Atipik Depresyon/Atypical Depression

Headnote

ÖZET

Atipik depresyon major depresif bozuklugun bir belirteci olarak tanimlanmistir. Columbia ölçütleri atipik depresyon tanisi koymak için günümüzde yaygin bir sekilde kullanilmaktadir. Atipik depresyonla kadin cinsiyet, erken yaslarda baslangiç, kronik seyir ve estani fazlaligi arasindaki iliski dikkati çekmektedir. Atipik depresyon ailesel genetik geçisi destekliyor gibi görünse de, bu bilgileri destekleyecek özgül bir çalismanin bulunmamaktadir. Atipik depresyonun tedavisinde monoamin oksidaz inhibitörlerinin trisiklik antidepresanlara göre daha yüksek etkinlik gösterdigi bildirilmistir. Ayrica seçici serotonin geri alim inhibitörlerinin atipik depresyon tedavisinde etkin olduuklari gösterilmistir.

Anahtar Sözcükler: Atipik depresyon, epidemiyoloji, tani.

ABSTRACT

Atypical depression is defined as a specifier of major depressive disorder. Columbia criteria for atypical depression are commonly used to make a diagnosis. Female sex, onset at early age, chronic course, and higher rate of comorbidity (especially anxiety disorder and bipolar disorder) is noteworthy in atypical depression. Although, the atypical depression seems to support the familial genetic transition, there is not any specific study supporting these data. In the treatment of atypical depression, monoamine oxidase inhibitors are reported to be more effective than tricyclic antidepressants. In recent studies, selective serotonin reuptake inhibitors have also proven to be efficient.

Keywords: Atypical depression, epidemiology, diagnosis.

Atipik depresyon klasik depresyondan özellik olarak farkliliklar gösteir. DSM-IV' te kullanilan atipik depresyon ölçütlerini, Columbia grup ölçütleri olusturmustur.[1] DSM IV'e göre depresyonda atipik özellik tani ölçütlerinde duygudurumda tepkiselligin yani sira uyku artisi, istah artisi, kilo alma, kursuni agirlik (paralizi), kisilerarasi iliskilerde elestirilmeye ve red- dedilmeye duyarliligin en az ikisinin bulunmasi gereklidir. Atipik depresyon tanisi major depresif bozukluk, distimi ve bipolar bozukluk içinde kullanilmaktadir. Atipik depresyon kavrami ilk kez West ve Dally tarafindan belirti profili ve ilaç tedavisine yanit verme özelligi dikkate alinarak bir depresyon tipi olarak tanimlanmistir. Özellikle monoamin oksidaz (MAO) inhibitörü ilaçlara yanit veren depresyon tipi olarak tanimlanmistir.[2]

Klein ve Davis depresyon tanisi almis bu hastalarda bir alt grup olarak histeroid disfori kavramini öne sürmüstür. Tanimlanan bu alt grup, genellikle kadin, atipik özellikli, histrionik görünümlü, kisisel reddedilmeye asiri tahammülsüz, özellikle romantik iliski kaybina duyarliligi olan bir gruptu.[3] Bu kisilerin reddedilmeye karsi asiri duyarli, histrionik kisilik zemini olan, hastalandiginda asiri yiyen ve uyuyan, duygudurumunda tepkisellik gösteren, duruma bagli degiskenliklikler olan ve asiri yorgunluk çeken kisiler oldugu vurgulanmistir.[4] Günümüzde kullanilan Columbia tani ölçütleri Columbia Üniversitesinden bir grup arastirmaci tarafindan gelistirilmistir. Uzun yillar atipik depresyon tanisi koymak için yaygin bir sekilde kullanilmis ve DSM tani ölçütlerindeki atipik depresyon belirtecinin temelini olusturmustur.[2]

Bu yazinin amaci atipik depresyon kavramini tanimlamak, epidemiyolojisi, etyolojisi, estani durumu, klinik gidis ve prognozu hakkinda bilgilendirmektir. Ayrica atipik depresyonun tedavisi ve güncel yaklasimlar hakkinda bilgi verilmesi hedeflenmistir.

Epidemiyoloji

Atipik depresyonun sikligi ile ilgili hem epidemiyolojik hem de klinik çalismalar mevcuttur. Toplum ölçekli çalismalarda atipik depresyonun 1 yillik prevalansi yaklasik olarak %1-4 arasinda, major depresyonu olan hastalar arasinda ise %15-20 siklikta bulumustur.[6-10] Matza ve arkadaslarinin 2003 yilinda yaptiklari toplum ölçekli çalismalarinda asiri uyuma ve asiri yeme özellikleri olan hastalarda atipik depresyon sikligi %36.4 olarak bulunmustur.[2] Angst ve arkadaslarinin çalismasinda ise, genel toplumda atipik özellikli major depresyon orani %4.8, atipik özellik gösteren depresif sendrom sikligi ise %7.3 olarak saptanmistoir.[11] Ülkemizde yapilan bir klinik çalismada ise depresyon hastalarinda atipik depresyon sikligi %19.6 olarak bildirilmistir.[12]

