Aktinik Keratoz, Bowen Hastaligi ve Skuamöz Hücreli Karsinomlarda Dermoskopi/Dermoscopy of Actinic Keratosis, Bowen's Disease and Squamous Carcinoma

Headnote

Öz

Aktinik keratoz, Bowen hastaligi ve skuamöz hücreli karsinom klinik ve dermoskopik özelliklerinin bilinmesi, bu keratinositik tümörlerin erken taninmasi ve tedavisi açisindan önem tasimaktadir. Burada, bu tümörlerin dermoskopik özellikleri gözden geçirilmis ve ayirici tani tartisilmistir.

Anahtar kelimeler: Aktinik keratoz, Bowen hastaligi, skuamöz hücreli karsinom, melanom, bazal hücreli karsinom, dermoskopi

Abstract

It's important to be aware of the clinical and dermoscopic features of actinic keratosis, Bowen's disease and squamous carcinoma to be able to diagnose and treat these keratinocytic tumors at an early stage. Herein, the dermoscopic features of these tumors were reviewed and the differential diagnosis was discussed.

Keywords: Actinic keratosis, Bowen's disease, squamous cell carcinoma, melanoma, basal cell carcinoma, dermoscopy

Giris

Bu makalede, aktinik keratoz, Bowen hastaligi ve skuamöz hücreli karsinomda görülen dermoskopik özellikler tanimlanmistir. Ayirici tani, son bölümde tartisilacaktir. Ayirici taniya girebilecek lezyonlarda görülebilen dermoskopik yapilarin tanimi ve örnek resimlerin görülebilmesi için Türk Dermatoloji Dernegi web sayfasi kapsaminda yer alan Dermoskopik Terminoloji Sözlügü'nden yararlanilmasi önerilir.

Aktinik keratoz, Bowen hastaligi ve skuamöz hücreli karsinom, atipik keratinositlerin epidermisi ne oranda kapladigi veya dermisi invaze edip etmedigi ile iliskili morfolojik spektrum olusturan keratinositik tümörlerdir. Bu tümörler genellikle açik deri tipi ve yogun günese maruziyet öyküsü olan ileri yasli hastalarda görülmektedir. Günes hasari ve ileri yasa bagli olarak genellikle bu hastalarda benign, pre-malign veya malign olabilen çok sayida lezyon bir arada görülebilmektedir (Resim 1a, 1b). Bu yas grubunda kserozis ve kasimaya bagli olarak irritasyon da sik görülmektedir. Irritasyona bagli olusan inflamatuvar reaksiyon sonucu hem klinik hem dermoskopik açidan benignmalign ayrim güçlügü yasanabilmektedir.

Ilk muayene aninda birden fazla tümör saptanma ihtimali olmasi ve ileri yas nedeniyle hastanin tekrarlayan muayenelere gelebilmesi zor oldugu için, ilk muayene sirasinda tüm vücut bakilarinin yapilmasi önemlidir ve bu muayenede özellikle pigmente olmayan pre-malign ve malign lezyonlarin atlanmamasi için yogun dikkat sarf edilmelidir.

Genellikle ileri yasta görülüyor olsalar da, bu lezyonlarin genç hastalarda da görülebilecegi akilda tutulmalidir (Resim 1c, 1d).

Aktinik Keratozlarda Dermoskopi

Aktinik keratozlar, skuamöz hücreli karsinoma progrese olabilme potansiyeli nedeniyle erken taninmasi ve tedavisi önem tasiyan lezyonlardir.

Aktinik keratozlarda atipik keratinositlerin epidermiste ne oranda bulundugunu ifade edecek sekilde histopatolojik olarak bir derecelendirme sistemi kullanilmakta ve buna göre lezyonlar keratinositik intraepitelyal neoplazi I, II ve III olarak derecelendirilmektedir (1). Bu histopatolojik derecelendirmeye paralel olarak da klinikte aktinik keratozlar, çok erken asamada belli belirsiz (ancak palpasyonda saptanan pütürlü yüzeyi ile fark edilebilen) lezyonlardan, keratozik eleve papül veya plak lezyonlara degisen özelliklerde görülebilmektedir (Resim 2). Dermoskopik açidan da, aktinik keratozlarda histopatolojik derecelendirmeye paralel bir derecelendirme sistemi ve hatta aktinik keratozdan skuamöz hücreli karsinomaya progresyon modeli tanimlanmistir (2,3).

