Üreter taslarinda pnömotik ve lazer litotripsi tekniklerinin maliyet-etkinlik analizi/Cost-effective analysis of pneumatic and laser lithotripsy techniques in ureteral stones

Headnote

ÖZET

Amaç: Üreteroskopik litotripsi (URSL) , üreter taslarinin tedavisinde sik tercih edilen bir tedavi alternatifidir. Bu çalismada URSL uygulamasinda taslari fragmente etmede kullanilan pnömotik ve lazer litotripsi tekniklerini degerlendirmeyi amaçladik.

Gereç ve yöntem: Klinigimizde 2010-2012 yillarinda üreter tasi tanisi alip pnömotik ve lazer litotripsi kullanilarak URSL yapilan 100 hastanin verileri incelendi. Hastalar pnömotik ve lazer litotripsi olarak 50 hastalik 2 gruba ayrildi. Tüm URSL islemleri genel anestezi altinda ve litotomi pozisyonunda uygulandi. URS sonrasi 2. haftada yapilan direk üriner sistem grafisi kontrolünde tas görülmemesi tassizlik olarak degerlendirilip, basari kriteri olarak kabul edildi. Bu iki yönteme ait sonuçlar karsilastirilarak iki yöntem arasinda etkinlik ve maliyet farki varligi arastirildi.

Bulgular: Iki gruptaki hastalarin ortalama yasi sirasiyla 42 ve 45 olarak belirlendi. Ortalama operasyon süreleri pnömotik grubunda 43.1 dakika, lazer grubunda ise 40 dakikaydi. Tassizlik orani lazer grubunda %93.9, pnömotik grubunda ise %78 olarak bulundu. Tasin proksimal üreter veya böbrege migrate olma orani lazer grubunda %4.1, pnömotik grubunda %16 olarak görüldü. Komplikasyon oranlari lazer grubunda %4.1, pnömotik grubunda ise %8 olarak belirlendi. Maliyet degerlendirmesinde lazer sisteminin 76000 TL ve pnömotik sisteminin 10000 TL'ye mal oldugu görüldü. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun her iki islem için kuruma ödemesi ise esitti.

Sonuç: Lazer yönteminde daha yüksek tassizlik ve tas lokalizasyonuna göre daha az tas migrasyon oranlari saptanmistir. Bu sayede daha sonra hastaya gerekebilecek ikincil girisimlerin azligi lazer yönteminde genel tedavi masraflarini azaltmasina ragmen, maliyet lazer yönteminde belirgin yüksektir. Buna ragmen aralarinda belirgin bir maliyet farki bulunan bu iki yöntemin etkinligiyle ilgili daha çok çalismalara ihtiyaç vardir.

Anahtar kelimeler: Üreter tasi, üreteroskopi, litotripsi, etkinlik, maliyet

ABSTRACT

Objective: Ureteroscopic lithotripsy (URSL) is a common treatment alternative in ureteral stones. We aimed to evaluate pneumatic and laser lithotripsy techniques, which are used for fragmentation of stones.

Materials and methods: The data of 100 patients who underwent URSL by using pneumatic and laser lithotriptors were analyzed. The sample divided in 2 groups, each including 50 patients. URSL was performed in lithotomy position under general anesthesia. The absence of residual stone at second week urinary system graphy was accepted as the criteria of success. We evaluated the presence of differences in terms of efficiency and costeffectivity of pneumatic and laser lithotripsy techniques.

Results: The mean ages were 42 and 45 years, respectively. The mean operation time was 43.1 min in pneumatic group and 40 min in laser group. Stone-free rates were found 93.9% and 78%, respectively. The stone migration rate was determined 16% in pneumatic group and 4.1% in laser group. Complication rates were 4.1% in pneumatic group and 8% in laser group. The cost analysis showed that pneumatic lithotriptor device cost 10000 TL and laser lithotriptor system cost 76000 TL. Nevertheless, the Social Security Administration paid the same cost for both lithotripsy techniques.

Conclusion: Higher stone-free and lower stone migration rates were determined in laser lithotripsy application. Therefore, low incidence of the requirement of subsequent secondary treatments for residual stones in laser treatment decreased the treatment costs. Nevertheless, the cost is significantly higher in laser technique. It requires more detailed studies.

