Çocuklarda radius alt uç kirigi sonuçlarinin retrospektif degerlendirilmesi/Fractures of the distal radius in children: A retrospective evaluation

Headnote

ÖZET

Amaç: Çalismamizin amaci radius alt uç kirigi ile gelen, konservatif ve perkütan pinlemeyle tedavi edilen çocuk hastalarin retrospektif degerlendirilmesiydi.

Gereç ve yöntem: Radius alt uç kirigi tedavisi uygulanan 5-15 yas arasi 117 hasta degerlendirilmeye alindi. Tüm hastalara ilk olarak kapali redüksiyon ve alçilama uygulandi. Redüksiyonun saglanamadigi veya kontrollerde redüksiyonu bozuldugu görülen hastalara anestezi altinda skopi kontrollü kapali redüksiyon perkütan Kirschner(K) teli ile fiksasyon yapildi.

Bulgular: Toplam 117 hastanin 104 tanesi kapali redüksiyon ve alçilama ile tedavi edildi. 13(6 geç-7 erken) hastaya redüksiyonun yetersiz olmasi veya korunamamasi nedeni ile anestezi altinda skopi kontrollü kapali redüksiyon ve K-teli ile fiksasyon yapildi. Geç dönemde redüksiyonu bozulan hastalarin büyük oranda tam yer degistirmis kiriklar oldugu gözlendi. Erken dönemde de tam yer degistirmis kiriklar (5 hasta) kismi yer degistirmis kiriklardan (2 hasta) fazlaydi.

Sonuç: Çalismamizda distal radius kirikli çocuk ilk geldigi zaman kapali redüksiyon ve alçiyla immobilizasyon yapildi. Sonuç olarak iyilesme ve remodelizasyonun yüksek oldugu çocuk radius alt uç kiriklarinda deplasman miktarina bakilmaksizin kapali redüksiyon denenmesi yeterli redüksiyon saglanamadigi veya kontrollerde redüksiyon bozuldugu durumlarda cerrahi yapilmasi uygun olacaktir.

Anahtar kelimeler: Kirik, radius, tedavi, çocuk

ABSTRACT

Objectives: This study designed to evaluate the results of treatment, closed reduction and percutaneous wires, of the distal radius fractures in children.

Materials and methods: A retrospective analysis was carried out in children aged between 5-15 years who presented with a displaced fracture of the distal radius to our hospital. They were initially treated with closed reduction and cast immobilization. If the fractures redisplaced treated by percutaneous Kirschner (K-) wire with scope under a general anaesthesia.

Results: Totally 104 patients, who have distal radius fractures were treated by closed reduction and immobilization in a plaster cast. 13 patient who have distal radius fractures were treated by closed reduction under general anaesthesia and fixed by percutaneous Kirschner (K-) wire. Patients with impaired the alignment of the fracture in late period were usually completely displaced fractures. (n=5, 4,3%), in early period, completely displaced fractures (n=5, 4,3%) are superior to partial displaced fractures (n=2, 1,7%).

Conclusion: In our study, when children with distal radius fracture first come, they were treated by closed reduction and immobilization in a plaster cast. We thought that in redisplaced fractures patients were suitable for the closed reduction with percutaneous wire treatment.

Key words: Fracture, radius, treatment, child

GIRIS

Radius alt uç kiriklari çocuklarda görülen kiriklar içerisinde birinci sirada yer almaktadir(% 20-35). Genellikle hizli ve sorunsuz olarak iyilesirler. Eriskin kiriklardan farki kirigin tam düzeltilememesi durumunda bile yeniden sekillenme ile sorunsuz bir sekilde fonksiyon kaybi olmadan iyilesebilmesidir. 1-4