Aktinik keratozlar, daha çok pigmente olmayan lezyonlar seklinde görülmekte iken, daha az oranda pigmente sekilde de görülebilir. Yüz yerlesimli non-pigmente ve pigmente aktinik keratozlarda görülebilecek dermoskopik yapilar Tablo 1'de görülmektedir.

Erken aktinik keratozlarda kirmizi psödo-ag ve beyaz skuamlar görülmektedir (Resim 3a). Kirmizi psödo-ag, yapisiz kirmizi alanlarin (eritem) küçük yuvarlak beyaz alanlarla (foliküler açilimlar) bölünmesi sonucu olusmaktadir. Daha belirgin lezyonlarda çilek paterni görülmektedir (Resim 3b). Çilek paterni, kirmizi psödo-ag görünümüne beyazsari, genislemis keratotik foliküler açilimlarin eklenmesi ile olusmaktadir. Belirgin hiperkeratozu olan lezyonlarda ise, beyaz-sari yapisiz alanlar seklinde görülen kalin keratozik skuam, lezyon yüzeyini kaplar ve bu nedenle genellikle alttaki yapilar görülemez (Resim 3c).

Aktinik keratozlar skuamöz hücreli karsinoma in situ'ya progrese olurken, kirmizi patlayan yildiz paterni görülebilmektedir (Resim 3d). Bu paterni, lezyon merkezinde daginik yerlesimli opak skuamlar ve lezyon periferinde radyal dizilimli yapisiz kirmizi ve/veya beyaz çizgiler olusturmaktadir. Aktinik keratoz daha da progrese oldugunda, skuamlar daha kalin ve merkezde birlesme egiliminde olmakta ve neovaskülarizasyon sonucu kümelenmis nokta/glomerüler damarlarin belirmektedir.

Pigmente aktinik keratozlar, erken lentigo maligna ayirici tanisina girmesi nedeni ile özel öneme sahip lezyonlardir. Klinik olarak skuamli ve pütürlü yüzey varligi bunlarin taninmasinda önemli ipucudur. Dermoskopide annuler granüler patern, kahve-gri psödo-ag yapisi, keratozik foliküler tikaçlar, skuam, kirilmis psödo-ag yapisi, içsel gri halka ve bazen LM düsündürebilecek özellikler (romboid yapi veya siyah dot ve globüller gibi) görülebilmektedir (Resim 4) (4-6). Içsel gri halka, son yillarda tanimlanmis bir özelliktir (5). Kil folikül açilimini çevreleyen ve kahverengi psödoag gözlerinde internal halka olusturan homojen silik gri veya bej halo olarak tanimlanir. Bu internal halka nedeniyle pigmente aktinik keratozda görülen psödo-ag yapisi lentigo malignada görülen psödo-ag yapisina göre daha kalinmis gibi görülmektedir. Aktinik keratozda foliküler açilim etrafinda ters koni seklinde korunmus epidermis altindaki anaplastik epidermiste yerlesimli hipermelanotik keratinositlere bagli Tyndall etkisi sonucu olustugu düsünülmektedir (5).

Yüz disi yerlesimli olmayan non-pigmente aktinik keratozlarda eritem, skuam, nokta damar yapilari; pigmente olanlarda ise skuam, ince tipik pigment agi ve multipl irregüler kahve- gri nokta yapilari görülebilmektedir (Resim 5).

Bowen Hastaliginda Dermoskopi

Bowen hastaligi (skuamöz hücreli karsinoma in situ, intraepidermal karsinom) klinik olarak yavas büyüyen, yüzeyinde skuam ve bazen krut izlenen plaklar seklinde görülür. Histopatolojide epidermiste tüm kat atipi ve papiller dermiste dilate ve kivrimli damarlarin varligi gözlenir. Bowen hastaligi daha çok pigmente olmayan formda görülür. Pigmente formu nadirdir. Non-pigmente ve pigmente Bowen hastaliginda görülebilen dermoskopik bulgular (3,7,8) Tablo 2'de görülmektedir.