Key words: Ureteral stone, ureteroscopy, lithotripsy, efficiency, cost

GIRIS

Üriner sistem tas hastaligi, tekrarlamasi ve böbrek kaybina kadar giden kötü sonuçlariyla insanlik tarihinin bilinen en eski hastaliklarindandir. Bu hastalik dünyada ciddi bir saglik sorunu olup, saglik harcamalarinin önemli bir kisminin nedeni olarak yerini korumaktadir. Ülkemiz üriner sistem tas hastaligi için riskli bir cografyadadir.1 Üreter taslari üriner sistem taslarinin %20'sini olusturmaktadir.2

Üreteroskopi (URS) üriner sistem hastaliklarinin tani ve tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Tanisal URS siklikla daha az invaziv yöntemlerle tani konulamayan üreter ve üst üriner sistem lezyonlarini direk görüs altinda degerlendirmek için tercih edilirken, üreteroskopik litotripsi (URSL) üreter tasi tedavisinde günümüzde giderek artan siklikta kullanilir olmustur.3,4 Üreteroskopik aletlerin tasarimindaki gelismeler ve teknikteki ilerlemeler sayesinde URSL ile üreter taslarinin tedavi basarisi artmis, komplikasyon oranlari ise azalmis ve URSL üreterin tüm segmentleri için daha sik tercih edilen bir tedavi yöntemi haline gelmistir.1,5-8

URSL tedavisinde tasin daha küçük parçalara ayrilmasinda farkli enerji tiplerinden yaralanilarak çalisan çesitli litotriptör tipleri kullanilmaktadir. Bunlar içerisinde elektrohidrolik, ultrasonik, pnömotik ve laser litotriptörler yer almaktadir. Bu litotriptörlerin bazi avantaj ve dezavantajlari mevcuttur. 4,8

Bu çalismada günümüzde üreter taslarinin fragmantasyonunda uzun yillardir kullanilmakta olan pnömotik litotriptör ile yeni yöntemlerden biri olan holmium lazer ile endoskopik üreter tasi tedavisinin etkinliklerini ve maliyetlerini karsilastirmayi amaçladik.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalismada klinigimizde 2010- 2012 yillari arasinda alt ve orta üreter tasi tanisi alip pnömotik veya holmium lazer litotriptör kullanilarak URSL yapilmis olan 100 hastanin verileri incelendi. Çalisma grubu URSL isleminde kullanilan litotriptör tipine göre 50 hastalik esit iki gruba ayrildi. Distal 1/3 üreter kismi alt üreter, orta 1/3 üreter kismi ise orta üreter olarak kabul edildi. Üst üreter taslari çalisma kapsami disinda birakildi. Hastalar operasyon öncesi tam idrar analizi, renal fonksiyon testleri, hemogram ve rutin biokimya testleri yapilarak degerlendirildi. Idrar kültüründe üreme olan hastalar uygun antibiyoterapi sonrasi steril idrar kültürü saptandiktan sonra opere edildi. Ek olarak preoperatif direk üriner sistem grafisi (DÜSG) ile taslarin yerleri kontrol edilerek hastalar cerrahiye alindi.

URSL islemi rutin olarak genel anestezi altinda ve litotomi pozisyonunda 10 F semirijit üreteroskop araciligiyla gerçeklestirildi. Genellikle 0.038 inç klavuz tel veya 4F üreter kateteri klavuzlugunda üretere giris saglandi. Üreter içindeki tasa ulasildiktan sonra taslarin fragmantasyon isleminde esit sayida hasta içeren 2 gruptan birinde 4.0 W, 0.8-1.5 J, 0,5-1 Hz araliginda stone-light Holmium laser kullanilirken; diger grupta ayni islem için 1.5 mm'lik probla ortalama 5 bar basinç f=400 s/m vurus sikliginda Calculith pnömotik litotriptör kullanildi. URSL sonrasi parçalanmis küçük tas parçalari kendiliginden düsmeye birakilirken, kendiliginden düsmesi mümkün görülmeyen daha büyük çapli tas parçalari ise yabanci cisim forsepsi araciligiyla vücut disina çikarildi. Cerrahinin uzun sürdügü, mukozal ödem veya lazerasyon ve küçük rezidü taslarin varliginda güvenlik amaciyla üretere 4.8 F DJ üreteral stent yerlestirildi. Bu stent genellikle cerrahiden 2 hafta sonra çikarildi. Hastalarimiz genellikle cerrahiden 24 saat sonra taburcu edildi. URSL sonrasi 2. haftada tüm hastalar rutin DÜSG ile > 4 mm rezidü tas varligi açisindan kontrol edildi. Bu radyolojik kontrolde tas görülmemesi tassizlik ve basari kriteri olarak kabul edildi.

