Akne/Acne

Headnote

Özet

Akne klinik olarak komedon, papül, püstül, nodül ve skarla karakterize pilosebase ünitenin kronik bir hastaligidir. 12-24 yas arasindaki genç nüfusun %85'ni etkilemektedir. Akne patofizyolojisinde dört ana faktör rol alir. Bunlar; sebum sekresyonunda artma, anormal foliküler deskuamasyon, P. acnes kolonizasyonu ve inflamasyondur. Akne tedavisinde topikal retinoidler, topikal antimikrobiyaller, sistemik antibiyotikler, hormonal tedavi ve oral izotretinoin kullanilir. Topikal retinoidler komedonal aknede ilk seçenektir, hafif orta siddetteki aknede topikal ve/veya sistemik antimikrobiyal ilaçlarla beraber kullanilir ve lezyonlar iyilestiginde idame tedavisinde kullanilir. Topikal ve sistemik antibiyotikler orta siddette inflamatuvar aknede kullanilir, tek basina kullanilmamali, topikal benzoil peroksit veya retinoidlerle beraber kullanilmali ve en kisa zamanda kesilmelidir. Hormonal tedavi oral kontrasepsiyon isteyen kadinlar için mükemmel bir seçenektir, ayrica siddetli seboresi olanlar, geç baslangiçli akne ve kanitlanmis hiperandrojenizmi olan kadinlarda da kullanilabilir. Oral izotretinoin aknenin dört ana patofizyolojik faktörüne etki eder ve siddetli aknede ana tedavi yöntemidir. Akne tedavisinin etkinligi ve hastanin tedaviye uyumu birçok genel stratejiyle artirilabilir. Akne ve tedavisiyle ilgili egitim, deri bakimi, diyet ve yardimci diger yöntemler bu stratejilere örnek verilebilir.

Anahtar kelimeler: Akne, patogenez, tedavi

Abstract

Acne is a chronic disorder of pilosebaceous unit clinically characterized by comedones, papules, pustules, nodules and scarring. It affects almost 85% of young people between 12-24 years of age. Four main pathophysiologic factors that influence the development of acne are; increased sebum secretion, abnormal follicular desquamation, P. acnes colonization of the follicle and inflammation. The treatment of acne includes; topical retinoids, topical antimicrobial agents, systemic antibiotics, hormonal therapy and oral isotretinoin. Topical retinoids should be used as the first choice in comedonal acne, in combination with topical and/or systemic antimicrobials for mild to moderate inflammatory acne and as maintenance therapy once clearance has been achieved. Topical and systemic antibiotics which are used to treat moderate inflammatory acne should not be used as monotherapy but combined with topical benzoyl peroxide or topical retinoids and should be stopped as soon as possible. Hormonal therapy is an excellent choice for women, especially if oral contraception is desired. It may also be used for female patients with severe seborrhea, late onset acne and with proven hyperandrogenism. Oral isotretinoin targets all pathophysiologic factors in acne and is the mainstay of therapy for severe acne. It has to be kept in mind that the management of acne and compliance of the patient to the treatment can be enhanced by a number of general strategies such as education about acne and treatment, skin care, diet and adjuvant procedures.

Key words: Acne, pathogenesis, therapy

Akne pilosebase üniteyi tutan multifaktöryel bir hastaliktir. Baslangiç zamani çogu kiside puberte olup, halk ve bazi hekimler akneyi büyümenin bir göstergesi olarak düsünürler. Yaklasik %60 kiside akne kisa süreli ve hafif tedavilerle kontrol edilebilmesine ve kendini sinirlamasina karsin, kalan %40 kiside eriskin yasa kadar sebat etmektedir. On iki-24 yas arasindaki populasyonun %85'ini etkilemektedir. Otuzlu yaslarda kadinlarin %35'de, erkeklerin %20'sinde akne görülürken, 40'li yaslarda bu oran kadinlar ve erkekler için sirasiyla %26 ve %12'dir. Hastalik seyrinin uzun olmasi ve rekürrensler göstermesi yaninda olusturdugu psikolojik ve sosyal etki de göz önünde tutularak aknenin kronik hastaliklar arasinda degerlendirilmesi gerektigi öne sürülmüs ve idame tedavisinin gerekliligine dikkat çekilmistir (1, 2).

Patogenez

Aknede hedef organ pilosebase foliküldür. Akne gelisiminden sorumlu patofizyolojik faktörler dört ana baslik altinda toplanir (1, 3).

1. Sebum üretiminde artma

2. Anormal foliküler deskuamasyon

3. Propionibacterium acnes (P. acnes) kolonizasyonu

4. Inflamasyon olusumu

Yakin zamana kadar bu faktörlerden mikrokomedon olusumundan sorumlu foliküler deskuamasyondaki anormallik ve hipersebore en önemlileri olarak kabul ediliyordu. Ancak son yillarda yapilan çalismalarla sebase lipidlerin ve inflamatuvar mediyatörlerin rolü üzerinde durulmus ve erken dönemde henüz duktal hiperproliferasyon gelismeden önce immün degisikliklerin ve inflamatuvar yanitlarin ortaya çiktigi gösterilmistir (1-3).

Sebum üretiminde artma: Sebase bezler endokrin kontrol altindadir. Androjenler hem sebase bez disinda, pituiter bezin kontrolünde adrenal bezler ve gonadlar tarafindan üretilir, hem de sebase bezlerde lokal olarak bulunan 3β-hidroksi steroid dehidrogenaz (HSD), 17β-HSD ve 5α-redüktaz tip 1 enzimleriyle metabolize edilir. 3β-HSD ve 17β-HSD enzimleri DHEAS'den testesteron olusumunda, 5α-redüktaz ise testesterondan dihidrotestesteron (DHT) olusumunda görev alir. Androjen reseptörleri yogun olarak sebase bezlerin bazal tabaka hücrelerinde ve kil folikülünün dis kök kilifinda bulunur. Sebum üretiminden esas sorumlu androjenler testesteron ve ondan 5-10 kat daha güçlü etkiye sahip DHT'dir. Normal kontrollerle kiyaslandiginda akneli hastalarda sebum üretiminde artis vardir ve akne siddetiyle koreledir. Bunun nedeni androjenlerin artmis üretimi, sebase bezlerin normal androjen seviyelerine artmis cevabi veya her ikisi beraber olabilir. Erken puberte döneminde temel androjen DHEAS olup, adrenallerden salgilanmakta ve sebase bez büyüklügünü ve sebum üretimini artirarak komedon olusumunda önemli rol oynamaktadir. Sebase bezler ortalama 7-8 yaslarinda androjenlerin etkisiyle (adrenars) büyümeye baslar ve sebum sekresyonu artar. Prepubertal kizlarda komedonal aknenin siddeti serum DHEAS düzeyiyle koreledir (1, 3-5).

Son yillarda sebase bezlerde sebum üretimini uyaran farkli reseptörler de tanimlanmistir. Bunlar insulin benzeri büyüme faktörü (IGF-1), nöropeptid reseptörleri ve PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor)'lerdir. IGF-1 reseptörlerinin akne ile diyet arasindaki iliskide de rol aldigi ve sütün dogrudan, Bati tipi glisemik indeksi yüksek gidalarla beslenmenin hiperinsulinemiye yol açarak, IGF-1 düzeylerini artirdigi, bunun da sebogenezisi fosfatidil inositol 3 (PI3)/protein kinaz (Akt) yolu üzerinden uyardigi öne sürülmüstür. Nöropeptid reseptörleri sebositlerde inflamatuvar sitokinlerin üretimini, proliferasyon ve farklilasmasini, lipogenezi ve androjen metabolizmasini modüle eder. Nöropeptid reseptörleri stres ile akne lezyonlarinin alevlenmesi arasindaki iliskiyi açiklayabilmesi açisindan önemlidir. PPAR reseptörleri öncelikle kolesterol ve serbest yag asitleri tarafindan uyarilir ve sebositler ile keratinositlerin çogalma ve farklilasmasini düzenler (4, 6-8).

Anormal foliküler deskuamasyon (Duktal hiperkornifikasyon): Klinik olarak komedonlarla kendini gösterir. Komedogenezis pilosebase kanalda korneositlerin birikimiyle olusur. Artmis kornifikasyon korneositlerin artmis çogalmasina veya birbirlerinden ayrilamamalarina ya da her ikisine birden bagli olabilir. Korneositlerin artmis adezyonu yönünde çok az delil vardir. Yapilan arastirmalarda komedonlarda artmis duktal hiperproliferasyon gösterilmistir, ayrica akneli hastalarda normal görünümlü deriden alinan biyopsilerde de duktal hiperproliferasyon tespit edilmistir. Androjenler sebum üretimi yaninda, hiperproliferasyonda da rol oynamaktadir, zaten antiandrojen tedavilerin komedonlari azaltmasi da bunu desteklemektedir. Sebumun lipid kompozisyonu da komedon olusumunda önemlidir. Serbest yag asitleri ile skualen ve skualen oksitte artma, sebase linoleik asitte azalma duktal hiperproliferasyonu artirir (3, 7, 9).

Aknenin komedon olusum evresinde P. acnes henüz yoktur ve komedogenezis baslangicinda rol almaz. Ama sebum ve korneositlerden olusan bu mikroçevre P. acnes'in asiri çogalmasina yol açar ve kolonizasyon gelisir. Bu durum anormal olan deskuamasyonu P. acnes aracili birkaç yolla artirabilir. P. acnes tarafindan indüklenen IL-1α foliküler korneositlerin anormal deskuamasyonuna yol açar. P. acnes tarafindan salgilanan lipazlar serbest yag asidi olusumuna yol açarak komedogenezisi indükler. P. acnes biofilmi keratinositlerin adhezivitesini artiran biyolojik bir yapiskandir. Ayrica, P. acnes porfirin üretimi yoluyla skualen oksidasyonunda katalitik ajan olarak rol oynar ve okside skualen komedojeniktir. Antibiyotik tedavisi sirasinda komedonlarin sayisinda azalma olmasinin sebebi de bu sayilan P. acnes komedogenezis baglantisi olabilir (3, 10, 11).