Non-pigmente lezyonlarda merkezde birlesme egiliminde opak skuamlar ve kümelenmis nokta/glomerüler damarlarin varligi tipiktir (Resim 6a, 6b). Bu damarlar bazen periferde lineer dizilim gösterebilmektedir. Damarlar çevresinde beyaz halo varligi bu keratinositik tümörler için önemli bir ipucudur.

Pigmente lezyonlarda ise skuam ve yapisiz gri-kahve pigmentasyon seklinde bir patern (Resim 6c) görülebilecegi gibi, bazi lezyonlarda yine kümeler seklinde glomerüler damarlar ve yama seklinde düzenli gruplasmis kahverengi nokta ve küçük globül yapilari görülebilmektedir (Resim 6d). Bu kahverengi nokta ve küçük globüller de periferde lineer dizilim gösterebilmektedirler. Daha nadiren, bazi lezyonlarda pigment agi ve isinsal yapilar da görülebilir.

Firkete ve elonge damarlarin olusumu invaziv skuamöz hücreli karsinoma progresyonun bir bulgusu oldugu unutulmamalidir (3).

Invaziv Skuamöz Hücreli Karsinomda Dermoskopi

Invaziv skuamöz hücreli karsinom dermoskopik özellikleri, tümörün histopatolojik diferansiasyon derecesi ile iliskili özellik gösterir (3,9,10). Iyi diferansiye lezyonlarda keratinizasyon belirgindir ve dolayisiyla keratinizasyon bulgusu olan dermoskopik yapilar ön plandadir. Kötü diferansiye lezyonlarda ise belirgin keratinizasyon yoktur ve bu nedenle keratinizasyon iliskili dermoskopik yapilar görülmez. Tablo 3'te iyi diferansiye ve kötü diferansiye skuamöz hücreli karsinomlarda görülebilen dermoskopik özellikler görülmektedir.

Iyi diferansiye lezyonlarda keratinizasyona bagli predominant beyaz renk görülmektedir. Bu predominant beyaz rengi olusturan yapilar ise merkezi yerlesimli skuam ve keratin kitle varligi, beyaz yapisiz alanlar, perivasküler beyaz halo, beyaz halkalar ve beyaz topaktir (clod). Bu dermoskopik yapilardan "beyaz halkalar" (targetoid folikül), sari-beyazkahve yapisiz merkez etrafinda beyaz yapisiz kenardan olusan farkli büyüklüklerde genis, yuvarlak yapilar olarak tanimlanmaktadir (Resim 7) (9). Bunlarin histopatolojik olarak infundibular epidermiste akantoz ve hipergranüloza karsilik geldigi düsünülmektedir. Beyaz topak ise kümelenmis keratinden olusan beyaz-sari yuvarlak yapilardir.

Kötü diferansiye lezyonlarda predominant olarak kirmizi renk görülür. Bunun nedeni skuam ve keratinin olmamasi ve ayrica yogun askülarizasyon, kanama, krut ve ülserasyonun varligidir.

Polimorf damar yapisi hem iyi diferansiye hem kötü diferansiye lezyonlarda görülebilmektedir. Damarlarin lezyon yüzeyinin %50'sinden azinda olmasi ve damarlarin genis çapli olmasi iyi diferansiyasyon için ipucudur. Öte yandan kötü diferansiye lezyonlarda damarlar lezyon yüzeyinin %50'sinden fazlasinda görülür ve çogunlukla damar çaplari küçüktür (9).

Ayirici Tani

Keratinositik tümörlerde görülen dermoskopik özellikler ögrenildiginde, bu lezyonlarin taninmasi kolay gibi gözükse de, ayirici taniya diger tümörler ve inflamatuvar hastaliklar gibi birçok lezyon girdigi için, tani her zaman kolay olmayabilmektedir. Tablo 4'te ayirici taniya giren belli basli lezyonlar görülmektedir.

Non-pigmente tümöral lezyonlarda ayirici taniya giren en önemli lezyon melanomdur. Bu nedenle bu tip lezyonlarda melanom spesifik dermoskopik özelliklerin olup olmadigi çok dikkatli bir seklide degerlendirilmelidir. Skuamöz hücreli karsinom ve amelanotik melanom ayiriminda skuamöz hücreli karsinomda beyaz yapisiz alanlar ve perivasküler halo varligi ipucu iken, melanomda zeminde sütlü kimizi (milkyred) renk hakimiyeti ve keratinizasyon bulgusu olmamasi ipucu olarak degerlendirilmelidir (Resim 8).