Ureteroskopik litotripsi isleminde kullanilmak üzere klinigimize holmiyum lazer ve pnömotik litotriptör sistemleri tas kirma problari ile birlikte temin edildi. Temin edilen holmiyum lazer sisteminin ortalama maliyeti 76000 TL ve pnömotik litotriptör sisteminin ki ise 10000 TL'ydi. Bu islemler sonucunda her iki hasta grubundaki operasyona ait veriler ile maliyet verileri ayri ayri incelenerek iki grup arasinda karsilastirildi. Bu hasta gruplari için tedavi maliyeti açisindan fark olusturan ana etken litotripsi cihazlarinin maliyetiydi. Çünkü tas kirma problari cihazlarla birlikte alinan problar olup, bu hasta gruplari için ekstra prob alimi olmadi. Bu nedenle maliyet incelemesinde yöntemler arasinda asil farki olusturan kullanilan sistemlerin getirdigi maliyet karsilastirilarak degerlendirme yapildi. Bu sayede günümüzde üreter tasi tedavisinde sik kullanilan URSL isleminde tercih edilen 2 farkli litotriptör tipinin tedavi etkinligi ve maliyet üzerine etkileri ile aralarindaki farkliliklarinin ortaya koyulmasi amaçlandi. Arastirma pojesi kapsaminda yapilmis olan bu çalismanin arastirma asamasi basinda etik kurul onayi alinmistir.

BULGULAR

Çalismaya dâhil edilen hastalarin ortalama yasi pnömotik grubunda 42, lazer grubunda 45 yildi. Hastalar ortalama tas büyüklüklerine göre gruplandiklarinda lazer grubunda hastalarin %59'u 5-10 mm, %34'ü 10 mm ve %7'i 10-15 mm araligindayken, pnömotik grubunda ise %52'sinin 5-10mm, %32'sinin 10mm ve %16'sinin 10-15 mm araliginda oldugu görüldü. Taslarin üreterdeki yerlesim yerine göre yapilan degerlendirmede ise lazer grubunda hastalarin %72'si alt üreter ve %28'si orta üreterde saptanirken, pnömotik grubunda ise sirasiyla %70'inin alt ve %30' unun ise orta üreterde oldugu saptandi. Ortalama operasyon süreleri pnömotik grubunda 43,1 dakika ve lazer grubunda ise 40 dakika olarak belirlendi. Tedavi basarisi açisindan yapilan analizde tassizlik orani lazer grubunda %93,9 ve pnömotik grubunda ise %78 olarak tespit edildi (Tablo 1). Bu açidan iki grup arasinda ki-kare testi kullanilarak yapilan istatistikÎ analiz sonucunda lazer grubunda tassizlik oraninin anlamli sekilde yüksek oldugu görüldü (p=0,023).