P. acnes kolonizasyonu: Gram pozitif, anaerob/mikroarofil, hareketsiz bir bakteri olan P. acnes derinin kalici flora elemanidir ve sebase bezlerden zengin bölgelerde daha yogun olarak bulunur. Normal derinin P. acnes ile kolonizasyonu yas ve vücut bölgesine göre farklilik gösterir. Saçli deri ve yüz gibi sebase bezlerin yogun oldugu lokalizasyonlarda daha yogundur. P. acnes infantlarda bulunur, ancak prepubertal dönemdeki çocuklarda nadiren saptanir. Sebase bez fonksiyonlarinin puberteyle maturasyonunu takiben deride görülmeye baslar. Sebum üretimiyle P.acnes seviyeleri arasinda yüksek derecede korelasyon vardir. Bu bulgular sebumun P. acnes büyümesi için bir substrat oldugunu gösterir. Ancak deri yüzeyindeki P. acnes sayisiyla akne siddeti arasinda korelasyon yoktur. P.acnes akne patogenezinde hem komedogenezis hem de inflamasyon üzerinden etkili olmaktadir. Komedogenezisdeki etkilerinden yukarida bahsedilmistir, inflamasyon üzerindeki etkileri asagida maddeler halinde belirtilmistir (1, 2, 4, 10, 11). P. acnes;

1. Lipaz, proteaz, hyaluronidaz ve nötrofil kemotaktik faktörler üretir.

2. TLR (toll-like receptor)'ler yoluyla pilosebase ünitedeki keratinosit ve sebositleri aktiflestirir.

3. Keratinositlerde TLR-2, TLR-4 ve MMP-9 ekspresyonunu artirir.

4. TLR-2 üzerinden proinflamatuvar sitokinlerin (IL-1α, IL-8, IL-12, TNF-α) üretimini uyarir.

5. Keratinositlerden antimikrobiyal peptidlerin ve sitokinlerin salinimina yol açar.

Inflamasyon: Son yillarda yapilan arastirmalarda akne lezyonlarinin baslangicinda immün degisikliklerin ve inflamatuvar yanitlarin keratinositlerin hiperproliferasyonundan önce ortaya çiktigi gösterilmis ve tip IV hipersensitivite reaksiyonuna benzetilmistir. Baslangiç IL-1α'nin azalmis linoleik aside cevap olarak uyarilmasidir ki, linoleik asitteki eksiklik artmis sebum üretimi ve bozulmus bariyer fonksiyonu sonucu ortaya çikmaktadir (2).

Akne Patogenezini Etkileyen Diger Faktörler

Genetik: Sebase bezlerin sayisi, büyüklügü ve aktivitesi kalitsal özelliklerdir. Aile öyküsü olmasi durumunda aknenin hem görülme olasiligi, hem de akne siddeti artmaktadir (1, 4).

Diyet: Akne ile iliskisi son yillarda güncel olup, fazla miktarda süt ve bati tipi yüksek glisemik indeksli gidalarla beslenmenin akne patogenezindeki rolüyle ilgili çok sayida çalisma bulunmaktadir (1, 4, 12, 13).

Klinik Özellikler

Akne yüz, sirt, gögüs ve omuzlar gibi pilosebase foliküllerden zengin olan deri bölgelerinde görülür. Nadiren yüz tutulumu olmaksizin trunkal akne görülebilir. Akne bulgulari sebore, inflame olmayan lezyonlar (kapali ve açik komedonlar), yüzeysel inflame lezyonlar (papüller ve yüzeyel püstüller) ile derin inflame lezyonlar olan nodüllerden olusur. Skar gelisimi lezyonlarin siddetinden ve hastanin yasindan bagimsiz olarak gelisebilir (1).

Aknenin ilk klinik belirtisi genellikle yüz ortasinda yerlesen komedonlardir. Açik komedonlar veya siyah noktalar mikroskopik veya 2-3 mm çapinda olabilir. Siyah renk melaninin depolanmasina ve lipidlerin oksidasyonuna baglidir, kirle alakasi yoktur. Kapali komedonlar açik komedonlardan sayica 10-20 kat daha fazla oldugu halde, ilk bakista farkedilmeyebilirler, ancak iyi bir isik altinda hatta lens yardimiyla deri gerilerek saptanabilirler. Bunlar genellikle bir milimetre, deri renginde, pembe veya beyaz renkte papül seklindedirler. Inflame lezyonlara öncülük ederler (1).

Pilosebase folikülün kil folikülüne benzer sekilde siklik bir gelisimi oldugu öne sürülmüstür. Bazi komedonlarin kendiliginden kaybolmasi bu hipotezi desteklemektedir (8, 14).

Komedon tipleri seçilecek tedavi açisindan önemlidir. Mikrokomedonlar akneli hastalarda normal deriden alinan histopatolojik kesitlerde gösterilebilir. Siradan komedonlar dermatologlar tarafindan kolaylikla taninirlar. Kayip komedonlar deri gerginlestirilerek, iyi bir isik altinda ve yandan bakilarak ancak görülebilir. Zimpara kagidi komedonlar çok küçük kapali komedon topluluklaridir ve daha çok alinda görülürler. Gömülü komedonlar normalde kolaylikla gözden kaçabilen, deri gerginlestirildiginde belirginlesen ve 1 cm'ye varan büyüklükte olabilen komedonlardir ve tekrarlayan inflame lezyonlara yol açarlar. Makrokomedonlar 1 mm'den daha büyük olan komedonlar olup, daha çok kapali komedonlardir. Konglobat komedonlar daha çok erkeklerde ensede ve üst gövdede görülen açik ve kapali komedon topluluklaridir. Bunlardan baska ilaçla indüklenen komedonlar, pomad akne, klorakne ve nevoid komedonlar vardir (9).

Aknenin inflamatuvar lezyonlarindan eritematöz papüller 1-5 mm çapindadir, püstüller benzer büyüklükte olup normal florayi içeren irinle doludur. Lezyonlarin siddeti artikça daha inflame, derin yerlesimli, endüre ve agrili nodüller gelisir. Nodulokistik akne yerine nodüler akne terimi kullanilmalidir çünkü epitelle sinirli gerçek kist olusumu aknede yoktur. Bazi nodüller sinüslerle birbirleriyle baglanti olusturarak kompleks inflame plaklara yol açar. Skar gelisme riski akne siddetiyle artmasina karsin, yüzeysel inflamatuvar akne lezyonlari da skar birakabilir. Hatta komedonlardan da buz sarkiti benzeri skarlar gelisebilir. Dermatologlara basvuran hastalarin %22'de ciddi skar gelisimi mevcuttur. Olusan skar tipleri; buz sarkiti benzeri, deprese fibrotik, atrofik, hipertrofik/keloidal olabilir. Akne lezyonlarinda inflamasyonun gelismesi 2-3 yil sürebilir, bu yüzden erken evrede tedavi önemlidir (1, 15, 16).

Aknenin nadir görülen ama rahatsiz edici komplikasyonlarindan biri solid fasiyal ödem (Morbihan Hastaligi) olup, yüzün ortasinda ve yanaklarda yumusak dokuda ödem ile karakterizedir. Tahta sertliginde indüre bu ödeme bazen eritem eslik edebilir. Kendiliginden gerilemez. Tedavide izotretinoin tek basina veya ketotifenle beraber kullanilabilir (1).

Akne Varyantlari

Akne konglobata: Çogunlukla erkeklerde, derin nodüller, birbiriyle baglantili sinüsler ve gruplasmis komedonlar ve skarlarla karakterize çok siddetli bir akne formudur. Genellikle gövde tutulumu görülür, fasiyal lezyonlar daha azdir. Bazen foliküler oklüzyon tetradin bir parçasi olarak hidradenitis süpürativa, saçli derinin disekan selüliti ve pilonoidal sinüsle beraber görülebilir. Sistemik bulgular yoktur. Seyri kroniktir ve siddetli skarlara, hatta bunlar üzerinden gelisecek deri malignansilerine neden olabilir. Tedavi zordur, oral izotretinoin birinci seçenektir, beraberinde sistemik antibiyotikler ile akut alevlenmeyi önlemek için oral steroidler kullanilabilir (1, 15).

Akne fulminans: Aknenin nadir görülen ülseratif bir varyantidir. Genellikle erkek adolesanlar etkilenir. Ani baslangiçli siddetli ve ülseratif olabilen akneye, pyojenik granülom benzeri lezyonlar ve sistemik semptomlar eslik eder. Ates, halsizlik, kilo kaybi, artralji, myalji, eritema nodozum ve hepatosplenomegali gelisebilir. Eritrosit sedimentasyon hizinda artis, lökositoz, anemi ve proteinüri eslik edebilecek laboratuvar anormalliklerdir. Eyopatogenezi kesin olarak belli olmasa da, P. acnes'e karsi olusan anormal immunolojik cevap sorumlu olabilir. Izotretinoin tedavisi akne fulminansi indükleyebilir. Tedavide hemen oral steroid 0.5-1 mg/ kg/gün dozunda baslanmali ve 6 haftada kesilmelidir. Oral izotretinoin 6 hafta sonra 0.5-1 mg/kg/gün dozunda tedaviye eklenmelidir. Oral salisilatlar, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar artralji, myalji tedavisinde kullanilabilir. Alternatif olarak TNF-α inhibitörleri, immünsupresif ilaçlar (azatiyopirin gibi) ve dapson denenebilir (1, 15).

SAPHO sendromu: Sinovit, akne, püstülozis, hiperosteozis ve osteitis bulgularini içeren bir sendromdur. Kronik rekürren multifokal osteomyelit, akut veya kronik steril artrit veya steril osteitis lezyonlarina bazen deri hastaliklari (akne/hidradenitis süpürativa/saçli derinin disekan selüliti/ püstüler psoriazis/ palmoplantar püstülozis) eslik eder. Nadiren akne fulminans tablosuyla kendini gösterir (1, 17).

PAPA sendromu: Otozomal geçisli otoinflamatuvar bir durumdur. Steril pyojenik artrit, pyoderma gangrenozum ve akne konglobata ile karakterizedir. CD2 baglayici protein 1 geninde mutasyon vardir (1, 17).

Apert sendromu: Diger adiyla akrosefalosindaktili tip I, otozomal dominant geçisli, epifizleri ve sebase bezleri etkileyen bir durumdur. Erken epifizyal kapanma nedeniyle kisa boy, kisa ve perdeli parmaklar ile akrosefali gelisir. Akne siddetli, yaygin ve tedaviye dirençlidir. Sendromdan FGFR2 geninde mutasyonlar sorumludur. Tedavisinde genellikle oral izotretinoin kullanilmasi gerekir (1, 17).

Neonatal akne: Saglikli yenidoganlarin %20'den fazlasinda görülür. Erkek bebeklerde bes kat daha siktir. Genellikle iki haftalikken ortaya çikar ve çogunlukla üçüncü ayda geriler. Burun, yanaklar ve alinda minik beyazimsi sari papüller, püstüller olabilir. Patogenezi halen tartismalidir, bazi otorler Malassezia türlerine karsi inflamatuvar bir yanit oldugunu öne sürmüsler ve bu durumu "neonatal sefalik püstülozis" olarak yeniden adlandirmislardir. Maternal androjenlerin de rolü üzerinde durulmaktadir. Bu yas grubunda papül ve püstüle neden olan diger durumlarla ayrici tani yapilmalidir. Hafif durumlarda tedaviye gerek olmadigi bebegin ailesine anlatilmalidir. Tedaviye gereksinim duyuldugunda topikal imidazoller kullanilabilir (1, 18, 19).

