu gibi elestiriler kisinin içsel deneyimlerini çalismakla ilgili yeni yöntemlerin ortaya konmasini gerekli kilmistir. Dolayisiyla, üçüncü kusakta odak içsel yasantilara kaydirilmistir. Içsel yasantilar, davranislar gibi üçüncü bir kisi tarafindan açikça gözlemlenip degerlendirilemeyecegi için kisinin tüm bunlari kendi farkindaligi üzerinden ortaya koymasi beklenmektedir. Üçüncü kusak tedavi yaklasimlarindaki ana temayi söz konusu içsel deneyimlere dair farkindalik olusturmaktadir. Bu kusakta içsel deneyime dair farkindalik tesvik edilmektedir. Ayrica üçüncü kusakta farkindaligin devaminda kabul sürecinin alti çizilmektedir. Üçüncü kusak içerisinde içsel duyumlari degistirmek yerine kabul vurgulanmaktadir (Herbert ve Forman 2011).

Üçüncü kusakla birlikte bazi kavramsallastirmalar ve tanimlamalar da yenilenmistir. Ikinci kusaktaki psikoloji alanina iliskin düsünce ve davranis üzerindeki ana vurgu üçüncü kusakta daha da genis bir yelpazeye yerini birakmistir. Üçüncü kusagin psikoloji ilgi alanini daha genis çerçevede ele aldigi görülmektedir. Ikinci kusaktaki psikolojik belirtilere iliskin açiklamalar islevsel olmayan düsünceler, tedavi ise islevsel olmayan düsüncelerin degistirilmesi ile duygularda ve davranislardaki düzelmeler seklinde kavramsallastirilmistir. Oysaki üçüncü kusakta davranislar, düsünceler, duygular, üst- bilissel süreçler ve duygulara iliskin öz-degerlendirmeler bütüncül bir sekilde ele alinmaktadir. BDT'ler içerisinde psikolojik iyilik halinin ve islevselligin taniminda bilis, duygu ve davranislarin bir bütün seklinde ele alinmasi sebebiyle ilk kusaktan beri bu üç bilesenin etkisinden genel olarak söz edilmektedir. Ancak, üçüncü kusak yaklasimlara kadar duygu kavraminin davranis ve bilisin gölgesinde kaldigi görülmektedir. Dolayisiyla, üçüncü kusak disindaki yaklasimlarda ana odak duygulari kapsamamaktadir (Sekil 1). Üçüncü kusak yaklasimlarla birlikte BDT alan yazininda duygu kavrami daha görünür hale gelmistir.

Üçüncü kusak, farkindalik ve kabul çalismalarinda asil odak noktasi olarak duygularin açimlayici özelikleri üzerinde durmaktadir. Ayrica üçüncü kusakta psikopatolojilerin anlasilmasinda özellikle psikolojik belirtilerin ortaya çikmasinda ve sürdürülmesinde duygu düzenlemede yasanan sikintilara siklikla vurgu yapilmaktadir. Bu özelligi sebebi ile üçüncü kusak bilissel davranisçi yaklasimlarin alan yazinda Duygu Temelli Psikoterapi Yaklasimlari olarak da adlandirilabildikleri görülmektedir.

Üçüncü Kusak Bilissel Davranisçi Psikoterapi Yaklasimlari

Üçüncü kusak olarak adlandirilabilen yaklasimlar içerisinde dialektik davranis terapisi (Linehan 1993), farkindalik temelli bilissel terapi (Segal 2002), kabul ve kararlilik terapisi (Hayes ve Strosahl 2004), bütünlestirici duygu düzenleme terapisi (Mennin 2010), duygu düzenleme terapisi (Berking 2014) gibi örnekler yer almaktadir. Asagida her birinin temel odak noktalarina, tedavi yaklasimlarina, tedavi süreçlerine ve yaygin kullanildiklari psikopatolojilere ve kanita dayali bulgularina yer verilmistir. Ilk üç terapi yaklasimi üçüncü kusaga damga vurmalari ve son iki terapi yaklasimi ise bu baglamdaki alan yazinda en son yaklasimlar olmalari sebebi ile bu makalede ayrintili olarak ele alinmistir.

Dialektik Davranis Terapisi

Dialektik davranis terapisi (dialectical behaviour therapy) aslinda ilk ortaya çiktiginda intihar, kendine zarar verme egilimleri ve davranislari gösteren kronik borderline kisilik bozuklugu tanisi olan kisilerin tedavisi için gelistirilmistir (Linehan 1993, Koons ve ark. 2001). Dialektik davranis terapisinin aktif bas etme becerilerini bünyesinde barindirmasi sebebi ile bu terapi yaklasimi daha sonrasinda yeme bozuklugu, madde kötüye kullanimi ve yasli örneklemdeki depresyon tedavilerinde de kullanilmistir (Lynch 2000). Dialektik davranis terapisi çerçevesinde duygu düzenleme ile ilgili eksikliklerin ve yetersizliklerin bu gibi bozukluklarin merkezinde yer aldigi düsünülmektedir (Mckay ve ark. 2007). Dolayisiyla, terapi sürecinde duygu düzenleme becerilerinin arttirilmasina odaklanilmaktadir. Bu becerileri gelistirmek için psiko-egitim ve uygulama çalismalarina süreçte yer verilmektedir. Dialektik davranis terapisinin genel olarak dört alanda çalismalarini yogunlastirdigi belirtilmektedir. Becerilerin gelistirilmesine odaklanilan dört alan farkindalik, stres toleransi, duygu düzenleme ve kisilerarasi etkililiktir. Farkindalik kendi içerisinde yargisiz kabulü ve dikkatli kontrolü içermektedir. Stres toleransi ise kisinin stres ve aci karsisindaki toleransinin arttirilmasina odaklanmaktadir. Duygu düzenleme, farkindalik ve kabul odaginda duygularin yasantilanmasina izin vermeyi içermektedir. Son temel alan kisilerarasi etkililik ise dialektik davranis terapisine en son eklenen bölümdür (Dimidjian ve Linehan 2003). Bu alanda da diger üç alandaki becerilerin kisilerarasi iliskilerde islevsel kullanilabilmesine odaklanilmaktadir.

