Çocukluk Çagi Cinsel Istismari/Childhood Sexual Abuse

Headnote

ÖZET

Cinsel istismar, yetiskinlerin çocuk ya da ergeni cinsel arzu ve gereksinimlerini karsilamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandirma yolu ile kullanmasi olarak tanimlanmaktadir. Cinsel istismar; temas içermeyen cinsel istismarlar, cinsel dokunma, interfemoral iliski, cinsel penetrasyon ve cinsel sömürü sekillerinde olabilir. Çocuklukta cinsel istismara maruz kalma sikligi %10-40 olarak bildirilmektedir. Kizlarda erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülmektedir. Istismarcilar genelikle erkektir, %5-15 suçlu ise kadindir. Kadinlarin istismari genellikle erkek çocugadir. Tanidik birisi ya da bir yabanci tarafindan aile disi istismar, çocuk ve eriskin arasi cinsel temas vakalarinin %30-50'sidir. Istismarcilar için bazi kisilik özellikleri içe kapanik kisilik, pedofilik kisilik ve psikopatik kisiliktir. Istismarcilarin birçogu çocukluklarinda ya cinsel istismara ugramislardir ya da ev içerisinde siddet olgusu vardir. Kanunen evlenmelerine izin verilmeyen iki kisi arasindaki cinsel iliskiye ensest denir. Ensestin yasandigi bir aile evrensel olarak düzensiz ve islevlerini yerine getiremeyen bir aile seklinde tanimlanir. En sik tanimlanan örüntü, babanin güçlü konumunu kuvvet kullanarak elde ettigi kati ve ataerkil bir aile yapisidir. Cinsel istismarin klinik özellikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocugun istismarci ile olan iliskisine, istismarin sekline, süresine, siddet kullanimina, fiziksel zararin varligina, çocugun yasi ve gelisim basamagina ve travma öncesi psikolojik gelisimine bagli olarak degismektedir. Cinsel istismar öyküsü anksiyete, depresyon, madde bagimliligi, intihar davranisi, borderline kisilik bozuklugu ve posttravmatik stres bozuklugunu içeren psikiyatrik bozukluklarla sonuçlanabilmektedir. Kisiler arasi iliski kurma ve sosyal iliskileri sürdürme becerisi, benlik saygisi cinsel istismardan olumsuz etkilenmektedir. Çocukluk çagi cinsel istismari ile cinsel yönden riskli davranis gösterme arasinda birliktelik saptanmistir. Çocugun cinsel istismarinda istismarla birlikte yasanan travmatik cinsellik, ihanete ugramislik hissi, güçsüzlük, damgalanma gibi dört travmatik dinamik yer alir. Travma kendisi psikolojik ve davranissal sonuçlara neden olurken, erken travma ayrica olumsuz biyolojik etkilere de yol açabilir. Özellikle nöronal plastisite döneminde olusan travmatik yasantilar nöroendokrin stres cevap sistemlerini asiri duyarli hale getirmektedir. Preklinik ve klinik çalismalarda erken yasam streslerinin kortikotropin salgilatici faktör sisteminde degisikliklere neden oldugu gösterilmistir. Cinsel istismarin tedavisinde travmatik anilarla iliskili duygusal süreçlerin çalisilmasi gerekmektedir. Bu süreç çocuklarda oyun terapisi içinde gerçeklesebilir. Üst düzey savunma düzeneklerinin gelistirilmesi, ego kapasitesinin arttirilmasi, sosyal aktivitelere, becerilerine uygun bireysel etkinliklere yönlendirilmesi amaçlanir. Damgalanma ile ilgili suçluluk duygusunun giderilmesi için çocugun bir cinsel aktiviteye dahil edilmesinin kendi suçu olmadigi ve suçlunun davranisinin hastalikli bir davranis oldugu çocuga anlatilmalidir. Çocugun cinsel istismari konusunda saglik çalisanlari, aile ve okulun bilgi sahibi olmasi hem istismarin önlenmesi hem de erken taninip dogru yaklasimlarda bulunulmasi açisindan son derece önemlidir.

Anahtar Sözcükler: Çocuk, cinsel istismar, ensest

ABSTRACT

Sexual abuse is defined as use of child or adolescent by the adults for satisfying of sexual urges and needs with forcing, threatening or tricking. Sexual abuse can be in the form of sexual abuse without touch, sexual touch, interfemoral intercourse, sexual penetration, and sexual exploitation. The prevalence of sexual abuse is reported as 10-40%. It is seen in female four times more than in males. Abusers are frequently male, only 5-15% of them are female. The abuse by females is usually towards male child. Thirty-fifty percent of abuse cases among child and adolescent are outside the family including strangers or familiar person. Some features of abusers are introvert personality, pedophilic and antisocial personality. Most of the abusers have a history of sexual abuse or aggression during childhood. Sexual intercourse between two people who are not allowed to marry by law is called as incest. Family pattern of incest is defined globally as disorganized and dysfunctional. The most commonly reported familial pattern is rigid and patriarchal family pattern with a harsh father using force quite frequently. The clinical features and impacts of the sexual abuse on the child varies according to the relation between abusers and the child, form of abuse, duration of abuse, presence of physical assault, developmental phase, child age and psychological development before the abuse. Sexual abuse history may result in psychiatric disorders including anxiety, depression, substance dependence, suicide act, borderline personality disorder, posttraumatic stress disorder. Abuse negatively affects interpersonal relationships and self esteem of abused individuals. Several studies reported close association between risky sexual behaviors in adult hood and a history of sexual abuse during childhood. Four traumatic dynamics including traumatic sexuality with abuse, feeling of betrayal, weakness, and stigmatization exist in childhood abuse. Trauma can cause behavioral and psychological results; early trauma may also lead to biological effects. Especially traumas during neuron plasticity phase may lead hypersensitivity of neuroendocrine stress response. Early life stresses are shown to lead changes in corticotrophin releasing factor system in preclinical and clinical phase studies. In the treatment of sexual abuse, emotional process related with trauma should be focused on. This process may be conducted with play therapy. Development of higher level defense mechanism, increasing ego capacity, orientation to social activity and personal activity according to skills is aimed. For the elimination of guiltiness related with stigmatization, the child should be told that it is not her\his fault to incorporate into sexual interaction and the culprit is abuser. It is fairly important for medical staff, school and family to have sufficient information about sexual abuse for prevention and early recognition.

Keywords: : Child, sexual abuse, incest

Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2009; 1: 95-119

Çevrimiçi adresi/ Available online at : www.cappsy.org/archives/vol1/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 13 Agustos 2009 /August 1, 2009

Cocugun cinsel istismari fiziksel, duygusal, sosyal, ahlaki, kültürel ve hukuki boyutlari olan genis kapsamli ve karmasik bir sorundur.[1] Çocukluk çagi cinsel istismari yeni bir olay degildir. Babil dilindeki Hammurabi yazitlarinda babasindan hamile kalan bir kiz çocugundan bahsedilmektedir.[ 2] Ensest bazi istisnalar disinda binlerce yillik bir tabudur. Odipus'un istemeden babasini öldürdügü, annesiyle evlendigi ve gerçegi ögrenince gözlerini kör ederek kendini cezalandirdigi anlatilir. Peru, Misir ve Japonya'da kraliyet ailelerinin safligini korumak için enseste izin verdigi bilinir.[3] Moses kanunlarinda ensest bir günah olarak tanimlanmaktadir.[2] Çocuklarin cinsel istismari süphesiz yüzyillardir vardir; ancak bir çocuk sagligi sorunu olarak ele alinisi yenidir. Amerika Birlesik Devletlerinde 1970'lerin ortasinda birdenbire artan vaka bildirimleri ile birlikte, çocuk cinsel istismari sorun olarak görülmeye baslanmistir. Birkaç yil sonra Ingiltere ve Kanada'dan da benzeri yayinlar çikmaya baslamistir. Dogu ülkelerinden bildirimlere ise son yillarda rastlanmaktadir.[ 4] Kadin hareketinin gelisimi, çocukluk çaginda cinsel istismara maruz kalan kadinlarin açiklamalari ve toplumsal düzeyde cinsellikle ilgili açikligin artmasinin istismarin tanimlanmasini arttirdigi düsünülmektedir.[2]

Cinsel istismar kavrami, 'henüz cinsel gelisimini tamamlamamis bir çocugun ya da ergenin, bir eriskin tarafindan cinsel arzu ve gereksinimlerini karsilamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandirma yolu ile kullanilmasi' olarak tanimlanmaktadir. Istismar çocuk ya da ergen ile kan bagi olan ya da ona bakmakla yükümlü birisi tarafindan yapilmissa bu durum ensest olarak adlandirilir. Cinsel istismardan söz ederken bir çocuk ile bir eriskin arasindaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte, iki çocuk arasindaki cinsel aktiviteler; yas farki 4 yas ve üstü oldugunda, küçük çocugun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amaci güden aktivitelere maruz birakilmasi durumunda da cinsel istismar olarak ele alinir.[1]

Çocuk cinsel istismarinin çocuk üzerindeki olumsuz etkileri, istismarci tarafindan istismarin inkar edilmesi, kurbanin kendini suçlu hissetmesi ve utanmasi toplumun cinsel istismari tasvip etmeyisinin bir sonucudur. Üstelik çocuk cinsel istismarinin çocuk ve gençlerde nisbeten yüksek olusu toplumda risk altindaki bireylerin bakim ve korunmasinda yetersizlik olduguna isaret etmektedir. Istismarla ilgili açiklamalar genellikle süpheyle karsilanmaktadir. Yaygin bir olayin süpheyle karsilanmasi ya da inanilmamasi muhtemelen çocukla yetiskinin cinsel iliskisinin sosyal bir tabu olarak görülmesine baglidir. Ayrica cinsel istismar taniginin olmamasi, bu aktivitenin gizli kalmasi istismarcinin siklikla istismari red etmesine neden olmaktadir. Ikinci olarak da istismarci suçlu olarak bulundugunda yargi yolu açilmis olacak ve istismarci açisindan ciddi sonuçlar gelisecektir. Çocuk ve ergenler tarafindan cinsel istismari açiklama oranlarinin yüksekligi yaninda mahkemeye basvurma ve mahkumiyet oranlari düsüktür.[2] Ingiltere'de 188 cinsel istismar vakasinda mahkemeye basvurma %36 ve mahkumiyet %17 oranlarinda, Meksika'da ergenler üzerinde yapilan bir baska çalismada ise yasal otoritelere basvurma %3.7 oraninda saptanmistir.[5,6]

Çocukluk çagi cinsel istismarlari çogu zaman hiç kimseye söylenmez. Gerçekler yetiskinlige kadar çocuk tarafindan saklanir. Çogunlukla günahindan dolayi cezalandirilacagi ya da terk edilecegine dair hislerle, utanç ve suçluluk duygulari ile bu siddet saklanir. Ancak cinsel istismar sirasinda çocuk fiziksel olarak zarar görmüsse ortaya çikar.[7] Çogu zaman cinsel istismar, saglik profesyonelleri tarafindan istismarin tanilanmasi ve çocugun koruma altina alinmasi ile son bulur ve bu adimin ardindan çocugun yasadigi ambivalan duygularin, çatismalarin degerlendirildigi terapi süreci baslar.[8]

Bu derlemede çocukluk çagi cinsel istismarinin epidemiyolojisi, istismarcilarin özellikleri, cinsel istismarin çocuk üzerindeki etkileri, psikiyatrik bozukluk ve nörobiyolojik faktörlerle iliskisi, cinsel istismar modelleri, cinsel istismarin önemli bir alt grubu olan ensestle ilgili degerlendirmeler ve cinsel istismarin tedavisi ile ilgili bilgiler gözden geçirilecektir.