Klinik çalismalarda majör depresyon hastalarinin %18-36'sinda atipik depresyona rastlanmistir.[10] Novick ve arkadaslarinin çalismasinda majör depresyon tanisi almis hastalarda atipik depresyon orani %18 olarak bulun- mustur.[13] Psikiyatri kliniklerindeki tüm depresyonlarin yaklasik 1/3'ünün atipik özellik gösterdigini bildiren bir çalisma vardir.[14] Zisook ve arkadaslarinin çalismasinda klinikte majör depresyon hastalarinin %36'si, Posternak ve Zimmernann'in çalismasinda ise %22'si atipik depresyon tanimina uygun bulunmustur.[15,16]

Asnis ve arkadaslari 114 major depresyon hastasindan %29'unun atipik depresyon ölçütlerini karsiladigi bildirilmistir.[17] Parker ve arkadaslari bu orani %16.3 olarak bulmuslardir.[18] Ancak atipik depresyonun bipolar II bozukluk ve distimide daha yüksek oranlarda oldugu da bildirilmektedir.[10] Benazzi ve arkadaslarinin 1999 yilinda yayinlanmis iki çalismasinda depresyonu (unipolar ya da bipolar) olan hastalarda atipik depresyon sikligi, sirasiyla %31 ve %38 olarak bulunmustur.[19,20] Benazzi ve arkadaslarinin diger bir çalismasinda ise atipik depresyon atagi (unipolar ya da bipolar) ile gelen 140 hastada, bipolar II bozukluk sikligi %64.2 olarak bulunmustur.[21] Benazzi ve Rihmer ise 557 unipolar ve bipolar ayaktan tedavi gören depresyon hastalarinda atipik depresyon bipolar II bozuklukta daha sik olarak görüldügünü aktarmislardir. Bu çalismada bipolar bozukluk için daha genis tani ölçüt sinirlari kullanilmistir.[22]

Yapilan çalismalarda atipik major depresyonu olanlarda, atipik olmayan gruba göre kadin cinsiyetin daha sik oldugu bildirilmistir.[19,20,23-35] Angst ve arkadaslarina göre bu oran kadinlarda yaklasik olarak 4 kat daha yüksektir.[11]

Nörobiyolojisi

Atipik depresyonun nörobiyolojisini inceleyen çalismalar çesitli gruplara ayrilmaktadir. Ilk olarak hipotalamo-pituiter-adreno-kortikal (HPA) eksen ile ilgili olan çalismalar degerlendirilecektir.

McGinn ve arkadaslari 33 atipik depresyon, atipik depresyonu olmayan ancak duygudurum tepkiselligi olan 29 hasta ve atipik depresyonu ya da duygudurum tepkiselligi olmayan 52 depresyon hastasini incelemislerdir. Çalisma sonucunda desimipramine kortizol yanitinin atipik depresyonu olan grupta, diger gruplara göre daha yüksek bulundugu belirtilmistir.[31] Anisman ve arkadaslari ise atipik depresyonu olan grubun sabah kortizolü, atipik olmayan depresif hastalara ve depresyonu olmayan kontrol grubuna göre daha düsük bulmuslardir.[36] Diger bir çalismada ise erken baslangiçli, kronik seyirli atipik depresyon grubunda, geç baslangiçli kronik olmayan gruplara göre ögleden sonra kortizol seviyesi daha düsük bulunmustur.[37].

Atipik depresyonlu 8 kadin ile 11 saglikli kontrol grubunun deksametazon supresyonu karsilastirilmis ve atipik depresyonlu grubun sabah kortizol supresyonu anlamli olarak daha yüksek bulunmustur.[38] Asnis ve arkadaslari desimipramine kortizol yanitinin atipik depresyon grubunda, atipik olmayan gruba göre daha yüksek oldugu bildirmislerdir.[17]

Son dönemde yapilmis çok sayida çalisma depresyonun atipik alt grubunun HPA eksen aktivitesinin daha düsük oldugunu göstermis, hem düsük doz deksametazon, hem de kortikotropin salgilatici hormon (CRH) uyari testine anormal yanit görülmesinin bunun göstergesi oldugu bildirilmistir.[10,39] Ancak bu bulgular atipik depresyona özgül degildir.

Nörotransmitter çalismalarinda ise atipik özellikli depresyon, melankolik depresyonda siklikla bildirilen katekolaminerjik anormalliklerle iliskili bulunmamistir.[10] Uyku çalismalarinda ise atipik depresyon hastalari diger depresyon tiplerine göre daha iyi uyku sürekliligi daha normal hizli göz hareketleri (rapid eye movements-REM) sergilemislerdir.[10]

Atipik depresyonda melankolinin biyolojik bulgularinin olmamasi ya da bazi atipik depresyon bulgularinin melankoli ile depresyonu olmayan kisiler arasinda olmasi, atipik depresyonun hastaligin daha hafif bir türü olup olmadigini düsündürmüstür. Melankoliden farkli olan bulgular veya kontrollerin her iki depresyon grubu arasinda yerlestiginin gösterilmesi, farkli hastaliklar oldugu konusunda tartisma yaratmaktadir.[40] Gold ve arkadaslari atipik depresyonun HPA eksen hipoaktivitesinin bir sonucu olabilecegini ileri sürmüslerdir.[39]