Bununla birlikte tas boyutlarina göre kullanilan yöntemlerin tassizlik oranlari degerlendirilmistir. Bu inceleme sonucunda tassizlik oranlarinin pnömotik grubu ve lazer grubu için sirasiyla 5-10 mm araligindaki taslarda %88,5 ve %100, 10mm'lik taslarda ayni oranlar %68,8 ve %88,2 ve 10-15 mm araligindaki taslarda ise %62,5 ve %66,7 oldugu bulunmustur (Tablo 2). Görüldügü gibi tas boyutuna göre tasszilik oranlari lazer grubunda yüksek olarak görülse de, tas boyutu arttikça iki yöntem arasindaki fark azalmaktadir. Bununla birlikte tasin lokalizasyonuna göre kullanilan yöntemlerin tassizlik oranlari da degerlendirilmistir. Tassizlik orani alt üreter taslari için pnömotik grubunda %88,6 ve lazer grubunda %97,2 olarak saptanirken, orta üreter taslarinda ise bu oranlarin sirasiyla %46,2 ve %80 oldugu görülmüstür. Iki grup arasindaki degerlerin karsilastirilmasi sonucu istatistikÎ olarak anlamli bir farklilik saptanamasa da, lazer yöntemindeki basarinin daha yüksek degerlerde oldugu görülmüstür (p=0,099) (Tablo 3).

URSL isleminde tasin küçük parçalara ayrilmasi sirasinda tasin proksimal üreter veya böbrege migrate olma (push back) oranina baktigimizda, bu oranin lazer grubunda %4,1 ve pnömotik grubunda %16 oldugu görüldü. Iki yöntemin tas migrasyon oranlari açisindan aralarinda istatistikÎ olarak anlamli bir farklilik saptanamadi (p=0,092). Iki yöntemin tas migrasyon oranlari tas lokalizasyonuna göre incelendiginde pnömotik grubunda push back' lerin %22.2' si sol orta üreterde, %15,8' i sag üreter alt uçta ve %75'i ise sag orta üreterde meydana geldigi görüldü. Buna karsin lazer grubunda tas migrasyonu ile sadece sol orta üreterde %28,6 oraninda karsilasildigi, diger lokalizasyonlarda tas migrasyonu olmadigi tespit edilmistir (Tablo 4). Iki yöntem arasinda tas lokalizasyonuna göre tas migrasyonu açisindan yapilan karsilastirmada lazer yönteminin anlamli sekilde üstün oldugu belirlenmistir (p= 0,047). Ek olarak iki yönteme ait tas migrasyon oranlari tas boyutuna göre ayri ayri degerlendirilmistir. Bu degerlendirme sonucunda tas migrasyon orani 5-10 mm araligindaki taslar için pnömotik grubunda %11,5' i ve lazer grununda %0, 10 mm taslar için pnömotik grubunda %31,3 ve lazer grununda %5,9 ve 10-15mm araligindaki taslar için ise pnömotik grubunda %0 ve lazer grununda %33,3 olarak saptanmistir (Tablo 5).

URSL islemi sirasinda olusan komplikasyon oranlari lazer grubunda %4,1 ve pnömotik grubunda %8 olarak belirlendi. Bu komplikasyonlarin tamami yüzeyel mukoza hasari olarak tespit edildi. Bu hastalara double J stent yelestirilerek 2 hafta sonra stentleri çikarildi. Hiçbir hastada üreter perforasyonu ve siddetli kanama gibi major komplikasyonlar görülmedi. Maliyet degerlendirmesi yapildiginda ise lazer sistemi maliyetinin 76000 TL ve pnömotik litotriptör sistemi maliyetinin 10000 TL oldugu saptandi. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun her iki islem için kuruma ödemesi ise esit miktarda olmasina karsin, lazer cihazinin getirdigi toplam maliyetin farkli sekilde yüksek oldugu açikça görülmektedir.

TARTISMA

Ureteroskopik litotripsi isleminde tas fragmentasyonu için kullanilan yöntemler arasinda ultrasonik, elektrohidrolik, pnömotik ve lazer litotriptörler yer almaktadir. Bu araçlarin tas kirma problari endoskopun çalisma kanalindan geçirilerek taslarin üreterden çikarilabilecek daha küçük parçalara ayrilmasini saglar. Pnömotik litotriptörler güncel pratikte oldukça sik tercih edilen ve basarili tedavi sonuçlarina sahip aletlerdir. Bu aletler, üreteroskop içindeki düz endoskopik kanaldan geçirilip tasa direk olarak te mas ettirilen metal kirma probunun pnömotik litotriptör tarafindan olusturulan hava basinci sayesinde projektil olarak ileri hareket ettirilmesi sonucu tasa 0,35- 0,5 Mpa lik bir kuvvetle vurarak tasi küçük parçalara ayirmasi ilkesine göre çalismaktadir.9 Lazer litotripsi 1980'lerin sonlarinda dye-lazer teknigi ile kullanima girmistir. Son zamanlarda 2100 nm dalga boyunda düsük su yogunluklu quartz fiberler üzerinden pulsatil akimla iletilen holmiyum lazer siklikla tercih edilen teknik haline gelmistir.10

