Artemeter/Lumefantrinle Tedavi Edilen Kamerun Kaynakli Bir Plasmodium falciparum Sitmasi Olgusu/Plasmodium falciparum Malaria: A Case of Cameroonian Origin Treated With Artemether/ Lumefantrine

Headnote

Özet

Sitma günümüzde halen önemli bir saglik sorunudur. Erken tani konulup, tedavi verilmedigi takdirde Plasmodium falciparum olgulari ölümcül seyredebilmektedir. Bu makalede, yurtdisi seyahat öyküsü olan ve artemeter /lumefantrinle tedavi edilmis yurtdisi kaynakli P. falciparum olgusu sunulmustur. Klimik Dergisi 2015; 28(1): 35-7.

Anahtar Sözcükler: Plasmodium falciparum, artemeter, lumefantrin, sitma.

Abstract

Malaria is still a major health problem. If early diagnosis and treatment is not provided, cases of malaria due to Plasmodium falciparum can be fatal. In this article, an imported malaria case due to P. palciparum treated with artemether/lumefantrine is presented. Klimik Dergisi 2015; 28(1): 35-7.

Key Words: Plasmodium falciparum, artemether, lumefantrine, malaria.

Giris

Sitma, dünya üzerinde tropikal ve subtropikal bölgelerde, Türkiye'de ise daha çok Güneydogu Anadolu ve Dogu Akdeniz Bölgesi'nde endemik olarak görülen, toplum sagligini önemli ölçüde tehdit eden paraziter bir hastaliktir. Dünya Saglik Örgütü verilerine göre her yil 300-500 milyon klinik sitma olgusu görülmekte ve 1.5-2.7 milyon kisi bu hastaliktan ölmektedir. Insana sitma bulasmasi, infekte olan anofel cinsi disi sivrisinegin isirmasiyla olmaktadir. Insanda hastalik yapan Plasmodium türleri P. vivax, P. ovale, P. falciparum, P. malaria ve P. knowlesi olup, ülkemizde en sik P. vivax görülmektedir. Yurtdisi seyahat öyküsü olanlarda P. falciparum ve P. malaria sitmasina rastlanmistir (1-3). Tani, parmak ucundan alinan kanla hazirlanmis ince ve kalin damla preparatlarin, Giemsa yöntemiyle boyanarak incelenmesi ve yaymalarda trofozoit ve gametositlerin görülmesiyle konulur (4).

P. falciparum, her yastaki eritrositleri tutabilmektedir. Bu nedenle yüksek oranda parazitemiye neden olmakta ve agir bir klinik görülmektedir. P. falciparum infeksiyonunda tipik ates ve titreme nöbetleri 24-48 saatte bir görülmektedir. Nöbetler sirasinda eritrositlerin parçalanmasiyla anemi, sarilik, hepatosplenomegali görülmektedir. Bazi hastalarda, P. falciparum infeksiyonunun en agir formu olan, serebral sitma formunda erken tedavi verilmedigi durumlarda 48 saat içinde ölüm görülebilir (4). Basit bir periferik yayma ve kalin damlayla tanisi konulabilen bu hastalikta önemli olan sitma olasiliginin akla gelmesidir. Sitma tedavisinde ilk seçenek klorokin olmakla birlikte, klorokin direncinin oldugu özellikle akut, komplike olmayan durumlarda artemeter 20 mg/lumefantrin 120 mg kombinasyon tedavisi önerilmektedir (5).

Bu yazida, artemeter/lumefantrinle tedavi edilen, Kamerun kaynakli P. falciparum olgusunun sunulmasi ve artemeter/lumefantrin tedavisinin literatür esliginde irdelenmesi amaçlanmistir.

Olgu

Üsüme ve titremeyle yükselen ates ve halsizlik yakinmalariyla basvuran 41 yasindaki erkek hasta, is gezisi nedeniyle bir ay önce gittigi Kamerun'da iki hafta kalmisti. Seyahat öncesinde herhangi bir profilaksi almadigini belirten hastanin, Türkiye'ye döndükten bir hafta sonra atesinin yükselmeye basladigi ve akut farenjit tanisiyla verilen antibiyotik tedavisine karsin yakinmalarinin devam ettigi ögrenildi.