Infantil Akne: Erkeklerde daha siktir. Akne 3-12 aylikken hatta 18-24 aylikken ortaya çikabilir. Neonatal akneden farkli olarak komedonlar ve skar gelisimi, nadiren nodül olusumu söz konusudur. Patogenezinde androjen üretimi suçlanmaktadir. Hiperandrojenizmin diger bulgulari yoksa endokrinolojik incelemeye gerek yoktur. Akneyle karisabilecek durumlar akilda tutulmali ve ayirici tani yapilmalidir. Tedavisinde benzoil peroksit ve/ veya topikal retinoidler önerilir. Daha siddetli olgularda oral eritromisin ve çok siddetli durumlarda oral izotretinoin kullanilabilir (1, 18, 19).

Ilaca bagli akne: Topikal ve oral steroidler, androjenler, progestinler, gonadotropinler, antiepileptikler (fenitoin ve fenobarbital), izoniazid, iyodürler ve bromürler gibi halojenler, lityum ve epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) inhibitörleri kullaniminda siklikla akneiform lezyonlar gelisir. Daha az olmakla beraber azatiyopirin, siklosporin, disulfiram, propiltiyourasil, PUVA, kinidin ve B vitaminleri (B6 ve B12) akneye yol açar (1, 15).

Kozmetik ve pomad akne: Lanolin, bitkisel yaglar, yag asidi esterleri ve balmumu içeren kozmetikler folikülleri tikayarak akneye yol açabilir. Özellikle saçlara uygulanan pomadlar alin ve sakaklarda akneye neden olabilir. Sorumlu ürünler kesildikten 6-8 hafta sonra düzelme görülür (1, 15).

Mesleki akne: Çalisma kosullarinda petrol ürünleri, yaglar, aromatik hidrokarbon ve katran gibi folikülleri tikayan maddelere maruz kalanlarda görülür. Kozmetik ve pomad aknede oldugu gibi komedonlar ön plandadir (1).

Akne Çesitleri

Akne vulgaris

Akne konglobata

Akne fulminans

Neonatal akne

Infantil akne

Akneiform erupsiyon (Ilaca bagli akne)

Kozmetik akne- Pomad aknesi

Mesleki akne

Akne mekanika

Akne ekskoriye

Sendromal komponent olarak görülen akne:

SAPHO sendromu

PAPA sendromu

Apert sendromu

Akne mekanika: Pilosebase kanalin tekrarlayan mekanik ve friksiyonel tikanmasina bagli olarak gelisir. Kasklar, çene bantlari, keman kullanimi örnek olarak sayilabilir (1, 15).

Akne ekskoriye: Genellikle genç kadinlarda görülür, komedonlar ve inflamatuvar papüllerin koparilmasi ekskoriyasyon ve skar olusmasina neden olur. Anksiyete, obsesif-kompulsif bozukluk ve kisilik bozukluklari eslik edebilir. Bu hastalarda psikiyatrik konsültasyon ve bazen sistemik akne tedavisi kullanmak gerekebilir (1, 15).

Laboratuvar Incelemeleri

Aknede hormonal anormallik az görülmesine karsin menstrüel düzensizlik, hirsutismus gibi bulgulari olan kadinlarda ve 2-7 yas arasinda akne görülenlerde hiperandrojenizmden süphelenilmelidir. Androjenik alopesi, seste kalinlasma, kas kütlesinde artma, klitoromegali, puberte prekoks ve libidoda artis gibi diger hiperandrojenizm belirtilerine bakilmali ve hormonal tarama yapilmalidir. En sik polikistik over sendromu ve geç baslangiçli konjenital adrenal hiperplazi görülür (1, 3, 5, 20).

Hormonal taramanin önerildigi diger durumlar içinde geleneksel tedaviye cevap vermeyenler; ani baslangiçli siddetli aknesi olanlar, SAHA (sebore-akne-hirsutismus-androjenik alopesi) veya HAIR-AN (hiperandrojenizm- insulin rezistansi-akantozis nigrikans) sendromundan süphelenilenler, uygun süre ve dozdaki izotretinoin tedavisinden hemen sonra relaps gösterenler sayilabilir (1, 3, 5, 20).

Önemli Noktalar

Ne zaman tetkik yapalim?

Hiperandrojenizm bulgulari varsa

Konvansiyonel tedaviye yanit yoksa

Ani baslangiç ve siddetli seyir varsa

Yeterli sistemik tedaviden sonra hizli nüks varsa

SAHA veya HAIR-AN sendromu süphesi varsa

Hangi tetkikleri yapalim?

Hiperandrojenizm için tarama testleri yapilmalidir.

LH/FSH orani

Total ve serbest testesteron

DHEAS

17-OH Progesteron

Prolaktin

Hiperandrojenizm için tarama testleri DHEAS, total ve serbest testesteron, LH/FSH orani, prolaktin ve 17-OH progesteronu içermelidir. Serum DHEAS adrenallerden artmis androjen üretimini gösterir. DHEAS düzeyinin 8000 ng/mL (~21.7 µmol/L) üzerinde olmasi adrenal tümörü düsündürür ve hasta endokrinologa refere edilmelidir. Bazi adrenal tümörler testesteron da salgilayabilir. DHEAS düzeyi 4000-8000 ng/mL (~10.8-21.7 µmol/L) arasindaysa veya 17-OH progesteron düzeyi 3ng/mL üzerindeyse konjenital adrenal hiperplaziyle iliskili olabilir, özellikle 21-hidroksilaz veya 11-hidroksilaz enzimlerinde tam veya kismi eksiklik olabilir. Klasik tip konjenital adrenal hiperplazide enzimlerde eksiklik tam olup baslangiç çocukluk çagindadir. Kismi enzim eksikliginde geç baslangiçli KAH görülür. Serum total testesteron düzeylerinin 150-200 ng/dL (520-700 nmol/L) arasinda veya LH/FSH oraninin 2-3'ün üzerinde olmasi durumunda over kaynakli fazla androjen üretimi düsünülür. Buna en sik sebep polikistik over sendromu (PKOS)'dur. Düzensiz menstrüel periyodlar, azalmis fertilite, obezite, insulin direnci ve hirsutismusla karakterizedir. PKOS tanisi konulabilmesi için su üç kriterden ikisinin olmasi gerekir. 1) oligomenore/amenore, 2) klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulgulari, 3) Pelvik ultrasonografide polikistik overlerin gösterilmesi. DHEAS düzeyleri normalken, serum testesteronunda 200 ng/dL'den daha yüksek artislarda over kaynakli tümörler düsünülmelidir (1, 17).

Tedavi

Akne siddetini objektif bir biçimde degerlendirmek, en uygun tedavi seçimini belirlemek ve tedaviye verilen yaniti izlemek amaciyla uzun yillardir dermatologlar çesitli akne degerlendirme sistemleri gelistirmislerdir. Ancak fikir birligine varilmis ideal bir degerlendirme yöntemi yoktur (21, 22).

Degerlendirmede Önemli Noktalar

Hastanin yasi

Baslangiç zamani

Ailesel öykü

Lezyonlarin lokalizasyonu

Lezyonlarin tipi (Komedon, papul, püstül, nodül, kist...) ve siddeti

Hiperandrojenizm bulgulari

Kullanilan tedaviler ve yanit

Kullanilan bakim ürünleri

Postenflamatuar hiperpigmentasyon ve sikatriks gelisimi

Akne hastasi tedavi açisindan degerlendirilirken hastanin yasi, lezyonlarin baslangiç zamani, lezyonlarin lokalizasyonu ve tipi, özellikle komedonlarin tipi ile aknenin siddeti, hastanin postinflamatuvar hiperpigmentasyon ve skar olusumuna meyili, psikososyal durumu, daha evvelden kullandigi tedavilere olan yaniti ve kullandigi temizleyiciler, cilt bakim ürünleri, kozmetikler, günesten koruyucu ürünler ve kullandigi ilaçlar bir bütün olarak degerlendirilmelidir. Kadin hastalarda menstrüel düzen, hirsutismus ve hiperandrojenizmin diger bulgularini sorgulamak hormonal durum hakkinda fikir sahibi olmak açisindan önemlidir (1, 23).

Akne yasami tehdit etmemesine karsin, kisinin psikososyal durumunu ve yasam kalitesini en çok etkileyen hastaliklardan biridir. Akne diger kronik hastaliklar (diyabet, astim, epilepsi, artrit gibi) kadar sosyal, psikolojik ve emosyonel bozukluklara yol açmaktadir. Akne hastalarinda issizlik orani daha yüksektir. Hastalarda utanç, depresyon, anksiyete, sinirlilik, sosyal soyutlanma ve intihar girisimi daha siktir. Bunlarin tümü yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (24).

Aknede kullanilan tedavi ajanlarindan gruplar halinde bahsedilecektir.

Topikal Tedaviler

Topikal tedavi seçenekleri arasinda retinoidler, antibiyotikler, benzoil peroksit, azelaik asit, salisilik asit ve dapson yer alir. Hafif ve orta siddette aknede topikal tedavi tekli veya kendi aralarinda kombine seklinde kullanilabilir. Orta ve siddetli aknede ise oral tedavilerle birlikte kullanilabilir. Topikal tedavide hastanin deri tipine uygun krem, jel, losyon gibi farkli formlarin seçilmesi tolerabiliteyi etkileyerek hastanin tedaviye uyumunu artiracaktir (23).

Topikal retinoidler; hafif veya orta siddetteki aknede tek basina veya diger akne tedavileriyle beraber kullanilirlar. Komedonal aknede özellikle mikrokomedonlar, siradan ve kayip komedonlarin tedavisinde ilk seçenektirler. Topikal retinoidler foliküldeki anormal deskuamasyonu düzelterek etki eder. Ayrica inflamasyon üzerine de etkileri vardir. Mikrokomedon olusumu inhibe edilir, böylece hem matür komedon gelisimi, hem de inflamatuvar lezyonlarin gelisimi önlenir. Olgun komedonlarin açilmasi saglanir. Bu nedenle topikal retinoidler aknenin birinci basamak tedavisindeki yerini alir. Diger topikal akne ilaçlarinin penetrasyonunu artirir. Topikal veya oral antibiyotiklerle birlikte kullanildiginda P. acnes direnç gelisim riskini düsürür, tek basina antibiyotik kullanimina göre daha etkili olur ve idame tedavide tek basina topikal retinoidle devam edilir. Koyu tenli akne hastalarinda da iyi bir seçenektir, çünkü bu hastalarda inflamatuvar lezyonlar sonucu gelisen hiperpigmentasyonun iyilesmesine yardimci olurken, gelismesini de engeller. Son zamanlarda yapilan çalismalarda adapalen ve tretinoinin antibiyotiklere benzer sekilde serbest yag asidi olusumunu engelledigi de gösterilmistir. Sebostatik etkileri yoktur (1, 3, 25-27).

Etkilerini moleküler düzeyde retinoik asit reseptör (RAR) ve retinoid X reseptör (RXR) olan nükleer reseptörler üzerinden gösterirler. Retinoidreseptör kompleksi AP1 veya NF-IL6 transkripsiyon faktörleri üzerinden etkilerini gösterir (1, 2, 22).