Biz bu çalismamizda URSL isleminde taslarin fragmentasyonu için kullanilan pnömotik ve lazer litotripsi yöntemlerini, tedavi etkinligi ve maliyet parametreleri açisindan karsilikli olarak degerlendirmeyi amaçladik. Çalismamiza dâhil olan hastalarin yas ortalamalari birbirine yakin olup bütün hastalar genel anestezi altinda ve ayni cihazlarla tedavi edilmistir. Ayrica bütün hastalar ayni klinigin cerrahi ekibi tarafindan opere edilmistir. Hastalarin ortalama tas büyüklükleri, tas lokalizasyonlari birbirine benzerdir ve aralarinda anlamli farklilik yoktur.

Iki gruptaki hastalarin ortalama operasyon süreleri sirasiyla 43 ve 40 dakika olup, bu açidan aralarinda istatistikÎ olarak anlamli bir farklilik saptanamadi. Çalismamizda etkinlik kriteri olarak kabul edilen tassizlik durumu da iki yöntem arasinda karsilastirildi. Tassizlik düzeyi lazer grubunda %93.9, pnömotik grubunda ise %78 olarak belirlendi. Tassizlik orani açisindan sonuçlarimizin literatürle uyumlu oldugu ve bizim çalismamizda lazer litotripsinin pnömotik litotripsiye göre tassizlik orani açisindan anlamli sekilde üstün oldugu görüldü.11-15 Ek olarak tas boyutuna göre yapilan degerlendirmede tas boyutu arttikça her iki yöntemde de tassizlik oranlari düsmesine karsin, lazer litotripsideki tassizlik oranlarinin her boyutta tas için istatistiksel olarak anlamli olmasa da pnömotik litotripsiye göre daha yüksek degerlerde oldugu belirlendi. Ayrica tassizlik düzeyleri ile tas lokalizasyonu arasindaki iliski incelendiginde ise özellikle orta üreter taslarinda lazer litotripsi yönteminin tas lokalizasyonuna göre tassizlik oranlari açisindan istatistiksel olarak anlamli olmasa da pnömotik yöntemine göre daha iyi sonuçlara sahip oldugu görüldü. Bu istatistiksel anlamsizligin nedeninin çalismamiza kisitli sürede az sayida hasta dâhil edilmesi oldugunu düsünmekteyiz.

Ureteroskopik litotripside karsilasilan durumlardan biri olan tasin proksimal toplayici sisteme migrasyonu durumu açisindan iki yöntem karsilastirildiginda lazer litotripsi lehine daha iyi sonuçlar olan %4,1 'e karsi %16' lik push back degerleri bulundu. Buradaki lazer litotripsiye ait sonuçlar daha üstün olarak görülse de, bu açidan istatistikÎ bir anlamlilik saptanamamistir. Sol alt üreterde hiç push back görülmemis olup bu verinin hasta sayisinin azligindan kaynaklanmakta oldugunu düsünmekteyiz. Genel olarak bakildiginda ise daha yukaridaki taslarda push back durumunun daha fazla oldugunu, bununla birlikte pnömotik grubunda bu durumun daha yüksek oranda görüldügünü söyleyebiliriz. Tas boyutuna göre iki yönteme ait push back oranlari degerlendirildiginde ise istatistiksel olarak anlamli bir sonuç elde edilememis olsa da, tas boyutu arttikça push back oranlarinin pnömotik grupta arttigi tespit edilmistir. Bu sekilde taslarin ayrintili olarak lokalizasyonlariyla ve büyüklükleriyle stone free ve push back oranlarinin karsilastirildigi çalismalar yoktur. Bu nedenle bu verilerimizin literatüre katkida bulunacagini düsünmekteyiz. Ancak bu konuda daha kapsamli ve daha fazla sayida çalismaya ihtiyaç vardir. Komplikasyon oranlarina bakildiginda ise pnömotik grubunda lazerin yaklasik iki kati mukoza hasari görülmüstür. Ancak bu degerler de istatistiksel olarak anlamli degildir. Buradaki verilerimiz literatürle uyumlu bulunmustur.