Siniflandirma

Cinsel istismar farkli sekillerde olabilir:

a. Temas içermeyen cinsel istismarlar: Cinsel içerikli konusma, teshircilik ve röntgenciliktir.

b. Cinsel dokunma: Istismarci kurbana dokunabilir ya da kurbani kendisine dokunmasi için zorlayabilir.

c. Interfemoral iliski( Irza tasatti): Penetrasyonun olmadigi, sürtünmenin oldugu istismar seklidir.

d. Cinsel penetrasyon (Irza geçme): Genital iliski, anal iliski, objelerle penetrasyon ve parmakla penetrasyon seklinde olabilir.

e. Cinsel sömürü: Çocuk pornografisi ve çocuk fuhusunu kapsar.[3]

Türkiye'de yapilan bir çalismada tüm çocuklarin temas içeren cinsel istismara maruz kaldigi ve tanimlanan istismar davranislarindan anal sürtünmenin erkek çocuklarda, dokunma-oksama ve öpmenin kiz çocuklarinda yüksek oranda saptandigi belirtilmektedir. Ayrica yas arttikça çocuklarin birden çok istismar sekline maruz kaldigi, beden bütünlügünün bozuldugu ve kiz çocuklarinda yas arttikça vaginal penetrasyon seklindeki istismarin daha yüksek oranda oldugu bulunmustur.[9]

Epidemiyoloji

Istismarin neden oldugu utanç, suçluluk gibi tepkilerden dolayi cinsel istismar çogu kez gizli olarak kalmakta ve sir olarak saklandigi için de gerçek istatistiksel verilere ulasmak zor olmaktadir.[1,3] Cinsel istismara ugrayanlarin yalnizca %15'inin bildirildigi dikkate alinirsa ulasabildigimiz olgular buzdaginin görünen kismi ile sinirli gibi düsünülebilir.[1] Çocuklukta cinsel istismara maruz kalma sikligi %10-40 olarak bildirilmektedir.[3] Cinsel istismar kurbanlarinin %53'ü 14 yasin altindadir.[10] Oranlar arasindaki büyük farklarin nedeni çalisma desenlerindeki farklilikla ilgilidir. Istismarin tanimi, yas farki, örneklem seçimi, veri toplama tekniklerindeki farkliliklar gibi pek çok konuda fikir birligi bulunmamaktadir.[3,11] Bazi çalismacilar istismardan bahsetmek için mutlaka ten temasini gerekli görmekte, bazilari ise sözel imalarin ya da bakislarin bile istismar olabilecegini düsünmektedir.[3] Toplumsal çalismalara göre erkeklerin %4-9'u, kadinlarin %12-35'i 18 yasindan önce istenmeyen cinsel deneyim yasamaktadirlar.[12] Kuzey Amerika örnekleminde yapilan 16 çalismanin bulgularinin sentezlendigi bir makalede cinsel istismar sikligi, kadinlar ve erkekler için sirasiyla %16.8 ve %7.9 olarak verilmistir.[13] ABD ve Kanada'ya ek olarak en az 19 ülkede yürütülen çalisma sonuçlarini aktaran bir diger makalede çocuk istismari epidemiyolojik verileri kadinlar için %7-36, erkekler için %3-29 araliginda bildirilmekte, kadin cinsiyetin 1.5-3 kat daha fazla istismara ugradigi üzerinde durulmaktadir.[14] Ergenlerle yapilan bir arastirmada çocuklukta yasanan cinsel istismar ve ergenlik döneminde yasanan istismar ile iliskili sorunlar arastirilmistir. Erkek ve kiz ögrenciler arasinda sirasiyla %3.1 ve %11.2 oranlarinda istismar bildirimi yapilmistir.[15]

Cinsel istismar kizlarda erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülmektedir.[2] Pereda 2009 yilinda cinsel istismar üzerine 21 ülkede yapilan 39 çalismayi degerlendirmistir. Kizlarda cinsel istismar orani %10-20, erkeklerde ise %10 olarak bulunmustur. Kizlara göre erkeklerde saptanan düsük oranlar su sekilde açiklanmaya çalisilmistir. Cinsel yönden istismara ugramis erkek çocuklar bu konuda yardim aramanin erkeklige yakismayacak bir davranis oldugunu düsündükleri ve homoseksüel olarak degerlendirilme düsünceleri nedeniyle yasadiklari deneyimleri anlatmakta daha isteksiz olabilirler.[11] Ergen erkekler terapi esnasinda bile istismarla ilgili konusmaya istekli degildirler. Bazi arastirmacilar bu durumu erkek çocuklarin kizlara göre daha küçük yasta istismara maruz kalmalari ile açiklamaktadirlar.[2]

Her yastaki çocukta cinsel istismar olabilir. Ilk istismara ugrama yasi ortalama 8-12 yaslari arasinda zirve yapmaktadir.[4] Ülkemizde yapilan iki çalismada çocuk psikiyatrisine basvuran istismar olgularinda ortalama yas 10.9 ve 12.1 yil olarak bildirilmistir.[9,16] Gazi Üniversitesi Çocuk Koruma Merkezine 2001-2006 yillari arasinda basvuran olgular içinde kizlarin yaklasik erkeklerin iki kati oldugu ve basvurularin %20'sinin 12-18 yas araliginda oldugu bildirilmistir. Bu merkezde yürütülen bir çalismada ergen cinsel istismari ile ilgili sonuçlara bakildiginda istismarcilarin tamaminin erkek oldugu, akran istismarinin %33.3, bir erkek akraba tarafindan istismarin %7.4, öz baba istismarinin %14.8 ve yabanci istismarinin %25.9 oldugu görülmektedir.[17]

Çocuk istismarinin yaygin oldugu kanisina karsin ülkemizde çocuk cinsel istismari ile ilgili bilgiler yetersizdir.[9] Edirne'de Trakya Üniversitesinde yapilan bir çalismada aile içi cinsel istismar oraninin %1.4 olarak bulundugu bildirilmistir.[ 18] Ülkemizde 839 lise ögrencisinde istismar ve ihmalin arastirildigi bir çalismada cinsel istismar orani %10.7 olarak bulunmus olup adli olgularin degerlendirildigi baska bir çalismada adli basvurularin %81.3'ünün cinsel istismar olgulari oldugu bildirilmistir.[19,20] Dokuz-onbirinci siniflarda okuyan kiz ögrencilerle yapilan bir çalismada %1.8 oraninda ensest bildirilirken, ögrencilerin %11.3'ü çocukken özel bölgelerine istemedikleri bir sekilde dokunuldugundan bahsetmisler, %4.9' u ise cinsel iliskiye zorlandiklarini belirtmislerdir.[ 21]

Toplum örneklemli çalismalarda istismarin tekrarlayici olmadigi gösterilmekteyse de klinik örneklemlerde çocuklarin çogunlugunun ayni istismarci tarafindan birden fazla kez istismara ugradiklari belirtilmektedir. Bir kez yasanan istismarin bildirimi ve yardim merkezlerine basvurma olasiligi daha düsük olarak görülmektedir.[2] Cinsel istismara ugrayan bir çocugun bir baskasi tarafindan da istismara ugratilmasi olasiligi Baker ve Duncan tarafindan %14 olarak tespit edilmistir.[22]

Etnik Köken ve Sosyoekonomik Düzey

Amerika Birlesik Devletlerinde (A.B.D.) yapilan toplumsal çalismalarda çocukluk çagi cinsel istismar oranlarinda etnik kökenle ilgili farklilik saptanmamistir.[ 2] Yine Wyatt'in A.B.D'de yaptigi çalismada Afrikan Amerikali kadinlar ile Avrupa kökenli Amerikan kadinlar arasinda istismar sikligi açisindan fark bulunmamistir.[ 23] Cinsel istismar A.B.D'de yasayan Filipin, Kamboçya ve Asya kültürlerinde de tanimlanmistir. Bazi kültürlerde cinsel istismarin yadsinmasi ve çalismalarda etnik kökenin yeterli düzeyde degerlendirilmemesi nedeniyle özellikle genis toplumlarda yasayan küçük kültürlerde cinsel istismarin saptanmasi oldukça zordur.[2]

Cinsel olmayan çocuk istismari ile düsük sosyoekonomik düzey arasinda çok güçlü iliski varken cinsel istismarda durum bu kadar net degildir. Klinik degerlendirmeye gelen cinsel istismarlarda düsük sosyoekonomik düzey vardir; ancak, bu diger istismar türleri ile kiyaslandiginda daha az belirgindir. Çocukluk cinsel istismari ile sosyoekonomik düzey arasindaki iliski net olmasa da annenin egitim düzeyi ile belirgin bir iliski vardir.[4] Ülkemizde 2009 yilinda adli olarak basvuran cinsel istismar kurbanlari ile yapilan bir çalismada anne egitimlerinin agirlikli olarak ilkögretim düzeyinde oldugu bulunmustur.[ 9]

Istismarcilarin Özellikleri

Istismarcilar genellikle erkektir, %5-15'sinde ise suçlu kadindir. Kadinlarin istismari genellikle erkek çocuga yöneliktir. Erkeklere yapilan istismarlarin %20'den fazlasinda suçlu kadindir. Kadinlar genellikle bir erkekle birlikte 'coabuser' olarak bulunurlar ve bazisi çocukla temasta bulunmayabilir. Kadin suçlular genellikle bekardir. Klinik olmayan çalismalara göre, tanidik birisi ya da bir yabanci tarafindan aile disi istismar, çocuk ve eriskin arasi cinsel temas vakalarinin %30-50'sidir.[4] Meksika, Almanya, Kenya'da istismarla ilgili yapilan çalismalarda istismarcilarin sirasiyla %30.1, %50.3, %82 oranlarinda tanidik oldugu saptanmistir.[6,24-25] Ülkemizde son dönemde yapilan 2 çalismada istismarcilarin %40.7-%66.7 oranlarinda tanidik oldugu bulunmustur.[9,16]

Iki tip aile disi cinsel istismara özellikle dikkat edilmelidir: Seks sebekeleri ve yineleyen istismarlar. Sebekelerdekiler genellikle erkek, aileye yakin birisi ve pedofiliktirler. Ingiltere'de polise basvuran çocukluk cinsel istismarlarinin %5'i bu sorun nedeniyle olmaktadir, ancak gerçek siklik bilinmemektedir.[4]

Istismarcilar da gözlenen baslica kisilik özellikleri; aile içinde ve sosyal temasi sinirli içe kapanik kisilik, esi ya da ailesiyle sicak iliski kuramayan psikopatik kisilik, psikoseksüel ve sosyal açidan immatür, kendi çocuklari ile birlikte baska çocuklari da istismar eden pedofilik kisiliktir.[3] Istismarcilarin birçogu çocukluklarinda ya cinsel istismara ugramislardir ya da ev içerisinde siddet olgusu vardir. Cinsel istismarci birey genelde düsük egitim ve sosyoekonomik düzeye sahiptir. Istismarci bireyin doyumu erteleme kapasitesi azalmistir ve engellenmeye karsi düsük toleransi olan kisilerdir. Çogu zaman emosyonel açidan var olan rötardasyonlari nedeniyle gerçekçi yaklasimlarda bulunamazlar. Empati duygulari ya yoktur ya da sinirlidir. Kendilerine saygilarinin düsüklügünü ve suçlulugu bastirip karsit tepki kurarak saldirgan davranis seklinde çocuga yansitma egilimi içerisindedirler. Karsilanmamis doyum nedeni ile anksiyete yasarlar ve çevresine saldirganlik seklinde bu enerjiyi aktarirlar. Duygusal yetersizlikleri ayni zamanda narsisizmle karakterizedir. Iliskilerinde ön plana çikardiklari benmerkezcilik yetiskin iliskilerine girmelerini engeller. Narsisistik yapilari nedeni ile diger kisileri kendi gereksinimlerini karsilamaktan sorumlu bireyler olarak algilarlar. Cinsel istismarci birey psikodinamik teoriye göre olgunlasmamis emosyonel durum özellikleri ile patolojik bir sekilde çocugu cinsel açidan çekici bulur. Çocukluk döneminde özdeslesecegi birisinin olmamasi, sosyal komponentler açisindan patolojik bir aile yapisina sahip olma, destek sistemlerinden yoksun bir birey olmasi istismarci bireyin diger özellikleri arasina girmektedir.[8]

