Benign fibroosseöz lezyonlar/Benign fibroosseous lesions

Headnote

ÖZET

Benign fibroosseöz lezyonlar, temelde ayni mekanizmaya dayanan, normal kemik dokusunun fibröz bag dokusu ve degisen miktarda kemik ve sement ile yer degistirmesi ve bu dokularin yavas yavas mineralize olmalari sonucunda olusan bir grup lezyonu tanimlamaktadir. Bu lezyonlar gelisimsel, reaktif-displastik proçes veya neoplasm gibi çesitli yapilarda olabilirler. Lezyonlar, içerdikleri dokunun özelligi ve miktarina bagli olarak radyografta radyolüsent, mikst veya radyoopak olarak gözlenebilir. Iyi sinirli veya çevre kemik dokudan kesin olarak ayrilamayan görünümde olabilir. Osseöz displazilerde oldugu gibi asemptomatik olup tesadüfen alinan radyograflarda saptanabilecekleri gibi, ossifiye fibromda oldugu gibi, etkilenen kemikte ekspansiyona yol açabilirler. Çene ve yüzde görülen tüm fibroosseöz lezyonlar ayni histolojik modelin varyasyonlaridir. Bu nedenle ayirici tanida detayli klinik ve radyografik degerlendirmenin önemi büyüktür. Bu derlemede, benign fibroosseöz lezyonlar, osseöz displaziler, fibröz displazi ve fibroosseöz tümörler olarak siniflandirilarak lezyonlarin klinik, radyografik özellikleri ve ayirici tanilari bu siniflama göz önünde bulundurularak gözden geçirilecektir.

ANAHTAR KELIMELER: Florid semento-osseöz displazi; fibröz displazi; fibrom, kemiklesici

ABSTRACT

Benign fibroosseous lesions represent a group of lesions that share the same basic evolutive mechanism and are characterized by replacement of normal bone with a fibrous connective tissue that gradually undergoes mineralization. These lesions are presented by a variety of diseases including developmental, reactive-dysplastic processes and neoplasms. Depending on the nature and amount of calcified tissue, they can be observed as radiolucent, mixed or radiopaque. Their radiographic features could be well-defined or indistinguishable from the surrounding bone tissue. They can be asymptomatic as in osseous dysplasias and can be detected incidentally on radiographs, or they can lead to expansion in the affected bone as in ossifying fibroma. All fibroosseous lesions seen in the jaws and face are variations of the same histological pattern. Therefore, detailed clinical and radiographic evaluation in differential diagnosis is important. In this review, fibroosseous benign lesions are classified as osseous dysplasia, fibrous dysplasia and fibroosseous tumors; and radiographic features and differential diagnosis of these lesions are reviewed taking into account this classification.

KEYWORDS: Florid cemento-osseous dysplasia; fibrous dysplasia; fibroma, ossifying

GIRIS

Benign fibroosseöz lezyonlar; genellikle çene ve yüz kemiklerinde görülen, normal kemik dokusunun fibröz bag dokusu ve degisen miktarda kemik ve sement ile yer degistirmesi sonucu olusan bir grup lezyonu tanimlamaktadir. Bu lezyonlarin bazilarinda histolojik görüntü tanisal olabilirken bazilarina detayli klinik ve radyografik bulgular esliginde tani konabilir.1-6 Benign fibroosseöz lezyon terimi genel bir ifade olarak kullanilmakla birlikte, bu lezyonlar gelisimsel, reaktif-displastik veya neoplastik yapida olabilmektedir. Terminoloji üzerindeki anlasmazliklar ile lezyonlarin klinik, radyografik ve histolojik özelliklerinin birbirine benzemesi, fibroosseöz lezyonlarin siniflandirilmasi ve teshisini zorlastirmaktadir.7,8 Son yillarda fibroosseöz çene lezyonlari ile ilgili genel kabul gören bir siniflama bulunmamaktadir. Waldron9 fibroosseöz lezyonlari 1985 yilinda fibröz displazi, sementoosseöz displazi ve fibroosseöz neoplazmlar olarak üç ana gruba ayirmistir (Tablo 1). Regezi10 fokal semento-osseöz displazinin, periapikal semento-osseöz displazinin daha yaygin bir formu oldugunu belirtmistir. Dünya Saglik Örgütü'nün son olarak 2005 yilinda yaptigi odontojenik tümörlerin histolojik siniflamasinda; periapikal, fokal ve florid semento-osseöz displaziler, osseöz displaziler basligi altinda toplanmistir. Ayrica Dünya Saglik Örgütü'nün 1992 yili siniflamasinda kullandigi 'sementoossifiye fibrom' terimi yerine yeni siniflamada 'ossifiye fibrom' terimi kullanilarak ossifiye fibromun iki histolojik varyanti olan juvenil trabeküler ossifiye fibrom ve juvenil psammomatoid ossifiye fibrom tanimlanmistir (Tablo 2).4,5,11

