NAJCESCI CIMBENICI PERINATALNOG OSTECENJA SREDISNJEG ZIVCANOG SUSTAVA

Abstract

According to Word Health organization, about 6%-7% infants was born with neurodevelopmental risk. The rate of infants born with neurodevelopmental risk in Croatia is about 10%, and in that group the neurodevelopmental outcome are attend about 80%. Perinatal brain damage is the leading cause of neurodevelopmental outcome in children. Early detection and diagnostic is very important and in consideration of level of neurorisk, classified children as high and low neurorisk, to place direction for elaboration and follow-up, and early application of habilitation programs. The plasticity of child brain is neurophysiogic base of early habitation. The plasticity of newborn brain give opportunity to prevent the permanently psychomotoric impairments in imperilled child via early neurodevelopmental and habitation programs. The most frequently cause of perinatal brain damage are: prematurity, multiple pregnancy, intracranial hemorrhage, (peri-intraventicular hemorrhage 1.-4 level), asphyxia, hypoxicischemic damage as like periventicular leukomalacia 1.-3 level and supcortical leukomalacia perinatal infection.

Headnote

Sazetak: Prema Svjelskoj zdravstvenoj organizac,ji, 6-7% djece rodeno je s neurorazvojnim rizikom. U Hrvaískoj se postotak djece rodene s neurorazvojnim rizikom krece oko 10%, a neurorazvojna odstupanja su u toj skupini prisutna u oko 80%. Perinatalno ostecenje mozga najcescije uzrok kako tezih tako i blazih neurorazvojnih odstupanja u djece. Vozna je rana detekcja, djagnostika, te obzirom na stupanj neurorizicnosti, svrstavanje u skupinu visoko ili niskorizicne djece, kako bi se postavile smjernice za obrada i pracenje, kao i rana primjenu habilitac jskih postupaka. Neurofizioloski temej rane habilitae je cini plasticitet djecjeg mozga. Plasticnost nezrelog novorodenackog mozga omogucuje da se ranim ukjucivanjem ugrozene novorodencadi u neurorazvojne i habilitacjske programe preveniraju trajna psiho-motorna ostecenja. Najcesci cimbenici perinatalnog ostecenja SZS-a su: prematuritei/pr jevremeniporod, viseplodne trudnoce, intrakranjalna krvarenja (peri-intraventrikularno krvarenje 1.-4 stupnja), asfiksja, hlpoksicno ishemicna ostecenja u obliku periventrikularne leukomalacje 1.-3 stupnja i supkortikalne leukomalacje, perinatalne infekc,je.

K juene rijeci: neurorizicnost, perinatalno ostecenje mozga, cimbenici neurorizika

UVOD

Perinatalno razdoblje, koje zapocinje s navrsenih 22 tjedna (154 daña) gcstacije, a zavrsava s navrsenih sest daña nakon rodenja (do ukljucujuci i 167 sati zivota) (Rodin, prema Kuvacic i sur., 2009) je od presudne vaznosti za uredan rast i razvoj svakog novorodcnccta, poscbicc za uredan ncuroloski ishod. Niz dogadanja u tom razdoblju imaju dircktne i indircktne implikacijc za kasniji ncuroloski ishod pojcdinca. Rast i razvoj u potpuno urednom intrautcrinom okruzenju, adckvatna opskrbljenost kisikom, energijom i nutrientima, te odsutnost svih stetnih cimbcnika poput metabolickih porcmccaja, patogenih mikroorganizama i mehanickih ozljcda, plodu urednog genetskog potencíala u visokom postotku osigurava poteneijal za uredan psihomotomi razvoj (Prpic i sur., 2007).

Perinatalno ostecenje mozga najcesci je uzrok kako tezih tako i blazih, ali vrlo cesto zastupljenih neurorazvojnih odstupanja u djece (Mejaski-Bosnjak, 2006). Djclovanjem na nezreli mozak u prcnatalnom i/ili pcrinatalnom periodu ncurorizieni cimbenici mogu izazvati rano ccrcbralno ostecenje. Jasna klinicka slika neurorazvojnih smetnji ispoljit ec sc tck kada procesi saznjevanja mozga dosegnu odredeni stadij topografske i funkeionalne organiziranosti (Bosnjak - Nad i sur., 2005).

Ozljcda nezrelog mozga moze dovesti do laksih ili tezih porcmccaja razvoja djeteta. U novorodencadi i dojencadi se od stupanj c od tipienog razvoja pokazuje kao porcmccaj tonusa misica (krutost ili mlitavost misica eijelog tijela, jedne stranc tijela ili dijcla tijela), uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pak pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podrazajem. Uz to se moze javiti pretjerana razdrazljivost, porcmccaj ritma budnosti i spavanja, prekomjemi plac, poteskoce hranjenja, a katkada, povisena temperatura i greevi - konvulzije (Jakupcevic-Grubic, 2000).

Simptomi ncurorizika su znakovi odstupanja od tipicnog razvoja uslijcd osteccnja srcdisnjcg zivcanog sustava. Oni su znaci upozorcnja na kojc jc nuzno rcagirati s odgovarajucim habilitacijskim postupcima radi prcvcncijc razvoja klinickc slikc osteccnja srcdisnjcg zivcanog sustava, kojc vodi ccrcbralnoj paralizi. Dijctc sa simptomima rizika ima samo ccrcbralnc porcmctnje krctanja razlicitih klinickih slika.

Simptomi ncurorizika su mnogobrojni, ali najvazniji su:

* zaostajanjc glavc kada sc dijctc povlaci iz lcdnog polozaja

* nemogucnost oslobadanja disnih putova u novorodenccta, a kasnijc i nemogucnost odizanja glavicc

* cvrsto zatvorcnc sakice s palccvima u sakama

* prilikom postavijanja na nogc u stojeci stav oslanjanjc na nepuna stopala s ili bez krizanja nogu

* kruto ispruzcnc ili savijcnc rue ice i nozice

* mlitava beba

* nemogucnost oslonca na laktovc u potrbusnom polozaju u dobi od 3 mjcscca

* izostanak rotaeije s trbuha na leda i obmuto u dobi od 5-6 mjcscci

* izostanak samostalnog zauzimanja sjcdeccg stava u dobi od 7 mjcscci

* nemogucnost samostalnog stajanja i hoda u dobi od 10-14 mjcscci (Stojccvic-Polovina, 1996).

Prepoznavanje i pracenje ncurorizicnc djccc vazno je za rano otkrivanjc ncurorazvojnih odstupanja kao i za ranu primjenu habilitac jskih postupaka koji mogu pospjesiti proccs plasticnosti mozga i dovesti do oporavka ostcccnc fimkc jc. Neurorizienu djccu potrebno je rano prepoznati i razvrstati u visoko ili niskorizienu grupu i tada postaviti smjcmicc za da ju obradu, pracenje i habilitac ju. Ncurorizicna djcca imaju anarnno stickc i/ili klinickc cimbcnikc rizika za rano ostcccnje mozga. Anamncsticki su komplikac je, stanja ili bolcsti t jekom trudnocc, poroda ili neposredno poslijc poroda, aklinicki su: sindrom iritac je, apat je, distonijc, spasticitcta i hipotonje. Visokoncurorizicna su sva novorodcncad s vise od dva anamncsticka cimbcnika rizika, djcca sa sindromom spasticnosti i hipoton je i djcca s nalazom ultrazvuka (UZV) mozga: cisticna peri vcntrikulama lcukomalac ja (cPVL), subkortikalna lcukomalac ja (SCL), infarkt artcr jc cerebri mcdije, intraventrikulamo krvarenje (IVH) IV. stupnja, kao i komplicirano intraventrikulamo krvarenje III. stupnja. Program za visokoncurorizicnu djccu obuhvaca neuroped jatr jski prcglcd, UZV glavc, elcktroencefalografiju (EEG), cvociranc potcnc jale, prcglcd fiz jatra i intenzivni multidisciplinami habilitac jski postupak. Dijctc sc prati svakih 4-6 ijcdana i uz indikaciju sc pro vodi dodama obrada. Niskoncurorizicna djcca su ona u kojih postoji manjc od 2 anamncsticka cimbcnika, djcca sa sindromom diston je i djcca s urednim UZV nalazom mozga ili nalazom nckompliciranih krvarenja: subcpcndimalno (SEH), intraventrikulamo I., II. i III. stupnja. Program za niskoncurorizicnu djccu obuhvaca: neuroped jatnjski prcglcd, UZV glavc i stimulac ju pravilnog ncurorazvoja. Kontrolni prcglcdi su svaka tri mjcscca, a uz indikac ju sc pro vodi i dodama d jagnosticka obrada (Bosnjak-Nad i sur., 2005).