En sik görülen yan etkisi "retinoid dermatiti" olarak adlandirilan eritem, kuruluk, deskuamasyon, kasinti, yanma ve batma ile karakterize durumdur. Ilk aylarda görülür, zamanla geriler. Fotoalerjik ve fototoksik reaksiyonlara yol açmamalarina ragmen hastalarin cildi günese karsi daha hassas hale gelir. Ilk 3-4 haftada akne lezyonlarinda alevlenme olabilir. Hastalar tedaviye cevabin birkaç ayda çikacagi konusunda bilgilendirilmeli ve iritasyonu azaltmak için yumusak temizleyiciler ile nemlendiriciler ve günesten koruyucular kullanmalari konusunda desteklenmelidirler. Tedaviye en düsük konsantrasyonla ve aralikli olarak baslamak, az miktarda kullanmak (tüm yüze bezelye tanesi kadar) ve gerekirse kisa kontakt seklinde tedavi süresini kisaltmak iritasyon etkisini azaltmada yardimci olur. Asindirici temizleyiciler, astrinjenler gibi diger tahris edici ajanlardan kaçinilmalidir (1, 23, 25, 28).

Akneli hastalarda normal görünümlü deride bile histopatolojik olarak mikrokomedonlar tespit edildigi için retinoidler ve diger topikal tedaviler sadece akne lezyonlarina degil, normal görünen tüm cilde uygulanmalidir (14). Topikal retinoidler tüm yüze, kuru bir cilde ve gece sürülmelidir. Retinoidler hem fotosensitivite yaptigi hem de ultraviyole ile inaktive olduklari için gece kullanimlari tercih edilir (1, 23).

Topikal retinoidler aknenin idame tedavisinde de tercih edilir, amaç gelisebilecek rekürrensleri engellemek ve antibiyotik kullanimini en aza indirmektir (2, 3).

Gebelik ve laktasyonda kullanimlari kontrendikedir (1, 26).

Topikal retinoidler farkli formulasyonlarda tretinoin, adapalen, tazaroten, izotretinoin, motretinid, retinaldehit ve beta-retinol glukuronid seklinde bulunmaktadir (3, 26).

Tretinoin ilk tanimlanan topikal retinoid olup, farkli konsantrasyonlar ve formulasyonlarda piyasada bulunmaktadir. Yapilan çalismalarda 12 haftalik tedavi sonunda non-inflamatuvar lezyonlarda %33-81, inflamatuvar lezyonlarda %17-71, total olarak tüm lezyonlarda %22-83 oraninda gerileme yaptigi bildirilmistir. Yurtdisinda tolerabilitesini artirmak için mikrosferik ve polimerize formu gelistirilmistir. Ultraviyole ile inaktive olur, benzoil peroksitle okside olur, bu nedenlerle gece tek doz halinde kullanilmali ve benzoil peroksitle es zamanli olmamalidir (3, 25, 26, 28).

Adapalen üçüncü jenerasyon sentetik retinoid olup, stabil ve lipofilik bir moleküldür. Lipofilik özellikleri nedeniyle pilosebase üniteden selektif olarak alinir. Tretinoinden farkli olarak isiktan etkilenmez ve benzoil peroksitle oksidasyona dirençlidir. Dokuzyüz hasta üzerinde yapilan bir meta-analiz çalismasina göre %0.1'lik adapalen jel %0.025 tretinoin jel kadar etkili bulunmustur. On iki haftalik tedavi sonunda lezyonlarda adapelenle %49-63 oraninda gerileme saptanmis ve hastalarin % 80-89'da klinik cevap çok iyi bulunmustur. Ayrica adapalen hastalar tarafindan daha kolay tolere edilmistir (3, 25, 26).

Izotretinoinin etkisi tretinoin ve adapalene benzer, ancak iritasyon etkisi daha azdir. Oral izotretinoinden farkli olarak sebum sekresyonunu azaltmaz (3, 26).

Tazaroten %0.05 ve %0.1 konsantrasyonlarda günde bir kez kullanimda 12 hafta sonunda sirasiyla %51 ve %68 oraninda iyilesme saglamistir. Tolerabilitesi yüksek olup, ciddi yan etkilere yol açmamistir. Papül ve açik komedonlar üzerindeki etkisi tretinoinden daha iyidir (3, 26).

Retinaldehit all-trans-retinoik aside transforme olarak etkisini gösterir. Retinol ve retinoik asit, retinol β-glukuronide metabolize olarak etkilerini gösterirler (3).

Sonuçta; topikal retinoidler aknenin çogu formunda primer tedavidir, olabildigince erken baslanmalidir, inflamatuvar lezyonlar oldugunda antimikrobiyal tedaviyle kombine edilmelidir ve idame tedavinin ana parçasidir (3, 23, 25, 26, 28).

Topikal Antibiyotikler

Topikal olarak eritromisin, klindamisin en çok kullanilanlardir, tetrasiklinin topikal olarak etkili olmadigi ve kullanilmamasi gerektigi bildirilmistir. Topikal antibiyotiklerin etkileri yavastir ve mikrobiyal direnç riskinden dolayi monoterapi seklinde üç aydan uzun süreli kullanilmalari önerilmemektedir. Yan etkiler minimaldir, eritem, soyulma, kasinti, kuruluk ve yanma olabilir. Klindamisine bagli nadir pseudomembranöz kolit olgulari bildirilmistir (1, 3, 27, 29).

Son yillarda dapsonun %5'lik topikal formu akne tedavisinde kullanilmaya baslanmistir. Antimikrobiyal ve antiinflamatuvar etkileri vardir, özellikle konvansiyonel tedavileri tolere edemeyen hafif inflamatuvar akne hastalarinda alternatif bir seçenek olabilir. Sistemik dapsonun yan etkilerini göstermez ve glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikligi olanlarda bile kullanilabilir. Benzoil peroksitle beraber kullanildiginda uygulanan deride kahverengimsi bir boyamaya neden oldugu bildirilmistir (29, 30).

Diger Topikal Antimikrobiyal Ajanlar

Benzoil peroksit (BPO) P. acnes için güçlü bakteriyosidal bir ajan olup, hafif-orta siddetli inflamatuvar akne tedavisinde tek basina veya diger tedavilerle kombinasyon seklinde kullanilir. Antibiyotiklerden daha kisa sürede (ortalama iki haftada) etki eder. Komedogenezis üzerine etkisi P. acnes üzerinden indirekt yolladir. Simdiye kadar BPO'ya karsi direnç bildirilmemistir. Yüzde 2.5, 5 ve 10'luk konsantrasyonlari vardir, iritan dermatit yan etkisini azaltmak için baslangiçta düsük konsantrasyondaki preparatlar tercih edilebilir veya uygulama sikligi azaltilabilir. Okside edici bir ajan olmasi sebebiyle giysilerin rengini açabilecegi hakkinda hasta bilgilendirilmelidir (1, 3, 23, 25-28).

Azelaik asit bir dikarboksilik asit olup, %20 konsantrasyonda krem seklinde kullanilmaktadir. Etki mekanizmalari; P. acnes ve S. epidermidis sayisini azaltmak, hafif anti-inflamatuvar ve komedolitik etki göstermektir. Inflamatuvar ve komedonal aknede günde iki kez tek basina veya diger tedavilerle beraber kullanilabilir. Hiperaktif ve anormal melanositler üzerindeki antiproliferatif etkileri nedeniyle post-inflamatuvar pigmentasyonu azaltir. Yan etkileri topikal retinoidlerden daha hafiftir (1, 3, 26).

Sodyum sulfasetamid bakteriyostatik etkili ve uzun yillardir akne tedavisinde kullanilan bir ajandir. Tek basina veya %5 sülfürle kombine kullanilir. Iritasyon riski yok denecek kadar azdir. Sulfonamidlere karsi sensitivitesi olanlarda kullanilmamalidir (1, 25, 27).

Salisilik asit komedolitik ve zayif antiinflamatuvar etkileri nedeniyle kullanilir, diger ajanlarin penetrasyonunu artirir. Aktif akne lezyonlarinda kurutucu etkisi vardir. Idame tedavisinde kullanilabilir (1, 23).

Nikotinamid: Vitamin B3'ün amid derivesidir. Sitokin üretimini ve lökosit kemotaksisini inhibe eder. Yapilan karsilastirmali çalismalarda etkinligiyle ilgili çeliskili sonuçlar mevcuttur (31, 32).

Kombinasyon Tedavisi

Aknenin patogenezindeki farkli basamaklari etkileyerek hem komedonal hem de inflamatuvar lezyonlarda hizli ve etkili bir cevap olusturmak amaçlanmistir. Ayrica bakteryel direnç riskini azaltmak için önerilen stratejilerden biridir. Hazir topikal antibiyotik+BPO ve adapalen+BPO kombine preparatlari bulunmaktadir, kullanimlari daha kolay oldugu için hastanin tedaviye uyumunu artirir. Retinoid ile antimikrobiyal ajanlarin kombine edilmesi en mantiksal olanidir ve birçok akne hastasinda ilk tedavi seçenegini olusturur. Topikal retinoidler aknenin baslangiç lezyonu olan mikrokomedon gelisimine en etkili ajandir, antiinflamatuvar etkileri zayiftir; BPO antimikrobiyal etkili olup keratolitik etkisi zayiftir; antibiyotikler antiinflamatuvar ve antimikrobiyal etkilidir. Topikal retinoidler ayrica keratinize tabaka bariyerini zayiflatarak ve foliküler deskuamasyonu normallestirerek topikal antimikrobiyallerin penetrasyonunu artirir. Foliküler epitelde artmis hücre döngüsü de oral antimikrobiyallerin P.acnes'in bulundugu kanala transportunu artirir. Topikal retinoidlerin veya BPO'nun oral antibiyotiklerle beraber kullanilmasi hem tedavi etkinligini artirir hem de tedaviye cevap süresini kisaltir (2, 3, 27, 33-35).

Kombinasyon tedavisi inflamatuvar akne lezyonlari tedavisinde kullanilmali, inflamatuvar lezyonlar düzelince tedavi topikal retinoidle idame edilmelidir (2, 3, 34).