Aile Öyküsü ve Genetik

Atipik depresyonda ailesellik ve genetik geçis ile ilgili çesitli çalismalar mevcuttur. Pilowski ve arkadaslari, annede atipik depresif özelligin bulunmasinin depresyonlu çocuk sahibi olma riskini yaklasik olarak 3.3 kat, anksiyete bozukluklu çocuk sahibi olma riskini 2.6 kat artirdigini saptamistir.[34] Annedeki atipik özellikli depresyon varligi ile özellikle erken baslangiçli depresif ve anksiyete bozuklugu riskinin artmasi iliskili bulunmustur. Hastalarda bu durumun daha yüksek oranda genetik geçisten kaynaklandigi düsünülse de çocugun gelisiminde anksiyöz annenin katkisi da göz ardi edilememistir. Baska bir çalismada ise 1029 kiz ikiz çift hasta degerlendirilmistir. Bu çalismada monozigot ikizlerde atipik depresyon belirtilerinde anlamli düzeyde uyumluluk bulunmustur.[6] Bu bilgiler dikkate alindiginda atipik depresyon ailesel genetik geçisi destekliyor gibi görünse de, bu bilgileri destekleyecek özgül bir çalismanin olmadigi görülmektedir.

Atipik Depresyonun Tani Ölçütleri

DSM-IV-TR'ye göre Atipik Depresyon tani ölçütleri major depresyon tani ölçütlerine ek olarak asagidaki belirtilerin bulunmasi ile konulur.[5]

a. Duygudurumda tepkisellik olmasi: Columbia ekolü depresyonda atipiklik ölçütü olarak "hastanin olumlu çevre kosullarinda (neseli ortamlarda) uygun duygusal tepkiler verebilmesini" esas almaktadir. Atipik depresyonda güzel bir olay oldugunda, kisi mutluluk tepkisi verebilir ve keyif alabilir. Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarla (arkadaslarin ziyareti, terfi alma gibi) duygudurumun kalkinmasi ve depresif ögelerin azalmasidir. Çevre kosullari elverisli oldugu sürece, oldukça uzun zaman dilimlerinde bile duygudurum ötimik kalabilir.[4] Atipik depresyonda bu özellik mutlaka olmalidir aksi durumda atipik depresyon tanisi konamaz.

b. Asagidaki özelliklerden en az iki tanesi olmalidir;

1. Istahta artma ve kilo alimi: Atipik depresyonda istah açilir ve kisi daha fazla yemek yer ve depresyon döneminde kilo alir.

2. Uykunun artmasi: Atipik depresyonda uyku artar. Daha fazla uyur ve sanki gün boyu uykusuzmus gibi dolasir.

3. Agirlik hissi ve retardasyon: Kisi depresyon döneminde üzerinde kursuni bir agirlik ve psikomotor retardasyon hisseder. Sanki kollarinda ve bacaklarinda kursuni bir agirlik hissi vardir.

4. Kisilerarasi reddedilme duyarliligi (interpersonal rejection sensivity): Kisilerarasi iliskilerde elestiriye ve reddedilmeye karsi asiri duyarliliktir. Bu özellik sadece depresyon dönemleri ile sinirli degildir, uzun zamandir süregelen bir kisilik özelligi olmalidir.

Ayrica ayni atak içerisinde melankolik ve katatonik özellik ölçütleri karsilanmamis olmalidir. Depresyonda atipik özellik major depresif bozukluk, distimik bozukluk ve bipolar bozukluk depresif ataklari için de geçerlidir.[5]

Atipik Depresyon Tanisinin Geçerliligi

Atipik depresyon Columbia grup tarafindan tanimlanmis ve günümüze kadar birçok çalismada yaygin bir sekilde kullanilmistir. Ancak son 10 yil içerisinde yapilmis olan çalismalar atipik depresyon tani ölçütlerinin geçerliligini yeniden tartismaya açmistir.[41-49] DSM-IV sonrasi yapilan çalismalar depresyonda atipik özelligin major depresyona ve distimiye dahil edilmesini destek- lemistir, ancak bu çalismalar atipik depresyonlu hastalarin hastalik seyri, biyoloji, tedavi yanit beklentisi ve ailesel yüklülük açisindan farkli oldugunu düsündürmüstür.[44]

Bugün için en tartismali oldugu iddia edilen tani ölçütü duygudurumda tepkisellik olmustur. Bilindigi gibi duygudurumda tepkisellik DSM IV'e göre atipik depresyon tanisi için gerekli bir ölçüttür. Duygudurumda tepkiselligin degerlendirildigi bazi çalismalarda duygudurumda tepkiselligi atipik depresyon tani ölçütleri olarak sadece fazlalik olmadigi, bunun yani sira geçerliliginde sorgulanabilir oldugu bildirilmistir.[18,16,25,35] Posternak ve Zimmerman duygudurumunda tepkiselligin oldugu hastalarda atipik depresyonun B tani ölçütlerini karsilama orani %31.3, duygudurumda tepkiselligin olmadigi hastalarin atipik depresyonun B tani ölçütlerini karsilama orani ise %32.3 olarak bulunmustur.[16] Bu çalismada duygudurumda tepkisellik varligi B tani ölçütünü karsilama oraninda artis ile iliskili olmadigi ve B tani ölçütlerinden herhangi biri ile bagintili bulunmamistir.