Prema Svjctskoj zdravstvcnoj organizaeiji, 6-7% djccc rodeno je s ncurorazvojnim rizikom. Vazna je njihova sto rani ja detekeija, kako bi i psihomotoricka habilitaeija zapoccla sto ramje (ScmcCiglcnccki, 2003). U Hrvatskoj je svakc godinc rodeno oko 6000, a u Zagrebu oko 1300 djccc s ncurorazvojnim rizikom (Jakupcevic - Grubic, 2000). Pcrinatalno ncurorizicna djcca prcdstavljaju manjinu tj. 10 - 15% sve novorodencadi, a neurorazvojna odstupanja zastupijena su u toj skupini i do 80% (Mejaski-Bosnjak, 2006).

U drugoj polovici 20. stoljcca stvoreni su registri ncurorizicnc djccc. Ci j im je bio detektirati onu novorodcncad koja bi kasnijc mogla imati smctnjc u razvoju. Danas sc smatra da oko 10% zivorodcnc djccc cinc skupinu rizicne djccc (Modrusan - Mozctic, 2004). Prema istrazivanju Bosnjak Nad i suradnika (2011 ) broj zivorodene novorodencadi u Hrvatskoj je oko 40000 na godinu, a od toga jc 4000 djccc ncurorizicno. Prema podatcima iz tog istrazivanja visokoneurorizicno jc 3% djccc, sto znaci kako u Hrvatskoj mozemo occkivati oko 1200 visokoncurorizicnc djccc na godinu, odnosno 2800 niskoncurorizicnc djccc.

Od 1950. do 2000. godinc doslo jc do izrazitog pada ranog nconatalnog mortalitcta s 27,7 na 4,4 %o zahva jujuci napretku znanosti i nconatalne medicine. To smanjenje je postignuto pnjc svega sve vccim prczivljavanjcm ncdonoscadi vrlo niskc porodajnc tczine, odnosno djccc vrlo niske gestacijskc dobi. Tijckom 2001. i 2002. godine u Klinici za zenskc bolcsti i porodc Petrova u Zagrebu zivorodeno je 8866 novorodencadi. Od tog broja 976 novorodencadi (11%) rodeno je prije 37-og tjedna trudnoce. Analizom podataka o ncuromotorickom razvoju istc ncdonoscadi nakon godinu dana zivota, kod 28,7% (104 djeteta) jasno je utvrdcn usporen ncuromotoricki razvoj koji je zahtijevao intenzivno ncurolosko praccnje i ncurorazvojnu fizikalnu tcrapiju. Kod 31 djeteta ili 8,31% postavljcna je sumnja visoke vjerojatnosti razvoja cercbralnc paralizo (CP) sto je visestruko vise od opee populacije u kojoj se uccstalost CP krccc 3-5%o. (Bulic i sur., 2005).

U razv jenim zem jama svako deseto d jete je neurorizicno. Od 100 ncurorizicnc djccc oko 80 sc razv ja uredno, sto je ujedno znak da neurorizicni cimbenici, iako subili prisutni, nisu stetno uijccali na razvoj djeteta. Oko dvadcsctoro djccc od 100 ncurorizicnih moze imati prolaznc ili trajnc (blaze ili teze) porcmccaje. Prolazni (privremeni) porcmccaji javjaju sc do 12. mjcscca zivota, odnosno u dojcnackom razdoblju. Uz odgovarajuce mcdicinskc postupke, kao i pravovremenu habilitadju, znatan dio njih moze nestati nakon 12. mjcscca zivota. Kod manjeg broja djccc dojenacki porcmccaji ipak prclazc u trajnc porcmccaje razvoja. Trajni porcmccaj razvoja moze biti u blazcm ili tezem obliku. 10 od 100 ncurorizicnc djccc imaju kasn je znakove malih nedostataka sto nazivamo minimalnom ncuroloskom disfunkeijom (engl. minor neurological dysfunction, MND). Uz blaze, poznajemo i teske oblike trajnih porcmccaja odnosno kronicne ncuroloske bolcsti kao sto su CP (sa svojim oblicima i pridruzenim porcmccajima), mcntalna retardaeija, cpilcpsija i hidroccfalus. Ovakva stanja nalazimo kod manje od petoro djece od 100 rodenih pod ncuroloskim rizikom (HaddersAlgra, 2005).

Registriranje i praccnje ncurorizicnc djccc radi ranog otkrivanja neurorazvojnog odstupanja od 1982. se primjenjuje u Rijeci, a od 1986. u spccijalnoj bolnici Goljak (Bosnjak-Nad i sur.2011).

CIMBENICI NEURORIZIKA

U cimbcnike ncurorizika ubrajaju se svi oni cinioci koji mogu biti uzroci ostecenja djeteta, a koje moze nastati pr.je, za vrjeme i pos l je poro da (Momcilovic i sur., 1990).

Peter (2000) navodi najcesce uzroke pcrinatalne ugrozenosti novorodcnccta:

1. Viscplodna trudnoca

a) feto - fctalna transfuzija

b) hipoksija

c) zastoj rasta

d) prcmaturitct/prijcvrcmeni porod

e) otezan porod - hipoksij sko-ishemij ska lczija, intrakranijalno krvarenje

2. Gestaeijska dob - skracena ili produzena

3. Porcmccaj intrautcrinog rasta - dysmaturus, gigantcus.

PRIJEVREMENI POROD

Prema Svjctskoj zdravstvenoj organizad ji porod izmedu 28 i navrsenih 37 tjedana je pnjevremen (Stoll, prema Bchrman i sur., 2000). Danas se granica za prijevremeni porod pomicc prema nize, pa se sve vise pise o donjoj granici od 24 tjedna (Kuvacic, prema Drazancic i sur., 1999).

Prematurnim, nedonesenim djetetom, smatramo ono dijete rodeno nakon trudnoce krace od 37 tjedana (259 daña). Ova definid ja ne sadrzi porodaj nu masu kao nekad opee prihvaceno mjerilo nedonesenosti (Barisic, prema Zcrgollcm i sur., 1994). Ncdonoscad vrlo kratke gcstacije bez obzira na rodnu tezinu ugrozena je najvise nezrcloscu vitalnih organskih sustava, u prvom redu respiracije (nedovoljno surfaktanta), sto jc uzrok visokoj smrtnosti (Mardesic, 2000). Ncdonoscad predstavIja skupinu novorodencadi podloznu pcrinatalnom ostcccnju mozga.Ona su manjina u ejelokupnoj populad ji novorodencadi na koju u Hrvatskoj otpada 5,3% prema podatcima za 2002. godinu (MejaskiBosnjak i sur., 2004).

Cvrstc postavkc podupiru staj aliste da je prijevremeni porodaj udruzen sa subklinickom ili klinicki manifestnom intrautcrinom infekeijom. Iako klinicki manifesma infekeija u majke moze izazvati prijevremeni porodaj, to je ipak njedak uzrok ncdonosenosti u razvijenim zcmljama. Tijckom posljednjcg desetljcca pokazalo se da su prijevremeni porodaj i komplikacije novorodcnccta najccsca posljedica klinicki neprepoznate - subklinicke - intrauterine infckcije. Mikroorganizmi, odnosno njihovi produkti i endotoksini u fetusu, poticu cksprcsiju, lucenje citokina i sistcmski upalni odgovor koji se naziva FIRS (cngl. Fetal Inflammatory Rasponsc Syndrome). Pokazalo sc da je FIRS glavni cimbenik koji moze inducirati pocctak prijevrcmcnog porodaja, vodcccg uzroka razvoja klinicke slike CP (Kapitanovic Vidak i sur., 2008).