Yapilan görgül çalismalar; dialektik davranis terapisinin etkililigini destekler niteliktedir. Özellikle intihar davranislarinin azalmasinda, borderline psikopatoloji belirtilerinin siddetinin hafiflemesinde, psikiyatrik uygulamalarda genel saglik-bakim hizmetlerinden faydalanma oranlarinin artmasinda etkin olduklari belirtilmektedir (McMain ve ark. 2009). Ayrica, dialektik davranis terapisinin borderline örneklemde grup terapisi ile karsilastirildigi seçkisiz kontrollü çalismalarda depresyon, kaygi ve öfke kontrolü gibi psikolojik belirtiler üzerinde olumlu etkisi oldugu görülmektedir (Soler ve ark. 2009). Ayni çalismada, dialektik davranis terapisi grup terapisinden daha düsük oranda tedaviyi yarida birakma özelligi (drop-out) göstermistir.

Farkindalik Temelli Bilissel Terapi

Farkindalik temeli bilissel terapi (mindfullness-based cognitive therapy) depresif ataklar arasinda uygulanmak üzere bir sonraki atak için olabilecek yatkinliklara müdahale etmek amaci ile gelistirilmistir (Segal 2002). Farkindalik temelli yaklasimlar genelde standardize edilmis bir grup beceri egitimidir.

Bu yaklasimlar içerisinde genel bilissel davranisçi ilkeler ile "simdi ve burada" ilkesi çerçevesinde düsüncelere, duygulara ve beden duyumlarina merakla ve yargilamadan odaklanan bir çesit farkindalik meditasyonu bütünlestirilmektedir. Söz konusu bu bütünlestirme ile üzüntü, korku ve endisenin ön planda oldugu depresyonun önlenmesinde daha kolay ve etkin çalisilabildigi belirtilmektedir (Hunot 2013). Ancak yogun depresif belirtilerin görüldügü vakalarin yasadiklari konsantrasyon bozukluklari sebebiyle "simdi ve burada" ilkesine odaklanmakta zorlanabileceklerinin alti çizilmektedir (Segal 2002). Dolayisiyla, belirtilerin yogun oldugu akut dönemlerde farkindalik temelli çalismanin zorlasabilecegi düsünülmektedir. Bu nedenle farkindalik temelli bilissel terapinin akut depresyon tedavisindeki etkinligine iliskin kanita dayali bulgularin olmadigi ancak depresyon ataklari arasindaki çalismalara iliskin kanita dayali bulgularin var oldugu belirtilmektedir (Hunot ve ark. 2013).

Kabul ve Kararlilik Terapisi

Kabul ve kararlilik terapisindeki (acceptance and commitment therapy) temel amaç; belirtiler ve zorlayici düsünceler veya duygular arasindaki iliskinin dönüstürülmesi, yani yeni bir yapi kazanmasidir (Harris 2006). Söz konusu bu yeni yapida; belirtilere yol açtigi düsünülen düsünce veya duygulardan uzaklasmak yerine asil amacin düsünce ve duygulara daha da yaklasma, daha da yakindan bakma oldugu görülmektedir. Dolayisiyla, belirtilerin azalmasi terapinin ana amaci degil, düsünce ve duygulara odaklanmanin ikincil getirisidir (Harris 2006).

Terapi sürecinde alti asama ile psikolojik esneklik olusturulmaya veya var olan sinirli esneklik düzeyi daha da genisletilmeye çalisilmaktadir. Söz konusu esnekligin olmamasinin psikolojik katilik olarak da tanimlanabildigi görülmektedir. Terapideki alti asama ise 1) Bilissel defüzyon: düsüncelerin, duygularin ve olaylarin nasil görüldüklerinden ziyade aslinda ne olduklarinin algilanmasina odaklanma 2) Kabul: düsüncelere, duygulara ve olaylara müdahale etmeden olduklari gibi deneyimlenmesi, aslinda bu süreç herhangi bir bariyer olusturmadan suyun akip yolunu bulmasina izin verme olarak görülebilmektedir 3) An'a odaklanma: simdi ve burada olup bitene odaklanma, anin içine dahil olma, simdi ve burada olup bitenin gözlemcisi degil deneyimleyicisi olma 4) Gözlemleyen kendilikten faydalanma: düsünceleri, duygulari ve olaylari gözlemleyen kendiligin bilgilerinden öz farkindalik için yararlanma 5) Kisisel degerler: ideal benligin önemli bölümlerinin kesfi 6) Vaat edilen eylemler: kisisel degerlere göre hedefler belirleyip bunlarin sorumlulugunu alarak söz konusu hedeflere dogru ilerleme seklinde tanimlanmaktadir (Hayes ve ark. 1999). Özellikle altinci asamada maruz birakma (exposure), beceri egitimi, hedef belirleme ve bu hedeflere asamali ilerleme gibi davranisçi terapilerin temel tekniklerinden faydalanilmaktadir.

Kabul ve kararlilik terapisine iliskin etkililige ve etkinlige ait kanita dayali bulgular; kaygi bozukluklari (Dalrymple ve Herbert 2007, Sharp 2012), obsesif kompulsif bozukluk (Twohig ve ark. 2006), madde kötüye kullanimi (Gifford ve ark. 2004), depresyon (Forman ve ark. 2007), cinsel islev bozukluklari (Montesinos 2003), yeme bozukluklari (Baer ve ark. 2005) ve psikoz (Bach ve Hayes 2002) gibi oldukça genis bir psikopatoloji yelpazesinden gelmektedir. Yapilan çalismalar kabul ve kararlilik terapisinin etkinligini ve etkililigini destekler niteliktedir.