Birçok makalede çocuk yas grubunda yan plandaki açilanmalarin 10 derece ile 40 derece arasinda kabul edilebilir oldugu belirtilmistir. Çok küçük yaslardaki çocuklarda ve büyüme plagina daha yakin kiriklarda yeniden sekillenme olasiliginin daha fazla oldugu bu nedenle daha fazla olan açilanmalarin kabul edilebilir oldugu belirtilmistir.2 Do ve ark. yayinladiklari bir makalede fiz hatti açik ve iskelet gelisimini tamamlamamis hastalarda 15 derecenin altinda ön-arka ve radioulnar açilanma ve 1cm'den az kisalma olan kiriklar ortalama 6 hafta içinde iyilestigini belirtmislerdir. Ortalama 7,5 ay da tamamen yeniden sekillendigini belirtmislerdir.5

Çocuklarda radius alt uç kiriklarinin neredeyse tamamina yakini konservatif tedavi edilmektedir. Redüksiyonun bozulmasi veya yeterli redüksiyonun saglanamadigi kiriklarda ise genellikle anestezi altinda kapali redüksiyon ve perkütan K-teli ile fiksasyon yapilmaktadir. Bizim bu çalismadaki amacimiz, radius alt uç kirigi tanisi ile tedavi ve takibini yaptigimiz 5-15 yas grubu 117 çocuk hastanin retrospektif tedavi yöntemi, fonksiyonel ve radyolojik olarak degerlendirilmesi.

HASTALAR VE YÖNTEM

Abant Izzet Baysal Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi ve Nusaybin Devlet Hastanesine; Eylül 2009- Mart 2011 tarihleri arasinda müracaat eden ve radius alt uç kirigi tanisi konulmus, tedavisi tarafimizca yapilan hastalar çalismaya dahil edildi. 5 ile 15 (ortalama yas:10,6) yas arasi olan 117 hasta degerlendirmeye alindi. (Sekil 1)

Hastalardan 87'si (%74) erkek, 30'u kiz (%26) çocuguydu. 117 hastanin 73(%62) tanesinde sagda, 44(%38) tanesinde sol tarafta kirik mevcuttu. Takip süreleri ortalama 13,6 ay(6 ile 24ay) idi. Kiriklardan 69'u(%58,9) kismi yer degistirmis, 48'i (%41,1) ise tam yer degistirmis kiriklardi. Kiriklardan 42'si (%35,9) Salter-harris tip II radius kiriklari, 36'si (%30,8) sadece radius metafizer, 39'u (%33,3) radius ve ulna metafizer kirigiydi. Tüm hastalara acil serviste müdahale edildi. Kirigin redüksiyonu sonrasi üç nokta prensibi ile alçilama yapildi. Kismi yer degistirmis kiriklarda el bilegine 5- 10 derece arasi fleksiyon ile alçilanirken, tam yer degistirmis kiriklarda ise el bilegi 15-20 derece arasinda fleksion ve ulnar tarafa egim verilerek alçilandi. Tüm hastalara uzun kol sirküler alçilama yapildi (Resim 1a, b, c). Tüm hastalarin redüksiyon sonrasi kontrol radyografileri çekildi. Redüksiyonun yetersiz ve basarisiz görüldügü 7(%6) hasta ile geç dönemde redüksiyonun bozuldugu 6 (%5,1) hasta anestezi altinda skopi kontrollü kirigin tekrar düzeltilmesi ve perkütan Kteli ile telleme yapildi. 20 dereceden fazla dorsale açilanma varsa Redüksiyon kaybi var veya redüksiyon yetersiz olarak degerlendirildi.

BULGULAR

Tüm hastalar 24 saat sonra kontrole çaðrýldý. Dolaþým, nörolojik muayene ve alçý saðlamlýðý kontrol edildi. 4 hastada alçý sýkmasýna baðlý aðrý olduðu gözlendi. Bu hastalarda alçý her iki yandan tam kat kesilerek rahatlatýldý. Bu hastalar 24 saat kompartman açýsýndan gözlem altýnda tutuldu. Þikayetlerinin 24 saatlik takipte gerilediði görüldü. K-teli ile perkütan pinleme yapilan hastalarin hiç birinde pin dibi enfeksiyonuna rastlanmadi. Haftalik radyografiile redüksiyonda bozulma olup olmadigi kontrol edildi.