Tesko je potpuno odvojiti ciniteije uzrocno povezane s pnjevremenim porodom od onih, koji dovode do zastoja rasta ploda. Prijcvrcmeni porod cescije u majki mladih od 16 i stanjih od 35 godina, zatim u onih koje su vcc rodile prijcvrcmeno ili je razmak od prethodne trudnoce kratak. Na trajanje trudnoce utjecu kronicnc bolesti majke, gestoze, akutnc infekeije majke i ploda, träume tc anatomske abnormalnosti utcrusa. Prijcvrcmeni porod cest je uz insufieijeneiju ccrviksa, prijevrcmeno prsnucc plodovih ovoja, viscplodnu trudnocu i malformirani plod (Modrusan -Mozctic, 2004).

Incidencija pcrinatalnog ostccenja mozga je to vcca sto su gestaeijska dob i porodna tezina manji pa u tom smislu posebno ugrozenu skupinu predstavljaju ncdonoscad od 22.-32. tjedna trudnoce (stopa radanja 0,78%), odnosno porodne tezine manje od 1500 grama na koje otpada 1,5% ukupne populacije novorodencadi. Prcma podatcima za Hrvatsku do 1999.godine od ove djecc prezivIjavalo je 50%. Od prczivjelc ncdonoscadi navcdene gcstacijskc dobi i porodne tezine, 10% ima kasnije CP, a 50% biaza ncurorazvojna odstupanja (Mcjaski-Bosnjak i sur., 2004).

Prijcvrcmcno rodena djcca imaju desetak puta vécu pcrinatalnu smrtnost od djecc rodene u terminu (Kuvacic, prcma Drazancic i sur., 1999). Smatra se da je oko 70% smrti djecc u ranom neonatalnom razdob ju i oko 75% pobola novorodencadi izravno uzrokovano pr jcvrcmenimporodajcm. Oko 5-15% porodaja je prijc termina (uccstalost ovisi o razlicitoj definieiji problema, rasnoj i ctickoj pripadnosti, podneb ju, zcmJji i institueiji) (Prodan i sur., 2005).

U najrizicniju skupinu spada ncdonoscad porodajnc tezine manje od 1000 grama, tc gcstacijskc dobi ispod 28 tjedana (Stanojevic i sur., 2005). Djcca rodena s tezinom od 800-1500 grama atonicna su, mima, s vrlo malo pokreta ekstremitetima. Slabo se oglasavaju, refleksi su tek naznaceni (refleks hvatanja, Morov refleks). Ona slabo sisu i ponasanjem ne pokazuju da su gladna. Djcca s 1500-2000 grama pokazuju dobar misicni tonus, a refleks hvatanja i Morov refleks su prisutni. Neka od njih su u stanju fiksirati predmete u okolini, cak i prihvatiti dojku i ishranu na prsima. Djcca s 20002500 grama tezine izglcdaju kao nesto manja na vrijeme rodena djcca. Krepko placu, dobro sisu, a ziveani sustav odgovara onom novorodenccta normalne gcstacijskc dobi (Svenningsen i sur., prcma Kurjak 1998).

Porodajna tezina novorodenccta najosjctljiviji je pokazatclj intrautcrinog rasta i razvoja djeteta s dalckoseznim uijccajcm na zdravlje i zivot covjeka. Smatra se da promjene nastalc u pcrinatalnom razdoblju ne odreduju samo kratkoroenu postnatalnu sliku ranih nconatalnih stanja i bolesti, vcc se njihov negativni utjccaj moze oeckivati od djctinjstva do odraslc dobi. Rezultat je to medusobnog djelovanja visestrukih cinioca rasta ovisnih o gcnctskom poteneijalu, potpori rasta i cimbenicima oko line (Misir - Galic i sur., 2005).

Ncdonoscad vrlo niske porodne tezine su rodena za vrijeme perioda u kojem je organizaeija srcdisnjeg ziveanog sustava u posebno osjctljivoj fazi (Modrusan - Mozctic, 2003). Ncdonoscad reprezentira visokorizienu populaciju za ostcccnje mozga, prvenstveno bijele mozdanc tvari i za kasnije neurorazvojnc porcmccaje (Arpiño i sur., 2005). Ostccenja fctalne "bijele" tvari glavni su uzrok ncpovoljnog neuro razvoj nog ishoda u ncdonoscadi, motorickih i kognitivnih dcficita. Dva tcmeljna oblika lezije bijele tvari jesu PVL i difuzno osteccnjc b jele tvari. Opccnito jc prihvaccno da su najcesci uzrok ostccenja hipoksicno - ishcmicki mehanizmi (Kostovic i sur., 2005).

Fizioloski problcmi prijcvrcmcno rodenih jesu ncdovoijna zrclost enzimskih, mctabolickih, imunoloskih, disnih, hematoloskih i bubreznih mchanizama, sto moze voditi ostccenju motorickih i intelcktualnih funkeija (Zcrgollcm i sur., 1994).

VISEPLODNA TRUDNOC A

Viscplodna trudnoca je istodobni razvoj vise plodova u jednoj ili dvije matcrnice te prcdstavlja visokougrozenu tmdnocu zbog velikog broja ranih i kasnih pobacaja, ccsce pojave EPH - gestoze, hidramniona, malformacije ceda, velikog broja prijevrcmcno i dismaturno rodenc djccc (Vccck, prema Drazancic i sur., 1999).

Razmatrajuci uzrokc viscplodnih trudnoca, na prvom mjcstu je naslijcdc. Ako je majka rodena kao blizanac, vjerojatnost da ce roditi blizancc jc 1:58 poroda, a ako je otac dvojajcani blizanac, vjerojatnost je 1:126. Blizanackc trudnoce cesce su kod prvorotkinja iznad 35. godine zivota, te u viserotkinja, sto znaci da na pojavu blizanackc trudnoce utjccu dob i paritet majkc, pri cemu paritet ima vazniju ulogu jer jc primjeccno da su majkc u optimalnoj dobi za radanje, kojc su rodile 4 i vise djccc cesce radalc blizancc nego prvorotkinjc s 35 i vise godina (Zakanj, 2004).

Viscplodnc trudnoce eine izmedu 1 i 3% svih trudnoca. Njihova je uccstalost zadnjih dcsetljcca u porastu zbog stimulacijc ovulacije i postupaka mcdicinski potpomognutc oplodnjc. Viscplodnc trudnoce smatramo visokorizicnima, obzirom na mnogo cesca patoloska stanja tijekom trudnoce ili porodaja. Pracene su vccom uccstalosti spontanih pobacaja i fctalnih malformacija. Intrautcrini rast plodova gotovo u pravilu zaostajc za prosjccnim rastom u jcdnoplodnim trudnocama. Poseban jc problem tzv. diskordantni rast koji znaci zaostajanjc u tezini jednog od fetusa vece od 25% sto rczultira znatnim porastom komplikaeija tijekom trudnoce, porodaja i u nconatalnom razdobiju. Viscplodnc trudnoce u prosjeku traju kracc od jednoplodnih, a trajanje sc smanjujc porastom broja plodova (Prodan i sur., 2005). Pcrinatalni mortalitct blizanackih trudnoca vcci je cctiri puta nego kod jcdnoplodnih trudnoca (Benson i sur., 1994).

Peter (2000) u svojcm istrazivanju, provedenom na Klinici za zenskc bolcsti i porodc Petrova, iznosi rczultatc vczanc uz pcrinatalni ishod novorodencadi nakon postupka in vitro fcrtilizacije (IVF). 41% trudnoca je bilo viscplodno, s posljcdicnom visokom ucestaloscu prijevrcmcno rodenih (49,8%), niskc porodajnc tczinc (57,5%) i malformacija (3,77%), sto ima za posljcdicu znacajno vcci broj ncurorizicne djccc.