Bütünlestirici Duygu Düzenleme Terapisi

Bütünlestirici duygu düzenleme terapisi (integrative emotion regulation therapy) açisindan psikolojik belirtiler duygu düzenlemede yasanan sikintilar ile iliskilendirilmektedir. Bu tedavi yaklasiminda, psikolojik belirtilerin etiyolojisinde duygusal deneyimin anlasilamamasina veya yetersiz düzeyde anlasilmasina, duygulara iliskin olumsuz tepkiler sergilenmesine ve islevsel olmayan duygu düzenleme mekanizmalarinin kullanimina vurgu yapildigi görülmektedir (Mennin ve ark. 2004). Etiyolojideki bu anlayis ile yola çikan Bütünlestirici duygu düzenleme terapisi duygular, duygularin islevleri, bedensel duyumlar hakkinda psiko-egitimi, ardindan duygularin kabulü ile ilgili uygulamalari ve olasi zarari önleme ile ilgili sistemi (prevention system) yeniden yapilandirmayi bünyesinde barindirmaktadir (Mennin ve Fresco 2009). Bütünlestirici duygu düzenleme terapisinde ele alinan bu özellikler ile kisinin duygularini anlamasi, kabul etmesi ve baglama uygun duygu düzenleme stratejilerini kullanabilmesi hedeflenmektedir.

Terapi süreci dört ana bölümden olusmaktadir. Ilk bölüm psiko-egitimi, ikinci bölüm kabul ve düzenleme ile ilgili becerilerin gelistirilmesini, üçüncü bölüm kisisel degerlerin ele alinmasini, dördüncü bölüm ise süreçte üzerinde durulan becerilerin uzun vadeli olarak yansimalarina ve hastaligin veya belirtilerin tekrarlamasini (relaps) önleme çalismalarina odaklanmaktadir. Bütünlestirici duygu düzenleme terapi yaklasiminin psiko-egitim, kendini izleme, bilissel degerlendirme, problem çözme, nefes ve gevseme egzersizleri gibi teknikler için bilissel davranisçi terapi yaklasimindan; kabul, farkindalik, an'a odaklanma, beden duyumlarina yönelme ve duygulara karsi degil onlarla birlikte hareket etme gibi yaklasimlar için dialektik davranis terapisinden ve farkindalik temelli yaklasimlardan, duygularin var olussal görevlerdeki islevleri ile ilgili yaklasimlar için ise Greenberg'in (2002) duygu odakli terapisinin deneyimsel yaklasimlarindan beslendigi görülmektedir.

Söz konusu bu terapi yaklasiminin kanita dayali bulgularina ait çalismalar genel olarak kaygi bozuklugu özgül olarak ise yaygin kaygi bozuklugu ile ilgili çalismalara dayanmaktadir. Bu yaklasim ve kuramcisinin adi anahtar sözcük olarak kullanildiginda alan yazindaki bilgilerin bu bozuklukta yogunlastigi görülmektedir. Yaygin kaygi bozuklugu uygulamalarinda söz konusu terapi yaklasiminin etkin ve etkili oldugu belirtilmektedir (Mennin ve Fresco 2009, Mennin ve ark. 2015).

Duygu Düzenleme Terapisi

Berking'in (2014) Duygu Düzenleme Terapisi'nde (Emotion Regulation Therapy), psikolojik belirtiler duygu düzenlemede yasanan sikintilar ile iliskilendirilmektedir. Dolayisiyla, psikolojik belirtiler ile çalisirken tedavinin odagi duygulara ve duygu düzenleme üzerine yogunlasmaktadir. Tedavi süreci genel olarak dört bölümden olusmaktadir. Bu bölümler psiko-egitim, problem çözme, duygu düzenleme ve gelecek planini içermektedir. Söz konusu modüller duygular, duygularin fizyolojik, davranissal ve bilissel boyutlari, islevleri, baglama uygunluklari ve etkin duygu düzenleme hakkinda psiko-egitim, problem çözme becerileri, kas ve nefes gevsemesi egzersizleri, yargilamadan farkindalik, kabul ve tolerans ile birlikte sefkatli öz destek (compassionate self support), duygulari analiz etme, duygulari düzenleme ve önemli duygusal durumlarla bas etme becerileri ile ilgili uygulamalari kapsamaktadir (Berking 2014). Söz konusu yaklasim aslinda grup çalismalari seklinde uygulanmaktadir. Uygulamalar grup terapisi formatindan daha çok grup psiko-egitim süreci seklindedir. Ilk ortaya çiktigi dönemdeki ve orijinal halindeki grup uygulamalarinin, bireysel yaklasimlar için de geçerli olabilecegi belirtilmektedir (Berking 2014).

Yapilan çalismalarda duygu düzenleme terapisinin özellikle depresif belirtiler temelinde çalisildigi görülmektedir. Bununla birlikte ayni yaklasimin stres çalismalarinda, yeme bozukluklarinda ve alkol kötüye kullaniminda da uygulandigi belirtilmektedir. Depresyon tanisi almis hastalar ile yapilan bir çalismada, duygu düzenleme egitim programinin eklendigi BDT ile klasik BDT'nin uygulandigi iki grup karsilastirilmistir. Söz konusu çalismanin bulgularina göre; ilk grubun belirtilerinde ikinci gruba göre daha fazla düzelme gözlenmistir (Berking ver ark. 2013). Benzer sekilde yari deneysel bir çalismanin bulgularina göre; tibbi kökeni bulunmayan somatik belirtilerde de duygulanim düzenleme çalismalarinin etkin oldugu belirtilmektedir (Gottschalk ve ark. 2015).

Üçüncü Kusak Olarak Adlandirilan Diger Terapiler

Önceki bölümlerde ayrintilari ile ele alinan yaklasimlarla birlikte, alan yazinda bilissel davranisçi analiz psikoterapisi (McCullough 2003), islevsel analitik psikoterapi (Kohlenberg ve Tsai 1991), farkindalik temelli stres azaltma programi (Kabat-Zinn 1994), bütünlestirici davranisçi çift terapisi (Jacobson ve Christenson 1996), üst-bilis terapisi (Wells, 2008) ve sema odakli psikoterapi (Young 1999) yaklasimlarinin da üçüncü kusak olarak ele alinabildikleri görülmektedir (Dobson 2010, Greco ve Hayes 2008, Hayes 2004).