Sistemik Antibiyotikler

Sistemik antibiyotikler orta ve siddetli inflamatuvar akne tedavisinde kullanilirlar. En çok tercih edilenler; tetrasiklinler ve deriveleri (doksisiklin, minosiklin, limesiklin), makrolidler (eritromisin, azitromisin) ile ko-trimokzasol ve trimetoprimdir. Trimetoprim-sülfametoksazol veya tek basina trimetoprim genellikle tetrasiklinlere ve makrolidlere dirençli olgularda 3. basamak tedavide seçilebilir. Ikinci jenerasyon olan doksisiklin, minosiklin ve limeksilin birinci jenerasyon tetrasikline göre daha hizli cevap olusturur. Diger akne tedavilerinde oldugu gibi 4-8 haftada etki gösterirler, ideal kullanim süresi üç aydir. Genellikle iyi tolere edilirler, ancak bazi hastalarda gastrointestinal yan etkiler ve vajinal kandidiyazis gelismesi kullanimlarini kisitlar. Tetrasiklinler iskelet gelisimini inhibe ettikleri ve kalici dislerde diskolorasyon yaptiklari için 12 yas altinda ve gebelerde kontrendikedirler. Doksisiklin ve minosiklin tetrasikline göre daha lipofiliktir ve pilosebase foliküle daha iyi penetre olur. Doksisiklinin fotosentivite yan etkisi diger tetrasiklinlere göre daha fazladir. Minosiklin skarlarda ve günese maruz bölgelerde pigmentasyona neden olabilir, daha az olarak vertigo, ilaca bagli lupus ve intrakraniyal basinç artisi yapabilir (1, 3, 25).

Antibiyotikler P. acnes sayisini azaltir ve anti- inflamatuvar etkilidirler. Komedogenezis üzerinde indirekt etki gösterirler. Antibiyotik kullaniminda doz degiskenlik gösterir. Genellikle hekimin tecrübesine göre her hasta için farkli doz seçenegi kullanilir. Uzun süreli tedavilerde dirençli bakteri suslari gelismektedir, sadece P. acnes'e karsi degil, derideki koagülaz negatif stafilokoklara, burunda S. aureus'a, oral kavitede streptokoklara ve gastrointestinal kanalda enterobakterlere karsi da direnç gelismektedir. Antibiyotik direnci oldugunda akne lezyonlarinda gerileme zayif olmaktadir ayrica bu hastalarda üst solunum yollari enfeksiyonu ve diger enfeksiyonlar daha sik görülmektedir (1-3).

Uzun süreli antibiyotik kullanimina bagli gelisebilecek diger bir durum Gram (-) follikülit olup, perioral ve perinazal bölgelere lokalize, ani baslangiçli püstüllerin gelismesiyle karakterizedir. Süphelenilen durumlarda kültür alinmalidir (1).

P. acnes direnci: Kirk yildan uzun süredir antibiyotikler aknenin ana tedavi ajanlarindandir. Ilk olarak 1970'lerin sonlarinda eritromisin ve klindamisine hassas olmayan birkaç P. acnes susu tanimlanmis ve klinik olarak önemsenmemistir. 1980'lerin basinda topikal antibiyotiklerin piyasaya çikisindan sonra ABD'de klinik olarak önemsenen dirençli suslar bildirilmistir. Antibiyotik direnci 1980'lerin sonlari 1990'larin basindan itibaren giderek artmis ve dünya için problem olusturmaya baslamistir. Bazi referans merkezlerinden %65 oraninda prevalans bildirilmistir. Eritromisine dirençli suslar klindamisine de çapraz direnç gösterirler. Oral antibiyotik tedavisinin süresiyle P. acnes direnç orani dogru orantilidir, bir çalismada antibiyotik tedavisinden 12-24 hafta sonra direncin görüldügü bildirilmistir. P. acnes'e karsi gelisen direnç diger bakterilere hatta deri florasina da aktarilmaktadir. Bakteryel direnç siklik sirasina göre eritromisin, tetrasiklin, doksisiklin ve minosiklinde görülmektedir, hatta birkaç çalismada minosikline karsi direnç saptanmadigi bildirilmistir. Minosiklinin direnç riski minimal olsa bile diger yan etkileri ciddi olup (ilaca bagli lupus eritematozus, hepatit vb.) aknenin ilk basamak tedavisinde kullanimi önerilmemektedir. Yapilan çalismalarda, doksisiklinin submikrobiyal dozlarda (40 mg/gün) kullaniminin toplam lezyon sayisini azaltigi, iyi tolere edildigi, deri florasi üzerine antibakteryel etki olusturmadigi ve dirençli suslarda artma yapmadigi gösterilmistir (1, 2, 34-36).

P. acnes ve diger bakterilere karsi antibiyotik rezistansini önlemede önerilen stratejiler; topikal veya sistemik antibiyotiklerin monoterapi seklinde kullanilmamasi, özellikle farkli kimyasal yapili oral ve topikal antibiyotiklerin beraber kullanilmamasi, rotasyonel antibiyotik kullanimindan kaçinilmasi, kullanilmasi gerektiginde antibiyotikler arasinda 5-7 gün BPO kullanilmasi, antibiyotik kullanim süresinin minimuma indirilmesi, 3-4 aydan uzun kullanimlarda sürüldügü bölgede bakteriyel direnç gelisimini azalttigi için tedaviye BPO eklenmesi, inflamasyon kontrol altina alindiginda antibiyotigin kesilmesi, idame tedavide topikal retinoidlerin kullanilmasi, antimikrobiyal etki isteniyorsa BPO eklenmesi ve idame tedavide antibiyotik kullanilmamasidir (1, 2, 34-36).

Antibiyotik Rezistansini Önlemek Için Önemli

Topikal veya sistemik antibiyotikleri monoterapi seklinde kullanmayiniz

Özellikle farkli kimyasal yapili oral ve topikal antibiyotikleri birlikte uygulamayiniz

Rotasyonel antibiyotik kullanmayiniz, kullanilmasi gerekiyorsa BPO seçiniz

Antibiyotik kullanim süresini minimuma indiriniz

Inflamasyon kontrol altina alindiginda antibiyotigi kesiniz

Idame tedavide:

Antibiyotikleri degil topikal retinoidleri kullaniniz

Antimikrobiyal etki isteniyorsa BPO ekleyiniz

Hormonal Tedavi

Özellikle baska bir sebeple (kontrasepsiyon, izotretinoin kullanimi için kontrasepsiyon, düzensiz menstrüasyon gibi) oral kontraseptif kullanmasi istenen kadinlarda oldukça iyi bir seçenektir. Kanitlanmis ovaryen veya adrenal hiperandrojenizm durumlari ile PKOS, SAHA sendromu veya hiperandrojenizm bulgulari olan akne hastalarinda da hormonal tedavi ilk seçenek olabilir. Tekrarlayan izotretinoin tedavisine veya geleneksel tedaviye cevap vermeyen kadinlar, özellikle çenede lokalize lezyonlarla karakterize geç baslangiçli akne (akne tarda), premenstrüel alevlenme gösterenler ve siddetli seboresi bulunan akne hastalarinda ise alternatif seçenektir. Hormonal tedavinin amaci sebase bezler ve foliküler keratinositler üzerindeki androjenlerin etkilerini azaltmaktir. Akne patofizyolojisindeki basamaklarinin çoguna etki etmek amaciyla oral antibiyotikler, topikal retinoidler veya BPO ile kombine edilmesi önerilmektedir. Erkeklerde ve gebelerde kullanimi kontrendikedir. Hormonal tedavinin etkilerinin ortaya çikmasi üç ayi bulabilir (1, 3, 5, 20, 37).

Anti-androjenler DHT'nin reseptörlerine baglanmasini engellerler. Hormonal tedavide kullanilan diger ilaçlar ise ovaryan ve adrenal androjen üretimini bloke eder. Gelecekte, derinin androjen metabolizmasinda rol alan enzim inhibitörleri aknenin hormonal tedavisindeki yerini alacaktir (1, 3, 5, 20, 37).

Östrojenler: Sebum üretiminin supresyonu için gereken östrojen miktari genellikle ovulasyon baskilanmasi için gerekenden daha fazladir. Overlerden gonadotropin salinimini engelleyerek androjenlerin üretimini baskilarlar, ayrica hepatik seks hormon baglayici globulin (SHBG) sentezini artirirlar. Bazi hastalar 0.035-0.050 mg etinil estradiol veya esterlerine cevap verir, bazen daha yüksek dozlar gerekir. Kronik östrojen tedavisinin olasi yan etkileri açisindan dermatologlar yeterince uyanik olmali, bu konuyla ilgili yeterli tecrübesi olmayanlar bir jinekologla çalismalidir (3, 5).

Anti-androjenler veya androjen reseptör blokörleri arasinda siproteron asetat, drospirenon, spironolakton ve flutamid sayilabilir (1, 3, 5, 20).

Siproteron asetat (SPA) progestasyonel bir anti-androjendir. Antigonadotropin etkisi de olan tek anti androjendir. FSH ve LH üretimini inhibe ederek ovaryan fonksiyonlari baskilar ve serum androgen düzeylerini düsürür. DHT'nin reseptörlerine baglanmasini engeller, 5α-redüktaz aktivitesini azaltir. Iki mg SPA 35 veya 50 µg etinil estradiol ile kombine formu birçok Avrupa ülkesinde akne tedavisinde kullanilmaktadir. SPA Amerika'da bulunmamaktadir. 50-100 mg/gün SPA tedavisi (beraberinde 50 µg etinil estradiol var veya yok) hastalarin %75-90'da tam iyilesme saglamistir. Yan etkileri menstrüel anormallikler, gögüslerde hassasiyet, bulanti, kusma, kilo alimi, bacak ödemi, basagrisi, yorgunluk, karaciger disfonksiyonu ve nadiren pihtilasma bozukluklaridir (1, 3, 5, 20, 37).

Klormadinon asetat bazi Avrupa ülkelerinde bulunmaktadir ve etkisi SPA'dan biraz daha azdir (5).

Spironolakton hem androjen reseptör blokaji yapar, hem de 5α redüktazi inhibe eder. Günde iki kez 50-100 mg dozunda kullanildiginda sebum üretimini azaltarak akneyi düzeltir. Yan etkiler doza bagimlidir bu nedenle tedaviye 25-50 mg/gün gibi düsük dozlarla baslanmalidir. Etkili idame doz 25-200 mg/gündür. Hiperkalemi (genç hastalarda nadirdir), düzensiz mensler, gögüslerde hassasiyet, basagrisi ve yorgunluk yan etkileridir. Gebelerde kullanildiginda erkek fetusta feminizasyona yol açabilir. Bu riski ve irregüler mensleri engellemek için oral kontraseptifle kombine edilmelidir (1, 3, 5, 20, 35, 37).

Drospirenon bir spironolakton derivesidir. Antiandrojenik etki yanisira mineralokortikoid aktiviteyi de azaltir, böylece oral kontraseptiflerin sivi retansiyonu yan etkisini de azaltmaktadir (5, 37).

Flutamid androjen reseptörünü bloke eder. Kadinlarda akne veya hirsutismusun tedavisinde günde iki kez 250 mg dozunda oral kontraseptiflerle birlikte kullanilmaktadir. Spironolakton ile flutamidin kiyaslandigi 3 aylik bir çalismada flutamid sebore ve akneyi azaltmada daha etkili bulunmustur. Yan etkileri oldukça fazladir, bu da akne tedavisinde kullanimini kisitlar. Fatal hepatite yol açabilir (3, 5).