Cinsel Istismarin Önemli Bir Alt Grubu: Ensest

Kanunen evlenmelerine izin verilmeyen iki kisi arasindaki cinsel iliskiye ensest denir. Anne babadan biriyle, üvey baba da dahil olmak üzere akrabalardan biriyle, ebeveyn rolünü üstlenen ve üvey baba yerine geçen biriyle ensest iliski söz konusu olabilir. Aile içi istismarda en sik rastlanan suçlu babadir. Ancak üvey babalar da istatistiksel olarak yüksek bulunmustur. Üvey babanin olmasi cinsel istismar için riski arttiran bir faktördür ve üvey baba ile olan cinsel istismarin daha ciddi olma olasiligi yüksektir. Üvey baba ile yasayan bir kiz çocuk, biyolojik baba ile yasayana göre alti kat daha fazla risktedir. Erkek çocukla annesi arasinda heteroseksüel eylem olma olasiligi düsüktür. Aile içi istismar örüntüsü klinik ve klinik olmayan çalismalarda farkliliklar gösterir. Klinik çalismalarda kardesler arasi istismar sik degildir; ancak tarama çalismalarinda en az baba ile olan istismar kadar sik oldugu bulunmustur. Daha az bildirilmesinin nedeni aile fonksiyonlarini daha az etkilemesi ve çocukebeveyn ensestine kiyasla daha az hasar olusturmasi olabilir.[4]

Çocukluk cinsel istismari riski evlilik sorunlari olan, aile içi çatismalarin sik oldugu, ana babalik görevlerini yerine getiremeyen, ebeveyn çocuk iliskisinde bozukluk olan ve ebeveyn uyum sorunu olan ailelerde siktir. Ensestin yasandigi bir aile evrensel olarak düzensiz ve islevlerini yerine getiremeyen bir aile seklinde tanimlanir. En sik tanimlanan örüntü, babanin güçlü konumunu kuvvet kullanarak ve baski yolu ile elde ettigi, kati ve ataerkil bir aile yapisidir. Anne baba arasindaki evlilik iliskisi, bunlarin kendi anne babalarinda da oldugu gibi güçlü degildir. Aile sistemi disa kapalidir ve yabancilar süphe ile karsilanir. Istismar eden babalar aile içinde kontrolü ve gücü elinde bulundurdugunun bir göstergesi olarak siddet de kullanabilirler. Baba ve kiz çocuk arasindaki cinsel aktivite evlilikte önemli sorunlarin olusmasindan sonra, babanin esinden uzaklasmasi ve kizina sadece bir cinsel haz nesnesi olarak degil, ayni zamanda duygusal bir yaklasimla bakmaya baslamasindan sonra gelisebilir. Anne bu alternatif düzenin gelisimi ile ilgili gizli isler çevirir ve görünen cinsel aktivite olayini görmezden gelmeyi tercih eder. Anne kizina karsi duygusal yönden soguk olabilir ve genel olarak aile duygusal iletisim açisindan fakirdir. Böylesi aileler siklikla cinsel konularin açikca tartisilmasinda ahlaki tabulara güçlü bir sekilde bagli ve katidirlar. Öte yandan annenin baskin oldugu, babanin pasif oldugu bir baska örüntü de bildirilmistir. Bu babalar sadece çocuk ile istismar iliskisinde kendilerini güçlü hissetmektedirler. Istismarin oldugu tüm ailelerde her tip ebeveyn yapilanmasinda belirgin bir güç dengesizligi vardir.[4]

Istismarin oldugu ailelerde sosyal izolasyon siklikla görülür. Istimar eden bir baba tipi olarak 'endogamik tip' baba tanimlanmistir. Bu babalar, cinsel açidan engellendiklerinde evlilik disi iliskiler pesinde kosmak yerine kendi çocuklarina yönelirler.[4]

Çocukluk cinsel istismarinda alkol veya madde kullanimi yani sira suçluluk orani ve antisosyal davranislar (özellikle baba da) yüksek bulunurken annede depresyon orani yüksektir.[4] Cinsel istismar olgularinda alkolün, taciz eden tarafindan siklikla kullanildigi ve istismari tetikleyen önemli bir etken oldugu bildirilmektedir.[1]

Çocukluk ya da ergenlik döneminde cinsel istismara ugramis kisilerin istismarci konuma geçebildiklerini aktaran yayinlar vardir. Ensest yasanan ailede bu tabunun bozulmasi ile istismar davranisinin tekrari arasindaki iliski ve kusaklar arasi aktarimdan söz edilmektedir. Ensestci çogu babanin ensest kurbani oldugu, enseste maruz kalan çogu kadinin da çocuklarini ensestden koruyamayan anneler olduklari bildirilmektedir.[1]

Çocuk Cinsel Istismarinin Çocuga Etkileri

Bowlby'nin baglanma teorisine göre cinsel istismar yasayan bireyler dezorganize baglanma gelistirirler. Dezorganize olmus baglanma genellikle çocukluk çagi anksiyetesinin kaynaklarindan olan korku dolu davranislar olarak belirir. Bu dinamik genellikle kognitif yikima ve iliskilerde dengesizlige neden olan disfonksiyonel ailede yasamis olan çocuklarda gelisir. Çocuk, bakicisinin kendisine karsi negatif bir davranisi ile karsilastiginda buna karsi farkli tepki verme sürecine girer. Bu negatif tepki sürecinde geri çevrilme ve çatisma yasanirsa çocuk bu negatif tepkiyi ya görmezden gelir ya da abartili tepki sürecine girer ve baglanma sürecinde anksiyete dolu tehlikeli stratejiler gelistirmeye yönelir. Istismar eden patolojik ebeveynlere karsi gelistirilen istenmeyen baglanma sekli kisinin çocukluk dönemine ait travmatize anilarina blok koymasi ile kiside yasamini sürdürür. Korkuyla iliskili bu baglilik sekli inkara neden olur ve her geri çevrilmede, kisinin ebeveyn olma sürecinde veya çözüme kavusmamis her travmasinda tekrar tekrar yasanir. Dezorganize baglanma çocugun ayrilma bireylesmede problem yasamasina neden olur.[8]

Küçük çocuklar normal olarak, karanlik korkusu gibi siradan anksiyetelerini bile, eger iyi davranirlarsa gelecekte ödüllendirilecekleri seklinde iyimser kompansatuar doyum hayalleriyle yatistirirlar. Bu türden hayaller tehdit içeren durumlarda etkili bir biçimde iç rahatlatir. Cinsel istismara ugrayan çocuklar da benzer düzenekleri kullanirlar. Sevgi dolu iliskileri ve gelecek mutluluklari hayal ederler. Ayrica, gerçegi görmezden gelir veya çarpitabilirler. Böylece bazi seylerin olmadigina, cinsel olarak istismar edenin güvendikleri anne veya babalari degil baska birisi olduguna yahut olan bitenin o kadar da aci verici olmadigina kendilerini inandirabilirler.[8]

Çocugun cinsel istismari erken yaslarda oldugunda örselenmenin kendisi ve ana, baba veya çocuktan sorumlu olan kisilerce yüzüstü birakilma, kandirilma, ihanete ugrama nedeniyle olagan koruyucu hayaller daha fazla veya daha az kullanilabilir hale gelir. Hatta benligin olgunlasma sürecinin bazi yönleri ketlenebilir. Çocuklukta benligin normal olgunlasma süreci düslemler çevresinde gelisir. Istismar bu sürecin bazi yönlerini ketleyebilir. Benligin hayaller sürecindeki bu türden kesintiler kendilik imgesinin bütünlesmesine bir engel olusturabilir ve gelecekteki gelisim üzerinde yikici etkiler dogurabilir, zedelenebilirlige zemin hazirlayabilir.[8]

Dissosiyasyon

Cinsel istismar kurbanlarinda bir baska patoloji ise dissosiasyondur. Dissosiasyon, ruhsal travmaya karsi ilkel bir savunma olarak kabul edilmektedir. Istismarin erken döneminde amnezi ve uyurgezerlik ortaya çikabilmektedir.[ 8] Çocugun gözlerini bir noktaya dikip uyaranlara cevap vermedigi sekil olarak tanimlanan trans benzeri durumlar çocuklarda en sik görülen dissosiasyon belirtisidir. Dissosiasyon istismara eslik eden ezici ve korkutucu duygulardan çocugun kaçinmasina olanak tanir. Dissosiasyon baslangiçta çocuga yardim etmesine ragmen süre uzadikça okul fonksiyonlarini da içeren bilissel performansi bozdugu bulunmustur.[26] Patolojik dissosiasyonla ruhsal travma iliskisini gösteren 4 farkli veri alani vardir: Birincisi dissosiyatif bozuklugu bulunan hastalarin %90-100'ünün çocukluk döneminde agir travma yasadigini belirttigi olgu serileridir. Ikincisi, çesitli dissosiasyon ölçümleri ile ruhsal travmasi olan ve olmayan kisilerin karsilastirildigi çalismalardir. Travmasi olan kisilerin olmayanlara göre önemli derecede daha yüksek dissosiyatif belirtiler gösterdikleri saptanmistir. Üçüncüsü, travmasi olan gruplarda, istismarin basladigi yas ve istismarin süresi gibi travmanin derecesiyle ilgili faktörlerin, dissosiasyonun siddeti ile orantili oldugunu gösteren çalismalardir. Çocuk istismarinin baslangiç yasi ne kadar küçükse, o ölçüde siddetli dissosiasyon görülmektedir. Dördüncüsü travma esnasindaki dissosiasyonun, daha sonraki travma sonrasi stres bozuklugu gelisiminde çok güçlü bir role sahip oldugunu gösteren çalismalardir.[19]

Ruhsal Bozukluklar

Cinsel istismar öyküsü anksiyete, depresyon, madde bagimililigi, intihar davranisi, borderline kisilik bozuklugu ve posttravmatik stres bozuklugunu içeren psikiyatrik bozukluklarla sonuçlanabilmektedir.[27] Ayrica yetiskinlik çaginda emosyonel distresle de baglantilidir. Emosyonel distres çocukluk çagi cinsel istismar öyküsüne sahip kisilerde alkol kullanimi ve tekrar cinsel yönden kötüye kullanima maruz kalma ile iliskili bulunmustur.[28] Yapilan çalismalarda kurbanlarin istismar olayina cevap olarak travmayla ilgili anilarindan kaçinmasinin psikolojik belirtilerin gelisiminde önemli bir faktör oldugu bildirilmektedir.[ 29,30] Abramowitz ve arkadaslari bir çok travma kurbaninin travma ile ilgili stres veren düsünce, duygu ve vücud duyumlarindan kaçindiklarini ve kaçinmanin bu olumsuz tecrübelerin sikligini arttirdigini ileri sürmüslerdir.[31]