Istrazivanjc provedeno u Danskoj u vrcmcnskom periodu od 1995.-2000. godine pokazuje, da djcca rodena nakon postupka izvantjelesne oplodnjc imaju vcci rizik od neuroloskih ostecenja (CP, mcntalna retardaeija, usporen psihomotomi razvoj) nego djcca zaccta prirodnim putem, najccscc zbog vcceg postotka viscplodnih trudnoca (39% blizanaca) (Pinborg i sur., 2004).

Kasum (2009) navodi podatke iz izvjesca ESHRE-a Europska organizad ja za humanu reprodukeiju (ESF1RE) (iz 2008. god.), u kojem navodi da jc tijekom 2004. godine bilo 22,7% multiplih trudnoca, od ccga 21,7% otpada na blizancc i 1% trojkc, sto jc ipak manjc u odnosu na pojavnost multiplih trudnoca od 23,1% tijekom 2003. i 24,5% tijekom 2002. godine. Promatrajuci ishod ncuroloskog razvoj a kod djccc zaccte postupkom izvanijelesne oplodnjc opecnito sc ne nalazc nepravilnosti u odnosu na opcu populaciju djccc. Filicori i suradnici (2005) navodc da ncplodnc zene imaju predispozieiju za prerani porod i radanje djccc manjc porodajnc tczinc. Ove komplikacije javljaju sc i kod ncplodnih zena kojc su uspjele zatrudnjeti bez bilo kakvog tretmana, ali nisu uspjele zadrzati trudnocu. Ovi autori takodcr povezuju viscplodnc trudnoce s preranim porodom i nizom porodajnom tezinom. Uzimanjc lijckova za induciranjc ovulacije, bez, ili kombinirano s IVF-om, znacajno povccava nastanak viscplodnih trudnoca.

Dittrichova i suradnici (2004) istrazujuci psiholoski razvoj djccc rodenc nakon IVF nisu uocili znacajnu razliku u odnosu na djccu zacctu prirodnim putem, osim u slucajcvima viscplodnih trudnoca kod kojih postoji rizik usporenog psiholoskog razvoja.

ASFIKSIJA NOVORODENCETA

Pod pojmom asfiksija podrazumijeva sc stanjc ncdovoljnc oksigenaeije zbog akutnog ili kronicnog porcmccaja fctomatcrnalnc izmjcnc plinova i metabolita tijekom trudnoce, porodaja ili neposredno nakon porodaja. Iako rijee asfiksija zapravo oznacava stanjc bez pulsa, pojam sc rabi kao objasnjenjc za dcprcsiju vitalnih funkeija, osobito disanja. Prvi udah novorodcnccta javlja sc nakon nckoliko sekundi, u vise od 95% do 20 sekundi nakon rodenja (Pcmoll, prema Benson i sur., 1994).

Asfiksija je stanjc novorodcnccta neposredno nakon rodenja u kojemu uz ocuvanu akeiju srea nema respiratomih pokreta ili su oni vrlo slabi, njetki, povrsni ili greeviti, ali uvijck ncdovoljni da osiguraju optimalnu oksigcnaciju organizma. Asfiks ja novorodenccta jcdan je od srcdisnjih problema novorodenackc patologije buduci da izravna posljcdica asfiksije, hipoksija, tj. ncdovoljna opskrbljenost tkiva i organa (mozga, miokarda) kisikom pokrcce cijeli niz patoloskih zbivanja koja ometaju prilagodavanjc kardiorespiratomog sustava novorodenccta na ckstrautcrine uvjete zivota (Mardesic, 2000).

Klinicki znaci asfiksije mogu biti latentni, no pocctni simptomi su obicno iskazani vec nizim Apgar indeksom. Indeks 5,6 i 7 znak je blage asfiksije, ako su nalazi jednaki i u 1. i 5. minuti nakon rodenja. Indeks 3 i 4 uvijck je znak srcdnje i teze asfiksije, a indeks 0,1 i 2 znakovit je za najtezi oblik asfiksije koji zahtijeva hitnu intervene!ju intubacijom i rcanimaciju. Apgar indeks od 0-3, ako traje vise od 5 minuta, dovodi do teskih promjena na mozgu, pojavc greeva 12-24 sata od rodenja, a vec krajem prvog tjedna zivota takvo no vor odence pokazujc uocljivc motoricke ispade. Najtcza ostecenja i posljedicc asfiksije pokazujc mozak. Promjene mozdanog korteksa i mczenccfalona dovodc ubrzo nakon akutne faze asfiksije praecne edemom mozga i krvarenjem do simptoma kao sto su oslabijeni refleksi, pareze i paralizo kranijskih zivaca, gubitak slusnoga refleksa, pojacane hipotonije, grccva(Zcrgollen i sur., 1994).

Oko 90% hipoksicno - ishcmicnih promjena dogada se antenatalno, a od njih 75% su posljedicc bolesti majke ili promjena na postcijici (Lctica - Protega, prema Drazancic i sur., 1999).

Uzroci asfiks je novorodenccta koji se nccc ocitovati intrapartalno nego tek posl jc rodenja djeteta, jesu grabe prirodenc anomalije respiratomog sustava kao npr. obostrana atrezija hoana, opstrakeija zdrijela zbog prirodenih tumora, dijafragmalna hemija, intrauterino stccena pneumonija, intrapartalna aspiraeija plodnc vodc, ozijcde mozga, spinalne mozdine ili nervusa frenikusa te depresija ccntara disanja predoziranim anestcticima, narkoticima i spazmoliticima u majke (Thorkclsson, Dagbjartsson, prema Kurjak, 1998).

Hipoksicno - ishcmicka encefalopatija je perinatalno ostcccnjc mozga i najvazniji je uzrok trajnim neprogresivnim ncuroloskim porcmccajima kasnije djeeje dobi (Sarnat, prema Garcia i sur., 1997). Hipoksija mozga najcescc nastaje smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u artcrijskoj krvi (hipoksemija) ili ishcmijom, smanjenjem protoka krvi kroz mozak, sto je cesto povezano s artenjskom hipotcnzijom (Laurini, 1997).

Jedno od najvazn jih pitanja u ped jatrijskoj ncurologiji i nconatologiji je pitanjc oporavka mozga nakon hipoksicno - ishemicne lezije. Zbog nedostatne neuroprotekeije, hipoksicno - ishemiena ostecenja u ncdonoscadi cesto vode do slabog ncuroloskog i kognitivnog ishoda, uk jucujuci i teske posljedicc poput CP (u 5-15% slucajeva) (Kostovic i sur., 2005).

Istrazivanja pokazuju da je kod 2-5 djece na 1000 zivorodene terminske djece dijagnosticirana hipoksicno - ishemiena encefalopatija ili intraventrikulamo krvarenje. 30-40% tako dijagnosticirane djece, umirc u nconatalnom periodu, a 20 - 50% prczivjclih razvija znacajna neuroloska ostecenja (CP, epilcpsiju, mentalnu retardaeiju, tcskoce u uccnju) (Badr i sur., 2006).

Respiratomi distres sindrom (RDS), hijalinomembranska bolcst, ili hipo sur faktoza piuca klinicki je entitet koji se javlja pretezno u pnjevremeno rodene novorodencadi zbog nedostatka surfaktanta. Prepoznaje se po karaktcristicnim klinickim simptomima i rendgenskim promjenama. Osim prijevremenoga rodenja, koje je najvazniji cinitclj rizika za nastanak RDS, ostali rizicni cinitclj i su pcrinatalna asfiksija, dijabetes majke, spol (cesca je pojava u muske pnjevremeno rodene djece), blizanacka tradnoca te porodaj carskim rezom prije pojavc trudova. Bolest je posljcdica smanjene kolicine alvcolamoga surfaktanta, koja je manja sto je manja gestaeijska dob. Iako postoje dokazi kako se surfaktant pojavljuje u plucima vec oko 20. tjedna gestacije, funkeionalno aktivni surfaktant je nazocan na povrsini piuca tek kad prode 85-90% gestacije. Surfaktant je kemijska tvar koja smanjujc povrsinsku napetost alveola i pomaze da se one odrze otvorenima na kraju ckspirijuma, povccavajuci tako funkeionalni rczidualni kapacitct piuca. Ucestalost RDS je oko 1% u ukupnoj novorodenackoj populaciji i obmuto je proporcionalna gcstacijskoj dobi, jer je sinteza surfaktanta najintenzivnija potkraj trudnoce (Skokie i sur., 2004). Prema istrazivanjima, RDS je u novorodencadi porodajne tezine ispod 750 grama prisutan u 90% slucajeva, 80% kod tezine ispod 1000 grama, 60% tezine izmcdu 1000 i 1250 grama i 40% izmcdu 1250 i 1500 grama (Stoll, prcma Bchrman i sur., 2000).