Oral kontraseptifler direkt gonadotropin supresyonu yaparak ve ovulasyonu engelleyerek ovaryen androjen üretimini engellerler. Serbest testesteronu azaltir ve SHBG düzeyini artirilar. Bazi progestinler intrinsik androjenik aktiviteyi artirabilir, bu nedenle düsük androjenik aktiviteye sahip ikinci jenerasyon (etinodiyol diasetat, noretindiron, levonorgestrel) veya üçüncü jenerasyon (desogestrel, norgestimat, gestoden) progestinlerin oldugu oral kontraseptifler tercih edilmelidir. Üç ila alti siklus tedavi sonrasi aknede belirgin düzelme olmazsa tedaviye spironolakton eklenebilir. En ciddi yan etki olan tromboembolizm riski modern formülasyonlardaki düsük östrojen düzeyleriyle azaltilmistir. Genellikle çogu kadin tarafindan kolay tolere edilir. Bulanti, kusma, gögüslerde hassasiyet, basagrisi, lekelenme, ara kanamalar, bacaklarda ödem ve kilo alimi geçici yan etkiler olup, tedavinin ilk aylarindan sonra kaybolur. Baslangiçta aknede de hafif bir alevlenme görülebilir (1, 3, 5, 20, 35, 37).

Glukokortikoidler 11- veya 21-hidroksilaz eksikligiyle giden serum DHEAS düzeyleri yüksekligi olan kadin ve erkek hastalarda adrenal kaynakli androjenleri bloke etmek amaciyla kullanilirlar. Aknenin akut alevlenmelerinde veya çok siddetli akne tiplerinde de kullanilabilirler. 2.5-5 mg prednizon veya 0.25-0.75 mg deksametazon oral olarak yatma zamaninda günlük veya gün asiri verilebilir. Özellikle deksametazon kullanildiginda adrenal supresyon gelisebilir. Hastalar tedavinin 2.-3. ayinda adrenal supresyon açisindan ACTH stimulasyon testiyle kontrol edilmelidirler (3, 5, 35).

GnRH agonistleri olan nafarelin, leuprolide ve buserelin pituer bezden LH ve FSH'nin siklik salinimini engelleyerek ovaryen androjen üretimini inhibe ederler. Oral yoldan verilemezler, nazal spreyleri ve enjektabl formlari vardir. Pahali olmalari ve yan etkileri (menopozal semptomlar, basagrisi ve kemik kaybi) akne tedavisinde kullanimlarini kisitlar (3, 5).

Hormonal tedavi özellikle serum androjen düzeyleri yüksek olan akne hastalarinda çok etkilidir. Ama normal androjen seviyelerine sahip iyi seçilmis kadin hastalarda da oldukça etkili bir seçenektir. Özellikle yüzün alt bölgesinde ve boyunda akne lezyonu olan, premenstrüel alevlenme gösteren, az sayida agrili, derin yerlesimli inflamatuvar papül ve nodülü olan eriskin kadin ve seksüel olarak aktif genç hastalar hormonal tedaviye çok iyi yanit verirler. 3-6 siklus oral kontraseptif kullanilmasina karsin iyilesme görülmezse tedaviye spironolakton eklenebilir. Hormonal tedavinin antibiyotikler ve topikal retinoidlerle kombine edilmeleri etkinliklerini artirir (1, 3, 5, 20).

Sistemik Retinoid Tedavisi

Sentetik retinoidlerin ilk jenerasyonundan non-aromatik bir retinoid olan izotretinoin 1971 yilindan beri Avrupa'da akne tedavisinde kullanilmaktadir. FDA 1982 yilinda izotretinoinin siddetli ve dirençli nodüler aknenin tedavisinde kullanimini onaylamistir. Aknenin patofizyolojisinden sorumlu dört basamaga da etkili olan tek ajandir. Baslangiçta diger tedavilere cevap vermeyen siddetli nodüler akne tedavisinde kullanilirken tedavi deneyiminin artmasiyla günümüzde endikasyonlari genislemistir (1, 38, 39). Bunlar;

1. Geleneksel tedavilere cevap vermeyen inflamatuvar orta siddette akne,

2. Relaps gösteren kronik akne hastalari (oral antibiyotik veya dört aylik hormonal tedaviye ragmen %50'den daha az bir düzelme olanlar),

3. Siddetli hiperseboresi olan akne hastalari,

4. Skarlasmaya yol açan akne hastalari,

5. Ciddi psikososyal etkiye yol açan akne lezyonlari,

6. Akne konglobata,

7. Akne fulminans

8. Gr (-) follikülit

Yillar içinde olusan deneyimler dogrultusunda izotretinoin ile uzun süreli remisyon saglanabilmesi için önerilen kümülatif doz 120-150 mg/ kg'dir. Tok karnina ve tercihan ikiye bölünmüs dozlarda kullanilmalidir. 1 mg/kg/gün dozunda kullanildiginda toplam süre dört aydir, ancak bu dozla baslanildiginda retinoid toksisitesine bagli görülen özellikle mukokutanöz yan etkiler hasta uyumunu bozmaktadir. Ayrica hastalarin yaklasik %6'sinda ilk ayda akne lezyonlarinda alevlenme görülmektedir. Bunlari önlemek için izotretinoin tedavisine 0.5 mg/kg/gün'den düsük olmayan bir dozla baslanmali ve klinik takipte 1-2 ay sonra doz 0.75-1 mg/kg/gün'e yükseltilmelidir. Trunkal aknesi olanlar ile ciddi noduler akneli hastalarda kümülatif dozun yaklasik 150 mg/kg olmasi relaps riskini azaltmaktadir. Kümülatif doz tamamlansa bile 0.5 mg/kg/gün'den düsük dozlarda rekürrens riski daha siktir (1, 3, 35, 38, 40). Izotretinoin tedavisi sonrasi iki yil içinde %20 oraninda relaps riski mevcut olup, bu riski azaltmak için yüksek doz (1.6 mg/kg/gün; kümülatif doz 290 mg) izotretinoinin tedavisinin etkinligi ve yasam kalitesine etkilerinin arastirildigi bir çalismada sonuç etkili ve güvenilir bulunmus ve tedavi sonrasi üç yilda %12.5 oraninda relaps bildirilmistir (41).

Çok siddetli inflamatuvar lezyonu olanlarda, akne fulminans, pyoderma fasiyale gibi diger varyantlarda izotretinoin tedavisi öncesi veya baslangicinda 0.5-1 mg/kg/gün dozunda 2-6 hafta süreyle oral prednizon tedavisi vermek gerekebilir (1, 3, 38).

Düsük doz veya intermitan tedavi iyi seçilmis bazi akne hastalarinda önerilebilir. Trunkal aknesi olmayan yüzde lokalize hafif derecedeki akne hastalari, inflamatuvar lezyon sayisi 20'nin altinda olanlar ile sebum atilim hizi normal olanlarda düsünülebilir. Intermitan tedavide önerilen alti ay boyunca dört haftada bir hafta 0.5 mg/kg/gün dozunda izotretinoindir. Bu doz semasinin uygulandigi bir çalismada %88 oraninda basari saglanmistir. Ancak hastalarin %39'da relaps görülmüstür. Relaps gösterenlerin %73'ü trunkal aknesi olan hastalarmis (42). Düsük doz semasinda 24 hafta boyunca 0.25-0.4 mg/kg/gün dozu önerilmektedir. Normal doz, düsük doz ve intermitan tedavi semalarinin karsilastirildigi bir çalismada düsük doz semasi intermitan tedaviye göre daha etkili bulunmus ve orta siddetli aknede bir seçenek olarak önerilmistir (34). Nadiren akne 50'li yaslara kadar sebat etmektedir, yapilan bir çalismada 56-75 yasinda persistan akneli (besi hafif, besi orta siddette) 10 hastaya alti ay boyunca 0.25 mg/kg/gün dozunda izotretinoin verilmis ve alti hastada 3.-4. ayda, dört hastada 6. ayda tam düzelme saglanmistir. Yapilan takiplerde üç yil sonra 10 hastadan dokuzunda akne saptanmazken, bir hasta 11. ayda relaps göstermistir. Sonuçta; yasli akne hastalarinda düsük doz izotretinoin iyi bir tedavi seçenegi olusturmaktadir (43).

Izotretinoin teratojen bir ilaçtir ve gebelik kontrendikedir, kardiyovasküler ve kraniyofasiyal anomalilere yol açmaktadir. Ilaca baslamadan önce gebelik testi yapilmali ve menstrüel siklusun 1-3. gününde tedaviye baslanmalidir. Gebelik testinin her ay düzenli olarak yapilmasi ve ilaç kesiminden bir ay sonrasina kadar gebelige izin verilmemesi gerekmektedir. Hastalara en az iki kontrasepsiyon metodunu uygulamalari önerilmelidir (1, 39, 44).

Izotretinoin tedavisi sirasinda en sik görülen mukokutanöz yan etkiler doza baglidir. Mukokutanöz yan etkiler %4.8 oraninda sebat edebilmektedir. Tablo 1'de izotretinoinin sik görülen klinik yan etkileri ve bunlara yönelik öneriler görülmektedir (1, 3, 35, 38, 40).

Laboratuvar bulgularinin moniterizasyonuyla ilgili tam bir fikir birligi yoktur. En son önerilen ilaç baslangicindan evvel tam kan sayimi, periferik yayma, karaciger fonksiyon testleri (AST, ALT, AF, LDH, bilirubin), kreatin kinaz, trigliserid, VLDL, LDL ve HDL kolesterol seviyelerine bakilmasi ve 4. ve 8. haftalarda tekrarlanmasidir. Normal degerlerde tedavinin kalan süresinde laboratuvar parametrelerine bakilmasina gerek yoktur. Düzeylerde normalin üzerinde yükselmeler olmasi durumunda moniterizasyona devam önerilmekte ve gerektiginde doz ayarlanmasi gerekmektedir (1, 35, 40, 45).

Hipertrigliseridemi en sik görülen sistemik yan etki olup, %25 hastada görülebilir. Obezite, yüksek alkol kullanimi ve diyabet hipertrigliseridemi için risk faktörleridir, bu durumlarda aylik takip önerilmektedir. Açlik trigliserid düzeyinin 800 mg/dL'ye varmasi durumunda izotretinoin kesilir, daha az yüksekliklerde doz azaltilmasi yeterlidir. Baslangiçta hiperlipidemi olanlarda izotreinoine yüksek doz baslanmamalidir, çünkü bu hastalarda akut pankreatit ve eruptif ksantom gelisme riski daha yüksektir (35, 40).

Karaciger fonksiyon testlerindeki yükselmeler genellikle hafif olup, tedavinin ilk 2-8 haftalarinda görülür, tedavinin devaminda bile kendiliginden 2-4 hafta içinde normale döner. Transaminazlarda üst sinirin üç katindan fazla yükselme olmasi durumunda tedavi kesilir, 2-3 kat yükselmelerde tedaviye ara verilir (38, 40).