Parker ve arkadaslari ise duygudurumunda tepkisellik belirtisinin atipik depresyonun diger ölçütleri ile zayif bir iliskisi oldugunu ileri sürmüslerdir.[18] Bu çalismada depresyonun siddetinin artmasi ile duygudurumda tepkisellik belirtisinin azaldigi bildirilmistir. Angst ve arkadaslari ise bütün belirtiler degerlendirildiginde, atipik depresyonun geçerli bir sendromal grup oldugu belirtmislerdir.[11]

Bunlara ek olarak McGinn ve arkadaslari atipik depresyon hastalarinda desimipramine kortizol artisi yanitini sadece duygudurum tepkiselligi olan depresif hastalar ve hem duygudurum tepkiselligi olmayan hem de atipik depresyon tanisi olmayan gruplardan daha yüksek bulmuslardir [31]. Bu çalismada duygudurumda tepkisellik atipik depresyonun gösterdigi biyolojik profil ile iliskili bulunmamistir.

Atipik depresyonun diger belirtilerinin incelenmesinde ise; asiri yeme asiri uyuma ve kursuni agirlik ile kursuni agirlik ise reddedilmeye asiri duyarlilik ile iliskili bulunmustur.[16,45] Parker ve arkadaslarinin çalismasinda ise reddedilmeye asiri duyarliligin 5 özellik içersinden alternatif birincil özellik olarak degerlendirilebilecegi ileri sürülmüstür. Bu çalismada reddedilme duyarliligi ve agirlik hissinin fenomenolojik olarak anksiyete temelli olarak, duygudurumunda tepkiselligin ise irritabilite ile baglantili olabilecegi öne sürülmüstür.[18]

Thase'in gözden geçirme yazisinda, duygudurumunda tepkisellik atipik depresyon tani ölçütleri arasinda gereksiz ve fazlalik olarak görüldügü ileri sürülmüstür[25]. Bu yazida duygudurumunda tepkisellik, depresyon siddeti- nin düsüklügünün bir belirteci ya da atipik depresyon ile ikinci dereceden iliskili daha önemsiz bir özellik olarak görülmesi ve DSM 5' te tani ölçütleri arasindan çikarilmasi önerilmistir.

Stewart ve arkadaslari ise, birçok çalismanin atipik depresyonun atipik olmayandan ayri bir geçerliligi oldugunu destekledigini bildirmistir. Ancak DSM-IV'te tanimlanmis olan atipik depresyonun heterojen bir hastalik oldugu görülmektedir. Erken baslangiç ve kronisitenin tani ölçütlerine eklenmesi daha homojen bir kategori olusturabilir.[44]

Bu elestirilere karsin2013 yilinda yayinlanan DSM 5'te atipik depresyon bir belirteç olarak ele alinmaya devam edilmis ve tani ölçütleri degismemistir.

Estanilar

Yapilan çalismalarda atipik depresyon varligi daha fazla estani varligi ile iliskili bulunmustur.[13,25-27] Estani olarak sosyal anksiyete bozuklugu (SAB) ile iliskili oldugunu bildiren çalismalar vardir.[2,28,46] Ayrica Posternak ve Zimmerman atipik major depresyon grubunda, atipik olmayan gruba göre SAB estanisinin anlamli olarak daha yüksek oldugunu bildirmislerdir.[16] Diger anksiyete bozukluklarindan panik bozuklugu (PB), yaygin anksiyete bozuklugu (YAB), özgül fobi ile de iliskili bulunmustur.[11,26] Perugi ve arkadaslari atipik depresyonlu 86 olguda yasamboyu PB sikligini %30, obsesif kompulsif bozukluk sikligini (OKB) %22 olarak bildirmislerdir.[28] Parker ve arkadaslari ise atipik depresyon grubunda yasamboyu SAB oranini % 36, PB % 29, agorafobi %8, OKB %11, YAB %11 olarak bulmuslardir.[18]

Ayrica atipik depresyonlu hastalar ile alkol ya da madde kullanim bozuklugu, somatizasyon bozuklugu, beden dismorfik bozuklugu, hipokondriazis, yeme bozuklugu arasinda iliski oldugunu bildiren çalismalarda bulunmaktadir.[16,26,28]

Atipik depresyonla iliskili oldugu iddia edilen diger bir bozukluk ise bipolar II bozukluk ya da bipolar spektrum bozuklaridir. Angst ve arkadaslari atipik depresyonu bipolar II bozukluk ve bipolar spektrum bozukluklari ile iliskili oldugunu saptamislardir.[11] Yapilan çalismalarda atipik depresyonu olan hastalarda, atipik olmayan hastalara göre bipolar II bozukluk sikligi daha yüksek bulunmustur.[19,20,24,29] Bir çalismanda atipik depresyonu olan 86 hastadan %32.6'si bipolar-II bozukluk tani ölçütlerini karsilamistir.[28] Ayrica Blanco ve arkadaslari atipik özellikli depresyon ile bipolar I bozukluk arasinda bir iliskili oldugunu bulmuslardir.[26]