Litotripsi amaciyla temin edilen lazer ve pnömotik litotriptör sistemlerinin maliyetleri karsilastirildiginda ise lazer sisteminin pnömotik sisteme göre oldukça pahali oldugu görülmüstür. Ülkemizdeki sosyal güvenlik sistemine göre her iki cihazla yapilan operasyon için ayni miktarda ödeme yapilmaktadir. Bu nedenle lazer litotripsi sistemine yapilan yatirimin karsiliginda daha uzun sürede cihaz bedeli karsilanmaktadir. Ancak literatürde ve bizim çalismamizda da görüldügü üzere lazer yönteminde daha yüksek tassizlik ve daha az push back oranlari görülmekte ve URSL islemi sonrasi hastaya gerekebilecek ikincil girisimlere daha az gereksinim duyulmakta ve bu sayede tedavi masraflarinin da azalacagi düsüncesi olusmaktadir. Ayrica lazer yönteminde daha az komplikasyon görülmekte olup bu durum hem hastanin hem de operasyonu yapan hekimin faydasina bir durumdur. Buna ragmen lazer litotripsi sisteminin aleyhine olmak üzere aralarinda belirgin bir maliyet farki bulunan bu iki yöntemin etkinligiyle ilgili daha çok sayida ve genis kapsamli çalismalara ihtiyaç vardir.

References

KAYNAKLAR

1. Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol 1991;20:200-3.

2. Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.

3. Su LM, Sosa RE. Ureteroscopy and retrograde ureteral access. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell's urology, 8th edn. Saunders, Philadelphia, 2002. p.3306-19.

4. Aghamir SK, Mohseni MG, Ardestani A. Treatment of ureteral calculi with ballistic lithotripsy. J Endourol 2003;17:887-90.

5. Geavlete P, Georgescu D, Nita G, et al. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single- center experience. J Endourol 2006;20:179-85.

6. Chow GK, Patterson DE, Blute ML, et al. Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003;170:99-102.

7. El-Faqih S, Husain I, Ekman P, et al. Primary choice of intervention for distal ureteric stone: ureteroscopyor ESWL? Brit J Urol 1988;62:13.

8. Barr JD, Tegtmeyer CJ, Jenkins AD. In situ lithotripsy of ureteral calculi: review of 261 cases. Radiology 1990;174:103-8.

9. Kleinschmidt K, Miller K, Gottfried HW, et al. Lithoclast a new endolithotriptor. In: Ryall RL, Renze B, Marshall VR, et al. eds, Uroloithiasis 2. New York: Plenum Press; 1994:527-8.

10. Moran ME, White MD, Parekh AR, et al. Holmium: YAG laser lithotripsy: Outcomes from the first 700 consecutive patients. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, eds, Urolithiasis 2000. Cape Town: The University of Cape Town; 2000:686-90.

11. Sözen S, Küpeli B, Tunc L, et al. Management of ureteral stones with pneumatic lithotripsy: Report of 500 patients. J Endourol 2003;17:721-4.

12. Akhtar MS, Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper middle and lower ureteric calculi. Surg J R Coll Surg Edinb Irel, June 2003;144-8.

13. Yeniyol CÖ, Ayder AR, Minareci S. Comparision of intracorporeal lithotripsy methods and forceps use for distal ureteral stones. Seven-year experience: Int Urol Nephrol 2000; 32:235-9.

14. Denstedt JD. Intracorporeal lithotriptors. In: Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, et al. Smith's textbook of endourology, Vol 1. Missorui: Quality Medical 1996:60-77.

15. Keeley FX Jr, Pillai M, Smith G. Electrokinetic lithotrpsy: Safety, efficacy and limitations of a new form ballistic lithotripsy. BJU Int 1999; 84:261-3.