Kisilerarasi iliskiler

Kisiler arasi iliski kurma ve sosyal iliskileri sürdürme becerisi, cinsel istismardan olumsuz etkilenmektedir. Bu kisilerin ya iliski kurmaktan kaçindiklari ya da asiri yakinlik gereksinimi duyup çok sayida, fazla beklentili ve kontrol edici iliski kurduklari gözlenmektedir. Her iki tip iliski de islevsellikten uzak olmakta ve genellikle yalnizlikla sonlanmaktadir.[8] Yapilan çalismalarda çocukluk çaginda cinsel istismara ugramis kadinlarin yakin iliskilerinde partnerleriyle sorunlar yasadiklari ve partnerlerini daha olumsuz algiladiklari saptanmistir. [32,33] Mullen ve arkadaslari'nin yaptigi çalismada cinsel istismar hikayesi olanlarin yakin iliskilerinde mutlu olmadiklari, özellikle tecavüze ugrayanlarin iliskilerinden çok memnuniyetsiz olduklari saptanmistir. Kurbanlarin yarisindan azi partnerleriyle sirlarini paylasmaktadirlar. Yaklasik ¼'ü de çok yakin iliskilerinde bile anlamli iletisim kuramadiklarini ifade etmislerdir.[34] Avustralya'da cinsel istismara ugrayan kadinlarla yapilan toplum örneklemli bir çalismada da istismarin yetiskinlik dönemindeki iliskileri olumsuz yönde etkiledigi bulunmustur. Kadinlar partnerlerini asiri kontrolcü ve ilgisiz olarak tanimlamislardir. Çocukluk çagi cinsel istismarinin kadinlarin cinselligini ve kisilere güvenebilme yetisini bozdugu ve yakin iliskilerini devam ettirebilme yetenegini etkiledigi saptanmistir.[35]

Briere'e göre ise cinsel istismar çocugun çocukluk çaginda kisiler arasi iliskilerinin gelisiminde iki farkli sekilde güçlük yasamasina neden olur. Ilki yetiskinlik döneminde devam eden kognitif yapida ve tepkilerde gelistirilen yeniden organizasyon sürecidir. Bu süreç digerlerine karsi güvensizlik, yakin kisiler arasi iliskilerinde ambivalans veya iliskiyi tamamiyle terk etme seklinde yasanmaktadir.[ 36] Yasanan ikinci güçlük ise devam eden istismar sürecine uyum saglama seklinde olmaktadir. Bu uyum tepkileri çekingenlik, pasiflik veya cinsellige asiri yönelim olarak gerçeklesmektedir. Ayrica bu süreç çocugun yasamla uyum yetenegini bozmakta, aile içi iliskilerinde sorunlar yasamasina neden olmaktadir. Bu sekilde çocugun psisik enerjisi burada tükenmekte, olgunlasma kesintiye ugramaktadir.[8]

Benlik Saygisi

Ornstein'in belirttigi gibi, erken çocukluk dönemindeki istismar sonrasinda narsisistik zedelenmeler akut veya kronik narsisistik öfke ile sonuçlanmaktadir. Intikam ihtiyaci narsisistik öfkenin karakteristik bir özelligidir. Zedelenmis kendilik intikam yoluyla onarima ihtiyaç duyar.[37] Yapilan çalismalarda çocukluk çagi cinsel istismarinin kisinin benlik saygisini olumsuz yönde etkiledigi bulunmustur.[38,39] Tebbutt ve arkadaslari tarafindan yapilan cinsel istismara ugramis çocuklarin 5 yil sonra degerlendirildikleri bir çalismada çocuklarin %43'ünün düsük benlik saygisina sahip olduklari bulunmus olup yasca büyük çocuklarin benlik saygilarinin daha düsük oldugu ve aile fonksiyonundaki bozuklugun benlik saygisini ileri derecede etkiledigi de saptanmistir.[40] Romans ve arkadaslarinin çalismasinda özellikle penetrasyonu içeren çocukluk çagi cinsel istismari ile yetiskin çagdaki olumsuz benlik saygisi arasindaki iliski net bir sekilde gösterilmistir.[41]

Cinsellik

Cinsel istismar ile birlikte erken yaslarda cinsel farkindalik yasanmis olur. Bu travmatik deneyim çocugu erotik davranislar sergilemeye yöneltir; diger çocuklarla cinsel içerigi olan oyunlar oynamaya yönelir ve her davranisinda agresyon sergiler veya siddete karsi boyun egici ve kabullenici davranarak siddet görmeye devam eder. Istismar sonrasinda yetiskinlik döneminde kompulsif bir sekilde cinsel deneyimlere yönelir. Bir baska bakis açisina göre ise, bu gerçek anlamda seks degil bir sekilde yogun olan öfkenin, kinin kendisine döndürülmesini ifade eder. Gelisigüzel pek çok partnerle cinsel iliski kisinin benligi ile ilgili yikici dürtülerin bir araya geldigi karmasik davranislar bütünüdür. Bu cinsel istek fazlaligi fiziksel acinin içerisinde yer alan duygusal boyutun gizlenmesine yardimci olan güç saglamaya çalisma ve kontrolü ele almanin ifadesidir. Bunun ötesinde çocukluk çagi cinsel istismar öyküsü olan kisi yetiskinlikte cinsel siddet uygulamaya yönelebilir veya bu yetiskinler ileride kendi çocuklarina karsi cinsel yahut fiziksel istismar davranislarina yönelebilirler.[ 8] Birçok çalismada çocukluk çagi cinsel istismari ile cinsel yönden riskli davranis gösterme arasinda birliktelik saptanmistir. Cinsel istismara ugramis kadin ve ergenlerle yapilan toplum örneklemli çalismalarda çocukluk çagi cinsel istismarinin erken yasta cinsel iliskiye girme, birden çok cinsel partnere sahip olma, cinsel yolla bulasan hastaliklara yüksek oranda maruz kalma ile birliktelik gösterdigi saptanmistir[42-44].

Fakülte ögrencilerinde yapilan çalismalarda çocukluk çagi cinsel istismari ile birden çok cinsel partner, yetiskinlik döneminde birçok cinsel deneyim, cinsel iliskiye erken baslamayi içeren cinsel yönden riskli davranislar arasinda birliktelik saptanmistir.[45,46] Çocukluk çagi cinsel istismari ile cinsel davranis arasindaki birlikteligin ergenlik döneminde ya da daha öncesinde baslayabilecegi düsünülmektedir. Örnegin, cinsel yönden aktif 3500 kiz ergenin degerlendirildigi bir çalismada çocukluk çagi cinsel istismari ile ergenlik döneminde cinsel yönden riskli davranislar gösterme arasinda birliktelik saptanmistir. Bu çalismada cinsel partner sikligi, 14 yasindan önce cinsel iliskiye girme, son cinsel iliskisinde alkol ya da madde kullanimi gibi riskli davranislar ile cinsel istismar arasinda anlamli bir iliski oldugu bildirilmistir.[47] Yine ergenler üzerinde yapilan çalismalarda erkek ergenlerde cinsel istismar ile erken yasta cinsel iliskiye girme, 3 ya da daha fazla cinsel partnere sahip olma, son cinsel iliskisinde madde kullanimi ve kondom kullanmama arasinda yakin bir iliski oldugu saptanmistir.[48-50]

Cinsel Istismarin Dinamik Etkileri

Çocugun cinsel istismarinda, istismarla birlikte yasanan travmatik cinsellik, ihanete ugramislik hissi, güçsüzlük, damgalanma gibi dört travmatik dinamik yer alir. Bu dinamikler travmaya farkli bir yan katar, travmatik olayin etkilerini agirlastirir ve çocugun dünyaya kognitif ve emosyonel oriyantasyonuna zarar verir. Travma sonrasinda çocugun benlik algisinda degismeler, duygulanim sürecinde bozulmalar yasanir .[8]

Travmatik Cinsellik

Genellikle ensest olgularinda görülür. Istismar eden kisi, aslinda çocugun ailede en çok sevgi ve onay bekledigi kisidir. Hatta özdesim modeli bile olabilir.[ 4] Çocugun en çok sevdigi kisi onun sevgisinden faydalanip hediyeler vermis ve cinsel talepte bulunmustur. Bu durum çocukta cinsel davranis ve ahlak karmasasi yaratacaktir. Cinselligi bir alisveris gibi degerlendirecektir. Sevgi için cinselligin gerektigini düsünecek bu da sonraki yasaminda birçok partnerle cinsel iliskiye girmesine ve riskli cinsel davranislarda bulunmasina neden olacaktir.[4,51]

Ihanete ugramislik hissi

Cinsel istismara ugramis çocuk yakinlari tarafindan ihanete ugradigini düsünür. Iliskilerinde kisilere güvenmekte zorluk çeker. Kime güvenecegine karar vermekte zorluk yasadigi için yetiskinliginde çoklu, kisa, istismara açik iliskiler yasayabilir.[51] Ihanet yetiskinin kisiler arasi islevlerinde de etkili olan dikkat çekici bir yapidir. Genellikle çocuklar yetiskinlerin onlari koruyacagina ve onlara karsi dürüst davranacaklarina inanirlar. Ne zaman ki çocuk istismara ugrar, yetiskin ona kasten zarar verir, çocugun güvenlik ve emniyet hissi kirilir, çocuk kendisine ihanet edildigini hissetmeye baslar. Çocuk yetiskinin kasten ona zarar verdigini, ona yalan söyledigini, kendi ilgisi ve zevki için ona baktigini kesfetmeye baslar. Istismar açiga çiktiginda aile çocuga destek olmaz, onu koruma altina almazsa çocuga karsi ikinci bir ihanet daha yapilmis olur. Istismarci çocugun yakini ise çocugun kendisine ihanet edilmislik hissi artar. Çocukluk çaginda yasanan bu ihanet edilmislik ve kayip hissi, çocuk gelisimi devam ettigi süreçte diger iliskilerine yansiyarak büyür.[8]

Güçsüzlük

Bu dinamik istismarci tarafindan çocuga sürekli saldirida bulunulmasi ile gerçeklesir. Çogu zaman çocuk bu istismari içeren davranisi kontrol altina alamaz, eger bu istismar hareketine dur diyecek olsa toplum ve aile tarafindan ya ona inanilmayacagi ya da ayni hareketin tekrar yapilacagi yönünde istismarci tarafindan yöneltilen tehdit davranislarini içeren pek çok engelle karsi karsiya kalir. Zarar verilecegi yönünde yapilan tehditler çocukta güçsüzlük hissinin artmasina neden olur.[8] Ayrica cinsel istismara ugrayan çocuk yasadigi iliskilerin cinsel yönü ile ilgili kontrol duygusuna sahip olmadigini düsünür. Bu nedenle yetiskinlik döneminde de iliskilerinde cinsel açidan kim ne isterse kabullenir kontrol koyamaz.[51]