Fizik muayenede, vücut sicakligi 39.5°C, nabiz 124/ dakika, tansiyon arteriyel 132/86 mm/Hg idi. Konjunktivalar soluk, skleralar ikterikti ve hepatosplenomegalisi vardi. Kan ve idrar kültür örnegi alinan hastanin tam idrar tahlilinde 10-15 eritrosit saptandi. Lökosit formülünde lenfomonositoz vardi. Karin ultrasonografisinde hepatosplenomegali saptandi. Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigine yatirilan hastanin kalin damla ve yayma preparatlari incelendi. Görülen trofozoitler ve diger morfolojik formlar P. falciparum olarak degerlendirildi (Resim 1). Hastaya artemeter 20 mg/lumefantrin 120 mg tablet tedavisi baslandi. Üç gün süresince 2x4 tablet oral tedavi verildi. Tedavinin ikinci günü, hastanin atesi kontrol altina alindi. C-reaktif protein (CRP) ve özellikle prokalsitonin düzeyinde belirgin gerileme saptanan hasta iyileserek taburcu edildi. Hastanin basvurusu sirasindaki ve üçüncü günde yapilan laboratuvar incelemelerinin sonuçlari Tablo 1'de gösterilmistir.

Irdeleme

Türkiye'de P. vivax sitmasi daha sik görülmekle birlikte, özellikle endemik bölgelere seyahat öyküsü olan hastalarda P. falciparum'un neden oldugu sitma olgulariyla karsilasilabilmektedir (6,7).

Sitma tedavisinde parazit türü ve bölgenin olasi direnç durumu göz önüne alinarak, vakit geçirmeden tedavi baslanmalidir. Tedavi olarak ilk seçenek klorokindir. Klorokine direnç durumunda meflokin, kinin sülfat, doksisiklin, atovakuan/proguanil, artemeter/lumefantrin, artesunat ile sülfadoksin/primetamin kombinasyonu verilebilir. Artemeter 20 mg/ lumefantrin 120 mg kombinasyon tedavisinin özellikle akut, komplike olmayan, klorokin direnci olan bölgelerde kullanilmasi önerilmektedir (5).

Artemisin, Çinlilerin, atesli hastalarda binlerce yildir kullandiklari Artemisia annua bitkisinden elde edilen dogal bir ilaçtir (8). Artemisin ve türevleri (artesunat, artemeter, artemetil, dihidroartemisin) sitma tedavisinde 1-3 günde semptomlarda gerileme ve parazit sayisinda hizli bir düsüs saglamaktadir. Artemeter, en genis kullanim etkinligine sahip artemisin türevidir (9). Artemeter ve türevlerinin yari ömrü kisa oldugu için sik doz araliklariyla verilmesi gerekmektedir. Artemisin türevlerinin tek basina kullaniminda nüks oraninin yüksek olmasindan dolayi kombine tedavi önerilmektedir (10). Artemeter ve diger artemisin türevlerinin en önemli avantaji aseksüel ve seksüel formlara etki gösterebilmesidir. Trofozoit ve erken evredeki gametositlere etki ederek, gametosit gelisimini engellemektedir (11).

Daha önce benflumetol olarak adlandirilan lumefantrin, P. falciparum ve diger tüm Plasmodium'larda sizontisid etki göstermektedir. Monoterapi olarak kullanilmamaktadir (12).

Artemisin temelli kombine tedavinin kullanim amaci, kullanilan bilesiklerin farkli yari ömürlerinden yararlanarak etkin antimalaryal etki saglamaktir. Çok kisa yari ömrü olan artemisin türevleriyle uzun yari ömrü olan ilaçlar kombine edilerek bu etki saglanmistir. Hizli etki eden artemisin türevleri, kisa bir zaman periyodu içinde, parazit yükünü azaltmakta, kalan parazitler ise etki süresi uzun olan bir ilaç tarafindan elimine edilmektedir. Bu uygulamanin yüksek oranda etkili oldugu gösterilmistir (10).

Artemeter/lumefantrin tedavisinde bildirilen yan etkiler, gastrointestinal iritasyon, bas agrisi, bas dönmesi, yorgunluk, uyku bozukluklari, kizariklik, çarpinti, kas ve eklem agrisidir. Artemeter/lumefantrinle ilgili yapilan ilk çalismalarin sonucunda geri dönüsümsüz odyometrik degisikliklerin olabilecegi bildirilmisse de daha sonra yapilan çalismalarda bu etki gösterilmemistir (13).