INTRAKRANIJALNA KRVARENJA

Najcesci uzroci intrakranijalnog krvarenja su mehanicka ozijeda glave, pri prolasku kroz porodajni kanal i hipoksija, koja izaziva vensku kongcstiju mozga i ostccuje endotcl kapilara. Vrlo njetko uzrok moze biti i kongenitaina anomal!ja krvnih zila mozga (Haslcm, prcma Bchrman i sur., 2000).

Peri-intraventrikularna krvarenja (PV-IVK) vrlo su cesto zastupijena u ncdonoscadi, a njihova incidcncija je obmuto proporcionalna gcstacijskoj dobi te se krece od 15-40%. Prcma opseznosti, krvarenja stupnjujemo ublaga (I. i II. stupnja) i teska (opsezno intraventrikulamo krvarcnjc III. stupnja, a s prodorom u okolni parenhim IV. stupnja). Ovako visoka zastupljenost PV-IVK u ncdonoscadi objasnjava sc nezrelim mchanizmima rcgulacije protoka krvi kroz mozak, kao i zgrusavanja krvi, te nezreloscu krvnih zila mozga. U donosene novorodencadi intrakram j sko krvarcnjc je rjede zastupljeno (5-20%) i obicno jc pridruzeno teskim bolcstima novorodcnccta poput sepse i asfiksijc kojc sc kompliciraju porcmccajcm mchanizma zgrusavanja krvi i/ili rcgulacijom protoka krvi kroz mozak (Mejaski-Bosnjak, 2007)

Pcriventrikularno i intraventrikulamo krvarcnjc su ozbiijne komplikaeije u nconatalnom razdoblju, a karaktcristicne su za nedonosenu djecu. Uccstalost peri-intraventrikularnog krvarenja se kod djecc vrlo niskc porodajne tezine (<1500 grama) i trajanja trudnoce manjc od 32 tjedna, krece oko 25%. Kod djccc ispod 1000 grama uccstalost jc do 40%, no zahvaljujuci ultrazvuku, zna sc da nijc posljcdica porodajne träume te da vecina krvarenja nastaje u prvih 72 sata zivota. Tablica 1. prikazuje stupnjcve i ishod nakon peri-intraventrikulamog krvarenja.

PERIVENTRIKULARNA LEUKOMALACIJA

Pcriventrikularna lcukomalacija (PVL) predstavlja ostcccnje bijele mozdanc tvari, hipoksicno ishcmickog karaktcra (Samat, prcma Garcia i sur., 1997). PVL prcdstavlja ccrcbralnu infrakciju na ncuobicajenom mjestu, ali se ona pojavljuje u granicnim zonama susreta arten ja u uvjctima porcmcccne pcrfuzijc. Osnovni uzrok jc artcrijska hipotcnzija (Laurini, 1997).

Pcriventrikularna lcukomalacija je tesko i ozbiljno pcrinatalno osteccnjc mozga. Kod ncdonoscadi rodene s manjc od 32 ijcdna trajanja trudnoce, uccstalost PVL jc 4-9%. Kod donesene novorodencadi ccstoca ostecenja je znatno manja (0,9-2%o). PVL moze biti prisutna zajedno s intraventrikularnim krvarenjcm, alije cesce samostalno osteccnjc. PVL je posljcdica hipoksicno ishcmicnog ostecenja mozga u prcnatalnom ili pcrinatalnom razdoblju. U praviluje osteccnjc simetrieno i obostrano jer je posljcdica porcmccaja arten jskog krvnog optoka u mozgu. Ostcccnje (lcukomalacija) je uz latcralne mozdanc komorc, daklc pcriventrikularno, gdjc dolazi do nckrozc bijele tvari. Ostcccnje ostavija trajne posljedice u 35-90% slucajeva. Uccstalost i opscg periventrikularne lcukomalacije ovisc o gcstacijskoj dobi i bolesnim stanjima ncdonoscadi (ñapóse infckcijama i problcmima adaptacijc disanja). Opsezna ostecenja mogu ostetiti i koru mozga te ncpovoijno utjccati na intclcktualni razvoj i pojavu cpilcps je. Opscg i tip neurorazvojnih odstupanja ovisi o zahvaccnom podrucju mozga i opsegu PVL. Stupnjevanjc PVL na tcmelju UZV nalaza u 3 stupnja ima izravno prognosticko znaccnjc. PVL III stupnja, tzv. cisticna pcriventrikularna lcukomalacija (cPVL), u vccine ncdonoscadi uzrok jc CP. UZV nalaz pomazc da sc ncdonoscc s PVL sto ranije ukljuci u rane habilitacijske postupke zbog izrazito velikog rizika za trajna ncuromotorna odstupanja tj. CP (Mcjaski - Bosnjak, 2005). Najvazniju ulogu u proejeni velieine i lokacijc perivcntrikularnc lczijc u ncdonoscadi te daijnjcm praccnju struktumih promjena ima dosljcdna primjena suvrcmcnih tehnika prikaza mozga u koje spada i UZV (Kostovic i sur., 2005). Ultrazvuk mozga novorodcnccta jedan je od dijagnostickih postupaka u utvrdivanju pcriventrikularcnc (PVH) i intraventrikulamc hcmoragije (IVH) u novorodcnccta. UZV omogucava prcciznu dijagnozu PVH i IVH i posthcmoragicnih komplikaeija kod brojnc populacije ccrcbralno ugrozene novorodencadi. Prednost ove metode je da iskijucuje ionizirajuce radijacije, mozc sc lako primjeniti i kod novorodencadi u inkubatoru, a ne zahtijeva scdaciju ili pak ancstcziju (Nikolic, prema Kurjak, 1989).

U ranoj proejeni rizika za kasnija ncurorazvojna odstupanja i potrebi ukljucivanja djeteta u rane habilitacijske programe, UZV mozga je posebno vazan te visokoprediktivan za ncurorazvojni ishod. Uredan UZV nalaz je prognosticki povoljan znak normalnog ishoda. Ultrazvucnom dijagnostikom dokazanc strukturalne lczijc (PVL,SCL, porcnccfalija) veliki su rizik za CP te teska i visestruka neurorazvojna odstupanja (Bosnjak Nad i sur., 2011).

PERINATALNE INFEKCIJE

Prema brojnim studijama infekeiju cesto prati razvoj pcrinatalnog osteccnja mozga, teje djccu s pcrinatalnom infekeijom potrebno svrstati u skupinu visokoncurorizicnc djccc. U nastanku tezih osteccnja SZS-a navodc se uzrocnici iz skupinc TORCH (toksoplazma, rubeola, citomcgalovirus, herpes simplex virus tipa 1) (Mcjaski-Bosnjak i sur., 2008).

Medu virusnim infekeijama novorodencadi, infekeija citomcgalovirusom (CMV) je najcesca i javija se u 0,6 do 2% novorodenih. Infekeija CMV najcesci jc pojedinaeni uzrok prirodenih anomalija u novorodencadi u razvijenim zcmljama i brojem znacajno nadmasuje nckc ccstc uzrokc prirodenih anomalija kao sto su sindrom Down, fctalni alkoholni sindrom (FAS) ili rasejep ncuralne cijevi (Tcsovic,2011).