Fibroosseöz lezyonlar radyografik olarak; radyolüsent, mikst radyolüsent-radyoopak veya radyoopak görünümde olabilir. Iyi sinirli olabilecegi gibi, çevresindeki kemik dokudan kesin olarak ayrilamayan görünümde de olabilir. Kemik dokuda ekspansiyona ve dislerin yer degistirmesine de sebep olabilir.12 Çene ve yüzde görülen tüm fibroosseöz lezyonlar ayni histolojik modelin varyasyonlaridir. Fibröz displazi, ossifiye fibrom ve osseöz displazilerin hepsinde görülen bu histolojik model, igsi hücreler ve çesitli miktarlarda immatür kemik dokusundan olusmaktadir. Fibröz doku içerisinde rastgele yerlesimli ve daginik halde bulunan düzensiz lamellasyonlu immatür kemik dokusu bulunur. Bu kemik dokusunun sentezinde fenotipik osteoblastlar görülmeyebilir. Fibroosseöz lezyonlarda immatür kemik miktari degiskendir; bazi vakalarda miktari minimum olup lezyon baskin olarak igsi hücreler içermekte iken bazen de lezyon genis kemik adalari içermektedir. Kemik formasyonunun baska bir modeli de küçük osteoid globüllerinin olusturdugu ve sement adi verilen yapilardir.13 Sement, dis çevresindeki özel bir kemik dokusudur ve dis çevresinde sementin taninmasi kolaydir. Dis çevresinde sement dise daha yakin olarak hücresiz ve periodontal araliga daha yakin olarak hücreli sement seklinde iki tabaka halindedir. Benign fibroosseöz lezyonlarda sement olarak adlandirilan komponent az hücre içeren, atilmis pamuk yapisinda düzensiz lameller yapida bazen hücresiz, yuvarlak, bazofilik, bazen de düzgün lamellasyonlu yapidadir.6,13

Ayrica anevrizmal kemik kisti, santral dev hücreli granüloma ve kronik sklerozan osteomiyelitlerde de, benign fibroosseöz lezyonlarda görülenlere benzer bazi histopatolojik bulgular mevcuttur. Ancak bu antiteler; klinik, radyografik ve histolojik olarak farklidir. Kemigin Paget hastaligi, cherubism ve hiperparatiroidizm de kemigin normal trabeküler yapisinda degisime neden oldugu, radyografik ve klinik olarak da benzerlikler gösterdigi için ayirici tanida düsünülmedir.6

Benign fibroosseöz lezyonlar klasik olarak;

1. Osseöz displaziler; periapikal, fokal, florid ve ailesel tipler,

2. Fibröz displazi; monostotik kraniofasiyal, poliostotik ve endokrinopatiler ile birlikte olanlar,

3. Fibroosseöz tümörler; ossifiye fibrom (sementoossifiye fibrom) ve juvenil sekli olarak siniflandirilmaktadir. Lezyonlarin klinik, radyografik özellikleri ve ayirici tanilari bu siniflama göz önünde bulundurularak gözden geçirilecektir.

Osseöz displaziler

Çenelerin dislerle ilgili bölümünde, büyük çogunlukla mandibulada görülen, çene kemikleri disinda analogu bulunmayan displastik kemik hastaligi grubudur.6 Tüm tipleri dis çevresindeki alanlari etkiler ve periodontal ligament, sement ya da sement benzeri dokudan ortaya çikar. Sebebi bilinmemekle beraber 3. ile 5. dekatlar arasindaki kadinlarda daha sik görülür.7,14 Osseöz displazilerin alt gruplarinin histopatolojik özellikleri ayni olmakla birlikte klinik ve radyografik özellikleri farklidir. Zaman içinde daha ileri evre bir lezyona dönüsebilme potansiyelleri bulunmaktadir.

Bu gruptaki lezyonlar, periapikal, fokal, florid ve ailesel tip olarak 4 ana baslikta toplanabilir.