Non-pigmente sürefisyel tip bazal hücreli karsinom da keratinositik tümörler ayirici tanisinda yer almalidir. Yariopak beyazimsi zeminde telenjiektatik damarlarin varligi ve keratinizasyon bulgusu olmamasi süperfisyel bazal hücreli karsinom lehine ipucu olarak degerlendirilmelidir (Resim 9).

Irritasyon bulgusu olan bir aktinik keratozun skuamöz hücreli karsinomadan ayrimi bazen güç olabilmektedir. Her iki lezyon da keratoziktir ve skuam görülür. Irritasyon bulgusu olan aktinik keratozda kanama alani ve nonspesifik damar yapisi görülebilir. Topikal antiseptik pansumanla bunlarin geriledigi görülür. Skuamöz hücreli karsinoma in situ'da ise tipik glomerüler damarlarin görülmesi önemli bir ipucudur (Resim 10).

Yüz yerlesimli pigmente maküler lezyonlarin ayirici tanisinda özellikle lentigo maligna, pigmente aktinik keratoz ve likenoid keratoz yer almaktadir. Annüler granüler patern, lentigo maligna ve pigmente aktinik keratozda görülebilmektedir. Likenoid keratozda ise daha çok granüler patern seklinde görülmektedir. Skuam, hiperkeratozik foliküler tikaçlarin görülmesi aktinik keratoz lehine bir bulgudur (Resim 11).

Keratozik skuam olmayan ve romboidal yapi gibi lentigo maligna düsündüren dermoskopik bulgularin varligi ayirici tani için histopatolojik örnekleme gerektirir. Ayrica yüzde aktinik keratozun lentigo maligna dahil pek çok diger lezyonla kollezyon tümör seklinde görülebilecegi, bu nedenle bazen lezyonun farkli kisimlarindan biyopsi almak gerekebilecegi unutulmamalidir.

Etik

Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir.

Yazarlik Katkilari

Çikar Çatismasi: Yazar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir, Finansal Destek: Yazar tarafindan finansal destek almadigi bildirilmistir.

References

Kaynaklar

1. Cockerell CJ. Histopathology of incipient intraepidermal squamous cell carcinoma ("actinic keratosis"). J Am Acad Dermatol 2000;42:11-7.

2. Zalaudek I, Piana S, Moscarella E, et al. Morphologic grading and treatment of facial actinic keratosis. Clin Dermatol 2014;32:80-7.

3. Zalaudek I, Giacomel J, Schmid K, et al. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma,and invasive squamous cell carcinoma: a progression model. J Am Acad Dermatol 2012;66:589-97.

4. Lallas A, Argenziano G, Moscarella E, et al. Diagnosis and management of facial pigmented macules. Clin Dermatol 2014;32:94-100.

5. Nascimento MM, Shitara D, Enokihara MM, et al. Inner gray halo, a novel dermoscopic feature for the diagnosis of pigmented actinic keratosis: clues for the differential diagnosis with lentigo maligna. J Am Acad Dermatol 2014;71:708-15.

6. Akay BN, Kocyigit P, Heper AO, et al. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions: diagnostic challenge between pigmented actinic keratosis and lentigo maligna. Br J Dermatol 2010;163:1212-7.

7. Zalaudek I, Argenziano G, Leinweber B, et al. Dermoscopy of Bowen's disease. Br J Dermatol 2004;150:1112-6.

8. Cameron A, Rosendahl C, Tschandl P, et al. Dermatoscopy ofpigmented Bowen's disease. J Am Acad Dermatol 2010;62:597-604.

9. Lallas A, Pyne J, Kyrgidis A, et al. The clinical and dermoscopic features of invasive cutaneous squamous cell carcinoma depend on the histopathological grade of differentiation. Br J Dermatol 2015;172:1308-15.

10. Rosendahl C, Cameron A, Argenziano G, et al. Dermoscopy of squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. Arch Dermatol 2012;148:1386-92.