Hastalarýn 104 (%88,9)'u konservatif tedavi uygulandý. 13 hasta redüksiyonun erken veya geç dönemde bozulmasý nedeni ile genel anestezi altýnda kapalý redüksiyon ve perkütan K-teli ile fiksasyon yapýldý. Geç dönemde redüksiyon kaybýna kýrýk bölgesinde þiþliðin gerilemesi ile alçýnýn bollaþmasýnýn neden olduðu gözlendi. Erken dönemde redüksiyonu bozulanlarda ise alçýnýn uygun yapýlmadýðý ve yeteri kadar uygun þekillendirilemediðinden kaynaklandýðý tespit edildi. K-teli uygulanan hastalarýn hiçbirinde pin diplerinde enfeksiyona rastlanmadý. Teller 4. haftada çekildi. Geç ve erken dönemde kýrýk redüksiyonu bozulmasý nedeni ile perkütan pinleme yapýlan hastalarda tam yerdeðiþtirmiþ kýrýðý olanlarýn sayýsý kýsmi yerdeðiþtirmiþ kýrýðý olanlardan fazlaydý. (Tablo 1).

Radius alt metafizer kirik olan 36 hastadan 4'ünde perkütan pinleme yapildi. Bu 4 hastanin 2 si erken dönemde 2'si ise takiplerde redüksiyonun bozulmasi nedeni ile geç dönemde perkütan pinleme yapildi. Salter harris Tip II 42 kirigin 4'ünde pinleme yapildi. Bu 4 hastanin 4'ü de erken dönemde pinleme yapildi. Radius + ulna çiftkirigi olan 39 hastanin 5'inde pinleme yapildi. Bu 5 hastanin 1'i erken dönemde redüksiyon saglanamadigi için, 4'ü de takiplerde redüksiyon bozuldugu için pinleme uygulanan hastalardi (Tablo 2).

Kapali redüksiyonun kabul edilebilir düzeyde saglandigi 104 hastadan 59 (%56,7)'unun alçisi 4. haftada, 37 (%35,6) hastanin 5. haftada, 8 (%7,7) hastanin ise 6. haftada alçilari çikarildi. Alçi çikarimina radyografide yeni kemiklesme dokusunun görülmesi ile karar verildi. Tüm hastalarin el bilegi hareket açikliklari tam olana kadar egzersiz verildi. Hiçbir hastada el bilegi hareket kisitliligi gözlenmedi. Tüm hastalarin eklem hareketlerinin tam ve agrisiz oldugu, çekilen radyografilerinde de kaynamalarin sorunsuz olarak gerçeklestigi gözlendi. Salter harris Tip II kirigi olan hastalarin takiplerinde fiz hattinda kapanma görülmedi.

TARTISMA

Ön kolun 1/3 alt kiriklari oldukça sik görülmektedir. Bazi yayinlarda önkol kiriklarinin yaklasik %75'i kadar görülebildigi belirtilmistir. Bu kiriklarin nere deyse hiçbiri açik redüksiyon ve internal fiksasyona gerek duyulmazlar. Açik redüksiyon ve internal fiksasyon, kapali olarak redüksiyonun saglanamayan veya yumusak dokunun kirik hattina girmesi ile düzeltmenin yapilamadigi durumlarda gerekli olabilmektedir. 6

Tarafimizca tedavisi yapilan çocuk radius kirikli hastalarda kapali redüksiyonu bozulmasinda; kirigin instabil olup olmadigi, deplasman miktari, yapilan redüksiyonun yeterliligi, alçinin sekillendirilmesi önemli. Redüksiyon kaybinda özellikle geç dönemde kirik bölgesindeki sisligin gerilemesi ve alçinin kirik stabilizasyonunda fonksiyon disi kalmasi neden olabilmektedir.