Simptomatska je u samo 10% inficirane djccc te sc najccsce ocituje simptomima novorodenacke sepse, mikroccfalijom, intrautcrinim zastojem rasta (IUGR), ncdonosenoscu i/ili nconatalnim hepatitisom. Velika vecina inficirane novorodencadi jc asimptomatska pri rodenju. Ipak, i simptomatske i asimptomatske kongcnitalne CMV infekeije najccsci su infektivni uzrok neuro razvojnih porcmccaja, a teze posljcdicc su: zamjedbeno ostccenje sluha u 15% zahvaccne djccc, mcntalna retardaeija, CP, mikroccfalija i porcmecaji vida. Ncurorazvojna odstupanja koja sc mogu povezati s CMV infekeijom su:ataksija/ncsprcmost/hipotonija, porcmecaji ponasanja/hiperaktivnost i autisticni porcmccaj (Mcjaski-Bosnjak i sur., 2008).

Nconatalna infekeija jc glavni uzrok smrtnog ishoda tijekom nconatalnog razdoblja, uzimajuci 13-15% ukupnog nconatalnog mortalitcta. U 25% novorodencadi s baktcrijemijom razvijc sc meningitis, koji znacajno podize stopu nconatalnog mortalitcta te je odgovoran za 4% nconatalnog mortalitcta. Dva su osnovna izvora infekeije u novorodencadi: prijelaz infekeije od majkc i postnatalno stcccna infekeija iz okoline. Sistemska bakterijska infekeija u novorodencadi sc najccsce ocituje klinickim sindromom nconatalnc sepse, koja mozc biti rana (unutar prva 2-3 daña, rjede 5-7 dana nakon poroda) i kasna (nakon 5-7 dana) (Stimac, Blaskovic-Kokcza, 2011).

PREGLED NEKIH SUVREMENIH ISTRAZIVANJA O NAJCESCIM UZROCIMA PERINATALNOG OSTECENJA SREDISNJEG ZIVCANOG SUSTAVA

U Hrvatskoj je tijekom 2009. godine rodeno 45056 djccc od koje jc 2451 pnjevremeno rodeno, sto iznosi 5,44% i manje je u odnosu na 2008. godinu (747 manje rodenc djccc) kada je taj postotak iznosio 5,83% teje u rasponu od 5,16-5,82% u posljcdnjih deset godina. Istovremeno je rodeno 2510 djccc porodajnc tezine ispod 2500 grama sto iznosi 5,55% (2008.-4,92%). Viscplodnih trudnoca bilo je 631, sto iznosi 1,42% (Drazancic i sur., 2010).

Svake godine je u Sjedinjenim Amcrickim Drzavama (SAD) rodeno oko 63000 djccc s vrlo niskom porodajnom tezinom (1500 grama ili nize) sto iznosi 1,5% sve zivorodene novorodcncadi i taj posto tak je u skladu sa stanjem u zadnjih deset godina. Enccfalopatije u ovoj grupi djccc su zastupljcnc 25-50%, a kao posljcdicc sc javljaju tcskoce u kognitivnom razvoju, smctnje ponasanju i paznje, tc tcskoce socijalne intcrakcije, a motorickc tcskoce u obliku CP sc javljaju u 5-10% slucajeva. Najccsci uzrok ostecenja je PVL koji se uz IVK javija u 50% djccc rodene s vrlo niskom porodajnom tezinom (Volpc, 2009).

Istrazivanje provcdcno pratcci neurorazvojna odstupanja u 35 prijcvrcmcno rodene djccc u rasponu od 24-32 tjcdna gcstacijc i porodajne tczinc od 729-1243 grama pokazalo je da jc najccsci cimbcnik neurorazvojnih odstupanja IVH (Messerschmidt i sur., 2008).

Istrazivanje provcdcno u svim Svicarskim jedinicama nconatalnc intenzivne skrbi od 2000-2004. godine prikazujc najcesce cimbcnikc ncurorizika djccc rodene prijcvrcmcno u rasponu od 23-31 ijedna gcstacijc. 8% djccc imalo je IVH (zastupijenije kod djccaka), a 2% PVL (Bajwa i sur., 2011).

Silveira i suradnici (2008) navodc PVL kao najccsci uzrok pcrinatalnog ostecenja SZS kod djccc vrlo niskc porodajne tezine (ispod 1500 grama). 25% takvc novorodcncadi razvija motoricka ostecenja od koji jc zastupljena i spasticno diplcgicni oblik CPU skolskoj dobi 25-50% djccc koja su imala dijagnosticiran PVL ima kognitivnc tcskoce i tcskoce uccnja. Istrazivanje provcdcno od 2005.2007. godine prikazujc rczultatc da od 88 djccc prosjccne gcstacijskc dobi od 29 tjedana i vrlo niskc porodajne tezine 51 (58%) imalo cimbcnik ncurorizika PVL. Uz PVL 12 djccc (21,5%) jc imalo novorodenacku sepsu, 21(41%) IVH (I-IV stupnja) tc 32 (62,7%) RDS.

Skrablin i sur. (2008) na uzorku od 60-tcro djccc s ncuroloskim teskocama i 60-tcro djccc tipicnog razvoja rodenih prije termina istrazivali su perinatalnc rizicne cimbcnikc za dugotrajna neuro lo ska ostecenja kod djccc rodene prije termina. Ni je zabiljezene povezanost izmedu ncuroloskih ostecenja i komplikaeija tijekom trudnoce, prcnatalnog uzimanja stcroida, baktcrijskog nalaza papa-testa, polozaja fetusa, otkucaja srea ili nacina poroda. Ccrcbralna paraliza bila je u povezanosti s ranim ncuroloskim znakovima, pcrinatalnom asfiksijom, nconatalnom septikemijom, abnormalnim ultrazvukom mozga, dugog razmaka izmedu rupture membrane i poroda i multiplih lezija plácente.

Erkin i suradnici (2008) navodc cimbcnikc rizika kod 625 djccc s CP u Turskoj u periodu od 2000.-2004. godine. Najzastupljcniji cimbcnici bili su niska porodajna tezina 45,1% , nedonosenost 40,5% i asfiksija 34,6%.

Starccvic i Tumbri (2011) provodc istrazivanje o novorodcnackim rizicima kasne nedonosedi. Kasna ncdonoscad prcdstavlja posebnu podskupinu nedonoscadi definirana rodenjem u periodu koji zapocinjc s 34 gestaeijskih ijcdana, a zavrsava s 36 gestacijskih tjedana. U istrazivanje su bila ukljuccna 82 kasna ncdonosceta: 30 malenih (prosjecna porodajna tezina 1932 grama) i 52 uobicajena za gestacijsku dob (prosjecna porodajna tezina 2638 grama). Kasnom preterminskom porodu su u pravilu prethodila patoloska stanja u trudnoci. Ultrazvucnc lezije mozga nadene su u natpoloviene vccine male djccc (17 ispitanika ili 56,66%), s podjednakim udjelom PIVK i PVL. Medu ispitanicima normalnc porodajne tczinc udio onih s ultrazvucnim promjenama je manji (22 ili 42%), a dominantna su krvarenja, PIVK je podjednako zastupljena u obje skupine, a PVL je cesca u malenih. U obje skupine se radilo o krvarenjima blazcg (I. i II.)stupnja. Niti jedan ispitanik nijc imao tesku PVL.

U vcc prije navedenom istrazivanju BosnjakNad i suradnika (2011) kojc jc provcdcno tijekom 2007.-2008. godine obradeni su podatci za 170 visokoncurorizicne djccc. Rczultati pokazuju da je 152 djccc (89%) prijcvrcmcno rodeno, a od toga je 78 (51%) rodeno sa 25-32 tjcdna gcstacijc. Porodajnu masu ispod 1000 grama imalo jc 27 djccc (17%), a masu od 1000-1500 grama 51 dijcte(33%).Donesene djece bilo je 18 (11%).Iz visepodnih trudnoca rodeno je 52 djccc. Od 51 djeteta s asfiksijom 11 ih je bilo doneseno i 40 ncdoncscno.Asfiksiju jc imalo 61%donesene djccc, a 37% ncdonesene.Pcrinatalna infekeija dijagnosticirana je u 95 djccc (63%).53 djccc (31%) imalo je PVL I i II stupnja, 6 (3,5%) PVL III stupnja. PIVK je imalo 54 (32%) djccc, od ccga PIVK I i II46 (27%) djccc , III i IV stupnja 8 (4,8%) djccc. Uredan ncuromotorni ishod u dobi od 12 mjcscci imalo jc 107 (63%) djccc, usporen razvoj 47 (28%), a patoloski nalaz, ij.odstupanjc u smislu dojcnackih sindroma koji upucuju na razvoj CP, imalo jc 16 (9%) djcce,od kojih jc jcdno dijctc bilo doneseno, a 15 su bila ncdonoscad.