Periapikal osseöz displazi

Normal kemik metabolizmasindaki lokalize degisikligin, normal kemik dokusu ile fibröz doku ve sement benzeri materyalin yer degistirmesiyle sonuçlandigi lezyonlardir.14 Genellikle kadinlarda ve 40 yas üstünde sik olarak rastlanilir. Eriskin bireylerde görülen bu lezyonlar asemptomatiktir, bu nedenle genellikle muayene sirasinda baska bir nedenle alinan radyograflarda tesadüfen saptanir12-15 (Resim 1). Mandibula anterior bölgede, çapi 1 cm'den küçük, tek veya çogunlukla birden fazla sayida lezyon olarak görülür (Resim 2). Iliskide olduklari disler vitaldir, bu disler çekilse bile lezyonlar yerinde kalarak gelismeye devam eder.7,11,14 Periapikal osseöz displazi, fokal veya florid osseöz displazi ile birlikte görülebilir.

Lezyonlarin radyografik ve histopatolojik olarak üç evresi vardir ve ilk evreden üçüncü evreye gelmesi aylar hatta yillar sürebilir. Erken yani litik evrede lezyonlar periapikal bölgede radyolüsent alan halinde görülür. Bu nedenle radyografik olarak periapikal bölgede görülen kronik inflamatuar lezyonlar ile karisabilir.6,15 Klinik muayene ve vitalite bulgulari teshiste önemlidir. Ikinci evrede lezyonun matürasyonu arttikça radyolüsent lezyon içinde radyoopak odaklar belirir. Üçüncü yani matür evrede lezyon artik solid, radyoopak bir görünüm almistir, çevresinde radyolüsent bir bant izlenir. Çogunlukla multifokal olan, yuvarlak sekilli lezyonlar, 1 cm'den küçüktür ve iyi sinirlidir. Kortikal kemik ve mukoza normaldir. Multifokal lezyonlarin her biri, farkli bir evrede olabilir.16

Bu lezyonlara klinik ve radyografik olarak dogru tani konursa tedavi gereksizdir. Soliter lezyonlarda tani daha zordur ve biyopsi gerekebilir.

Ayirici tani

Özellikle erken evre lezyonlarinin periapikal patolojilerle (periapikal granülom, radiküler kist) ayirici tanisinin yapilmasi, gereksiz kanal tedavisi veya çekimlerden kaçinilmasi açisindan oldukça önemlidir. Periapikal osseöz displazide ilgili dislerin vital olmasi önemli bir klinik bulgudur. Mikst radyolüsent-radyoopak evrede, radyografik olarak fibröz displaziye benzer. Matür evredeki radyoopak lezyonlarin, sementoblastoma ve idiyopatik osteoskleroz (enostoz) ile de ayirici tanisi yapilmalidir. Sementoblastoma, ilgili disin apikaline yapisik, kök rezorpsiyonuna yol açmis, klinik olarak semptomatik ve agrilidir. Idiyopatik osteskleroz ise düzensiz sinirlidir ve radyolüsent kapsülü yoktur.14,16

Fokal osseöz displazi

En sik benign fibroosseöz lezyon oldugu kabul edilmektedir.6 Kadinlarda, 3-6. dekatlar arasinda sik olarak görülür.12,14,15 Mandibula posterior bölgede sik olmakla birlikte çene kemiklerinin herhangi bir yerinde gelisebilir. Tüm çeneyi (genellikle mandibula) etkileyebilir ve basit kemik kisti ile iliskili olarak görülebilir.10 Dissiz bölgelerde ve dis çekim yerlerinde de görülebilir. Asemptomatik, genelde 1-2 cm boyutunda ve tek lezyon olarak izlenir. Vital dislerin periapikali veya dis çekim bölgesi ile yakin iliskide görülmesi önemli bir diagnostik bulgudur. Genellikle alinan radyografilerde tesadüfen saptanir.12,14 Radyografik olarak iyi sinirli, tamamen radyolüsent olabilecegi gibi radyoopak, çevresinde kismen sklerotik bant bulunabilen lezyon olarak da görülebilir. Ancak genellikle bu iki paterni bir arada içerir.12,14,16