Akiskal ve Benazzi atipik depresyonun bütün bipolar validatörleri ile iliskili oldugunu ileri srümüslerdir.[29] Atipik depresyon ile en güçlü iliski ise bipolar aile öyküsü arasinda bulunmustur. Bunlara ek olarak hastalik baslangiç yasi, bipolar II bozukluk, depresif karma atak ve 5 ya da daha fazla depresif atak varligi ile de iliskili bulunmustur. Bu çalismada bipolar aile öyküsü ile atipik depresyon belirtilerinden kursuni agirlik hissi ve asiri uyuma arasinda çok güçlü bir iliski oldugu belirlenmistir. Bu çalismaya dayanarak atipik depresyon ile bipolar validatörleri arasinda patopsikolojik ve ailesel bir baglanti olabilecegi öne sürülmüstür.

Klinik Gidis ve Prognoz

Columbia grubu atipik depresyonlu hastalarin, melankolik depresyonu olanlarla karsilastirildiginda daha erken yaslarda basladigi ve daha kronik bir seyir izledigini bildirmislerdir.[1] Bunlara ek olarak Stewart ve arkadaslari atipik depresyon hastalarinda imipramin, fenelzin ve plasebonun etkinligini karsilastirmis ve imipraminin erken baslangiçli ve kronik seyirli atipik depresyonu olan grupta plasebodan daha etkili olmadigini ama diger atipik depresyon gruplarinda plasebodan daha etkili oldugunu belirlemistir.[30] Bu sonuç Columbia grubuna erken baslangiç ve kronisite kombinasyonunun ayni zamanda farkli tedavi yaklasimi için önemli olabilecegini düsündürmüstür.

Genel olarak degerlendirildiginde; atipik depresyonu olan hastalarda, depresyonun atipik olmayan hastalara göre daha erken yaslarda basladigi görülmektedir.[23,25,26] Ayrica atipik özellikli depresyonda hastalik süresinin daha uzun oldugu, daha sik rekürrense görüldügü, daha sik kroniklestigi bildirilmistir.[31,32]. Erken baslangiç, kronik klinik gidisin atipik depresyonun normal kontrol grubundan ve melankolili hastalardan farkli biyolojik özelligi ile iliskili olabilecegi düsünülmektedir. Kronisite oranlari, Perugi ve arkadaslarinin çalismasinda %10, Benazzi ve arkadaslarinin çalismasinda ise %42 olarak bildirilmistir.[20,28]

Alpert ve arkadaslari, SAB+çekingen kisilik bozuklugu (ÇKB) olan depresyonlu grupta atipik özelliklerin daha sik görüldügünü ve SAB+ÇKB varliginin depresyonun daha erken yasta baslamasina neden olabilecegini ileri sürmüslerdir.[27] Baska bir çalismada ise erken baslangiçli depresyon ile kronisitenin (hastalik süresinin ve simdiki atak süresinin daha uzun olmasi, daha yüksek atak sayisi) ve atipiklik arasinda bir iliski oldugu bulunmustur.[33]

Atipik depresyonu olan hastalarin depresyonu atipik olmayanlara göre daha fazla özkiyim düsüncesine sahip olduklari ve atklardaki belirti siddetinin daha yüksek oldugu bildirilmektedir.[13,25] Ayrica atipik depresyonu olanlarin saglik kuruluslarina daha sik basvurduklari, daha çok ruhsal tedavi arayisina girdikleri ve daha fazla sayida antidepresan kullanimi öyküsüne sahip olduklari saptanmistir.[26].

Tedavi

Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri

Atipik depresyonda MAO inhibitörlerine yanit, 1990'li yillara kadar tani ölçütü olarak görülmüstür. Ama son dönemde yeni nesil antidepresanlarin da atipik depresyonda etkili oldugu bildirilmistir. Yapilan çalismalarda atipik depresyonlu hastalarda geri dönüsümsüz MAO inhibitörü ilaçlarla yapilan randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalismalarda etkinligi gösterilmistir.[47-49] Ayrica MAO inhibitörleri, atipik depresyonlu hastalarda trisiklik antidepresanlara (TSA) göre daha yüksek etkinlik gösterdigi bildirilmistir.[50-57] Henkel ve arkadaslarinin metaanalizinde MAO inhibitörü ilaçlar TSA'dan daha etkili bulunmustur.[58] Ancak bu ilaçlarin hipertansiyon krizi ve diyet kisitlamasi gibi yan etkileri mevcuttur.