Sagara ve arkadaslari (14) tarafindan Mali'de yapilan randomize bir çalismada, artemeter/lumefantrinle artesunat/ meflokin kombinasyonu karsilastirilmis olup, artesunat/meflokin kombinasyonunun artemeter/lumefantrin kadar etkili oldugu gösterilmistir (14).

Mukhtar ve arkadaslari (15) tarafindan 2007 yilinda Sudan'da yapilan bir çalismada artemeter/lumefantrinle artesunat/sülfadoksin/primetamin kombinasyonunun P. falciparum sitmasina karsi etkinligi karsilastirilmistir. Artesunat/sülfadoksin/pirimetamin kombinasyonu artemeter/lumefantrin tedavisine göre bir miktar daha etkili bulunmustur (15).

Sonuç olarak, artemisin temelli kombinasyon tedavileri, yan etki azligi, kolay tolere edilebilmesi, yüksek etkinlige sahip olmasi nedeniyle günümüzde etkin tedavi verilmedigi takdirde ölümcül seyredebilen P. falciparum olgularinda en iyi tedavi seçenegidir. Özellikle endemik bölgelere seyahat öyküsü, ates yüksekligiyle seyreden klinik tablosu olan ve antibiyotik tedavisiyle ates kontrolü saglanamayan olgular sitma açisindan arastirilmali ve zaman kaybetmeden etkili tedavi baslanmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1 . Önlen Y, Çulha G, Ocak S, Savas L, Güllü M. Yurtdisi kökenli Plasmodium falciparum sitmasi: dört olgu sunumu. Türk Parazitol Derg. 2007; 31(4): 256-9.

2. Akdur R. Sitmanin epidemiyolojisi. In: Özcel A, ed. Sitma . Izmir: Türkiye Parazitoloji Dernegi, 1999: 51-74.

3. Alver O, Akalin H, Mistik R, Helvaci S, Töre O. Bursa'da sitma epidemiyolojisi. Türk Parazitol Derg. 2005; 29(2): 68-7.

4. Warrell DA. Clinical features of malaria. In: Gilles HM, Warrell DA, eds. Bruce Chwatt's Essential Malariology. 3rd ed. London: Arnold, 1993: 35-49.

5. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. Geneva: WHO, 2006: 64.

6. Atambay M, Bayindir Y, Karaman Ü, Aycan ÖM, Ersoy Y. Iki Plasmodium vivax sitmasi olgusu. Türk Parazitol Derg. 2004; 28(4): 178-80.

7. Bayindir Y, Aycan OM, Atambay M, et al. Malatya'da Uganda kökenli ilk Falciparum sitmasi: iki olgu. Türk Parazitol Derg. 2005; 29(3): 157-9.

8. Li Y, Wu YL. An over four millennium story behind qinghaosu (artemisinin)-a fantastic antimalarial drug from a traditional Chinese herb. Curr Med Chem. 2003; 10(21): 2197-230. [CrossRef]

9. Nosten F, White NJ. Artemisinin-based combination treatment of Falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg. 2007; 77(Suppl. 6): 181-92.

10. Ehrhardt S, Meyer CG. Artemether-lumefantrine in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 805-15. [CrossRef]

11. Mehra N, Bhasin VK. In vitro gametocytocidal activity of artemisinin and its derivatives on Plasmodium falciparum. Jpn J Med Sci Biol. 1993; 46(1): 37-43. [CrossRef]

12. White NJ, van Vugt M, Ezzet F. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics and pharmacodynamics of artemetherlumefantrine. Clin Pharmacokinet. 1999; 37(2): 105-25. [CrossRef]

13. Taylor WR, White NJ. Antimalarial drug toxicity: a review. Drug Saf. 2004; 27(1): 25-61. [CrossRef]

14. Sagara I, Diallo A, Kone M, et al. A randomized trial of artesunatemefloquine versus artemether-lumefantrine for treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in Mali. Am J Trop Med Hyg. 2008; 79(5): 655-61.

15. Mukhtar EA, Gadalla NB, El-Zaki SE, et al. A comparative study on the efficacy of artesunate plus sulphadoxine/pyrimethamine versus artemether-lumefantrine in eastern Sudan. Malar J. 2007; 6: 92. [CrossRef]