Ayirici tani

Tek lezyon halinde, posterior bölgelerde görülmesi, dis apeksleri ile iliskisiz olabilmesi ile periapikal osseöz displazilerden ayrilir. Boyutlari da periapikal osseöz displazilerden daha büyüktür. Nadiren fokal lezyonlar florid osseöz lezyonlarin ilk bulgusu olabilir ve zamanla genisleyebilir. Fokal osseöz displazide lezyon alani yaninda basit kemik kisti görünümünde kistik degisiklikler görülebilir. Ossifiye fibromadan klinik ve histopatolojik olarak ayrilmasi güçlükler gösterebilir.6 Her iki lezyon da dis çevresindeki bölgelerde olusur, iyi sinirli, yuvarlak sekillidir ve genellikle posterior mandibulada, kadinlarda görülür.7 Fokal osseöz displazi, operasyon sirasinda çevre kemik dokulardan kolay ayrilmaz ve küretaj ile çevreye yapisik küçük parçalar halinde çikarilabilir. Ancak ossifiye fibroma iyi sinirli oldugu için çevre dokudan kolay ayrilir ve küretaj ile büyük segment halinde çikarilabilir.6 Sekonder olarak enfekte oldugunda kronik osteomyelit ile karisabilir ve teshis zorlasir. Sekonder olarak enfekte olmadikça lezyonlarin radyografik takibi önerilmektedir, tedavi gerektirmez.6,10

Florid osseöz displazi

Periapikal osseoz displazinin yaygin formudur, 'florid' terimi de bunu göstermektedir.11,13-16 Kadinlarda, 4. ve 5. dekatlarda ve mandibulada daha sik görülebilir. Çenelerin dislerle iliskili bölgesinde, simetrik ve bilateral olarak izlenir.7,14,17 Asemptomatik olabilecegi için tesadüfen saptanir (Resim 3). Birden fazla çene segmentini tutmasi ve boyutunun büyük olmasi ile fokal osseöz displaziden ayrilir. Tek çeneyi etkilemisse mandibulada daha siktir, mandibular kanalin üzerinde lokalizedir. Çok büyük boyutlara ulasirsa kemikte ekspansiyon yapabilir. Bazi olgularda yüzey mukozasinda ülserasyon olusturup enfeksiyona açik hale gelmesine sebep olur. Matürasyon derecesine bagli olarak radyolüsent, radyoopak ya da her iki paterni bir arada içeren lezyon seklinde görülür. Sekonder enfeksiyon eklenmisse, lezyonun çevresinde radyolüsensi izlenebilir.6,13-17

Lezyonlar büyük oldugu için tedavileri güçtür. Asemptomatik olanlar takip edilebilir. Dislerin çekimi lezyonlarin agiz ortami ile iliskiye geçmesine ve sekonder enfeksiyona neden olabilir. Bu tür lezyonlarin malign kemik tümörlerine benzer klinik ve radyografik görünümü yoktur. Tani, hastanin hikayesi ve dislerin vital olusu ile konur, lezyonun radyografik olarak takibi önerilmektedir. Sekonder enfeksiyon riski nedeniyle biyopsi önerilmez. Enfeksiyon eklenmisse tedavi önerilebilir.6,14,16

Ayirici tani

Periapikal osseoz displazi, florid osseoz displazi lezyonunun lokalize seklidir, genelde mandibular kesici disler bölgesindedir ve ekspansif degildir. Ayirici tanisinda öncelikle Paget hastaligi, osteomiyelit ve fibröz displazi düsünülür. Paget, sistemik bir kemik hastaligidir, etkilenen bireyin maksilla, mandibula ve tüm kafa kemiklerini tutar. Erkeklerde, 5. ve 6. dekatlarda daha siktir ve serum alkalen fosfataz seviyesi yükselmistir. Osteomiyelitte enfeksiyon tablosu vardir, radyografik olarak kemik sekestr gözlenir. Fibröz displazi ise gençlerde ve unilateral olarak maksillada sik görülür.14,16

Ailesel dev sementoma

Nadir görülen, otozomal dominant geçis gösteren, ailesel, multipl fibroosseöz lezyondur. Dev sementoma gençlerde, ilk iki dekatta sik olup hizli geliserek fasiyal deformite olusturabilir. Diger osseöz displazilerden farki çocuklarda görülmesi, belirgin ekspansiyon yapabilmesi, multifokal olmasi ve büyük boyutlara ulasmasidir.6,7,11 Daha önceden ossifiye fibromanin bir varyanti oldugu da ileri sürülmüstür.

Radyografik olarak sinirli, ekspansif, büyük radyolüsent ve lobüler genis opak alanlar içeren kitleler halindedir. Bazi olgularin radyolojik görünümü florid osseöz displaziye benzemektedir. Ancak ailesel dev sementoma, çocuklarda görülmesi, sinirli ve ekspansif gelismesi, maksillada da olusabilmesi ile florid osseöz lezyonlardan ayrilir.7

Eksize edilerek tedavileri gerekir. Tam olmayan eksizyonlar ile lezyonlarin yeniden olusmasi mümkündür. Inatçidir, tekrarlayan nüks görülebilir. Yasin büyümesi ile lezyonlarin nüksleri azalir.