Geri dönüsümlü MAO inhibitörü olan moklobemidin klasik MAO inhibitörlerinin tersine yan etkileri çok daha azdir. Atipik depresyonla ilgili mevcut kanitlar, fenelzinin tersine moklobemidin atipik depresyonda kullanilan diger ilaçlardan daha iyi oldugunu desteklememektedir. Moklobemid ve fenelzini direkt olarak kiyaslayan bir çalisma yoktur.[59]

Seçici Serotonin Gerialim Inhibitörleri (SSRI)

Çesitli çalismalarda atipik depresyon tedavisinde SSRI'larin etkili oldugu bildirilmistir. Sogaard ve arkadaslari sertralin'in atipik depresyon tedavisinde moklobemid'den anlamli olarak daha etkin oldugunu bildirmislerdir.[41] Pande ve arkadaslari 42 atipik depresyon olgusunda fluoksetin'i, fenelzin kadar etkili oldugunu bulmuslardir. Fluoksetin daha az yan etki göstermis ve daha iyi tolere edilmistir.[42] McGrath ve arkadaslari ise fluoksetin ve imipraminin (TSA) plasebodan daha üstün oldugunu gözlemlemislerdir. Fluoksetin bu çalismad imipramine göre daha iyi tolere edilmistir [43].

Diger Tedaviler:

Atipik depresyonda venlafaksin, mirtazapin gibi yeni nesil antidepresanlarin etkinligi ile ilgili çalismaya rastlanmamistir.[59] Stewart ve arkadaslarinin çalismasinda atipik depresyonu olan hastalara duloksetin tedavisi uygulanmis ve hastalarin %50' sinde tedaviye yanit alinmis ve bu hastalarin %35'inde Hamilton depresyon ölçegine göre remisyon görülmüstür.[60] Ancak bu çalismanin hasta sayisinin az olmasi ve plasebo kontrollü olmamasi sonuçlarin genellestirilmesini kisitlamistir. Ayrica bupropion'un atipik depresyonda yararli bir seçenek olabilecegi düsünülmüstür. Çünkü bupropion'un psikomotor retardasyon, güçsüzlük, bilissel bozukluklar gibi depresif belirtileri iyilestirdigi bildirilmektedir.[59]

Selejilin seeçici bir MAO-B inhibitörü ilaçtir ve yüksek dozlarda antidepresan etkinligi mevcuttur. Selejilin'in atipik depresyonda etkili oldugunu gösteren çalismalar olsa da, diyet kisitlamasinin gerekmesi ve hipertansiyon krizi gibi yan etkileri kullanimini kisitlamaktadir. Transdermal selejilin, MAO inhibitörü olan ilaçlara göre yan etkisi daha az ve tolerabilitesi daha iyidir. Bilissel terapinin de etkili bir tedavi alternatifi oldugu bildirilmektedir.[59]

Sonuç

Sonuç olarak, atipik depresyon DSM IV'te major depresif bozuklugun bir belirteci yani alt grubu olarak tanimlanmis, ayni özelligi DSM 5'te devam etmistir. Columbia ölçütleri atipik depresyon tanisi koymak için yaygin bir sekilde kullanilmaktadir. Columbia ölçütlerinde duygudurumda tepkisellik ana özellik olarak vurgulanmistir, ancak zaman içerisinde duygudurumda tepkisellik tartismali hale gelmistir. Ilerleyen çalismalar ters nörovejetatif belirtiler ya da kisiler arasi iliskilerde reddedilme duyarliligi gibi atipik özelliklerin de atipik depresyon tanisi koymada önceliginin degerlenderilmesi istenmistir. Genel olarak degerlendirildiginde atipik depresyonla kadin cinsiyet, erken yaslarda baslangiç, kronik seyir ve estani fazlaligi dikkati çekmektedir.

Atipik depresyon ailesel genetik geçisi destekliyor gibi görünse de, bu bilgileri destekleyecek özgül bir çalisma bulunmamaktadir. Son dönemde yapilan çalismalarda atipik depresyonda HPA eksen aktivitesinin daha düsük oldugu gözlenmistir. Ancak bu bulgular atipik depresyona özgül degildir. Nörotransmitter çalismalarinda ise atipik özellikli depresyon, melankolik depresyonda siklikla bildirilen katekolaminerjik anormalliklerle iliskili bulunmamistir.

Atipik depresyonun tedavisinde MAO inhibitörlerinin TSA'ya göre daha yüksek etkinlik gösterdigi bildirilmistir. Son dönemde ise SSRI grubu ilaçlarin da atipik depresyonda etkinligi gösterilmistir. Yeni nesil antidepresanlardan venlafaksin, mirtazapin, bupropion gibi ilaçlarin, atipik depresyon tedavisinde etkinliginin arastirilmasi bu hastaligin tedavisindeki alternatiflerimizi artiracaktir.

References

Kaynaklar

1. Stewart JW, McGrath PJ, Rabkin JG, Quitkin FM. Atypical depression: a valid clinical entity? Psychiatr Clin North Am 1993; 16:479-495.

2. Matza LS, Revicki DA, Davidson JR, Stewart JW. Depression with atypical features in the National Comorbidity Survey: classification, descirption, and consequences. Arch Gen Psychiatry 2003; 141:288-289.

3. Perugi G, Toni C, Akiskal HS. Anxious-bipolar comorbidity: diagnostic and treatment challenges. Psychiatr Clin North Am 1999; 22:565-583.

