Levotiroksin intoksikasyonu: Olgu sunumu/Levothyroxine intoxication: Case report

Headnote

ÖZET

Yüksek doz levotiroksin maruziyetine bagli levotiroksin intoksikasyonu genis ve agir semptomlarla ortaya çikmaktadir. Levotiroksin, tiroid hormon replasman tedavisinde çok kullanilan bir ilaçtir. Intoksikasyon gelisen hastalarda klinik tablo hastanin aldigi ilaç dozuna, yandas hastaliklarina, birlikte aldigi diger ilaçlara göre degisiklik göstermektedir. Düsük dozda alinan vakalarin çogu asemptomatik seyretmektedir. Uygun tedavi protokolleri hala kesinlesmemistir. Bu sunumda 18 yasinda, suisid amaçli 6 mg dozunda levotiroksin alan ve intoksikasyon nedeniyle dahili yogun bakim ünitesinde takip edilen bir olgu sunuldu. Olgu ileri düzeyde tirotoksikoz tablosu ile yatirildi. Olguya gastrik lavaj, aktif kömür, propiltiourasil, propranolol, prednizolon ve tekrarlayan plazmaferez tedavisi uygulandi. Hastamiz sifa ile taburcu edildi.

Anahtar kelimeler: Levotiroksin, intoksikasyon, tirotoksikoz

ABSTRACT

Levothyroxine intoxication has a large and severe scale of symptoms in patients which expose to high dose. Levothyroxine is a common drug which is used in thyroid replacement therapy. Patients with intoxication clinical table varies depending on drug dose, concomitant diseases, other drugs taken together. Most of the patients exposed low dose drug remains asymptomatic. There haven't been any established trade protocols. In this case, we report a 18 year old swallow 6 mg levothyroxin and required intensive care treatment levothyroxine intoxication patient. Patient had severe thyrotoxicosis symptoms. Patient had gastrointestinal lavage, activated charcoal, propylthiouracil, propranolol, prednisolone therapy and recurrent plasmapheresis. Patient discharged with healing.

Key words: Levothyroxine, intoxication, thyrotoxicosis

GIRIS

Levotiroksin hipotiroidizm tedavisinde en sik kullanilan ilaçtir. Tedavide kullanilan dozu günlük 0.1- 0.2 mg' dir. Levotiroksin intoksikasyonu suicid amaciyla nadir görülür ve çogunlukla asemptomatik seyreder [1]. Levotiroksinin 3-4 mg dozunda akut alinimi iyi tolere edilir [2]. Tirotoksikozis gelisen hastalarda; hipertansiyon, ritm bozukluklari, miyokart infarktüsü, hemiparezi, hipertermi, solunum yetmezligi ve koma gibi durumlar görülebilir [3]. Bu olgu suisid amaciyla yüksek doz (6 mg) levotiroksin kullanan ve sonrasinda hastadaki klinik tablo ve tedavi yaklasimlarini vurgulamak amaciyla sunuldu.