Berger i suradnici (2012) navodc infekeiju kao znacajni uzrok ozljcdc mozga i kao posljcdicu CP. Chorioamnionitis ima veliku povezanost s ozljcdama mozga koje su uzrok CP.Infckcijc znacajno uzrokuju prijevremeni porod i ostcccnjc mozga kod djecc vrlo niskc gcstacijskc dobi. Ncdonosenost jc najvcci uzrok nconatalnog mortalitcta i morbiditeta tc ostccenja bijelc mozdanc tvari. Rizik od CPje 70 puta vcci ukoliko sc radi o porodu prijc 28 tjedna gestaeije u odnosu na terminski porod.

Prcvalcncija viscplodnih trudnoca u Europi i SAD je 11 na 1000 poroda. Najvcci broj viscplodnih trudnoca otpada na postupke izvantjelesne oplodnjc. Dosadasnje spoznajc ukazuju na visoku ncurorizicnost koja u 10-15% blizanackih trudnoca uzrokujc funkcionalna i strukturalna ostccenja SZS (Antsaklis, Partsinevelos, 2008).

Refuerzo i suradnici (2010) provodc istrazivanjc o uccstalosti rizicnih cimbcnika kod terminskih i prijevremenih poroda kod blizanackih trudnoca. Od 552 blizanackc trudnoce 49,8% poroda je bilo prijevremeno teje kod tc djecc znacajno bio prisutan nconatalni morbiditet u obliku ncurorizicnih cimbcnika RDS, novorodcnacke infekeije, PVL i IVK III i IV stupnja, tc drugih organskih ostccenja.

U viscplodnih trudnoca, prijevremena ruptura fctalnih membrana prcdstavlja znacajan cimbcnik koji uzrokujc prijevremeni porod i intrautcrinu infekeiju. Incidencija rupture fctalnih membrana jc tri puta veca kod viscplodnih trudnoca i vodcci jc uzrok novorodcnackog morbiditeta i mortalitcta. Uz chorioamnionitis, ruptura fctalnih membrana jc znacajan cimbcnik za ncdonosenost, morbiditet majkc u vidu sepse, a kod novorodenccta sepse, RDS, IVK i PV ostcccnjc bijelc tvari mozga (Malinovski, 2011).

ZAKLJUCAK

Navcdcnc spoznajc o pcrinatalnim cimbenicima ostccenja srcdisnjcg ziveanog sustava, ukazuju na vaznost ranc dijagnostike i procjcnc rizika za ncurorazvojna odstupanja, tc potrebe ukljucivanja djeteta u ranc habilitadjskc programe. Posebno sc naglasava UZV mozga, koji je visokoprediktivan za proejenu neurorazvojnog ishoda. Razvojni proccsi mozga u ranom postnatalnom razvoj u i sposobnost rcorganizac jc mozdanc korc, osnova su plasticnosti mozga te pruzaju teme je habilitad je djecc kod koje jc doslo do ostccenja srcdisnjcg ziveanog sustava.

Sidebar

THE MOST FREQUENTLY CAUSE OF PERINATAL BRAIN DAMAGE

Summary: According to Word Haelth organization, about 6-7% infants was born with neurodevelopmental risk. The rate of infants born with neurodevelopmental risk in Croatia is about 10%, and in that group the neurodevelopmental outcome are attend about 80%. Perinatal brain damage is the leading cause of neurodevelopmental outcome in children. Early detection and diagnostic is very important, and in consideration of level of neurorisk, classified children as high and low neurorisk, to place direction for elaboration and follow-up, and early application of habilitation programs. The plasticity of child brain is neurophysiogic base of early habilitation. The plasticity of newborn brain give opportunity to prevent the permanently psychomotoric impairments in imperilled child via early neurodevelopmental and habilitation programs. The most frequently cause of perinatal brain damage are: prematurity, multiple pregnancy, intracranial hemorrhage, (peri-intraventicular hemorrhage 1.-4 level), asphyxia, hypoxicischemic damage as like periventicular leukomalacia 1.-3 level and supcortical leukomalacia, perinatal infection.

Key words meurorisk, perinatal brain damage, neurorisk factors

References

LITERATURA

Antsaklis, A. J., Partsinevelos, G. A. (2008): Invasive diagnostic procedures in multiple pregnacies, Gynaecologia Perinatologia, 17, 1, 15-21.

Arpino, C., D'Argenzio, L., Ticconi, C., Di Paolo, A., Stellin, V., Lopez, L., Cúratelo, P. (2005): Brain damage in preterm infants: etiological pathways, Annali DellTstituto superiore di Sanita, 41,2,229 - 237, Unita di Neurología Pediátrica, Universita degli Studi Tor Vergata, Rome, Italy.

Badr,L.K., Garg,M., Kamath,M.(2006): Intervention for infants with brain injury: Results of a randomized controlled study, Infant Behavior Development, 29, 1, 80-90.

Barisic, I. (1994): Novorodence.U Zergollern Lj., Reiner-Banovac Z., Barisic I., Ricther D., Votava-Raic A.(ur.): Pedijatrija 1, (str. 359-491). Zagreb: Naprijed.

Bajwa N. M., Berner M., Worley S., Pfister R.E. (2011): Population based age stratified morbidities of premature infants in Switzerland, Swiss Medical Weekly 24, 141.

Behrman, R.E., Kliegman, R.E., Jenson, H.B.(2000): The Newborn. U Behrman, R.E., Kliegman, R.E., Jenson, H.B.(ur.): Nelson Textbook of Pediatrics, 9 (str. 30 - 32). Philadelphia: W.B. Saunders Company, USA.

Benson, C.R., Pernoll, M.L. (1994):Multiple Pregnancy. U Benson, R.C., Pernoll, M.L.(ur.): Handbook of Obstetrics&Gynecology, (str.346 - 355). McGraw - Hill, Inc., Haelth Professions Division.

Berger, I., Peleg, O., Ofek-Shlomai, N.(2012):Inflammation and Early Brain Injury in Term and Preterm Infants, Israel Medical Association Journal, 14, 318-323.

Bosnjak - Nad, K., Popovic - Miocinovic, Lj., Ivkic, M., Zadro, A., Mam, B.(2005):Evocirani slusni potencijal u neurorizicne djece, Paediatria Croatica, 49, (Suplí. 2), 37-41.

Bosnjak-Nad, K.,Mejaski-Bosnjak,V.,Popovic~Miocinovic,Lj.,Gveric Ahmetasevic,S., Dakovic,L, Cikara Mladin,M. (2011): Rano otkrivanje neurorizicne djece i ukljucivanje u rane habilitacijske programe, Paediatria Croatica, 55, 2, 75-81.

Bulic D., Svaljug D., Peter B. (2005):Perinatal factors of high (neuro)-risk infant, Journal of Perinatal Medicine, 33 (Supl.l),126,7th World Congress of Perinatal Medicine.

Dittrichova, J., Mrazek, M., Pilarova, M., Prochazkova, E., Sobotkova, D., Vondracek, J.(2004): Psychical condition of children from pregnancies after assisted reproduction in the third year of life, Ceska Gynekologia, Praha.

Drazancic, A. i sur.(1999): Porodnistvo. Zagreb: Skolska knjiga.

Drazancic, A., Delrnis, J., Rodin, U., Kniewald, H. (2010):Perinatalni mortalitet u Republici Hrvatskoj u 2009. godini, Gynaecologia Perinatologia, 19,4, 189-288.

Erkin G., Delialioglu S.U., Ozel S., Culha C., Sirzai H.(2008): Risk factors and clinical profiles in Turkish children with cerebral palsy: analysis of 625 cases, International Journal of Rehabilitation Research 31,1, 89-91.

Filicori, M., Cognini, GE., Gamberini, E., Troilo, E., Permegiani, L., Bernardi, S.(2005): Impact of medically assisted fertility on preterm birth, An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.