Damgalanma

Cinsel tacize ugrama çocuga lekelenmislik duygulari hissettirebilir. Utanç, suçluluk kavramlarinin da eklenmesiyle bu duygular zamanla benlik algisina karisir ve kendisini böyle algilamaya baslar.[51] Bu dinamik çocugun istismarci tarafindan azarlanmasi, ensestin iliski içerisinde gizlenmesi, toplum ve aile tarafindan çocuga tepki verilmesi ile ortaya çikar. Istismara ugrayan kisi istismarin yükünü etrafina zarar verdigi ve bu yüzden hak ettigi seklinde yasamaya devam eder. Bu negatif benlik imaji nedeni ile ya kendini diger insanlardan izole eder ya da kendi bedeni üzerinde diger insanlarin hakki olduguna inanir. Bu suçluluk ve utanç bu dinamigin uzun döneme projeksiyonu ile yasanir.[8] Spaccarelli çocukluk çagi cinsel istismari ile sonrasinda gelisen olumsuz durumlara aracilik eden basa çikma stratejilerini ve kognitif degerlendirmeyi açiklamaya çalismistir. Spaccarelli yetiskin dönemdeki cinsel davranisi sekillendiren 2 önemli açiklama sunmustur. Birincisi çocukluk çagi cinsel istismari nedeniyle çocugun iliskilerinden korku duymasidir. Ikincisi de istismar nedeniyle kisileri olumsuz olarak degerlendirmesidir. Ayrica diger bireyleri olumsuz degerlendirme iliskiyi baslatma ve sürdürmede zorluklara neden olabilir. Spaccarelli ek olarak kaçinma stratejilerinin olumsuz sonuçlara sebep oldugunu öne sürmüstür. Madde kullanimi da kaçinma yöntemlerinde birisidir ve sonraki dönemde cinsel yönden riskli davranislara aracilik edebilmektedir.[52]

Cinsel Istismarla Iliskili Psikiyatrik Bozukluklar

Cinsel istismarin klinik özelikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocugun istismarci ile olan iliskisine, istismarin sekline, süresine, siddet kullanimina, fiziksek zararin varligina, çocugun yasi ve gelisim basamagina, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelisimine bagli olarak degismektedir. Ailenin olaya tepkisi de konu üzerinde etkileyici rol oynar. Özellikle ensest yasantisi aile birligini ve tüm aile bireylerini tehdit eden bir kriz yaratabilmekte, krize müdahalenin iyi olmadigi durumlarda çocugun suçlanmasi, dislanmasi, siddete maruz kalmasi riskleri ön plana çikmaktadir. Ebeveynlerin yasadigi olumsuz duygular, özellikle öfke çocuga yansitildiginda çocukta yogun duygusal ve davranissal sorunlar ortaya çikabilir. Istismar ister aile içinden ister disindan olsun istismarin açiga çikmasinin ardindan çocukla olan etkilesim klinik tablo üzerinde belirleyici olmaktadir. Soruna odakli çözüm arayisina giden ve suçluluk ve sorumluluk duygularini çocuk üzeriden alabilen bir destek sistemi içinde daha olumlu bir klinik görünüm ortaya çikmaktadir.[1] Istismarin ruh sagligina etkileri bugüne kadar farkli arastirma desenleriyle incelenmistir. Bu arastirmalardan bazilari çocukluk döneminde ortaya çikan tepki ve bozukluklari incelerken bazilari eriskinlik dönemine yansiyan sorunlari arastirmayi hedeflemistir. Sonuç olarak istismarin erken ve geç dönemde pek çok ruhsal belirtiyle iliskisi gösterilmistir.[3]

Çocukluk cinsel istismari ve psikiyatrik bozukluklar arasinda nedensel iliski oldugunu öne süren baslica iki durum sunlardir; Çocukluk cinsel istismari olmasi, psikiyatrik hastalik olusumuna duyarliliga yol açabilir. Öte yandan hem çocukluk cinsel istismari hem de hastalik için riski arttiran baglantili sosyal ve ailesel faktörler zaten hazir durumda bulunmaktadir. Bu görüsü destekleyenlere göre, çocukluk cinsel istismari aile ortami bozuk çocuklarda daha sik görülür. Bu ailelerde psikiyatrik bozukluk riski ile çocukluk cinsel istismari arasindaki iliski, çocukluk cinsel istismarinin dogrudan travmatik ilgisinden çok, cinsel istismar olmus ailelerde aile ile çocuk arasindaki etkilesim ve çocugun cinsel istismari sonrasi olumsuz etkilenen çevresel kosullari ile ilgilidir.[4] Digeri, geçmisteki olayin animsanmasi egilimidir.[4]

Cinsel istismarin çocugun ruhsal yasantisina etkisi son derece karmasiktir. Istismar çocugun duygusal ve cinsel gelisimini, kisiler arasi iliskilerini, özgüvenini sarsan akut ve kronik travmadir. Travmanin etkileri yasanan olaya iliskin tekrarlayan zihinsel canlandirmalar, tekrarlayan davranislar, korku ve kaygi tepkileri, insanlara, yasama ve gelecege iliskin tutum ve düsüncelerde farkliliklarin olmasi gibi bir sira içinde yasanabilir. Cinsel istismara özgü tek bir belirti yoktur, belirtiler çocuktan çocuga degisirken ayni çocukta gelisim ile birlikte zaman içinde de degisimler olabilir. Istismara ugrayan çocuklarin yaklasik 1/3'ü akut dönemde herhangi bir belirti vermeyebilirler ancak olasi riskler düsünülerek düzenli takip altinda bulundurulmalari son derece önemlidir. Cinsel istismara ugramis çocuklarin hepsinde psikiyatrik belirti görülecek diye bir genelleme de yapilamaz. Olgularin %20-50'sin de psikiyatrik belirti olmadigi bildirilmistir. Ancak izleme dayali veriler belirti göstermemis çocuklarin %10-20'sin de 12-18 ay içinde sorunlar baslayabilecegini ortaya koymustur.[ 1]

Cinsel istismara ugrayan çocuklarin klinik özellikleri yasa bagli degisiklikler de gösterir. Bunlar Tablo-1'de gösterilmistir. [1]

Travmanin etkileri basa çikmanin çesitli yollari ile kisinin stres dolu olaylari animsamasini engelleyerek anksiyeteyi azaltmaya ya da anksiyeteden kaçinmaya olanak tanir. Ancak bu genelde olumsuz etki yaratir. Bunlarin içine dissosiasyon, hafizadan silme, amnezi ve çoklu kisilik gelisimi yanitlari girer. Self-destruktif davranislar örnegin, kendisinden nefret etme ve vücut imaji ile ilgili kaygilar bazi cinsel istismara ugramis çocuklarda bildirilmistir. Bunlar ayni zamanda genellikle anorektiktirler. Son yillardaki çalismalarda anorektik ve bulimik hastalarda cinsel istismarin yüksek oranda bulundugu bildirilmistir.[ 4] Istismarin erken dönemde neden oldugu tepkilerin basinda anksiyete gelir. Anksiyete, kendini 'huzursuzluk, uyku sorunlari, yeme sorunlari' gibi davranis degisiklikleriyle gösterebilecegi gibi travma sonrasi stres bozuklugu (TSSB) gibi daha karmasik tablolarla da gösterebilir.[3] Okul çaginda cinsel istismara ugramis ve ugramamis çocuklarda TSSB'nin arastirildigi bir çalismada istismarin TSSB ile yüksek iliski gösterdigi, penetrasyon ve saldirgana yakinlik derecesinin anksiyete düzeyinde artisla sonuçlandigi bildirilmistir.[53] Baska bir çalismada cinsel istismara ugramis çocuklarin %63.8'in de TSSB, %33'ün de depresyon saptanmistir.[54] Kendall-Tackett ve arkadaslarinin gözden geçirme yazisinda cinsel istismar kurbanlarinin %64-79 oranlari arasinda psikiyatrik belirtiler gösterdikleri bildirilmistir. Bu belirtiler sirasiyla TSSB, düsük benlik saygisi, anksiyete, korku, depresyon, intihar düsüncesi, somatik sikayetler, agresif davranis, evden kaçma ve madde kötüye kullanimidir.[55] Hazzard ve ark. cinsel istismar vakalarinda içe ve disa vurum davranislari ile birliktelik gösteren tek anlamli parametrenin olumsuz anne-kiz iliskisi oldugunu saptamislardir.[56] Friedrich çocukluk çagi cinsel ve fiziksel istismarinin kurbanlarda somatik sikayetleri arttirdigini bunun de istismar tecrübesi nedeniyle fiziksel kendilikteki bozulmaya bagli olabilecegini bildirmistir.[57] Eriskin örneklemle yapilan bir arastirma istismar öyküsü olan olgularda kronik gastrointestinal bozukluklar ve somatizasyon bozuklugunun daha sik oldugunu bildirmektedir.[58] Drossman ve arkadaslarinin gastroenteroloji bölümüne basvuran kadinlarla yürüttükleri bir çalismada %44 oraninda cinsel ya da fiziksel istismar öyküsü saptanmistir. Istismara ugramis olgularda fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar, irritabl barsak sendromu belirtileri, pelvik agri, çoklu bedensel yakinmalar, ameliyat yüzdeleri kontrollerden anlamli düzeyde yüksek bulunmustur.[59] Bu nedenle sadece psikiyatri kliniklerinde degil tibbin diger bölümlerindeki saglik çalisanlarinin da istismar konusunda bilgi ve deneyim sahibi olmalari gerekmektedir.[58]

Sparato ve arkadaslari yaptiklari prospektif bir çalismada cinsel istismara ugramis erkeklerde anksiyete bozukluklari ve davranim bozuklugunu, kizlarda major affektif bozukluk ve anksiyete bozukluklarini kontrol grubuna göre anlamli oranda yüksek bulmustur.[60] Agresif davranislarin cinsel istismara ugramis ergenlerde ve çocukluk çagi cinsel istismar öyküsü olan yetiskinlerde siklikla görüldügü bildirilmektedir. Depresyonun da çocukluk çagi cinsel istismari ile birlikte görüldügü, aile içi cinsel istismar kurbanlarinda da intihar davranisinin siklikla gözlendigi bildirilmektedir[26]

Temas içeren cinsel istismar davranislari daha kötü uzun dönem sonuçlari ile iliskili bulunmustur. Fail ile iliski kilit bir degisken olup yakin iliski daha kötü sonuçlara yol açmaktadir. Cinsel istismarda tehdit kullanma psikopatolojinin olusumunda önemli bir risk faktörü olarak degerlendirilmistir. Türkiye'de yapilan bir çalismada tüm çocuklar temas içeren cinsel istismara maruz kalmis, yüksek oranda akraba ya da tanidik biri tarafindan istismar edilmis ve tamanina yakini tehdit edilmistir. Cinsel istismar kurbanlarinin %88'i psikiyatrik tani almistir. Kiz çocuklari anlamli olarak daha fazla depresif bozukluk ve TSSB tanisi almislardir. Istismara ugrayan erkek çocuklarda intihar girisimi bulunmazken, kizlarin %13.5 oraninda intihar girisiminde bulunduklari bildirilmistir.[ 9] Ülkemizde yapilan baska bir çalismada çocuk istismari kapsaminda degerlendirilen olgularda dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugunun(% 22.2) en sik binisiklik gösteren psikiyatrik tani oldugu bildirilmektedir.[ 16]

Fiziksel ve cinsel istismara maruz kalan bireyler üzerinde yapilan çalismalarda bilissel, dil yetileri ve okul performansinda bozukluk saptandigi bildirilmektedir. Bu problemler dil gelisiminde gecikme, akademik basarida düsüklük, yüksek okul devamsizligi oranlarini içermektedir.[61]

Çocukluk çagi cinsel istismari ile alkol kötüye kullanimi arasindaki iliskileri arastiran çalismalar madde kullanimi olan kisilerde çocukluk çagi cinsel istismarinin yüksek düzeyde bulunmasiyla baslamistir. Oniki çalismanin degerlendirildigi bir gözden geçirme yazisinda, alkol kötüye kullanimi açisindan tedavi görenlerde çocukluk çagi cinsel istismarinin %20-84 oranlarinda oldugu bildirilmistir.[62] Kadinlarda alkol bagimliliginin gelisimi ve çocukluk çagi cinsel istismari arasindaki iliskileri degerlendiren bir çalismada sadece istismarin kadinlarda alkol bagimliligini açiklamada yeterli olmadigi; bakimverenin güvenilmez, asiri kontrollü olarak algilanmasinin ve cinsel istismara ugramanin kadinlarda alkol kötüye kullanimini arttirdigi saptanmistir.[63] Cinsel ve fiziksel istismara ugramis çocuklarin istismara ugramamis yasitlarina göre sigara kullanimi, alkol ve madde kötüye kullanimini içeren riskli davranislar gösterme olasiliklari daha yüksek bulunmustur.[64]