Fibröz displazi

Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, gelisimsel, hamartamöz oldugu düsünülen bir kemik hastaligidir.7 Genellikle genç eriskinlerde gözlenir, monostotik tipi cinsiyet ayrimi yapmaz, yavas büyüyen, agrisiz kitle halindedir.12,14,15 Hastalarin ilk sikayeti tek tarafli fasiyal sislik olabilir.14 Lezyonlarin yaklasik %80'i tek kemigi tutar (monostotik tip), daha az olasilikla çok sayida kemigi de (poliostotik tip) tutabilir.2,6,7,11,18 Poliostotik fibröz displazilerin %3'lük küçük bir kisminda deride kahverengi lekeler (cafe au lait lekeleri), erken puberte, hipertiroidi, hipofiz adenomu, Cushing sendromu gibi endokrin anomalilerle birlikte görülen ve Mc Cune-Albright sendromu olarak adlandirilan sekli de gözlenebilir.6,7,10,11,13-15 Jaffe tipi fibröz displazide ise kraniyofasiyal kemiklerle birlikte vücuttaki diger kemikler de etkilenmistir ve deride cafe-au-lait lekeleri bulunabilir.18 Çene ve yüz bölgesi kemikleri fibröz displazilerin oldukça sik olarak görüldügü kemiklerdir. Primer olarak maksillayi etkiler fakat bunun yaninda mandibula, zigoma, sfenoid, frontal, oksipital kemiklerde de tutulum görülebilir. Bu görünüm için kraniofasial fibröz displazi terimi kullanilir.6,7 Kemikte tutulum bölgelerinde disler yerinde kalir, ancak bazen deplasman izlenebilir. Dis kökü rezorpsiyonu nadirdir.6,14

Radyografik olarak kistik, sklerotik ve mikst radyoopak-radyolüsent olmak üzere 3 farkli densite gösterebilir.19,20 Etkilenen bölgede normal trabekülasyon yapisindan farkli olarak daha küçük, ince, irregüler sekilli ve fazla sayida trabeküllerin olusturdugu radyoopak görüntü fibröz displazi için karakteristik olan buzlu cam görünümünü olusturmaktadir. Ayrica portakal kabugu, parmak izi, atilmis pamuk veya düzensiz radyoopak görüntü gibi farkli radyografik paternler gösterebilir.2,14 Lezyon sinirlari belli degildir, çevre kemik ile devamlilik gösterir ve ekspansiyon yapar. Sinirlarinin net izlenmeyisi ve diffüz yapisi çene ve yüz kemiklerinde görülen fibröz displazinin önemli radyografik özelligidir.10,13 Vücutta bas ve boyun bölgesi disindaki kemiklerde izlenen fibröz displazide ise lezyonlar iyi sinirli ve daha radyolusent olabilir.7,15,18 Erken evrelerde radyolüsensi hakim iken ileri evrelerde opasite artis gösterir. Maksiller lezyonlarda sinüsün doldugu vakalarda lateral grafilerde kafa tabaninda opasite artisi görünümü olusur.6 Mandibula tutulumunda mandibuler kanali süperior yönde yer degistirebilir.14,16 Ayrica periodontal aralikta daralma veya lamina duranin kaybi söz konusudur.6,14,19 Poliostotik olgularda kirik, agri ve tümör gelisimi riski gibi komplikasyonlar daha siktir.

Genellikle klinik özellikler ve radyografik görünümü ile biyopsi ihtiyaci olmadan fibröz displazi teshisi konulmaktadir. Lezyonun çevre anatomik yapilarla iliskisini detayli olarak incelemek ve diger kraniyofasiyal kemiklerin tutulumunu degerlendirmek amaciyla bilgisayarli tomografi görüntüleri istenebilir.14 Bu görüntülerde ince korteks, kemik ekspansiyonu, buzlu cam görünümünde unilateral radyoopasite, lezyon sinirlarinin belirsiz olusu tipiktir (Resim 4). Yapilan bir çalismada, sekiz fibröz displazi vakasinda buzlu cam görünümü konvansiyonel radyograflarin %38'inde görülebilirken, bilgisayarli tomografi görüntülerinin %100'ünde görülmüstür.21 Bilgisayarli tomografide, lezyon en iyi kemik penceresi modunda izlenir.2,19 Günümüzde bilgisayarli tomografilerden daha iyi uzaysal çözünürlüge sahip, hastanin aldigi radyasyon dozunun çok daha düsük oldugu konik isinli bilgisayarli tomografiler de bu lezyonlarin incelenmesinde kullanilmaktadir.22 Bir arastirmada sag maksiller molar bölgede radyoopak lezyonu bulunan hastanin dinamik manyetik rezonans görüntülerinden elde edilen zaman-sinyal yogunlugu egrisinin fibröz displazi teshisine yardimci oldugu, bu egrinin farkli fibroosseöz lezyonlarin her birinde lezyona özgü oldugu belirtilmistir.19