Üçüncü Kusak Yaklasimlarinin Benzerlikleri ve Farkliliklari

Bilissel Davranisçi kusaklarin kendi aralarinda bazi ortak özelliklere sahip olmakla birlikte, birbirlerinden ayrildiklari ve daha da önemlisi kendileri ile beraber alana önceki kusaktan farkli bazi önemli katkilar getirdigi görülmektedir. Kusaklar arasindaki en önemli ortak nokta her birinin kisa süreli ve amaç yönelimli terapi yaklasimlari içerisinde yer almasidir. Ayrildiklari özellikler açisindan ise en önemli özelligin odak noktalarinda oldugu söylenebilir.

Birinci kusak, hastalik, nedensellik, patoloji, eksiklik odakli bir yaklasim olarak degerlendirilebilir. Bu dogrultuda psikoterapist bir uzman olarak söz konusu sikintilarin nedenlerini anlamaya ve çözmeye çalismaktadir. Bu süreçte travmalarin ve geçmis ög- renmelerin simdiki sikintili davranislar üzerinde etkin olabilecegi düsünülmektedir. Dolayisi ile geçmis odakli bir yaklasim oldugu söylenebilir. Tedavilerde ise ana amaç davranis degisimlemesi üzerine kuruludur. Ikinci kusak, hastaliktan çok problem ve belirti odakli bir yaklasim olarak degerlendirilebilir. Bu dogrultuda psikoterapist bir uzman olarak söz konusu sikintilarin nedenlerini anlamaya ve çözmeye çalismaktadir. Bu süreçte islevsel olmayan düsüncelerin ve düsünce kaliplarinin simdiki sikintili davranislar üzerinde etkili oldugu düsünülmektedir. Kisinin o andaki islevsel olmayan düsüncelerine odaklandigindan simdi odakli bir yaklasim oldugu söylenebilir. Tedavilerde ana amaç; düsünce degisimlemesi üzerine kuruludur. Üçüncü kusak, neden odakli degil olasilik odakli, eksiklik odakli degil kaynak ve yeterlilik odakli bir yaklasim olarak degerlendirilebilir. Bu dogrultuda psikoterapist söz konusu sikintilarin nedenlerini anlamaya ve çözmeye çalismak yerine kisinin kendisine dair farkindaligi ile ilgili kesif sürecindeki rehberdir. Söz konusu bu kesif süreci simdiden gelecege dogru uzanan bir zamana yayilmaktadir. Tedavilerde ana amaç; farkindalik ve kabul üzerine kuruludur.

Tüm kusaklar daha önce de belirtildigi üzere amaç yönelimlidir. Ancak temel amaçlarda birbirinden farklilasmaktadirlar. Birinci kusak davranislari ortaya çikaran nedenleri, ikinci kusak belirtileri ve üçüncü kusak ise belirtilerden çok daha genis yasam hedeflerini çalisma yönelimlidir. Ayrica kusaklar arasinda bazi terapi tekniklerinin kullanimi açisindan da benzerliklerden söz edebiliriz. Özellikle ikinci ve üçüncü kusak ele alindiginda her iki kusakta da problem çözme, bilissel yeniden yapilandirma, maruz birakma gibi teknikler ortak olarak kullanilmaktadir. Ancak iki kusak söz konusu bu tekniklerin kullanim amaçlarinda birbirinden farklilasmaktadir.

Yeniden yapilandirma ikinci kusakta düsünce ya da duygunun degistirilmesi amaci ile kullanilirken, üçüncü kusakta düsünce ya da duygunun baglam ve islevini anlamak amaci ile kullanilmaktadir. Dolayisiyla, yeniden yapilandirma ikinci kusakta forma, üçüncü kusakta ise baglam ve isleve odaklanmaktadir. Örnegin ikinci kusaktaki "ne düsünüyorum veya ne hissediyorum" sorulari üçüncü kusakta "düsüncelerim veya hislerim bana ne söylemeye çalisiyor" seklini almaktadir. Benzer sekilde her iki kusak da zaman zaman birinci kusagin davranis tekniklerini kullanabilmektedir. Ancak ikinci kusakta davranis tekniklerinin islevsel olmayan inanç ve düsünceleri çalismak için kullanildigi, üçüncü kusakta ise üst-bilissel süreçleri ele almak için kullanildigi belirtilmektedir (Forman ve Herbert 2009).

Davranisçi tekniklerden maruz birakma teknigi ise; tüm kusaklarda kullanilmakla birlikte, bu teknigin kullanilma sekli, amaci ve mantigi da kusaklar açisindan farklilasmaktadir. Birinci kusakta dogrudan maruz birakma teknigi, ikinci kusakta ise hiyerarsik olarak maruz birakma (asamali maruz birakma) teknigi daha çok kullanilmaktadir. Ikinci kusaktaki maruz birakmada islevsel olmayan düsüncelere ulasilmasi amaçlanmaktadir. Asamali olarak kisinin hedefi yapabildigini görerek islevsel olmayan düsüncelerinin degismesi ve bunun çiktisi olarak duygularinin ve davranislarinin degismesi hedeflenmektedir. Oysaki üçüncü kusaktaki amaç; deneyimsel kaçinma olarak adlandirilan duygu düzenleme yöntemine müdahaledir. Bu kusakta maruz birakmanin amaci farkindaligi ve kabulü arttirmaktir. Maruz birakma teknigi ile kisinin stres toleransinin ve kabulünün artmasi hedeflenmektedir.

Özellikle ikinci ve üçüncü kusak açisindan her ikisinde de psiko-egitimin yer alabildigi görülmektedir. Ancak ikinci kusakta psiko-egitim degerlendirme ve müdahale arasindaki geçis asamasi olarak kullanilmaktadir. Kisi bu süreçte sikintilarinin ortaya çikmasindaki islevsel olmayan düsüncelerinin; duygulari ve davranislari üzerindeki etkileri hakkinda bilgilendirilmektedir. Oysaki üçüncü kusakta yer alan birçok yaklasimda psiko-egitim tedavi sürecinin bagimsiz bir modülü olarak yer almaktadir. Söz konusu psiko-egitim modülü içerisinde duygu ve duygu düzenleme bilesenlerine agirlik verilmektedir.

