Con protesi o senza protesi? Questo è il dilemma

Abstract

Dipartimento di Scienza Chirurgiche, Policlinico Universitario “Duilio Casula”, Monserrato (CA) Proprio quando si fa sempre più acceso il dibattito tra l’utilizzo o meno di protesi nella riparazione delle ernie inguinali e crurali, ecco che viene pubblicato un aggiornamento della Cochrane Systematic Review di Lockhart K. et al. dal titolo “Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair” a fornire ulteriori strumenti di analisi. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. International guidelines for groin hernia management, Hernia 2018.

Luca Gordini ¹, Francesco Podda ², Alessandro Longheu ²

1: Chirurgia Generale, Policlinico Abano, Abano Terme (PD)

2: Dipartimento di Scienza Chirurgiche, Policlinico Universitario “Duilio Casula”, Monserrato (CA)

Proprio quando si fa sempre più acceso il dibattito tra l’utilizzo o meno di protesi nella riparazione delle ernie inguinali e crurali, ecco che viene pubblicato un aggiornamento della Cochrane Systematic Review di Lockhart K. et al. dal titolo “Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair” a fornire ulteriori strumenti di analisi.

Il trattamento definitivo delle ernie è costituito dalla riparazione chirurgica che per quella dell’ernia inguinale rappresenta uno degli interventi più eseguiti su scala mondiale, con oltre 20 milioni di procedure all’anno (https://medicioggi.it/a-cura-e-a-cuore/operation-hernia-chirurgia-qualita-lafrica/). L’ernioplastica (con protesi) e l’erniorrafia (senza protesi) rappresentano le più comuni procedure riparative. Nei paesi ad alto reddito, le tecniche che prevedono l’utilizzo di una protesi sono decisamente prevalenti rispetto a quelle che non la prevedono. Le riparazioni non protesiche (Shouldice, Bassini, McVay, Desarda, Guarnieri) sono quindi maggiormente eseguite nei paesi a basso reddito: in Africa, meno del 5% delle ernie vengono riparate con l’impianto di una protesi.

Nella review di Lockhart sono stati inclusi 25 studi per un totale di 6.293 pazienti arruolati. La variabilità è ampia includendo tecniche open con protesi (Lichtenstein), senza protesi tension-free (Desarda e Guarnieri), senza protesi non tension-free (Bassini, McVay e Shouldice), ma anche tecniche laparoscopiche (TAPP e TEP).

Gli outcomes dello studio di Lockhart prevedono recidiva erniaria, complicanze (tra cui lesioni viscerali e neurovascolari, ematomi, sieromi, infezioni, lesioni testicolari), dolore postoperatorio e cronico, mortalità, durata dell’intervento, degenza postoperatoria e il ritorno alle attività quotidiane.

La riparazione protesica sembra ridurre il rischio di recidiva erniaria rispetto a quella non protesica, prevenendone una ogni 46 riparazioni con protesi rispetto a quelle senza.

Le procedure non protesiche presentano un tasso maggiore anche per quanto riguarda l’incidenza di lesioni viscerali e neurovascolari e di ematomi, mentre le infezioni della ferita e i sieromi si verificano più frequentemente nel gruppo di pazienti sottoposti a ernioplastica.

Le complicanze a carico del testicolo si sono presentate più frequentemente nella chirurgia protesica anche se l’intervallo di confidenza era piuttosto ampio.

A causa della variabilità nella metodologia di misurazione del dolore postoperatorio e nella durata del periodo di follow-up, non è stato possibile confrontare chiaramente il gruppo di pazienti sottoposto a riparazione protesica con quello sottoposto a riparazione non protesica, sebbene complessivamente gli studi suggeriscano che i pazienti sottoposti a riparazione con protesi, presentano una minore incidenza.

Non sono stati registrati decessi durante il periodo di follow-up.

La durata dell’intervento si è mostrata mediamente superiore di 4 minuti e 22 secondi nella riparazione non protesica.

Dati rilevanti sono stati evidenziati in termini di degenza ospedaliera e di ripresa delle attività quotidiane: la prima si è dimostrata di 0,6 giorni inferiore nelle riparazioni protesiche rispetto a quelle non protesiche e anche la seconda mette in risalto un più precoce ritorno alla quotidianità, mediamente 2,87 giorni prima, sempre a vantaggio della chirurgia protesica.

In realtà chi cercava una risposta al dilemma, rimarrà forse deluso. Le riparazioni protesiche e non protesiche delle ernie inguinali rappresentano ancora oggi due valide opzioni e quanto riportato ribadisce le indicazioni fornite dalle recenti linee guida di HerniaSurge (https://medicioggi.it/aree-terapeutiche/chirurgia/herniasurge-le-prime-linee-guida-internazionali-la-gestione-dellernia-inguinale/).

Se da un lato la chirurgia protesica offre minori tassi di recidiva e di lesioni viscerali e neurovascolari, una degenza ospedaliera minore e una più precoce ripresa delle attività quotidiane, dall’altro la chirurgia non protesica presenta una minore incidenza di sieromi e di infezioni di ferita.

Al chirurgo dell’ernia è richiesto un vasto bagaglio culturale e tecnico che deve includere la chirurgia protesica e non protesica, al pari di una chirurgia open, laparoscopica e robotica.

Bibliografia essenziale

Lockhart K, Dunn D, Teo S, Ng YN, Dhillon M, Teo E, van Driel ML. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011517.pub2

HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management, Hernia 2018. DOI: https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x