Fibröz displazi tedavisinde yaklasim konservatiftir. Deformite olusturmayan lezyonlar takip edilebilir. Büyük ve çok sayida kemigi tutan, deformite olusturan lezyonlarda ise kismi rezeksiyonlar yapilabilir. Gençlerde görülen olgularda yas ilerledikçe gerileme görülebilir. Kadinlarda hamilelik ya da oral kontraseptif kullanimi gibi hormonal degisikliklere sebep olan durumlar lezyonlarin büyümesini ya da lezyonlarin etkiledigi alanlardan anevrizmal kemik kisti, dev hücreli granülom gelismesini stimüle edebilir.2,14 Poliostotik olgularda bifosfanat tedavileri uygulanabilmektedir.6

Ayirici tani

Hiperparatiroidizm gibi metabolik kemik hastaliklari da benzer radyografik görüntü verebilir. Fakat bu hastaliklar poliostotik, bilateral olarak görülürler ve kemikte ekspansiyon yapmazlar. Paget hastaligi da benzer özellikler gösterir ve kemikte ekspansiyona da sebep olabilir fakat daha ileri yasta görülür ve fibröz displazi gibi unilateral degil yaygindir.

Osteomiyelit ve osteosarkom ile benzer radyografik ve histopatolojik özellik gösterdigi için bu lezyonlar ile ayirici tanisi önem tasimaktadir. Osteomiyelitte de çene kemiklerinin ekspansiyonu görülebilmektedir fakat bu genisleme periost tarafinda olusmaktadir. Fibröz displazide ise internal kemik yapimi vardir.14,16

Ossifiye fibrom

Ossifiye fibrom; mezensimal orijinli, herhangi bir fasiyal kemikte görülebilen, benign kemik tümörüdür. Geleneksel ve juvenil olmak üzere iki formu vardir. Geleneksel formu daha çok üçüncü ve dördüncü dekatlarda görülmektedir. Mandibulada maksillaya göre daha sik görülmekte ve premolar- molar bölgeyi tutmaktadir. Hem maksilla hem de mandibula tutulumu olan vakalar çok nadir görülmektedir. Literatürde ayni hastada hem maksilla hem de mandibula tutulumu olan iki adet vaka raporu bulunmustur.23,24 Maksillada görüldügünde çogunlukla fossa kanina ve zigomatik arki tutmakla birlikte genisleyerek maksiller sinüsü doldurabilmektedir (Resim 5). Maksiller lezyonlar daha agresiftir.13,14,25

Ossifiye fibrom, perikoronal bölgede görülen patolojiler arasinda yer almamasina ragmen literatürde perikoronal bölgede görüldügü bir adet vaka raporuna rastlanmistir. Bu raporda sag mandibular gömülü üçüncü molar disin perikoronal bölgesinde yer alan miks densitede ve radyolusent iyi siniri olan lezyon histopatolojik inceleme sonrasinda ossifiye fibrom tanisi almistir.26 Etkilenen kemikte yavas büyüyen, ekspansiyona sebep olan ossifiye fibrom, fasiyal asimetri olusana kadar asemptomatiktir. Dislerin yer degistirmesi erken klinik bulgusudur.

Radyografik olarak iyi sinirli, içerdigi kalsifiye komponentin miktari ile iliskili olarak opasite alanlari içeren radyolüsent yapida kitle halindedir. Erken evrelerde tamamen radyolüsent olabilir. Ileri evrelerde radyoopak, etrafinda radyolüsent bant bulunan kitle görünümü kazanabilir. Beraberinde olan dislerde migrasyon ve kök rezorpsiyonu izlenebilir. Kemik korteksinde ekspansiyon olusturabilir.6 Ileri görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarli tomografi veya konik isinli bilgisayarli tomografi kullanilabilir. Yumusak doku tutulumundan süphelenildiginde manyetik rezonans görüntülemeye basvurulabilir. T1 agirlikli görüntülerde düsük ya da orta derecede sinyal intensitesi, T2 agirlikli görüntülerde ise fibröz bölgeler yüksek, osseöz bölgeler düsük sinyal intensitesi gösterir.16