Özellikle asiri fiziksel aktivite yapan hastalarda kas agrisi ve kramplari görülebilir ve nadiren kreatin kinaz düzeylerinde yükselmeler olabilir (38, 40).

Retinoide bagli hem mukokutanöz yan etkileri, hem de kolesterol ve trigliseride yönelik yükselmeleri engellemek için 800 IU/ gün vit E önerilmistir, ancak yapilan baska bir çalismada bu desteklenmemistir (46, 47). Retinoid kullanimiyla L-carnitin düzeylerinde düsme saptanmis ve izotretinoin kullanan hastalarda 100 mg/kg dozunda L-carnitin desteginin hem artralji ve myaljiye iyi geldigi, hem de trigliserid düzeylerinde ve KCFT'de düzelme sagladigi bildirilmistir (48).

Akne tedavisinde izotretinoin kullanimiyla ilgili önemli radyolojik anormallikler nadiren bildirilmistir. Osteoporoz gözlenmemistir (3, 40).

Santral sinir sistemi yan etkileri oldukça nadir olup, artmis intrakraniyal basinca bagli basagrisi, bulanti ve kusma görülebilir. Intrakraniyal basinci artiran tetrasiklin ve vitamin A gibi ilaçlarla kullanimi kontrendikedir (40, 49). Izotretinoin ile depresyon ve intihar girisimi arasindaki iliski birçok çalismada arastirilmis ve kesin bir sonuca varilamamis olmasina ragmen, duygudurum degisiklikleri, depresyon ve diger psikiyatrik bozukluklar hastayla, özellikle ailesi ve gerekirse arkadaslariyla konusulmali ve izotretinoin tedavisi öncesi mevcut olan ve tedavi sirasinda görülen psikiyatrik degisiklikler hakkinda doktoru bilgilendirme konusunda destek alinmalidir. Hastalarin bir yil sonrasina kadar bu konuda takip edilmeleri önerilmektedir (24, 34, 40, 50).

Son yillarda izotretinoin kullanimiyla inflamatuvar barsak hastaligi (IBH) gelisme riski arasindaki iliski üzerinde durulmaktadir. Olasi bir birliktelik yönünde bildirimler vardir (51). Yapilan 12 yillik populasyon bazli bir kohort çalismasinda IBH ile izotretinoin arasinda bir birliktelik olmadigi, ancak IBD ile akne arasinda olasi bir iliskinin olabilecegi öne sürülmüstür (52).

Izotretinoin tedavisi sonrasi akne relapslarinin çogu ilk 12 ay içinde görülmektedir. Relaps nedenleri arasinda siddetli akne, uzun süreli akne, trunkal akne, tedavi baslangicinda makrokomedonlarin çok olmasi, prepubertal ve erken pubertal dönemde izotretinoin kullanimi, düsük doz izotretinoin kullanimi, endokrin bozukluklar ve tedavi baslangicinda 25 yas üzerinde kadin olmak sayilabilir. Idame tedavisinde topikal retinoid kullanimi gelisebilecek mikrokomedonlari engelleyerek olasi relapslari engelleyebilir (3, 38, 53).

Akne bazen sistemik hastaliklar ve/veya tedavilerle beraber görülebilir ve izotretinoin kullanimi gerekli olabilir. Bu gibi durumlarda doz ayarlanmasi gerekebilir. Gebelik, laktasyonda kullanim ve beraberinde tetrasiklin ve deriveleri, vitamin A ile metotreksatin kullanimi kontrendikedir (38, 48).

Yardimci akne tedavileri

Deri bakimi ilik su ve deri pH.sina uygun temizleyici ajanlar kullanilarak günde iki kez yapilmalidir. Amaç; derinin nazikçe temizlenmesi ve kullanilacak topikal tedavilere hazir hale getirilmesi, akne tedavilerine bagli ortaya çikan iritasyonun azaltilmasi ve bazi ürünlerde bulunan aktif akne azaltici ürünlerle mevcut medikal tedaviye yardimci olunmasidir. Uygun kozmetolojik yaklasim hastanin tedaviye uyum ve güvenini artiracaktir. Antibakteryel sabunlar etkisizdir ve iritasyon yapabilir. BPO içeren temizleyiciler kullanilabilir. Kullanilan günesten koruyucu kremlerin ve kozmetiklerin komedojenik olmamasi gerekir (54, 55).

Komedon ekstraksiyonu ve "light" koterizasyon özellikle makrokomedonlari ve gömülü komedonlari olan hastalarda tedavi öncesinde uygulanmasi klinik yaniti artirmakta ve hasta uyumunu yükseltmektedir (9, 56).

Kimyasal soyma sebore ve hafif-orta siddetteki akne hastalarinda medikal tedaviye yardimci olur ve tedavi süresini kisaltarak hastanin tedaviye olan güvenini ve uyumunu artirir. Idame tedavisinde de kullanilabilecegi öne sürülmüstür. En çok kullanilanlar glikolik asit, salisilik asit ve trikloroasetik asittir. Inflamatuvar lezyonlarda ilk seanslarda alevlenme görülebilir ancak tedavi seanslarina devam edildikçe bu yan etki azalir (1, 3, 56, 57).

Isik/lazer tedavisi ve fotodinamik tedavi: P. acnes sayilarinin azaltilmasi ve sebase bezlerin fonkisyonlarinin engellenmesi hedeflenir. Birçok isik kaynagi (mavi, mavi-kirmizi isik kaynaklari), lazer veya fotodinamik tedavi medikal tedaviye yardimci olarak veya bu tedavileri tolere edemeyen ya da kullanmayan hastalarda alternatif olarak kullanilmaktadir. Etkinlikleri ve uzun süreli etkileriyle ilgili kesin veriler henüz yoktur. Özellikle mavi isik ve fotodinamik tedavi gelecek vadetmektedir (2, 3).

Kortikosteroidler: topikal olanlar pyojenik granülom benzeri lezyonlarda, intralezyonel enjeksiyon büyük enflame olan lezyonlarda ve sistemik kortikosteroidler akne konglobata, akne fulminans gibi siddetli varyantlarda ve konjenital adrenal hiperplazinin oldugu hastalarda kullanilabilir (1, 3, 38, 56).

Çinko kemotaksisi ve 5α-redüktaz ile TNF-α üretimini inhibe eder, süperoksit dismutazi indükler. Komedonlara etkisi yoktur ama hafif papüler lezyonlara etkili olabilir. Fototoksik olmadigi için yaz aylarinda kullanilabilir. 200 mg/gün dozunda aç karnina tetrasikline alternatif olabilir. Gastralji ve bulanti yapabilir (3).

Akne Skarlarinin Tedavisi

Akne lezyonlarinin siddetinden bagimsiz olarak gelisen skarlar fiziksel görünümü bozar ve psikososyal durumu olumsuz yönde etkiler. Ne yazik ki hangi hastada skar gelisecegini ön görmek mümkün degildir. Akne baslangiciyla tedavi arasindaki süre uzadikça skar riski artar, skarlarin tamamen yok edilmesi mümkün degildir, bu yüzden erken dönemde tedavi skarlari engellemek açisindan da üzerinde durulmasi gereken bir noktadir. Skar tedavisinde kullanilacak yöntemler arasinda kimyasal soyma, kriyoterapi, intralezyonel kortizon enjeksiyonu, dolgu ve otolog yag enjeksiyonlari, mikroignelerle "roller" uygulamalari, dermabrazyon/ mikrodermabrazyon , lazerler ve cerrahi girisimler sayilabilir. Lazer tedavileri ablatif olmayan ("pulsed dye", Nd-YAG, diod) ve ablatif (konvansiyonel ve fraksiyonel CO2 ve erbium-YAG) lazerler olarak iki ana grupta siniflanir. Ablatif lazerlerin etkinligi ve yan etkileri ablatif olmayanlara göre daha fazladir. Ablatif lazerlerin yan etkilerini azaltmak amaciyla fraksiyonel tipleri gelistirilmistir. Cerrahi girisimler arasinda subsizyon, "punch" eksizyon, "punch" elevasyon ve "punch" greftleme atrofik skarlarin tedavisinde kullanilir (2, 56, 58-63).

Kisaltmalar

DHEAS: Dehidroepiandrosteron sülfat

TLR: Toll-like receptor

MMP: Matriks metalloproteinaz

TNF: Tümör nekrozis faktör

FSH: Folikül stimule edici hormon

LH: Luteinizan hormon

Sidebar

1. Akne patogeneziyle ilgili asagidakilerden hangisi yanlistir?

a. Aknede diyetin rolü yoktur.

b. Puberte öncesi adrenallerden salgilanan DHEAS komedon gelisiminde rol alir.

c. Inflamasyon gelisimi foliküler deskuamasyondaki anormallikten önce baslar.

d. P. acnes hem inflamasyon hem de komedogenezis gelisiminde rol oynar.

e. P. acnes TLR-2 üzerinden proinflamatuvar sitokinlerin üretimini stimüle eder.

2. Aknede hormonal anormallik düsünüldügünde hangi testlere bakilir?

a. Total ve serbest testesteron düzeyi

b. LH/FSH orani

c. 17 OH-progesteron

d. DHEAS

e. Hepsi

3. Asagidakilerden hangisi akneye eslik eden sendromlardandir?

a. Apert sendromu

b. PAPA sendromu

c. PKO sendromu

d. SAPHO sendromu

e. Hepsi

4. Aknede topikal retinoidlerin kullanimiyla ilgili dogru olan hangisidir?

a. Komedonal aknede ilk seçilecek ajandir.

b. Idame tedavisinde kullanildiginda relapslari engeller.

c. Topikal veya oral antibiyotiklerle ve hormonal tedaviyle kombine edilmesi tedavi basari oranini artirir.

d. Iritasyon yan etkisini azaltmak için düsük konsantrasyon, aralikli kullanim ve beraberinde akneli cilde uygun nemlendirici kullanimi önerilir.

e. Hepsi

5. P. acnes rezistansiyla ilgili asagidakilerden hangisi dogrudur?

a. Topikal antibiyotiklerde görülür, sistemik antibiyotiklerde bu risk yoktur.

b. Eritromisine karsi görülmektedir, tetrasiklin ve derivelerine karsi henüz bildirilen rezistans yoktur.

c. Antibiyotik kullanim süresi ile rezistans gelisme orani dogru orantilidir.

d. Sadece antibiyotiklere karsi degil, diger antimikrobiyallere karsi da gelismektedir.

e. ABD, Ingiltere gibi ülkelerde sorundur, ülkemizde böyle bir risk yoktur.

6. Aknede antibiyotik kullanimi ile hangisi dogrudur?

a. Inflamatuvar aknede monoterapi seklinde kullanilacak en iyi seçenektir.

b. Farkli gruptan antibiyotiklerin topikal ve sistemik olarak birlikte kullanilmasi tedavi etkinligini artirir.

c. Kullanim süresi 4-6 aydir, gerekirse bir yila uzatilabilir.

d. Uzun süreli kullanimda gram (-) folikülit gelisebilir, klinikte düzelen aknede birden alevlenme seklinde kendini gösterir.

e. Sistemik antibiyotik ile etki saglandiktan sonra topikal antibiyotikle idame edilir.