OLGU SUNUMU

18 yasinda kadin hasta annesinin hipotiroidi nedeniyle kullanmakta oldugu, her tablette 0.1 mg levotiroksin içeren (levotiron) tb den 60 adet suisid amaçli içmis. Ilaci gün içinde aralikli olarak içen hasta yaklasik 4 saat sonra yakinlari tarafindan acil servise getirilmis. Basvuru aninda genel durumu orta suuru açik, oryante koopere idi. Tansiyon arteriyel 152/80 mmHg, Nabiz 117 /dk Ates 37,1 derece idi. Terleme ve ellerde istirahat tremoru mevcuttu. Çekilen EKG sinus tasikardisi ile uyumluydu. Rutin laboratuvar testleri ve tiroid fonksiyon testleri çalisildi. Basvuru aninda TSH 0,33 (0,2 - 4,2) sT3 11,5 (3,9 -6,9) sT4 100 (12-22) 'ün üzerinde bulundu. Troponin I ve CK-MB normaldi. Hastaya aktif kömür uygulandi. Hasta levotiroksin entoksikasyonu tanisiyla dahili yogun bakim ünitesine yatirildi. Propiltiourasil 50 mg tb 34, propranolol tb 4×1/2, metil prednizolon 20 mg 2×1 ve kolestiramin toz 3×2 ile tedaviye baslandi. Klinik seyrinde hipertansif ve tasikardik olan hastaya 3 seans 14 ü TDP ile plazmaferez uygulandi. Basvurudan 24 saat sonraki tiroid fonksiyon testlerinde; TSH 0.22, sT3 12.0, sT4 100 ün üzerinde ve basvurudan sonraki 3. günde TSH 0.04, sT3 6.8, sT4 83.3 olarak ölçüldü. Yatisinin 9. gününde semptomlari gerileyen ve tiroid fonksiyon testleri normal düzeylere yaklasan (TSH 0.03, sT3 5.3, sT4 25 ) hasta psikiyatri görüsü alinarak poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

TARTISMA

Levotiroksin hipotiroidizm tedavisinde kullanilan ilaçtir. Tiroid hormon replasman tedavilerinin degisik preparatlari ile intoksikasyon literatürde bildirilmistir. Levotiroksin intoksikasyonu daha çok çocuklarda görülmesine ragmen yetiskinlerde de karsimiza çikabilmektedir. Klinikte sinirlilik, uyku bozuklugu, tremor, vücut isisinin artisi, kan basinci yüksekligi, tasikardi ve ishal gibi semptomlar görülmektedir [4]. Konvülsiyon, koma, akut psikoz ve miyokard infarktüsü de nadir olmakla beraber klinikte hazirlikli olunmasi gereken tablolardir. Biyolojik olarak esas aktif olan T3 oldugundan semptomlar T4, T3'e dönüstükçe gözlemlenir. 48-72 saat boyunca dönüsüm devam eder. Levotiroksinin ortalama yari ömrü 7 gündür [5]. Olgular en az 24 saat asemptomatik kalabilir [3,4]. 11 güne kadar semptomlar gözlemlenebilir [5]. Hangi hastada agir semptomlarin gelisecegi öngörülemez. Olgumuzda baslangiçta tasikardi, hipertansiyon, hipertermi ve tremor klinigi mevcuttu.

Olgumuz hayati komplikasyonlar açisindan monitörize edilerek yogun bakimda takip edildi. T3 ve T4 yüksek oranda proteine baglandiklari için olgumuz hiç beklemeden plazmafereze alindi.

Levotiroksin intoksikasyonunda tedavi prensipleri konusunda fikir birligi mevcut degildir. Hayati durumlar çok nadir ve semptomlar belirsiz de olsa tedavi geciktirilmemelidir. Öncelikle hastalar monitorize takip edilmelidir [6, 7, 8]. Gastrointestinal sistem kaynakli zehirlenmelerdeki standart yaklasimda oldugu gibi gastrik lavaj ve aktif kömür ilaç emilimini engelleyen uygulamalardir [6,7,9,10]. Olgumuz da acile basvurdugunda hemen gastrik lavaj yapilmis ve aktif kömür uygulanmistir. Kolestiramin (240 mg/kg/gün günde 3 e bölünmüs olarak) tiroksine baglanarak eliminasyonunu artirir ve sistemik absorbsiyonunu azaltir [11,12]. Beta-bloker (ör propranolol 1-2 mg/kg/gün günde 2 ya da 3 e bölünmüs olarak) tasikardi ve çarpintiyi azaltir [11,12]. Propyltiourasil (5-7 mg/kg/gün 8 saatte 1 bölünmüs dozlarda) T4 ün T3 e dönüsümünü azaltir [11]. Prednizon (2.8 mg/kg/gün 6 saatte 1 bölünmüs dozlarda) T4 ün T3 e dönüsümünü azaltmakla beraber ciddi semptomlari olan hastalarda beta blokere ek olarak kullanilir [11,12]. Biz de güncel literatür bilgileri dogrultusunda olgumuza plazmaferezle birlikte propiltiourasil 50 mg tb 3×4, propranolol tb 4×1/2, metil prednizolon 20 mg 2×1 ve kolestiramin toz 3×2 poset tedavisini baslattik.