Kusaklararasi kavramsal ve teknik benzerlik veya farkliliklar kadar bu yönelimlerdeki terapistler arasi benzerlikler ve farkliliklar da ilgi çeken bir diger önemli konu olarak karsimiza çikmaktadir. Brown ve arkadaslarinin (2011) çalisma bulgularina göre; ikinci kusak terapistler bilissel yeniden yapilandirma ve gevseme tekniklerini daha fazla kullanirken, üçüncü kusak terapistler maruz birakma, farkindalik ve kabul ile iliskili teknikleri daha fazla kullanmaktadir. Ayrica ayni çalismanin bulgularina göre; üçüncü kusak terapistler eklektik yaklasima daha yakin olduklarini belirtmis, varolussal ve hümanistik yaklasim ve bu yaklasimlarin tekniklerden beslendiklerini dile getirmislerdir. Her iki kusaktan terapistler arasinda kanita dayali terapiye inanma ve bunun takipçisi olma açisindan bir fark bulunmamistir.

Tartisma

BDT yaklasimlarinin tarihçesi içerisinde üç kusak yer almaktadir. Söz konusu bu kusaklarin genel olarak bir birinin devami seklinde gelistikleri görülmektedir. Bir sonraki kusak bir önceki kusaga dair çalismalarini sürdürürken, ona getirdigi elestiriler ve onda gördügü eksiklikler üzerine yaklasimini insa etmistir. Dolayisiyla, bilissel davranisçi yaklasimlarin kisa süreli terapi yaklasimi olma gibi özellikleri olan ana orijini koruyup bunun üzerinden geliserek varligini sürdürdügü görülmektedir. Üçüncü kusaga gelindiginde duygu, davranis ve bilis arasindaki etkilesimin islevsellikteki rolü daha bütüncül bir perspektiften ele alinmaktadir. Ilk iki kusakta ihmal edildiginden olsa gerek, üçüncü kusakta bütüncül perspektif korunmakta ancak alan yazinda duygu ve duygu düzenleme kavramlarina ilgi artarak büyümektedir.

Elbette ki, ilk iki kusagin etkin oldugu dönemlere ait genel alan yazinda duygular ele alinmis, duygular ile ilgili çalismalar yapilmistir. Ancak bunlarin bilissel davranisçi kurama özgül olmadiklari görülmektedir. Özellikle ikinci kusak ile birlikte bu kuramda duygulara yer verilmeye baslanmistir. Ancak; ikinci kusakta da duygularin, bilislerin gölgesinde kaldiklari düsünülmektedir. Üçüncü kusakla birlikte duygu ve duygu düzenleme yaklasimlarinin bilissel davranisçi terapilerin içerisindeki etkisinden tam anlamiyla söz edebiliriz.

Üçüncü kusak olarak adlandirilabilecek yaklasimlarda farkindalik ve kabul ortak özellik olarak karsimiza çikmaktadir. Dogasi geregi insanin duygulari ile birlikte yasadigi ve duygularin insanin ayrilmaz bir parçasi oldugu bir gerçektir. Bu birliktelik, olagan bir akis içerisinde devam edebildigi gibi duygularin siddetli, asiri ya da duruma yani baglama uygun olmayan bir sekilde ortaya çikmasi halinde bas etme çabalari ile sürdürülmektedir. Söz konusu bas etme çabalarinin farkindaliktan ve daha da önemlisi kabulden uzak olduklari düsünülmektedir. Dolayisiyla farkinda olmama veya kabul etmeme duygu düzenleme sisteminde sikintilarin yasanmasina yol açabilmektedir. Psikolojik belirtiler ile çalisirken bilis ve duygulanimin karsilikli olarak birbirlerini etkilemesi olarak tanimlanan "duygusal zeka becerilerine" odaklanmanin önemli olabilecegi de akla gelmektedir. Duygusal zeka genel olarak kisinin kendi ve digerlerinin duygularini izledigi, birbirinden ayirt ettigi ve bu bilgileri düsünceler ve hedefe yönelik ögrenilmis davranislar için rehber olarak kullandigi duygusal akil yürütme olarak tanimlanmaktadir (Mayer ve Salovey 1997). Farkli bir alan yazin olmasina ragmen; duygusal zeka alan yazininin üçüncü kusaktaki duygu ve düsünce arasindaki iliskiyi zenginlestirebilecegi öngörülmektedir. Ikinci kusak açisindan bakildiginda düsünceler, duygulari anlamak ve degistirmek için öncül olarak görülmektedir. Oysaki; üçüncü kusakta duygularin da bagimsiz gücü ve etkisi dikkat çekmektedir. Hatta duygularin akil yürütme sistemleri için öncül olarak kullanilabilecegi düsünülmektedir. Ayrica, üçüncü kusaga kadar olan süreçte düsünce ya da duygunun yeniden yapilandirma ile degistirilmeye çalisildigi görülmektedir. Ancak, üçüncü kusakta ise düsünce ya da duygunun formundan ziyade baglam ve islevine odaklanilmaktadir. Bu çerçevede ele alindiginda; II. Kusak içerisinde düsünceler yeniden yapilandirilarak duygular üzerinde bazi degisimlemelerin olusturulmasinin hedeflendigi söylenebilir. Oysaki; üçüncü kusak açisindan asil odak noktasi olarak duygularin açimlayici özelikleri üzerinde durulmaktadir. Dolayisiyla, odak kavramin "duygularim bana ne söylemeye çalisiyor?" ifadesi ile anlasilabilecegi söylenebilir. Tedavi süreçlerinde, duygularin açimlayici özellikleri için Mayer ve Salovey'in (1997) tanimladigi duygusal zekanin alt bilesenlerinin de kullanilabilecegi düsünülmektedir. Duygusal zekanin alt bilesenlerinin a) duygulari algilamanin, b) duygulari anlamanin, c) duygular ile iliskili bilgiden düsünceleri kolaylastirmak ve daha iyi karar vermek için faydalanmanin, d) zihinsel yapi içerisindeki bilissel, duygulanimsal ve güdüsel yapilari pozitif yönde etkilemek için duygulari düzenleyebilmenin... sürece önemli katkilari olabilecegi öngörülmektedir.