Tedavisinde lezyonun eksizyonu önerilmektedir, iyi sinirli olusu kolay çikarilmasini saglar. Büyük lezyonlarda lezyonun çikarilmasini takiben greftleme gerekebilir, tam çikarilan lezyonlarda nüks nadirdir, genellikle genç hastalarda nüks görülmektedir.6,12,13

Ayirici tani

Ossifiye fibrom genellikle iyi sinirli olusu ile fibröz displaziden ayrilir.7,12,13 Ayrica ossifiye fibromda lezyonun mineralizasyonu fibröz displazide oldugu gibi uniform degildir. Lezyon içerisinde yer yer mineralizasyon derecesi degisiklik gösterebilmektedir. Osseöz displazilerden de yine iyi sinirli olmasiyla ayrilmaktadir.7

Juvenil ossifiye fibrom

Juvenil ossifiye fibrom (juvenil agresif veya juvenil aktif fibrom) terimi iki ayri tümörü içermektedir.11,15

Juvenil psammomatoid ossifiye fibrom; çogunlukla çocuklar ve adolesanlarda görülür. Sellüler kompakt stroma içinde hücresiz küçük psammomatoid sement-kemik benzeri yapilar içerir. Sik etkilenen kemikler sirasiyla; sinonazal (%62), maksilla (%20) ve mandibula (%10) dir. Radyografik olarak daire seklinde, iyi sinirli osteolitik lezyon olarak izlenmektedir. Zamanla sklerotik degisiklik göstererek buzlu cam görünümünde izlenebilir.6,15,18,25

Juvenil trabeküler ossifiye fibrom; psammomatoid tipe göre daha küçük çocuklarda görülen, neredeyse her zaman çene kemiklerini tutan, kapsülsüz ve infiltratif olabilen bir tümördür. Kadin ve erkekler esit olarak etkilenir.6,12 Radyolograflarda, zamanla trabeküler yapilarda matürasyon olusmasina bagli olarak lezyon içerisinde kalsifikasyonlar, kortikal kemikte incelme ve perforasyonlar izlenebilir. Nüks orani yüksek (%30-50) olup psammomatoid tip ile benzerdir. Genellikle lezyonlarin tam olarak çikarilmadigi vakalarda nüks görülür.6,15

Juvenil ossifiye fibromalarin iki alt tipinin ayirici tanisi; lezyonun lokalizasyonu, hastanin yasi ve morfolojik farkliliklari ile yapilir.

SONUÇ

Sonuç olarak, çene ve yüz bölgesinde görülen tüm fibroosseöz lezyonlar ayni histolojik modelin varyasyonlaridir. Bu lezyonlarin bazilarinda histolojik görüntü tanisal olabilirken bazilarina detayli klinik ve radyografik bulgular esliginde tani konabilir. Bu nedenle fibroosseöz lezyonlarin ayirici tanisi ve tedavi planlamasinda klinik ve radyografik degerlendirmenin önemi büyüktür.

Çikar çatismasi: Yazarlar bu çalismayla ilgili herhangi bir çikar çatismalarinin bulunmadigini bildirmislerdir.

Sidebar

KAYNAK GÖSTERMEK IÇIN: Köseoglu Seçgin C, Günhan Ö, Gülsahi A. Benign fibroosseöz lezyonlar. Acta Odontol Turc 2016;33(2):95-101

EDITÖR: Zühre Zafersoy Akarslan, Gazi Üniversitesi, Ankara, Türkiye

YAYIN HAKKI: © 2016 Köseoglu Seçgin ve ark. Bu eserin yayin hakki Creative Commons Attribution License ile ruhsatlandirilmistir. Sinirsiz kullanim, dagitim ve her türlü ortamda çogaltim, yazarlar ve kaynagin belirtilmesi kaydiyla serbesttir.