4. Aydemir Ö. Atipik depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 7(Ek 2):49-53.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, D.C, American Psychiatric Association, 1994.

6. Kendler KS, Eaves LJ, Walters EE, Neale MC, Heath AC, Kessler RC. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:391-399.

7. Horwath E, Johnson J, Weissman MM, Hornig CD. The validity of major depression with atypical features based on a community study. J Affect Disord 1992; 26:117-126.

8. Levitan RD, Lesage A, Parikh SV, Goering P, Kennedy SH. Reversed neurovegetative symptoms of depression: a community study of Ontario. Am J Psychiatry 1997; 154:934-940.

9. Sullivan PF, Kessler RC, Kendler KS. Latent class analysis of lifetime depressive symptoms in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998; 155:1398-1406.

10. Thase ME. Recognition and diagnosis of atypical depression. J Clin Psychiatry 2007; 68(Suppl 8):11-16.

11. Angst J, Gamma A, Sellaro R, Zhang H, Merikangas K. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich Cohort Study. J Affect Disord 2002; 72:125-138.

12. Agargün MY, Kara H, Kincir F, Bilgin H. Atipik depresyonlu hastalarin klinik özellikleri: karsilastirmali bir çalisma. Nöropsikiyatri Arsivi 1996; 33:200-204.

13. Novick JS, Stewart JW, Wisniewski SR, Cook IA, Manev R, Nierenberg AA et al. Clinical and demographic features of atypical depression in outpatients with major depressive disorder: preliminary findings from STAR*D. J Clin Psychiatry 2005; 66:1002-1011.

14. Derecho CN, Wetzler S, McGinn LK, Sanderson WC, Asnis GM. Atypical depression among psychiatric inpatients: clinical features and personality traits. J Affect Disord. 1996; 20:55-59.

15. Zisook S, Shucter SR. Uncomplicated bereavement. J Clin Psychiatry 1993; 54:365-372.

16. Posternak MA, Zimmerman M. Partial validation of the atypical features subtype of major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:70-76.

17. Asnis GM, McGinn LK, Sanderson WC. Atypical depression: clinical aspects and noradrenergic function. Am J Psychiatry 1995; 152:31-36.

18. Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm K, Malhi G, Hadzi-Pavlovic D. Atypical depression: a reappraisal. Am J Psychiatry 2002; 159:1470-1479.

19. Benazzi F. Atypical depression in private practice depressed outpatients: a 203-case study. Compr Psychiatry 1999; 40:80-83.

20. Benazzi F. Prevalence and clinical features of atypical depression in depressed outpatients: a 467-case study. Psychiatry Res 1999; 86:259-265.

21. Benazzi F. Prevalence of bipolar 2 disorder in atypical depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249:62-65.

22. Benazzi F, Rihmer Z. Sensitivity and specificity of DSM-IV atypical features for bipolar II disorder diagnosis. Psychiatry Res 2000; 93:257-262.

23. Thase ME, Carpenter L, Kupfer DJ, Frank E. Clinical significance of reversed vegetative subtypes of recurrent major depression. Psychopharmacol Bull 1991; 27:17-22.

24. Agosti V, Stewart JW. Atypical and non-atypical subtypes of depression: comparison of social functioning, symptoms, course of illness, co-morbidity and demographic features. J Affect Disord 2001; 65:75-79.

25. Thase ME. Atypical depression: useful concept, but it's time to revise the DSM-IV criteria. Neuropsychopharmacology 2009; 34:2633-2641.

26. Blanco C, Vesga-López O, Stewart JW, Liu SM, Grant BF, Hasin DS. Epidemiology of major depression with atypical features: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). J Clin Psychiatry 2012; 73:224-232.

27. Alpert KE, Uebelacker LA, McLean NE, Nierenberg AA, Pava JA, Worthington J J et al. Social phobia, avoidant personality disorder and atypical depression: co-occurrence and clinical implications. Psychol Med 1997; 27:627-633.

28. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocingue C, Patronelli A et al. The high prevalence of 'soft' bipolar (2) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39:63-71.

29. Akiskal HS, Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar 2 or a bridge between unipolar and bipolar 2? J Affect Disord 2005; 84:209-217.

30. Stewart JW, McGrath PJ, Quitkin FM. Do age of onset and course of illness predict different treatment outcome among DSM-IV depressive disorders with atypical features? Neuropsychopharmacology 2002; 26:237-245.

31. McGinn LK, Asnis GM, Rubinson E. Biological and clinical validation of atypical depression. Psychiatry Res 1996; 60:191-198.

32. Stewart JW, McGrath PJ, Quitkin FM, Klein DF. DSM-IV depression with atypical features: is it valid? Neuropsychopharmacology 2009; 34:2625-2632.

33. Zisook S, Rush AJ, Albala Z, Alpert J, Balasubramani GK, Fava M et al . Factors that differentiate early vs. later onset of major depression disorder. Psychiatry Res 2004; 129:127-140.

34. Pilowsky DJ, Wickramaratne PJ, Rush AJ, Hughes CW, Garber J, Malloy E et al. Children of currently depressed mothers: a STAR*D ancillary study. J Clin Psychiatry. 2006; 67:126-136.