Üçüncü kusak yaklasimlar içerisinde tanimlanabilecek olan terapi yaklasimlarin bir diger ortak özelligi de, duygulanimsal beceri gelistirmeye odaklanmalaridir. Söz konusu becerileri gelistirme uygulamalarindan önce her birinde duygulanimsal alanla ilgili bir psiko-egitimin varligi dikkat çekmektedir. Bu psiko-egitimlerde duygularin tanimlarina, siniflandirilmalarina, islevlerine ve duygu düzenleme kavramina yer verilmistir. "Duygularim bana ne söylemeye çalisiyor" bakis açisi ile geri çekilmeden, kaçmadan ya da degistirmeden ziyade esneklik özelligi ile birlikte daha genis duygusal ve davranissal sinirlar olusturulmaya çalisilmaktadir. Dolayisiyla, hedef duygudan ve duygusal süreçten kurtulmak degil, onunla yasayabilmek, onunla birlikte hareket etmektir (Hayes 2004b). Bu dogrultuda, psikolojik belirtilerin ortaya çikisinda ve sürdürülmesinde duygularin degerlendirilmesinin, duygular ve belirtiler arasinda iliski kurulmasinin ve yasantisal deneyimlerle duygulara ait duygusal esnekligin ele alinmasinin önemli oldugu düsünülmektedir. Örnegin, suçluluk duygusunun sorumluluk, nese duygusunun kazanç, üzüntü duygusunun kayip ve öfke duygusunun engellenme ile olan iliskisi gibi duygular ve baglamlar arasinda önemli bir iliski vardir (Ekman ve Davidson 1994). Söz konusu bu iliskilerin psiko-egitimde aktarilmasi gerekmektedir. Ayrica, baglama uygunlugun esneklik ile yakindan iliski oldugu belirtilmektedir (Bonnano ve ark 2004). Nesnenin dogasina uygun sekilde hareket ettigi düsüncesi temel alindiginda, psiko-egitimdeki baglam ve duygu arasindaki dogal ve olagan iliskinin aktarilmasinin, sonraki farkindalik ve kabul çalismalarini kolaylasabilecegi öngörülmektedir. Duygu ve duygu düzenleme psiko-egitiminde, temel duygulara ve buna ek olarak kisinin siklikla yasadigi diger birkaç duyguya öncelik verilmesinin önemli oldugu düsünülmektedir. Temel duygu listesi olarak tüm listelerde yer almalari nedeniyle üzerinde fikir birligi saglanan (Ekman 2003, Oatley ve Johnson-Laird 1987) "kaygi, tiksinti, nese, öfke, üzüntü" duygularina yer verilebilecegi düsünülmektedir. Ayrica, bu duygularin disinda kalan ancak bazi psikopatolojilerde oldukça önemli olan duygular da söz konusu psiko-egitim listesine eklenebilir. Örnegin; duygu durum, kaygi bozukluklari ve obsesif kompulsif bozukluk alan yazininda vurgulandigi üzere bu bozukluklardaki basat duygulardan sayilabilecek olan suçluluk duygusuna da bu bozukluklarla çalisirken belirtilen bu psiko-egitim listesinde yer verilebilecegi düsünülmektedir. Bununla birlikte, söz konusu listeye sakinlik duygusunun da eklenmesi önerilmektedir. Sakinlik duygusuna psiko-egitimde yer verilmesi duygulanimin iki boyutlu yapisinin (Barrett ve Russell 1999) aktarilmasini kolaylastirmakta ve bu boyutu örneklemektedir. Duygulanimin iki boyutlu yapisi açisindan sakinlik; olumlu ve düsük enerjili olarak tanimlanabilecek alana iliskin bir örnek olusturmaktadir (Barrett ve Russell 1999). Sakinlik duygusunun listeye önerilmesindeki bir diger neden ise, birçok patolojide belirtilerin ortadan kaldirilmasi ile asil hedeflenenin söz konusu bu duygulanima ne kadar ulasilabildigiyle ilgili oldugunun düsünülmesidir. Dolayisiyla bu duygunun eklenmesi ile hedefin somutlastirilmasinin, tanimlanabilmesinin gerekliligine yanit olusturabilecegi öngörülmektedir. Özetle, temel duygularin, çalisilan psikopatoloji ile yakindan iliskili duygularin, daha da önemlisi kisinin deneyimlemede, düzenlemede en çok zorlandigi duygularin ve hedef duruma ait duygularin çalisilan listeyi çok büyütmeyecek sekilde psiko-egitime eklenmesi önerilmektedir.

Duygulara iliskin psiko-egitimin bir parçasi olarak duygularin ortaya çikardigi bilgilere de yer verilmelidir. Örnegin "duygularim bana ne söylemeye çalisiyor?" bakis açisi ile kaygi ve korku kisinin kendi sinirlari, öfke ise digerlerinin sinirlari hakkinda bilgileri beraberinde getirmektedir. Dolayisiyla, kisi kendisine ve digerlerine iliskin sinirlari hakkindaki bilgilere duygulanimsal süreçleri araciligi ile ulasabilmektedir.

Üçüncü kusak psikoterapi yaklasimlarina iliskin kanita dayali bulgular söz konusu terapilerin etkililigini ve etkinligini destekler nitelikte görünmekle birlikte, bulgularin genel olarak sinirli oldugu düsünülmektedir. Özellikle her bir terapi yaklasiminin bazi özgül bozukluklarda daha fazla çalisildigi görülmektedir. Dialektik davranis terapisi borderline kisilik bozuklugunda, bütünlestirici duygu düzenleme terapisi yaygin kaygi bozuklugunda, duygu düzenleme terapisi ise depresyonda daha fazla çalisilmistir. Dolayisiyla, söz konusu terapilerin genellemeleri için farkli bozukluklardaki etkinlik ve etkililik çalismalarina ihtiyaç vardir. Bununla birlikte çalisma sayilarinin da arttirilmasinin önemli oldugu düsünülmektedir. Ayrica bazi arastirmalarda üçüncü kusagin etkisinin beklendik düzeyde olmadigi belirtilmektedir (Öst 2008). Diger taraftan bazi arastirmacilar hem söz konusu sinirliliklar hem de ikinci kusak ve üçüncü kusak arasindaki benzerlikler sebebi ile yeni bir kusaktan söz etmenin zorlugu üzerinde durmaktadir (Hoffman ve Asmundson 2008). Hatta üçüncü kusak içerisinde adindan sikça söz edilen Dialektik davranis terapisinin kuramcisi Linehan kendi terapi yaklasimini yeni bir kusak olarak görmedigini, kabul stratejilerini içeren ikinci kusak klasik BDTolarak gördügünü belirtmektedir.