Luscombe ve ark. kismi ve tam yer degistirmis kiriklar arasinda tekrar manüplasyon orani arasinda fark bulamadiklarini belirtmisler.2 Bizdeki hasta grubunda ise özellikle tam yer degistirmis olan radius alt uç kiriklarinda kismi yer degistirenlere göre daha fazla redüksiyon kaybinin gerçeklestigi görülmektedir. Boutis ve ark. yapmis oldugu randomize kontrollü bir çalismada, küçük düzeyde açili yesil agaç kirigi yada transvers radius alt uç kiriklarinda fabrika üretimi atellerle kisa kol alçinin fiziksel fonksiyon kayitlarinda ayni etkiyi gösterdigini vurgulamislardir. 3

Bae ve arkadaslarinin yapmis oldugu bir çalismada kirik diziliminin gerekliligi kadar iyi bir alçi uygulama teknigi de gerekli oldugunu belirtmislerdir. 7 Ilk olarak redüksiyon manevrasinin uygun olarak yapilmasi ve daha sonra uygun alçilama teknigi ile (üç nokta prensibi veya interosseöz mold ile alçinin kirik üzerindeki fiksasyon etkisini arttirmak mümkündür. Böylelikle geç redüksiyonun bozulmasi önemli ölçüde azaltilabilecegini belirtmislerdir. 7 Bazi çalismalarda, çocuklarda radius alt uç kirigi sonrasi yapilan redüksiyon ve alçilamamin sonrasinda kirik diziliminde bozulma görülmesinde alçi içerisinde ön kolun pozisyonu ve alçinin tespit kaybinin olmasi olarak belirtilmistir.8,9,10 Alemdaroglu ve ark. yaptigi bir çalismada üç nokta indeksine göre yetersiz alçilamanin kirigin alçi içerisinde instabilitenin en önemli göstergesi oldugunu, ilk redüksiyonun bozulmamasi alçilamanin ve alçinin sekillendirilmesinin uygun yapilmasi ile olabilecegini belirtmislerdir.11 Çalismamizda alçilama, üç nokta prensibi ile yapilmistir. %88.9 (104) gibi yüksek oranda kirik dizilimi saglanmis ve iyilesme tamamlanana kadar dizilim bozulmamistir. Redüksiyonu bozulan ve perkütan pinleme yaptigimiz hastalarda, alçinin tam olarak uygun yapilmadigi veya takiplerde sisligin inmesi nedeni ile alçinin bollastigi, redüksiyonun bozuldugu görüldü. Choi ve ark. ciddi derecede yer degistirmis radius alt uç kiriklarinin K-teli ile tespitinin erken veya geç kirik dizilimi bozulmalarini %60'tan %14'e düsürdügünü belirtmisler ve hastalarinin hiçbirinde erken epifiz kapanmasi veya derin enfeksiyon gözlememisler.12 Yine bir çok yapilan çalismada tam olarak yer degistirmis radius alt uç kiriklarinda anestezi altinda kapali kirik diziliminin saglanmasi sonrasi perkütan K-teli ile telleme önerilmektedir.13-16

Miller ve ark.'larinin ileriye dönük, randomize bir çalismada 10 yasin üstünde ve dorsal açilanmasi 30 dereceden fazla olan 34 çocuktaki radius alt metafiz kiriklarinda kapali olarak dizilimi sagladiktan sonra yalnizca alçi ile sabitlemeyi perkütan çivi tespitiyle karsilastirmislardir. Alçiyla tedavi edilen hastalarin %39'unda tekrar manüplasyon gerektiren dizilim kaybi gelismis, çivi ile tespit grubunda ise hiçbir hastada redüksiyon kaybi görülmemistir1.7 Redüksiyonu bozuldugu için anestezi altinda redüksiyon ve perkütan pinleme yaptigimiz hiç bir hastada takiplerde redüksiyon kaybi gözlenmedi.