35. Henkel V, Mergl R, Coyne JC, Kohnen R, Allgaier AK, Ruhl E et al. Depression with atypical features in a sample of primary care outpatients: prevalence, specific characteristics and consequences. J Affect Disord 2004; 83:237-242.

36. Anisman H, Ravindran AV, Griffiths J, Merali Z. Endocrine and cytokine correlates of major depression and dysthymia with typical or atypical features. Mol Psychiatry 1999; 4:182-188.

37. Stewart JW, Quitkin FM, McGrath PJ, Klein DF. Defining the boundaries of atypical depression: evidence from the HPA axis supports course of illness distinctions. J Affect Disord 2005; 86:161-167.

38. Levitan RD, Vaccarino FJ, Brown GM, Kennedy SH. Low-dose dexamethasone challenge in women with atypical major depression: pilot study. J Psychiatry Neurosci 2002; 27:47-51.

39. Gold PW, Chrousos GP. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression: high vs low CRH/NE states. Mol Psychiatry 2002; 7:254-275.

40. Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF. The American Psychiatric Publishing Textbook of Mood Disorders. Washington D.C., American Psychiatric Publishing, 2005.

41. Sogaard J, Lane R, Latimer P, Behnke K, Christiansen PE, Nielsen B. A 12-week study comparing moclobemide and sertraline in the treatment of outpatients with atypical depression. J Psychopharmacol 1999; 13:406-414.

42. Pande A, Birkett M, Fechner-Bates S, Haskett R, Greden J. Fluoxetine versus phenelzine in atypical depression. Biol Psychiatry 1996; 40:1017-1020.

43. McGrath PJ, Stewart JW, Janal MN, Petkova E, Quitkin FM, Klein DF. A placebocontrolled study of fluoxetine versus imipramine in the acute treatment of atypical depression. Am J Psychiatry 2000; 157:344-350.

44. Stewart JW, McGrath PJ, Quitkin FM, Klein DF. Atypical depression: current status and relevance to melancholia. Acta Psychiatr Scand 2007; 115(Suppl.433):58-71.

45. Selvi Y, Besiroglu L, Aydin A. Kronobiyoloji ve duygudurum bozukluklari. Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2011; 3:368-386.

46. Karamustafalioglu O, Yumrukçal H. Depresyon ve anksiyete bozukluklari. Sisli Etfal Hastanesi Tip Bülteni 2011; 45:65-74.

47. Robinson DS, Nies A, Ravaris CL, Lamborn KR. The monoamine oxidase inhibitor, phenelzine, in the treatment of depressive anxiety states: a controlled clinical trial. Arch Gen Psychiatry 1973; 29:407-413

48. Davidson JR, Giller EL, Zisook S, Overall JE. An efficacy study of isocarboxazid and placebo in depression, and its relationship to depressive nosology. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:120-127.

49. McGrath PJ, Stewart JW, Harrison W, Wager S, Nunes EN, Quitkin FM et al. A placebo controlled trial of L-deprenyl in atypical depression. Psychopharmacol Bull 1989; 25:63-67.

50. Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Liebowitz MR, Harrison WM, Tricoma E et al. Phenelzine versus imipramine in the treatment of probable atypical depression: defining syndrome boundaries of selective MAOI responders. Am J Psychiatry 1988; 145:306-311.

51. Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Harrison W, Wager SG, Nunes E et al. Phenelzine and imipramine in mood reactive depressives: further delineation of the syndrome of atypical depression. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:787-793.

52. Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Harrison W, Tricoma E, Wager SG et al. Atypical depression, panic attacks, and response to imipramine and phenelzine: a replication. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:935-941.

53. Quitkin FM, Harrison W, Stewart JW, McGrath PJ, Tricoma E, Ocepek-Welikson K et al. Response to phenelzine and imipramine in placebo nonresponders with atypical depression: a new application of the crossover design. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:319-323.

54. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison W, Rabkin J et al. Phenelzine v imipramine in atypical depression: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:669-677.

55. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS et al. Antidepressant specificity in atypical depression. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:129-137.

56. McGrath PJ, Stewart JW, Nunes EV, Ocepek-Welikson K, Rabkin JG, Quitkin FM et al. A double-blind crossover trial of imipramine and phenelzine for outpatients with treatment-refractory depression. Am J Psychiatry 1993; 150:118-123.

57. Parsons B, Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Tricoam E, Ocepek-Welikson K et al. Phenelzine, imipramine, and placebo in borderline patients meeting criteria for atypical depression. Psychopharmacol Bull 1989; 25:524-534.

58. Henkel V, Mergl R, Allgaier A, Kohnen R, Moller H, Heger U. Treatment of depression with atypical features: a meta-analytic approach Psychiatry Res 2006; 141:89-101.

59. Pae C, Tharwani H, Marks D, Masand P, Patkar A. Atypical depression: a comprehensive review. CNS Drugs 2009; 23:1023-1037.

60. Stewart JW, Deliyannides DA, McGrath PJ. Is duloxetine effective treatment for depression with atypical features? Int Clin Psychopharmacol 2008 ;23:333-336.