Diger taraftan üçüncü kusak içerisinde farkindalik ve kabul kavramlari üzerinde durulmasinin hatta terapi sürecinin bunlar üzerine insa edilmesinin oldukça önemli oldugu düsünülmektedir. Ayrica ikinci kusak ve üçüncü kusak maruz birakma gibi bazi ortak teknikler kullanmalarina ragmen bu tekniklerin kullanim amaçlarinda farklilasmaktadir. Tedavinin odak noktasindaki ve tekniklerin kullanim amaçlarindaki ve ayrica psikolojik sikintilarin nedenleri ve tedavinin amacina iliskin farklilasmanin önemli faktörler oldugu düsünülmektedir. Zaten kusaklar arasinda bir sonraki kusak bir önceki kusak ile olan göbek bagini inkâr etmemektedir. Dolayisiyla yeni bir kusaktan söz etmenin zenginles- tirici olabilecegi öngörülmektedir. Vygotsky'in dil, düsünce ve dünya algisi arasindaki iliskiler ile ilgili görüslerinden yola çikarak, dildeki degisimin genel olarak bilissel yapiyi da degistirecegi ve zenginlestirecegi düsünülmektedir. "Dil zihnin aynasidir" sözü dogrultusunda üçüncü kusagin vurguladigi kavramlar ile klasik BDT uygulamalarinin da zihinsel olarak farklilasacagina ve zenginlesecegine inanilmaktadir. Klasik BDT'ler içerisindeki bilgilendirme ve BDT modeli tanitma çalismalari kapsaminda yukarida ele alinan özellikleri ile duygu bölümünün genisletilmesinin uygulama alanina da oldukça önemli katkilari olacagi öngörülmektedir. Böylece uzun yillardir bilissel davranisçi yaklasimlarda devam eden duygularin bilislerin gölgesinde kalma durumundan da uzaklasilacagi düsünülmektedir. Ayrica, duygu psiko-egitiminin klasik BDT içerisinde özellikle süreçlerin basinda yasanabilen düsünce ve duygularin vakalar tarafindan ayristirilmasindaki sikintilar için de kolaylastirici olacagi düsünülmektedir. Ancak tüm bu olasi katkilari ile birlikte klasik bilissel davranisçi yaklasimin en güçlü noktalarindan biri olan kanita dayali uygulama kavraminin korunabilmesi adina daha öncede belirtildigi üzere daha fazla sayida görgül bulguya ihtiyaç oldugu görülmektedir. Ayrica öngörülen zihinsel farklilasmalarin ve BDT bilgilendirme çalismalarinda duygu bölümünün genisletilmesinin terapi süreç ve sonuçlarina olasi yansimalarinin degerlendirilebilmesi için isevuruk tanimlarin ve kanita dayali ölüm araçlarinin da arttirilmasina ihtiyaç oldugu düsünülmektedir.

Sonuç

BDT'ler ortaya çiktiklari zamandan bu yana gelisimlerini ve alana katkilarini genisleterek devam ettirmislerdir. Alan yazindaki çalismalar açisindan ikinci ve üçüncü kusak farkliliklarina vurgu yapilmakla birlikte; "üçüncü kusak" fenomeninin yeni bir kavram oldugu görülmektedir. Ayrica kusak ayrimi konusunda ki tartismalar da devam etmektedir. Süphesiz ki bu alanda daha fazla sayida kanita dayali bulguya ihtiyaç vardir. Ancak bilissel terapi kökenli yaklasimlarda duygu ve duygu düzeleme kavramlarina yapilan vurgularin artmasinin hem bilimsel hem de uygulama alanlarini zenginlestirdigi düsünülmektedir..

References

Kaynaklar

Baer RA, Fischer S, Huss DB (2005) Mindfulness and acceptance in the treatment of disordered eating. J Ration Emot Cogn Behav Ther, 23: 281-300.

Bach P, Hayes SC (2002) The use of acceptance and commitment therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol, 70: 1129-1139.

Barrett L, Russell J (1999) The structure of current affect: controversies and emerging consensus. Curr Dir Psychol Sci, 8: 10-14.

Beck A (1964) Thinking and depression: II. theory and therapy. Arch Gen Psychiatry, 10: 561-571.

Berking M, Wupperman P, Reichardt A, Pejic T, Dippel A, Znoj H (2008) Emotion-regulation skills as a treatment target in psychotherapy. Behav Res Ther, 46: 1230-1237.

Berking M, Eber D, Cuijper P, Hofmann SG (2013) Emotion regulation skills training enhances the efficacy of inpatient cognitive behavioral therapy for major depressive disorder: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom, 82: 234-245.

Berking M, Whitley B (2014) Affect Regulation Training: A Practitioners' Manual. New York, Springer.

Bonnano GA, Papa A, Lalande K, Westphal M, Coifman K (2004) The importance of being flexible: The ability to both enhance and suppress emotional expression predicts long term adjustment. Psychol Sci, 15: 482-487.

Brown LA, Gaudiano BA, Miller LW (2011) Investigating the similarities and differences between practitioners of second- and third wave cognitive behavior therapies. Behav Modif, 35: 187-200.

Dalrymple KL, Herbert JD (2007) Acceptance and commitment therapy for generalized social anxiety disorder: a pilot study. Behav Modif, 31: 543-568.

Dimidjian S, Linehan M (2003) Defining an agenda for future research on the clinical application of mindfulness practice. Clin Psychol, 10: 166-171

Dobson KS (2010) Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies (3rd ed.). New York, Guilford Press.