Tablo 1. Waldron'un fibroosseöz lezyonlar siniflamasi

1. Fibröz displazi

2. Semento-osseöz displazi

Periapikal semento-osseöz displazi

Fokal semento-osseöz displazi

Florid semento-osseöz displazi

3. Fibro-osseöz neoplazmlar

Sementifiye fibrom

Ossifiye fibrom

Semento-ossifiye fibrom

Tablo 2. Çenelerde görülen fibroosseöz lezyonlarin siniflamasi (Dünya Saglik Örgütü, 2005)

1. Fibröz displazi

Monostotik fibröz displazi

Poliostotik fibröz displazi

Kraniofasiyal fibröz displazi

2. Osseöz displaziler

Periapikal osseöz displazi

Fokal osseöz displazi

Florid osseöz displazi

3. Ossifiye fibrom

Juvenil trabeküler ossifiye fibrom

Juvenil psammomatoid ossifiye fibrom

References

KAYNAKLAR

1. de Noronha Santos Netto J, Machado Cerri J, Miranda AM, Pires FR. Benign fibro-osseous lesions: clinicopathologic features from 143 cases diagnosed in an oral diagnosis setting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:56-65.

2. MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of the face and jaws. Clin Radiol 2004;59:11-25.

3. Makwana T, Dhanak R, Desai N. Fibro-osseous lesions of the jaw: A retrospective study. J Res Adv Dent 2013;2:3:127-30.

4. Rajpal K, Agarwal R, Chhabra R, Bhattacharya M. Updated classification schemes for fibro-osseous lesions of the oral & maxillofacial region: A review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2014;13:99-103.

5. Worawongvasu R, Songkampol K. Fibro-osseous lesions of the jaws: an analysis of 122 cases in Thailand. J Oral Pathol Med 2010;39:703-8.

6. Eversole R, Su L, ElMofty S. Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex. Head and Neck Pathol 2008;2:177-202.

7. Speight PM, Carlos R. Maxillofacial fibro-osseous lesions. Current Diagnostic Pathology 2006;12:1-10.

8. Phattarataratip E, Pholjaroen C, Tiranon P. A clinicopathologic analysis of 207 cases of benign fibro-osseous lesions of the jaws. Int J Surg Pathol 2013;22:326-33.

9. Waldron CA. Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:249-62.

10. Regezi JA. Odontogenic cysts, odontogenic tumours, fibroosseous, and giant cell lesions of the jaws. Mod Pathol 2002;15:3:331-41.

11. Slootweg PJ. Bone diseases of the jaws. Int J Dent 2010;2010:702314.

12. Bahl R, Sandhu S, Gupta M. Benign fibro-osseous lesions of jaws: A review. International Dental Journal of Student's Research 2012;1;56-68.

13. McCarthy EF. Fibro-Osseous lesions of the maxillofacial bones. Head Neck Pathol 2013;7:5-10.

14. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation, 7th edn. St.Louis, MO: Mosby Elsevier; 2014.

15. Hall G. Fibro-osseous lesions of the head and neck. Diagnostic Histopathol 2012;18:149-58.

16. Koenig L. Diagnostic Imaging: Oral and maxillofacial. 1st edn. Canada: Amirsys; 2012.

17. Gündüz K, Çelenk P, Metin M, Günhan Ö. Florid semento-osseöz displazi. GÜ Dis Hek Fak Derg 2005;22:181-4.

18. Cure JK, Vattoth S, Shah R. Radiopaque jaw lesions: An approach to the differential diagnosis. Radiographics 2012;32:1909-25.

19. Hara M, Matsuzaki H, Katase N, Unetsubo T, Yanagi Y, Nagatsuka H, et al. Fibrous dysplasia of the maxilla: a case report together with its conventional imaging and dynamic magnetic resonance imaging findings. Oral Radiol 2014;30:105-10.

20. Lee JM, Song WW, Lee JY, Hwang DS, Kim YD, Shin SH, et al. Clinical study of benign and malignant fibro-osseous lesions of the jaws. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2012;38:29-37.

21. MacDonald-Jankowski DS, Yeung R, Li TK, Lee KM. Computed tomography of fibrous dysplasia. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:114-8.

22. MacDonald DS. Maxillofacial fibro-osseous lesions. Clin Radiol 2015;70:25-36.

23. Peravali RK, Bhat HH, Reddy S. Maxillo-mandibular cemento-ossifying fibroma: A rare case report. J Maxillofac Oral Surg 2015;14:300-7.

24. Takeda Y, Fujioka Y. Multiple cemento-ossifying fibroma. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:368-71.

25. Zafersoy Akarslan Z, Akpinar D, Altundag Kahraman S. Alt çenede lokalize psammomatoid ossifying fibroma: Olgu raporu. GÜ Dis Hek Fak Derg 2012;29:179-82.

26. Kumaraswamy KL, Arvind Babu RS, Sheshadri P, Kumaran S. Pericoronal occurence of cemento-ossifying fibroma: An unexemplified and unusual case report with review of the literature. 2014;8:277-9.