Cinsel Istismarla Iliskili Nörobiyolojik Faktörler

Travma, kendisi psikolojik ve davranissal sonuçlara neden olurken, erken travma ayrica olumsuz biyolojik etkilere de yol açabilir.[4] Literatürde fiziksel, cinsel istismara bagli depresyon ve anksiyete bozukluklari gelisimine yatkinlik bildirilmektedir. Özellikle nöronal plastisite döneminde olusan travmatik yasantilar nöroendokrin stres cevap sistemlerini asiri duyarli hale getirmektedir.[ 65] Yapilan bir çalismada çocukluk çagi cinsel ya da fiziksel istismar öyküsüne sahip 2000 kadinin depresyon ve anksiyete belirtilerini çogunlukla gösterdikleri saptanmistir.[66] Yapilan baska bir çalismada çocukluk çaginda istismara ugramanin eriskinlik dönemindeki major depresyon gelisimini 4 kat arttirdigi, istismarin büyüklügünün depresyon siddetiyle korele oldugu bulunmustur.[ 67] Kortikotropin salgilatici faktör(KSF) sisteminin depresyon ve anksiyetenin patofizyolojisiyle güçlü birlikteligi gösterilmistir. Laboratuar hayvanlarinda KSF'nin depresyon ve anksiyeteye benzer fizyolojik ve davranissal degisiklikler ürettigi saptanmistir.[68] Erken yasam streslerine maruz kalma çocuk ve yetiskinlerde psikopatoloji riskini arttiran nörobiyolojik degisikliklere aracilik etmektedir. Preklinik ve klinik çalismalarda tekrarlayici erken yasam streslerinin artmis strese yanit vermeyle ilgili KSF sisteminde degisikliklere neden oldugu gösterilmistir.[69]

Çocuk ve ergen psikiyatrisi klinigine basvuran ve istismar hikayesi olan 115 hastanin degerlendirildigi bir çalismada istismar hikayesi olmayan bireylerle karsilastirildiginda istismara ugrayan çocuk ve ergenlerde özellikle frontal ve temporal beyin bölgelerinde elektrofizyolojik anormallikler saptanmistir. Bu çalismada erken istismarin özellikle limbik yapilari içeren beyin gelisimini etkiledigi öne sürülmüstür.[70]

De Bellis ve arkadaslari tarafindan yapilan bir çalismada cinsel istismara ugramis 8-15 yas arasi kizlarin idrar katekolamin salinimlari demografik olarak eslestirilmis kontrol grubuyla karsilastirmali olarak degerlendirilmistir. Istismara ugramis kizlarda total katekolamin sentezi ve metanefrin, vanil mandelik asid, homovalinik asidin idrarla atiliminda anlamli bir artis saptanmistir. Bu çalismanin bulgulari istismara ugrayan kizlarin kontrol grubuna göre daha fazla katekolamin aktivitesi gösterdigini desteklemektedir.[71] Yine De Bellis ve arkadaslari tarafindan yapilan baska bir çalismada cinsel istismara ugrayan kizlarda hipotalamik-hipofizer-adrenal(HPA) aks regulasyonu degerlendirilmistir. Koyun kortikotropin salgilatici hormon(kKSH) stimulasyonuna bagli olarak plazma ACTH ve total, serbest kortizol yanitlari degerlendirilmistir. Istismar grubunda kontrol grubuna göre kKSH stimulasyonuna bagli olarak bazal ve net ACTH seviyelerinde anlamli düsüs bulunmustur. kKSH stimulasyonuna güçlü plazma kortizol cevaplarina uygun azaltilmis plazma ACTH düzeyleri ve 24 saatlik normal idrar serbest kortizol düzeyleri bu bireylerde HPA aksindaki regulasyon bozuklugunu göstermektedir.[72] 5-7 yas arasindaki cinsel istismara ugramis kizlar üzerinde yapilan bir çalismada kontrol grubuna göre anlamli düzeyde daha düsük kortizol düzeyleri saptanmistir.[ 73] Ciddi istismari takiben TSSB tanisi alan çocuklarin magnetik rezonans görüntüleme tetkiklerinde istismara ugramamis çocuklarla kiyaslandiginda kortikal serebrospinal sivi hacminde artis ve beyin hacminde %7'lik azalma saptanmistir. Yetiskinlerden farkli olarak cinsel istismara ugramis çocuklarda azalmis hipokampal hacim gösterilememistir.[74]

Kizlarda 8 yasindan önce sekonder cinsel karakterlerin gelisimi nadir görülen bir durumdur. Yapilan retrospektif bir çalismada cinsel istismar ile sekonder cinsel karakterlerin erken gelisimi arasinda olasi bir birliktelik saptanmistir.[ 75] Brown ve arkadaslarinin yaptigi çalismada çocuk ve ergenlerde cinsel istismar öyküsünün erken puberteye girisle anlamli birlikteligi oldugu gösterilmistir.[76] Cinsel istismara ugramis ergen kizlarin troid hormon düzeyleri ile psikolojik semptomlari arasinda iliskiyi arastiran bir çalismada serbest T3 düzeyleri ile TSSB skorlari arasinda güçlü bir birliktelik saptanmistir.[77]

Klinik Degerlendirme

Öykü Alinmasi

Istismar olgularinin degerlendirilmesi kapsamli bir istir ve yeterli zaman ayrilmasi gerekir. Sadece çocuk degil, aile, aile içi iliskiler, sosyal çevre, arkadas iliskileri, okul ve egitimle ilgili özellikler arastirilir. Istismar öyküsü alinirken ailenin ve çocugun verecegi tüm bilgiler degerlendirilir. Bu öyküde istismarin özellikleri, baslama sekli, süresi ve varsa tekrar yasantilar, istismarciya yakinlik dereceleri, zor kullanilip kullanilmadigi gibi bilgiler alinir. Bazi çocuklar istismar aniyla ilgili konusmaya hevesli iken, bazilari bu konuyu konusmaktan kaçinir. Görüsme sirasinda çocuga karsi çok zorlayici olmamak gerekir. Travmatik bir yasantidan sonra çocugun kendine ve tüm dünyaya karsi güveninin sarsilmis olmasi, beklenen bir seydir. Güven ve terapi ortami saglanana kadar zaman taninabilir.[3]

Okul öncesi çagda profesyonellerin cinsel istismar ile ilgili var olan fenomenleri dikkatli bir sekilde degerlendirmesi gerekir. Okul öncesi çagda çocuklar kendilerini sözel olarak ifade etmekte zorlanmakla kalmazlar ayni zamanda yaninda bulunan kimselerden çekinebilirler veya bu durumdan ötürü korku yasiyor olabilirler. Bu travmanin çocuk tarafindan oyun yardimi ile anlatilmasina yardimci olunmalidir.[8] Istismarin özelliklerini belirlerken resimler ve sekiller üzerinde yine oyun ortamina benzer sekilde bilgi toplamak faydali olabilir. Istismarin daha kolay tanimlanmasi için insan resimlerinin bulundugu kartlar kullanilabilir. Bu kartlar üzerinde önce insan vücudunun tanimlanmasi saglanir. Yine resimler yardimiyla 'Istismarci tam olarak nereye dokundu?, 'Ne sekilde dokundu?', 'Neresiyle dokundu?' gibi sorularla istismarin çok açik bir sekilde tanimlanmasi saglanir. Ayrica ayni kartlardan faydalanilarak küçük çocuklara, özel bölgelerin nereleri oldugu, birinin bu bölgelere dokunmak istemesi halinde ne yapmasi gerektigi gibi istismardan korunma egitimi verilebilir.[ 3]

Görüsme sirasinda uzun cümlelerden, tekrarlayici sorulardan ve yönlendirmelerden kaçinma, çocugun ifadesini tekrarlayarak onaylama, çocugun kendi ifadelerini izleme, gerçegi duyma gereksiniminin belirtilmesi, çocugun dogal anlatimina karismamaya özen gösterme, çocugun anlatiminda tutarsizlik fark edildiginde zorlayici ve elestirel olmayan bir yolla anlamaya yönelik sorular sorma ve görüsme nasil sonlanirsa sonlansin katilimindan dolayi çocuga tesekkür etme gibi ilkelere özen gösterilmelidir.[1]

Ruhsal Degerlendirme

Öykü alindiktan sonra ayrintili ruhsal degerlendirmeye geçilir. Olayin çocuk tarafindan algilanisi, akut ve geç tepkileri, olaydan sonra meydana gelen davranis degisiklikleri, anksiyete ve depresif bulgular, özkiyim düsünceleri, bundan sonraki beklentiler gibi konular degerlendirilir. Istismara ugramis bir çocuk hafif anksiyete belirtileriyle karsimiza çikabilecegi gibi, agir psikotik özellikler içeren psikiyatrik tablolarla da çikabilir. Psikiyatrik degerlendirme sirasinda travmanin etkilerinin günlük islevsellik düzeyine etkileri arastirilir. Bu amaçla uyku, istahla ilgili degisiklikler, okul durumu, sosyal hayatta degisiklikler ve yasitlari ile iliskileri sorgulanir.[3]

Bilgilerin Kaydi

Görüsmenin yapildigi tarih ve saat kaydedilmelidir. Istismarin anlatildigi görüsmede video kaydi yapmak genellikle önerilen bir seydir. Bu kayitta istismarin zamani, yeri, sekli, tam olarak ne oldugu görüsülür. Kayit yapmanin en önemli avantaji ayni bilgileri almak için çocugu tekrar tekrar travmatize olmaktan korumaktir. Çocuklar istismari anlatsalar bile mahkeme gibi ortamlarda çekingen davranabilirler, tutarsiz gibi görünen ifadeler kullanabilirler. Bu nedenle klinik görüsmelerde yapilan kayitlar gerek olursa adli birimlere de sunulabilir ve böylece çocuk mahkeme gibi bunaltici bir ortamda konusmaktan kurtulur.[3]

Fiziksel ve Adli Muayene

Fiziksel muayenede fiziksel yaralanma izleri, morluklar dikkatle kaydedilmelidir. Özellikle, aile içi istismar olgularinda eslik eden kronik fiziksel istismar ve ihmal bulgulari arastirilmalidir. Genital ve anal muayenede eski ve yeni yirtiklar tanimlanir. Eger lezyon yoksa genital yapinin iz birakmaksizin cinsel temasa izin verip vermeyecegi degerlendirilmelidir. Istismarin üzerinden 3 günden az zaman geçen olgularda servikal sürüntüde sperm arastirilmasi yapilmalidir. Ergen olgularda gebelik testi mutlaka yapilmalidir. Kurbanlarin cinsel yolla bulasan hastaliklar yönünden arastirilmasi, ciddi saglik sorunlarinin önlenmesi ve erken tedavisi için önemlidir.[3]