Ekman P (1992) An argument for basic emotions. Cogn Emot, 6:169-200.

Ekman P (2003) Emotions Revealed. New York, Holt Paperbacks

Ekman P, Davidson RJ (1994) The Nature of Emotion: Fundamental Questions. New York, Oxford University Press.

Ellis A (1962) Reason and Emotion in Psychotherapy. New York, Lyle Stuart.

Forman EM, Herbert JD (2009) New directions in cognitive behavior therapy: acceptance-based therapies. In General Principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy (Eds W O'Donohue, JE Fisher):77-101. Hoboken, NJ, Wiley.

Gifford EV, Kohlenberg BS, Hayes SC, AntonuccioDO, Piasecki MM, Rasmussen-Hall ML et al. (2004) Acceptance theory-based treatment for smoking cessation. Behav Ther, 35:689-705.

Gottschalk JM, Bleichhardt G, Kleinstäuber M, Berking M, Rief W (2015) Erweiterung der kognitiven verhaltenstherapie um emotions regulations training bei patienten mit multiplen somatoformen symptomen: ergebnisse einer kontrollierten pilot studie. Verhaltenstherapie, 25:13-21.

Greco LA, Hayes SC (2008) Acceptance and Mindfullness Treatments for Children and Adolescents. Oakland, New Harbinger.

Greenberg LS, Safran JD (2002) Emotion in Psychotherapy: Coaching Clients to Work through their Feelings. Washington DC, American Psychiatric Press.

Jacobson NS, Christensen A (1996) Acceptance and Change in Couple Therapy: A Therapist's Guide to Transforming Relationships. NewYork, Norton.

Harris R (2006) Embracing your demons: an overview of acceptance and commitment therapy. Psychotherapy in Australia, 12:2- 8.

Hayes SC (2004) Acceptance and commitment therapy, relational frame theory and third wave of behavioral cognitive therapies. Behav Res Ther, 44: 1-25.

Hayes SC, Strosahl KD (2004) A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy. New York, Springer-Verlag.

Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG (1999) Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York, Guilford.

Hayes SC, Wilson KG (1994) Acceptance and commitment therapy: alternating the verbal support for experiential avoidance. Behav Anal, 17: 289-303.

Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behav Res Ther, 44: 1-25.

Herbert JD, Forman EM (2011) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: understanding and applying the new therapies. Hoboken, NJ, Wiley.

Hofmann SG, Asmundson GJ (2008) Acceptance and mindfulness-based therapy: new wave or old hat? Clin Psychol Rev, 28:1-16.

Hunot V, Moore TH, Caldwell DM, Furukawa TA, Davies P, Jones H et al. (2013) 'Third wave' cognitive and behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database Syst Rev, 10:CD008704.

Kabat-Zinn J (1994). Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life. New York, Hyperion.

Kohlenberg RJ, Tsai M (1991) Functional Analytic Psychotherapy: Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. New York, Plenum.

Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ et al. (2001). Efficacy of dialectical behaviour therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behav Ther, 32: 371-90.

Lazarus AA (1997) Brief but Comprehensive Psychotherapy: The Multimodal Way. New York, Springer.

Linehan MM (1993) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder.New York, Guilford.

Lynch TR (2000). Treatment of elderly depression with personality disorder comorbidity using dialectical behavior therapy. Cogn Behav Pract, 7: 468-477.

Mayer JD, Salovey P (1997) What is emotional intelligence? In Emotional development and emotional intelligence: educational implications (Eds P Salovey, DJ Sluyter). New York, Basic Books.

McCullough J, James P (2003) Treatment for chronic depression: cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP). J Psychother Integr, 13: 241-263.

McKay M, Wood JC, Brantley J (2007) The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook. Oakland, New Harbinger.

McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ , Korman L et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry,166:1365-1374.

Meichenbaum D (1977) Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach. New York, Plenum Press.

Mennin DS (2004) Emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder. Clin Psychol Psychother, 11: 17-29.

Mennin DS, Fresco DM (2009) Emotion regulation as an integrative framework for understanding and treating psychopathology. In Emotion Regulation and Psychopathology (Eds AM Kring, DM Sloan). New York, Guilford.

Mennin DS, Fresco DM, Ritter M, Heimberg RG (2015) An open trial of emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder with co-occurring depression. Depress Anxiety, 1: 1-10.

Montesinos F (2003) ACT, orientación sexual y disfunción eréctil. Un estudio de caso. Análisis y Modifiación de Conducta, 27: 503524.

Northoff G, Heinzel A, De Greck M, Bermpohl F, Dobrowolny H, Panksepp J (2006) Self-referential processing in our brain-a metaanalysis of imaging studies on the self. Neuroimage, 31: 440-457.

Oatley K, Johnson-Laird PN (1987) Towards a cognitive theory of emotions. Cogn Emot, 1:29-50.

Ögel K (2011) Farkindalik ve Kabullenme Temelli Terapiler. Ankara, Hekimler Yayin Birligi.

Öst LG (2008) Efficacy of the third wave of behavioral therapies: a systematic review and meta analysis. Behav Res Rev, 46: 295321.

Schultz DP, Schultz SE (2008). A History of Modern Psychology, 9th edition. Belmont, CA, Thomson Learning.

Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD (2002) Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York, Guilford Press.

Sharp K (2012) A review of acceptance and commitment therapy with anxiety disorders. Int J Psychol Psychol Ther, 12: 359-372.

Soler J, Pascual JC, Tiana T, Cebria A, Barrachina J, Campins MJ et al. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial. Behav Res Ther, 47: 353-358.

Twohig MP, Hayes SC, Masuda A (2006) A preliminary investigation of acceptance and commitment therapy as a treatment for chronic skin picking. Behav Res Ther, 44: 1513-1522.

Watson JB (1925) Behaviorism. New York, Norton.

Wells A (2008) Metacognitive Therapy for Depression and Anxiety. New York, Guilford Press.

Werner K, Gross JJ (2010) Emotion regulation and psychopathology: a conceptual framework. In Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment (Eds AM Kring, DM Sloan):100-125. New York, Guilford Press,

Young JE (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL, Professional Resources Press.