7. Hangi akne hastalarinda hormonal tedavi düsünülmez?

a. Hiperandrojenizm bulgusu olan kadin hastalar

b. Siddetli nodüler aknesi olan kadin hastalar

c. Konvansiyonel tedavilere cevap vermeyen kadin hastalar

d. Geç baslangiçli aknesi olan kadin hastalar

e. Izotretinoin tedavisi sonrasi kisa sürede relaps gösteren kadin akne hastalari

8. Akne skarlarinin tedavisinde asagidakilerden hangisi kullanilmaz?

a. Kriyoterapi

b. Punch eksizyon

c. Fraksiyonel karbondioksit lazer

d. Sistemik kortikosteroidler

e. Kimyasal soyma

9. Aknede izotretinoin tedavisiyle ilgili asagidakilerden hangisi yanlistir?

a. Önerilen kümülatif doz 120-150mg/kg'dir.

b. Tedavinin 1. ve 2. ayinin sonunda yapilan laboratuvar tetkikleri normal sinirlardaysa bir daha tetkik yapilmasi gerekmez.

c. Tek doz halinde aç karnina alinmalidir.

d. Tetrasiklinler ve A vitamini ile beraber kullanimi kontrendikedir.

e. Akne patogenezinden sorumlu dört ana nedene karsi etkili tek seçenektir.

10. Asagidakilerden hangisi aknenin tedavisinde yardimcidir?

a. Intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu

b. Kimyasal soyma

c. "Light" koterizasyon

d. Deri ph.sina uygun temizleyici, non-komedojenik nemlendirici ve günesten koruyucu kremlerin kullanilmasi

e. Hepsi

Cevap anahtari: 1. A 2. E 3. E 4. E 5. C 6. D 7. B 8. D 9. C 10.

References

Kaynaklar

1. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Acne vulgaris. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Avalaible at: http://expertconsultbook.com.

2. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: an update from the global alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-50. [CrossRef]

3. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:1-37. [CrossRef]

4. Taylor M, Gonzales M, Porter R. Pathways to inflammation: acne pathophysiology. Eur J Dermatol 2011;21:323-33.

5. Thiboutot D. Hormones and acne: pathophysiology, clinical evaluation, and therapies. Semin Cutan Med Surg 2001;20:144-53. [CrossRef]

6. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment Exp Dermatol 2009;18:821-32. [CrossRef]

7. Dreno B. The physiopathology of acne. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:1-4.

8. Lai JJ, Chang P, Lai KP, et al. The role of androgen and androgen receptor in skin-related disorders. Arch Dermatol Res 2012;304:499-510. [CrossRef]

9. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, et al. Comedogenesis: some aetiological, clinical and therapeutic strategies. Dermatology 2003;206:11-6. [CrossRef]

10. Shaheen B, Gonzales M. A microbial aetiology of acne: what is the evidence? Br J Dermatol 2011;165:474-85. [CrossRef]

11. Dessinioti C, Katsambas AD. The role of propionibactreium acnes in acne pathogenesis: facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:2-7. [CrossRef]

12. Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol 2009;48:339-47. [CrossRef]

13. Melnick BC, Schmitz G. Role of insülin, insülin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris. Exp Dermatol 2009;18:833-41. [CrossRef]

14. Cunliffe WJ. Looking back to the future-acne. Dermatology 2002;204:167-72. [CrossRef]

15. Ilter N. Akne vulgarisin klinik özellikleri. Klinik Aktüel Tip Dermatoloji (Akne) Özel Sayisi 2007;12:15-7.

16. Archer CB, Cohen SN, Baron SE. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clin Exp Dermatol 2012;37:1-6. [CrossRef]

17. Chen W, Obermayer-Pietsch B, Hong JB, et al. Acne-associated syndromes: models for better understanding of acne pathogenesis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:637-46. [CrossRef]

18. Mancini AJ, Baldwin HE, Eichenfield LF, et al. Acne life cycle: the spectrum of pediatric disease. Sem Cutan Med Surg 2011;30:2-5. [CrossRef]

19. Friedlander SF, Baldwin HE, Mancini AJ, et al. Acne continuum: an age-based approach to therapy. Sem Cutan Med Surg 2011;30:6-11. [CrossRef]

20. Kamangar F, Shinkai K. Acne in the adult female patient: a practical approach. Int J Dermatol 2012;51:1162-74. [CrossRef]

21. Adityan B, Kumari R, Thappa DM. Scoring systems in acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75:323-6. [CrossRef]

22. Babuna G, Özarmagan G. Akne vulgarisin klinik derecelendirmesi. Klinik Aktüel Tip Dermatoloji (Akne) Özel Sayisi 2007;12:7-14.

23. Duman D. Aknede topikal tedavi. Klinik Aktüel Tip Dermatoloji (Akne) Özel Sayisi 2007;12:28-32.

24. Güngör E. Akne ve depresyon. Klinik Aktüel Tip Dermatoloji (Akne) Özel Sayisi 2007;12:39-44.

25. Lesher Jr JL, McConnell RC. Antimicrobial drugs. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Avalaible at: http://expertconsultbook. com.

26. Gollnick HPM, Krautheim A. Topical treatment in acne: current status and future aspects. Dermatology 2003;206:29-36. [CrossRef]

27. Gamble R, Dunn J, Dawson A, et al. Topical antimicrobial treatment of acne vulgaris. An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2012;13:141-52. [CrossRef]

28. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, et al. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician 2004;69:2123-30.

29. Drucker CR. Update on topical antibiotics in dermatology. Dermatol Ther 2012;25:6-11. [CrossRef]

30. Tan J. Dapsone 5% gel: a new option in topical therapy for acne. Skin Therapy Lett 2012;17:1-3.

31. Dos SK, Barbhuiya JN, Jana S, et al. Comparative evaluation of clindamycin phosphate 1% and clindamycin phosphate 1% with nicotinamide gel 4% in the treatment of acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:8-9.

32. Shalita AR, Smith JG, Parish LC, et al. Topical nicotinamide compared with clindamycin gel in the treatment of inflammatory acne vulgaris.Int J Dermatol. 1995;34:434-7. [CrossRef]

33. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49:200-10. [CrossRef]

34. Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. What's new in acne? An analysis of systematic reviews and clinically significant trials published in 2010-11. Clin Exp Dermatol 2011;36:840-4.. [CrossRef]

35. Newman MD, Bowe WP, Heughebaert C, et al. Therapeutic considerations for severe nodular acne. Am J Clin Dermatol 2011;12:7-14. [CrossRef]

36. Eady EA, Gloor M, Leyden JJ. Propionibacterium acnes resistance: a worldwide problem. Dermatology 2003;206:54-6. [CrossRef]

37. Katsambas AD, Dessinioti C. Hormonal therapy for acne: why not as first line therapy? Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:17-23. [CrossRef]

38. Kunynetz RA. A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy Lett 2004;9:1-4.

39. Cunliffe WJ, van de Kerkhof PCM, Caputo R, et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997;194:351-7. [CrossRef]

40. Thielen AM, Saurat JH. Retinoids In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Avalaible at: http://expertconsultbook.com.

41. Cyrulnik AA, Viola KV, Gewirtzman AJ, et al. High-dose isotretinoin in acne vulgaris: improved treatment outcomes and quality of life. Int J Dermatol 2012;51:1123-30. [CrossRef]

42. Goulden V, Clark SM, McGeown C, et al. Treatment of acne with intermittent isotretinoin. Br J Dermatol 1997;137:106-8. [CrossRef]

43. Seukeran DC, Cunliffe WJ. Acne vulgaris in the elderly: the response to lowdose isotretinoin. Br J Dermatol 1998;139:99-101. [CrossRef]

44. Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, et al. American Academy of Dermatology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin: summary and recommendations. J Am Acad Dermatol 2004;50:900-6. [CrossRef]

45. Altman RS, Altman LJ, Altman JS. A proposed set of new guidelines for routine blood tests during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Dermatology 2002;204:232-5. [CrossRef]

46. Salasche SJ. Clinical Pearl: vitamin E (α-tocopherol), 800 IU daily, may reduce retinoid toxicity. J Am Acad Dermatol 1999;41:260. [CrossRef]

47. Kus S, Gün D, Demirçay Z, et al. Vitamin E does not reduce the side-effects of isotretinoin in the treatment of acne vulgaris. Int J Dermatol 44(3):248-51. [CrossRef]

48. Georgala S, Schulpis KH, Georgala C, et al. L-carnitine supplementation in patients with cystic acne on isotretinoin therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13:205-9. [CrossRef]

49. Meigel WN. How safe is oral isotretinoin? Dermatology 1997;195:22-8. [CrossRef]

50. Bremner JD, Shearer K, Mc Cafery P. Retinoic acid and affective disorders: the evidence for an association. J Clin Pschiatry 2012;73:37-50. [CrossRef]

51. Crockett SD, Porter CQ, Martin CF, et al. Isotretinoin use and the risk of inflammatory bowel disease: a case control study. Am J Gastroenterol 2010;105:1986-93. [CrossRef]

52. Alhusayen RO, Juurlink DN, Mamdani MM, et al. Isotretinoin use and the risk of inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 2012 Oct 25. doi: 10.1038/jid.2012.387.(Epub ahead of print) [CrossRef]

53. Leyden JL. Oral isotretinoin. How can we treat difficult acne patients. Dermatology 1997;195:29-33. [CrossRef]

54. Güngör E. Aknede kozmetolojik bakim. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2009;2:58-63.

55. Goodman G. Cleansing and moisturizing in acne patients. Am J Clin Dermatol 2009;10:1-6. [CrossRef]

56. Koçyigit P. Aknede cerrahi tedavi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:49-54.

57. Dreno B, Fischer TC, Perosino E, et al. Expert opinion: efficacy of superficial chemical peels in active acne management-what can we learn from the literatüre today? Evidence -based recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:695-704. [CrossRef]

58. Sobanko JF, Alster TS. Management of acne scarring, part I. A comparative review of laser surgical approaches. Am J Clin Dermatol 2012;13:319-30. [CrossRef]

59. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II. A comparative review of non-laser-based, minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol 2012;13:331-40. [CrossRef]

60. Goodman GJ, Baron JA. The management of postacne scarring. Dermatol Surg 2007;33:1175-88. [CrossRef]

61. Goodman GJ. Treatment of acne scarring. Int J Dermatol 2011;50:1179-94. [CrossRef]

62. Bilen N. Akne izlerinin tedavisi. Klinik Aktüel Tip Dermatoloji (Akne) Özel Sayisi 2007;12:22-7.

63. Taub AF. Procedural treatments for acne vulgaris. Dermatol Surg 2007;33:1005-26. [CrossRef]