Tedavi

Travmatik anilarla iliskili duygusal süreçlerin çalisilmasi tedavinin temel noktasini olusturur. Bu süreç çocuklarda oyun terapisi içinde gerçeklesebilir. Üst düzey savunma düzeneklerinin gelistirilmesi, ego kapasitesinin arttirilmasi, sosyal aktivitelere, becerilerine uygun bireysel etkinliklere yönlendirilmesi amaçlanir.[1] Bazi çocuklar akut travma ve anksiyeteye saplanip kalmislardir. Bunlar kolayca ifade edemedikleri yasantilarini, oyunlari, rüya ve fantezileri ile dile getirebilirler. Temel terapotik amaç esas travmatik deneyim ile oyun aktivitesi arasindaki bilinç disi iliskiyi kurup anlamaktir. Bu baglanti kurulursa çocuk travmatik anilarini söze dökebilecek ve olayin acitan etkilerini eylemden ziyade sözcükler ile disa vurabilecektir. Bazi cinsel istismara ugramis çocuklarda yasadiklari olayin etkisi ile fobik ve kaçinma davranislari olur. Terapist çocuga fobik ve kaçinma seklinde bir basa çikmanin sikici, zor ve normal durumlarda da gereksiz oldugunu açiklamalidir. Çocuk böylece zararsiz bireyleri cinsel taciz yapanlardan ayri olarak düsünebilmelidir. Damgalanma ile ilgili suçluluk duygusu ve benlik saygisindaki azalmanin giderilmesi için çocugun bir cinsel aktiviteye dahil edilmesinin herhangi bir sekilde kendi suçu olmadigi ve suçlunun davranisinin bozuk ve hastalikli bir davranis oldugu çocuga anlatilmalidir. Çocukluk cinsel istismari kurbanlari erken cinsel uyarim deneyimleri ile ilgili iki zit basa çikma yolu sergilerler. Birincisi, yasadiklari olayi yinelemek ve yeniden yasamak; digeri ise cinsel uyarilardan kaçinmaktir. Bu yanitlarin her ikisi de normal represyonun zayiflamasina dayanir. Terapistin amaci disavuruk ve kaçinma örüntülerini kontrol etmek, bu arada da daha üst düzey savunma mekanizmalari olan sublimasyon ve entellektualizasyonun kullanimini arttirmaktir.[4]

Istismara ugramis çocuklar bireysel olarak tedavi edilebilirler ya da grup terapisine alinabilirler. Spesifik terapotik yaklasimlar psikodinamik ya da bilissel davranissal terapidir. Grup terapisinde çocuklar belirli niteliklerine göre, örnegin; yabanci ya da ev disindan birisi tarafindan istismar edilen çocuklar ayni grup terapisi içine alinabilirler. Çocuklarin 7 yasin üzerinde olmasi, kizlarla erkeklerin ayri gruplarda degerlendirilmesi önerilmektedir. Grup terapisi için birisi kadin 2 terapiste ihtiyaç vardir. Çocugun terapiye devaminda ailenin psikolojik destegi gerekmektedir. Çocugun terapisiyle birlikte bakimverenin ya da ailenin emosyonel sorunlarina da destek vermek, çocugun terapisiyle ilgili konularda aileye bilgi vermek ailenin destegini saglamada önemlidir. Istismara bagli cinsel içerikli davranislar ve TSSB'nun tedavisinde kognitif davranisci terapinin destekleyici terapiye oranla daha etkili oldugu bildirilmektedir. Ensest vakalarinda kardesler istismarin sessiz tanigi olabilirler, kardeslerin hissettikleri ve ihtiyaçlari kolaylikla gözden kaçabilir. Tüm ailenin birlikte degerlendirilmesi bu durumu düzeltebilir, ailenin istismar gerçegini açikca konusmasini saglayabilir. Bununla birlikte istismarci ebeveyn istismarin sorumlulugunu kabul edip tedavi almiyorsa aile görüsmelerine dahil edilmemelidir.[ 2]

Istismarin tanimlanmasi, degerlendirilmesi ve tedavisinde hastane temelli multidisipliner ekip çalismasinin önemi giderek artan bir ilgi görmeye baslamis ve cinsel istismar olgulari daha sistemli olarak ele alinmaya baslanmistir. Ülkemizde de pek çok üniversite ve devlet hastanesinde çocuk istismari ile ilgilenen ekipler olusturulmaktadir. Ekip içinde çocuk psikiyatristleri, pediatristler, sosyal hizmet uzmanlari, adli tip uzmanlari, psikiyatristler, çocuk cerrahisi ve acil sorumlulari bulunmalidir. Istismari yapan kisinin bildirilmesi ve yasal islemlerin devreye girmesinde ekip çalisanlarinin rolü önemlidir. Çogu aile olayi gizli tutmanin çocugu korumanin bir yolu oldugunu düsünseler de konunun uzmani olan kisilerce bildirimin öneminin vurgulanmasi gerekir. Böylece hem kendi çocuklarinda hak ve adalet duygularinin gelismesi hem de diger çocuklarin olasi istismarlardan korunmasi mümkün olacaktir. Ensest yasanan ailelerde çocugun korunmaya alinmasi için acil önlemler alinirken, olasi krizi en uygun sekilde atlatabilmek için o aileye ait özellikler iyice belirlenmeli, aile dinamikleri dikkatle incelenmelidir.[1]

Cinsel Istismarinin Engellenmesi

Istismarin önlenmesi çalismalari; hem istismara ugramamis çocuk ve ergenler için hem de istismara maruz kalmis olanlarin yineleyen istismarlara ugramamasi açisindan son derece degerli ve tedaviyi de destekleyen yaklasimlardir. Çocuk ve ergenlerin istismardan korunmasinda en etkili yol egitimden geçmektedir. Çocugun yasina uygun cinsel bilgiyi almasi, bedenini tanimasi, özel bölgelerini ögrenmesi ve bedenine dokundurtmama hakki oldugunu bilmesi, iyi ve kötü dokunusu ayirabilmesi, istemedigi sekilde kendisine dokunulmasi durumunda bunu güvendigi bir eriskinle paylasmasi, sir saklamamasi gibi konular egitim çerçevesinde ele alinir. Çocuk ve ergenlerin okul, aile ve hastane temelli egitimlerinin yani sira ebeveynlerin, ögretmenlerin ve çocukla iliskide olan diger eriskinlerin de istismar konusunda bilgi sahibi olmalari önemlidir. Çocuklarin istismar ile ilgili bir konuda söylediklerine inanmak ve uygun tepkiler vermek konusunda eriskinler bilgilendirilmelidir. Ailelerin bilgilendirilmesi çocuklari ile etkilesim ve iletisim becerilerinin gelistirilmesi hem istismardan korumada hem istismari erken fark etmede etkili oldugu kadar çocuklarin sir saklamadan güvendikleri ebeveynleri ile iletisime geçmeleri açisindan da son derece önemlidir.[1]

Istismar için riskli durumlarin belirlenmesi de korunma için önemli bir adimdir. En önemli risk grubu zihinsel özür nedeniyle kendini koruma becerisi yeterli olmayan çocuklardir. Bu çocuklarda daha kapsamli ve erken egitimin faydali oldugu bilinmektedir. Ergenler çogu zaman cinsel istismarin kurbani olurken kimi zaman da cinsel saldirgan olarak karsimiza çikar. Böyle bir durumda isleyen adli süreçlerin yani sira saldirgan davranisin nedeninin arastirilmasi ve bu gençlere de psikiyatrik ve fiziksel tedavinin saglanmasi gerekmektedir. Bu konuda hazirlanacak rehabilitasyon programlari yeni cinsel suç oranlarinin azalmasina katkida bulunabilir.[3]

Sonuç

Çocugun cinsel istismari fiziksel, duygusal, sosyal, ahlaki ve hukuki boyutlariyla tüm dünyada her cinsiyet, irk, sosyal ve etnik kökenden çocuk ve gençleri etkileyen önemli bir sorundur. Istismarin neden oldugu utanç, suçluluk gibi tepkilerden dolayi cinsel istismar çogu kez gizli olarak kalmakta ve sir olarak saklandigi için de gerçek istatistiksel verilere ulasmak zor olmaktadir. Üstelik çocuk cinsel istismarinin çocuk ve gençlerde nisbeten yüksek olusu toplumda risk altindaki bireylerin bakim ve korunmasinda yetersizlik olduguna isaret etmektedir. Istismara maruz kalan çocuk ve ergenlerde duygusal ve davranissal gelisim etkilenmekte, pek çok ruhsal hastalik olusmakta hatta istismarin kusaktan kusaga aktarimi riskine de yol açmaktadir. Çocugun cinsel istismari konusunda saglik çalisanlari, aile ve okulun bilgi sahibi olmasi, çocuga yasina uygun cinsel egitimin verilmesi hem istismarin önlenmesi hem de erken taninip dogru yaklasimlarda bulunulmasi açisindan son derece önemlidir.

Sidebar

Tablo.1. Cinsel istismara ugrayan çocuklarin yasa gore gösterdigi tepkiler [1]

Küçük yas grubunun (10 yas alti) verdigi tepkiler

Kendi yas ve gelisim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olmasi

Resimlerinde, oyunlarinda ve davranislarinda cinsel içerikli temalarin olmasi

Sik ve ortalik yerde yapilan asiri masturbasyon

Konusmasinda cinsel içerikli sözcüklerin sik kullanilmasi

Yalniz kalmak istememe, uyku sorunlari, enürezis, enkoprezis ve diger regresif belirtiler

Kendini yaralayici ya da risk alici davranislar, dürtüsellik, dikkat daginikligi, konsantrasyon güçlügü

Fobik kaçinmalar(örn. Istismarci ile ayni cinsiyetteki tanidiklarindan korku)

Özellikle erkek çocuklarda daha sik olarak ates çikarma davranisi

Ailede rol degisimi, erken olgunlasma

Okul ve arkadas iliskilerinde sorunlar

Ani davranis degisiklikleri

Daha büyük yas grubunun (10 yas üstü) tepkileri

Büyük çocuklarda sosyal gelisim nedeniyle açik cinsel ugraslar azdir.

Cinsel istismara ugramis ergenlerde rastgele cinsel iliskiye girme davranisi ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardir.

Yeme bozukluklari

Kendini yaralayici davranislar, intihar

Depresyon, sosyal geri çekilme

Suça yönelme

Ailede rol degisimi, erken olgunlasma

Okul ve arkadas iliskisinde sorunlar

Ani davranis degisiklikleri

References

Kaynaklar

1. Iseri E. Cinsel istismar. Çetin FÇ, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, Iseri E, Türkbay T, Coskun A, Miral S, Motavalli N, editörler. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabi. 1.Baski, Ankara, Hekimler Yayin Birligi. 2008; 470-477.

2. Glaser D. Child Sexual Abuse. In: Rutter M, Taylor T, eds. Child and Adolescent Psychiatry, 4nd ed., Massachusetts, Blackwell Publishing Company. 2002; 340- 358.

3. Avci A, Tahiroglu AY. Cinsel Istismar. Aysev A, Taner YI, editörler. Çocuk ve Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari. 1.Baski, Istanbul, Golden Print. 2007; 721-736.

4. Özen NE, Sener S. Çocuk ve ergende cinsel istismar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayinlari 1997; 2:473-491.

5. Prior V, Glaser D, Lynch MA. Responding to child sexual abuse: the criminal justice system. Child Abuse Review 1997; 6:128-140.

6. Pinera-Lucatero AG, Trujillo-Hernandez B, Millan-Guerrero RO, Vasquez C. Prevalence of childhood sexual abuse among Mexican adolescents. Child Care Health Dev 2008; 35:184-189.

7. Freidrich WN, Fisher J, Dittner C, Acton R, Berliner L, Butler J et al. Child sexual behavior inventory: normative, psychiatric and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment 2001; 6:347-349.