Sodium ipodate [Oragrafin] 3 g/1.7 m2 tek doz olarak verilebilir. T4 ün T3 e dönüsümünü azaltmakla beraber ciddi semptomlari olan hastalarda beta blokere ek olarak kullanilir [12,13]. Hemoperfüzyon ve plazmaferez T4 düzeyini azaltir [14,15]. Yalnizca ciddi kardiyak ve nörolojik semptomlari olan tirotoksikoz vakalarinda kullanilir. Biz de vakamiza 3 seans plazmaferez uyguladik. Hemodiyaliz T4 düzeyini azaltmakta çok az etkilidir.

Konvülziyon gözlemlendigi takdirde diazepam, fenitoin, fenobarbital uygulanabilir.

Sonuç olarak, olgumuz çok yüksek dozda (6 mg) levotiroksin almis olup bu düzeyde literatürde bildirilmis çok az vaka olup basarili bir tedavi ve takip sonrasi tablosu tamamen düzeltilip taburcu edilmistir. Levotiroksin intoksikasyonu genellikle asemptomatik ve ilimli seyretmesine ragmen konvülziyon ve miyokard enfarktüsü gibi hayati tehdit eden tablolar olabilecegi için olgular monitörize sekilde yakin takip edilerek semptomatik ve destekleyici tedaviye mümkün oldugu kadar erken baslanilmasi gerekmektedir.

References

KAYNAKLAR

1. Beier C, Liebezeit B, Völkl TM, et al. Attempted suicide with L-thyroxine in an adolescent girl. Klin Padiatr 2006; 218: 34-37.

2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordod G, Wasserberger J. Section II. Drugs. Part D. Systems Toxicology. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordod G, Wasserberger J (Eds): Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Pennsylvania: Williams& Wilkins 1997;242-244.

3. Luis D.A, Duenas A, Martin J, et al. Light symptoms following a high-dose intentional L thyroxine ingestion treated with cholestyramine. Horm Res 2002;57:61-63.

4. Lehrner LM, Weir MR. Acute ingestions of thyroid hormones. Pediatrics 1984;73:313-317.

5. Shilo L, Kovatz S, Hadari R, et al. Massive thyroid hormone overdose: kinetics, clinical manifestations and management. Isr Med Assoc J 2002;4:298-299.

6. Litovitz TL, White JD. Levothyroxine ingestions in children: an analysis of 78 cases. Am J Emerg Med 1985;3:297-300.

7. Tenenbein M, Dean HJ. Benign course after massive levothyroxine ingestion. Pediatr Emerg Care 1986;2:15-17.

8. Tunget CL, Clark RF, Turchen SG, et al. Raising the decontamination level for thyroid hormone ingestions.Am J Emerg Med 1995;13:9-13.

9. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005;43:61-87.

10. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:933-943.

11. Lehrner LM, Weir MR. Acute ingestions of thyroid hormones. Pediatrics 1984;73:313-317.

12. Shilo L, Kovatz S, Hadari R, et al. Massive thyroid hormone overdose: kinetics, clinical manifestations and management. Isr Med Assoc J 2002;4:298-299.

13. Berkner PD, Starkman H, Person N. Acute L-thyroxine overdose; therapy with sodium ipodate: evaluation of clinical and physiologic parameters. J Emerg Med 1991;9:129131.

14. Kreisner E, Lutzky M, Gross JL. Charcoal hemoperfusion in the treatment of levothyroxine intoxication. Thyroid 2010;20:209-212.

15. Binimelis J, Bassas L, Marruecos L, et al. Massive thyrox - ine intoxication: evaluation of plasma extraction. Intensive Care Med 1987;13:33-38.