Sonuç olarak çocuklarda radius alt uç kiriklari yüksek oranlarda görülmektedir. Iyilesme ve yeniden sekillenme ile fonksiyonel ve radyografik olarak iyi sonuçlarin orani da yüksektir. Eklem içi olmayan tüm çocuk radius alt uç kiriklarinda (kismi veya tam yer degistirmis) kapali redüksiyon yapildiktan sonra üç nokta prensibi ile alçilamanin yapilmasi ve alçiya uygun seklin verilmesi bu tür kiriklarin tedavisinde ilk seçenek olmalidir. Kirik dizilimi saglanamadigi veya takiplerinde dizilimin bozuldugu hastalarda genel anestezi altinda perkütan telleme yapilmasi uygun olacaktir.

References

KAYNAKLAR

1. Jones IE, Cannan R, Goulding A. Distal forearm fractures in New Zealand children: annual rates in a geographically defined area. N Z Med J 2000;113(3):443-5

2. Luscombe KL, Chaudhry S, Dwyer JS, Shanmugam C, Maffulli N. Selective Kirschner wiring for displaced distal radial fractures in children. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(1):117-23.

3. Boutis K, Willan A, Babyn P, Goeree R, Howard A. Cast versus splint in children with minimally angulated fractures of the distal radius: a randomized controlled trial. CMAJ 2010;182(14):1507-12.

4. Khosla S, Melton LJ, Dekutoski MB, et al. Incidence of childhood distal forearm fractures over 30 years: a population- based study. JAMA 2003;290(10):1479-85

5. Do TT, Strub WM, Foad SL, Mehlman CT, Crawford AH. Reduction versus remodeling in pediatric distal forearm fractures: a preliminary cost analysis. J Pediatr Orthop B 2003;12(1):109-15.

6. Canale S.T. Fractures and dislocations in childeren, Canale ST, Beaty J.H.(eds), Campbell's operative orthopaedics, 11th ed. Vol II, p1545-56, Mosby, 2008.

7. Bae DS. Pediatric distal radius and forearm fractures. J Hand Surg 2008;33A:1911-23

8. Alemdaroglu KB, Iltar S, Çimen O, Uysal M, Alagöz E, Atlihan D. Risk factors in redisplacement of distal radial fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1224- 30

9. Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing KY, Dzus A. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88(1):1-8.

10. Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88(1):9-17.

11. Alemdaroglu KB, Iltar S, Aydogan NH, et al. Three-point index in predicting redisplacement of extra-articular distal radial fractures in adults. Injury 2010;41(2):197-203.

12. Choi KY, Chan WS, Lam TP, Cheng JC. Percutaneous Kirschner-wire pinning for severely displaced distal radial fractures in children. A report of 157 cases. J Bone Joint Surg [Br] 1995;77(6):797-801.

13. McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, Robb JE. Management of completely displaced metaphyseal fractures of the distal radius in children. A prospective, randomised controlled trial. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84(3):413-7.

14. Muratli HH, Yagmurlu MF, Yüksel HY, Aktekin CN, Biçimoglu A, Tabak AY. Treatment of childhood unstable radius distal methaphysis fractures with closed reduction and percutaneous Kirschner wires.[Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36(1):52-7.

15. Yung PS, Lam CY, Ng BK, Lam TP, Cheng JC. Percutaneous transphyseal intramedullary Kirschner wire pinning: a safe and effective procedure for treatment of displaced diaphyseal forearm fracture in children. J Pediatr Orthop 2004;24(1):7-12.

16. Zamzam MM, Khoshhal KI. Displaced fracture of the distal radius in children: factors responsible for redisplacement after closed reduction. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87(7):841-3.

17. Miller BS, Taylor B, Widmann RF, Bae DS, Snyder BD, Waters PM. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop 2005;25(3):490-4.