8. Keskin G, Çam O. Çocuk cinsel istismarina psikodinamik hemsirelik yaklasimi. Yeni Symposium 2005; 43:118-125.

9. Akbas S, Turla A, Karabekiroglu K, Senses A, Karakurt MN, Tasdemir GN ve ark. Cinsel istismara ugramis çocuklar. Adli Bilimler Dergisi 2009; 8:24-32.

10. Santos JC, Neves A, Rodrigues M, Ferrao P. Victims of sexual offences: medicolegal examinations in emergency settings. J Clin Forensic Med 2006; 13:300-303.

11. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez-Benito J. The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor. Child Abuse Negl 2009; 33: 331-342.

12. Putnam FW. Ten year research update review: child sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2003; 42:269-278.

13. Gorey K, Leslie D. The prevalence of child sexual abuse: integrative review adjustment for potential response and measurement bias. Child Abuse Negl 1997; 21:391-398.

14. Finkelhor D. The international epidemiology of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1994; 18:409-417.

15. Edgardh K, Ormsatd K. Prevalence and characteristics of sexual abuse in a national sample of Swedish seventeen-year-old boys and girls. Acta Paediatr 2000; 89:310-319.

16. Çengel Kültür E, Çuhadaroglu Çetin F, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007; 49:256-262.

17. Sahin F, Iseri E, Pasli F, Demiral B, Çepik A, Akar T ve ark. Adolesan ve cinsel istismar. 1. Ulusal Adolesan Sagligi Kongresi, 28 Kasim-1 Aralik 2006 Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi sayfa:266-267.

18. Koten Y, Tuglu C, Abay E. Üniversite ögrencileri arasinda ensest bildirimi. XXXII. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 25-28 Eylül 1996 Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi sayfa:154.

19. Zoroglu SS, Tüzün U, Sar V, Öztürk O, Kara ME, Alyanak B. Çocukluk döneminde ihmal ve istismarin olasi sonuçlarinin incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001; 2:69-78.

20. Tahiroglu AY, Avci A, Çekin N. Çocuk istismari, ruh sagligi ve adli bildirim zorunlulugu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:1-7.

21. Alikasifoglu M, Erginöz E, Ercan O, Albayrak-Kaymak D, Uysal O, Ilter O. Sexual abuse among female high school students in Istanbul, Turkey. Child Abuse Negl 2006; 30:247-255.

22. Baker A, Duncan S. Child sexual abuse: a study of prevalence in Great Britain. Child Abuse Negl 1985; 9:457-467.

23. Wyatt G. The sexual abuse of Afro-American and White-American women in childhood. Child Abuse Negl 1985; 9:507-519.

24. Nickel MK, Tritt K, Mitterlehner FO, Leiberich P, Nickel C, Lahmann C et al. Sexual abuse in childhood and youth as psychopathology relevant life occurrence: cross-sectional survey. Croat Med J 2004; 45:483-489.

25. Syengo-Mutisya CM, Kathuku DM, Ndetei DM. Psychiatric morbidity among sexually abused children and adolescents. East Afr Med J 2008; 85:85-91.

26. Kaplan SJ. Child and adolescent sexual abuse. In: Lewis M, ed. Child and Adolescent Psychiatry, a comprehensive textbook, 3nd ed, Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins. 2002; 1217-1223.

27. Polusny MA, Follette VM. Long-term correlates of child sexual abuse: theory and review of the empirical literature. Appl Prev Psychol 1995; 4:143-166.

28. Whiffen VE, Macintosh HB. Mediators of the link between childhood sexual abuse and emotional distress: a critical review. Trauma Violence Abus 2005; 6:24-39.

29. Bal S, Van Oost P, Bouurdeaudhuij I, Crombez G. Avoidant coping as a mediator between self-reported sexual abuse and stres-related symptoms in adolescents. Child Abuse Negl 2003; 27:883-897.

30. Polusny MA, Rosenthal MZ, Follette VM. Experiential avoidance as a mediator of the effects of adolescent sexual victimization on adult psychological distress. Violence Vict 2004; 19:1-12.

31. Abramowitz JS, Talin DF, Street GP. Paradoxical effects of thought supression: a meta-analysis of controlled studies. Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703.

32. DiLillo D. Interpersonal functioning among women reporting a history of childhood sexual abuse: empirical findings and methodological issues. Clin Psychol Rev 2001; 21:553-576.

33. Colman RA, Widom CS. Childhood abuse and neglect and intimate relationships: a prospective study. Child Abuse Negl 2004; 28:1133-1151.

34. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Brit J Psychiat 1993; 163:721-732.

35. Fleming J. Prevalance of childhood sexual abuse in a community sample of Australian women. Med J Australia 1997; 166:65-68.

36. Briere J. Methodological issues in the study of sexual abuse effects. J Consult Clin Psychol 1992; 60:196-203.

37. Ornstein A. Self-pathology in childhood:developmental and clinical considerations. Psychiatr Clin North Am 1981; 4:435-453.

38. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D. A review of the short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1991; 15:537-556.

39. Beitchman JH, Zucker KJ, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E. A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1992; 16:101-118.

40. Tebbutt J, Swanston H, Oates RK, O'Toole BI. Five years after child sexual abuse: persisting dysfunction and problems of prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997; 36:330-339.

41. Romans SE, Martin J, Mullen PE. Women's self-esteem: a community study of women who report and do not report childhood sexual abuse. Brit J Psychiat 1996; 169:696-704.

42. Bensley LS, Van Eenwyk J, Simmons KW. Self-reported childhood sexual and physical abuse and adult HIV-risk behaviors and heavy drinking. Am J Prev Med 2000; 18:151-158.

43. Browning CR, Laumann EO. Sexual contact between children and adults: a life course perspective. Am Sociol Rev 1997; 62:540-560.

44. Miller BC, Monson BH, Norton MC. The effects of forced sexual intercourse on white female adolescents. Child Abuse Negl 1995; 19:1289-1301.

45. Gidycz CA, Hanson K, Layman MJ. A prospective analysis of the relationships among sexual assault experiences. Psychol Women Quart 1995; 19:5-29.

46. Upchurch DM, Kusunoki Y. Associations between forced sex, sexual and protective practices and sexually transmitted diseases among a national sample of adolescent girls. Women's Health Issues 2004; 14:75-84.

47. Johnsen LW, Harlow LL. Childhood sexual abuse linked with adult substance use, victimization and AIDS-risk. AIDS Educ Prev 1996; 8:44-57.

48. Nelson DE, Higginson GK, Grant-Worley JA. Using the youth risk behavior survey to estimate prevalence of sexual abuse among Oregon high school students. J School Health 1994; 64:413-416.

49. Raj A, Silverman JG, Amaro H. The relationship between sexual abuse and sexual risk among high school students: findings from the 1997 Massachusetts youth risk behavior survey. Matern Child HLTH J 2000; 4:125-134.

50. Shrier LA, Pierce JD, Emans J, DuRant RH. Gender differences in risk behaviors associated with forced or pressured sex. Arch Pediatr and Adolesc Med 1998; 152:57-63.

51. Finkelhor D, Browne A. The traumatic impact of child sexual abuse: a conceptualization. Am J Orthopsychiat 1985; 55:530-541.

52. Spaccarelli S. Stres, appraisal and coping in child sexual abuse: a theoretical and empirical review. Psychol Bull 1994; 116:340-362.

53. Evans E, Hawton K, Rodham K. Suicidal phenomena and abuse in adolescents: a review of epidemiological studies. Child Abuse Negl 2005; 29:45-58.

54. Carey PD, Walker JI, Rossouw W, Seeadt S, Stein DJ. Risk indicators and psychopathology in traumatised children and adolescents with a history of sexual abuse. Eur Child Adolesc Psychiatr 2008; 17:93-98.

55. Kendal-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recant empirical studies. Psychol Bull 1993; 113:164-180.

56. Hazzard A, Celano M, Gould J, Lawry S, Webb C. Predicting symptomatology and self-blame among child sexual abuse. Child Abuse Negl 1995; 19:707-714.

57. Friedrich WN. Individual psychotherapy for child sexual abuse victims. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1994; 3:797-812.

58. Baccini F, Fallotta N, Calabrese E, Pezzotti P, Corazziari E. Prevalence of sexual and physical abuse and its relationship with symptom manifestations in patients with chronic and functional gastrointestinal disorders. Dig Liver Dis 2003; 35:256-261.

59. Drossman A, Leserman J, Nachman G, Li ZM, Gluck H, Toorney TC et al. Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1990; 113:828-833.

60. Sparato J, Mullen PE. Impact of child sexual abuse on mental health. Brit J Psychiat 2004; 184:416-421.

61. Eckenrode J, Laird M, Doris J. School performance and disiplinary problems among abused and neglected children. Dev Psychol 1993; 29:53-62.

62. Fleming J, Mullen PE, Sibthorpe B, Bammer G. The long term impact of child sexual abuse in Australian women. Child Abuse Negl 1999; 23:145-159.

63. Fleming J, Mullen PE, Sibthorpe B, Attewell R, Bammer G. The relationship between childhood sexual abuse and alcohol abuse in women: a case control study. Addiction 1998; 93:1787-1798.

64. Riggs S, Alario AJ, Mchorney C. Health risk behaviors and attempted suicide in adolescents who report prior maltreatment. J Pediatr 1990; 116:815-821.

65. Penza KM, Heim C, Nemeroff CB. Neurobiological effects of childhood abuse: implications for the pathophysiology of depression and anxiety. Arch Womens Ment Health 2003; 6:15-22.

66. McCauley J, Kern D, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, DeChant HK. Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse. JAMA 1997; 277:1362-1368.

67. Mullen PE, Martin J, Anderson J, Romans SE, Herbison GP. The long-term impact of the physical, emotional and sexual abuse of children: a community study. Child Abuse Negl 1996; 1:7-21.

68. Owens MJ, Nemeroff CB. Physiology and pharmacology of corticotropinreleasing factor. Pharmacol Rev 1991; 43:425-473.

69. Nemeroff CB. Neurobiological consequences of childhood truma. J Clin Psychiatry 2004; 1:18-28.

70. Ito Y, Teicher MH, Glod CA, Harper D, Magnus E, Gelbard HA. Increased prevalence of electrophysiological abnormalities in children with psychological, physical, and sexual abuse. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5:401-408.

71. De Bellis MD, Lefter L, Trickett PK, Putnam FW. Urinary catecholamine excretion in sexually abused girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:320-327.

72. De Bellis MD, Chrousos GP, Dorn LD, Burke L, Helmers K, Kling MA et al. Hypothalamic-pituitary adrenal axis dysregulation in sexually abused girls. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:249-255.

73. King JA, Mandansky D, King SM, Fletcher KE, Brewer J. Early sexual abuse and low cortisol. Psychiatr Clin Neurosci 2001; 55:71-74.

74. De Bellis M, Keshavan M, Clark DB, Casey BJ, Giedd JN, Boring AM et al. Developmental traumatology. II. brain development. Biol Psychiatry 1999; 45:1271-1284.

75. Herman- Giddens ME, Sandler AD, Friedman NE. Sexual precocity in girls. An association with sexual abuse? Am J Dis Child 1988; 142:431-433.

76. Brown J, Cohen P, Chen H, Smailes E, Johnson JG. Sexual trajectories of abused and neglected youths. J Dev Behav Pediatr 2004; 25:77-82.

77. Haviland MG, Sone JL, Anderson DL, Nelson JC, Sheridan- Matney C, Nichols JG et al. Thyroid hormone levels and psychological symptoms in sexually abused adolescent girls. Child Abuse Negl 2006; 30:589-598.