Hadders - Algra, M.(2005): Spontano generirani pokreti novorodencadi u procjeni funkcije i poremecaja SZS-a, Akademija za razvojnu rehabilitaciju. Vela Luka: Ljetna akademija, "KALOS".

Haslem, R.H.A.(2000):Encephalopathies. U Behrman, R.E., Kliegman, R.E., Jenson, H.B.(ur.): The Newborn, Nelson Textbook of Pediatrics, (str. 1843 - 1845). Philadelphia: W.B. Saunders Company, USA.

Jakupcevic - Grubic, D. (2000): Neurorizicna djeca, Fizikalna medicina, 10.

Kapitanovic Vidak, H., Grubesic, Z., Kapitanovic, S. (2008): Polimorfizmi gena za citokine, perinatalna infekcija i cerebralna paraliza, Paediatria Croatica, 52, 3, 151 - 157.

Kasum, M.(2009): Ishod trudnoca nakon izvanljelesne oplodnje, Paediatria Croatica, 53, 2, 77-81.

Kostovic, I., Jovanov - Milosevic, N., Kostovic - Srzentic, M., Petanjek, Z. (2005): Razvitak i strukturna plasticnost covjekova mozga, Medicina, 42, 5-13.

Kuvacic, 1.(1999): Prijevremeni porod. U Drazancic, A. i sur.(ur): Porodnistvo, (str. 223 - 233). Zagreb:Skolska knjiga.

Laurini, R. (1997): The pathology of brain damage. U Cockburn F, (ur.): Advances in Perinatal Medicine, (str. 172177). Carnforth: Parthenon Publishing, UK.

Letica - Protega, N.(1999): Bolesti novorodenceta. U Drazancic, A. i sur.(ur.): Porodnistvo, (str.483 - 490). Zagreb: Skolska knjiga.

Malinovski, W.(2011): Premature rupture of membranes one fetus from a multiple pregnancy, Ginekologia Polska, 82,10, 775-780.

Mardesic, D.(2000): Novorodence. U Mardesic i sur.(ur.): Pedijatrija, (str. 304-392). Zagreb:Skolska knjiga.

Mejaski-Bosnjak, V.(2006): Pracenje djece s neurorizicima u Republici Hrvatskoj. U Grguric, J.(ur): Rast i razvoj djece u Republici Hrvatskoj, (str. 60 - 63), skripta za poslijediplomski tecaj 1. Kategorije. Zagreb: Sveuciliste u Zagrebu, Medic inski fakultet i Klinika za djecje bolesti Zagreb, Referentni centar Ministarstva zdravstva za pracenje rasta i razvoja predskolske djece.

Mejaski-Bosnjak, V.,Krakar,G., Loncarevic,D., Lujic, L., Duranovic, V., Rakvin, l.,Konjarik, Z.(2008): Cerebralna paraliza u djece s kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom, Paediatria Croatica, 52, 3, 159-164.

Mejaski-Bosnjak, V.(2007):Dijagnosticki pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih odstupanja, Paedriatia Croatica, 51, (Suplí. 1), 105-110.

Mejaski-Bosnjak,V.(2005): Periventrikularna hipoksija i opistotonus, http://zdravlje.hzjz.hr/clanak.php?id=12789. 17.veljace 2005.

Mejaski-Bosnjak,V., Gojmerac,T., Duranovic,V., Krakar,G.(2004):Hypoxic-Ischemic brain lesion in preterms, Gynaecologia Perinatologia, 13,(Suplí 2), 41-45.

Messerschmidt A., Prayer D., Brugger P.C., Boltshauser E., Zoder G., Sterniste W., Poliak A., Weber M., Birnbach, D. (2008): Preterm birth and disruptive cerebellar development: assessment of perinatal risk factors, European Journal of Paediatric Neurology, 12, 6, 455-460.

Misir - Galic, L., Persoglia - Petrac, A., Grguric, J. (2005): Novorodencad s intrauterinim zastojem rasta, Hrvatski casopis za javno zdravstvo, 1, 2.

Modrusan Mozetic, Z.(2004): Registar rizicne djece - dugorocno pracenje, Paediatria Croatica, 48, 1, 36-39.

Modrusan - Mozetic, Z., Prpic, I., Sindicic - Simundic, N.,Cicvaric - Vlasic, I, Paucic - Kirincic, E. (2003): Neurological and Cognitive Outcome of Extremely Luw Birth Weight and Very Low Birth Weight Infants and Two at Four Years of Age, Paediatria Croatica, 47, 2, 57 - 60.

Momcilovic, M., Jokovic - Turalija, I., Soldo, N.(1990): Istrazivanje nekih simptoma cerebralne disfunkcije u djece rodene s faktorima rizika, Defektologija, 36, 131 -139.

Pernoll, M.L.(1994): High - Risk Pregnancy. U Benson, R.C., Pernoll, M.L.(ur.) Handbook of Obstetrics&Gynecology (str. 196 - 241). McGraw - Hill, Inc., Haelth Professions Division.

Peter, B.(2000): Klinicka svojstva novorodencadi zacetih postupkom izvantjelesne oplodnje Magistarski rad. Medicinski fakultet Sveucilista u Zagrebu.

Pinborg, A., Loft, A., Schmidt, L., Griesen, G., Rasmussen, S., Andersen, N.A.(2004): Neurological sequelae in twins born after assisted conception: controlled national cohort study, BMJ Journals.Copenhagen: BMJ Publishing Group Ltd.

Polak-Babic J.(2001): Ultrasonografija u dijagnostici periventrikularne leukomalacije, Zbornik tecaja Akademije za razvojnu rehabilitaciju Ultrazvuk u dijagnostici ranog ostecenja mozga, Zagreb.

Prodan, M., Brncic - Fischer, A., Finderle, A., Petrovic, O. (2005): Klinicki znacaj i nadzor visokorizicnih trudnoca, Medicina, 42, 37 - 48.

PrpiCjI., Peter,B., Krajina,R.(2007).:Prenatalni uzroci neurorazvojnih odstupanja, Paediatria Croatica, 51, (Suplí. 1), 117-119.

Refuerzo, J.S., Momirova, V., Peaceman, A.M., Sciscione, A., Rouse, D.J., Caritis, S.N., Spong, C.Y., Varner, M.W., Malone, F.D., lams, J.D., Mercer, B.M., Thorp, J.M. Jr., Sorokin, Y, Carpente,r M.W., Lo, J., Harper, M.(2010): Neonatal outcomes in twin pregnancies delivered moderately preterm, late preterm, and term, American Journal of Perinatology, 27,7,537-542.

Rodin,U.(2009.):Perinatalni mortalitet, fetalna smrtnost i maternalni mortalitet. U Kuvacic,I.,Kurjak,A.,Belmis,J., i suradnici (ur.): Porodnistvo, (str.3-14). Zagreb: Medicinska naklada.

Sarnat, H.B. (1997): Perinatal Hypoxic/Ischemic Encephalopathy: Neuropathological Features. U Garcia, J.H., Budka, H., Mckeever, P.E., Sarnat, H.B., Sima, A.A.F.(ur.): Neuropathology, The Diagnostic Approach, (str.541 - 578). Mosby - Year Book, Inc.

Seme-Ciglenecki,P. (2003): Predictive Value of Assessment of General Movements for Neurological Development of High-Risk Preterm Infants:Comparative Study, Croatian Medical Journal, 44,6, 721-727.

Silveira, R.C., Procianoy, R.S., Dill, J.C., Da Costa, C.S.(2008):Periventricular leukomalacia in very low birth weight preterm neonates with high risk for neonatal sepsis, Jornal de Pediatría (Brasil), 84, 3, 211-216.

Skrablin, S., Maurac, I., Banovic, V, Bosnjak-Nadj, K. (2008): Perinatal factors associated with the neurologic impairment of children born preterm, International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 102, 1, 12-18.

Skokie F., Radoja G., Tulumovic A., Balic D., Grgic G.(2004): Ucestalost respiratornog distres sindroma u prijevremeno rodenih blizanaca, Paediatria Croatica, 48, 2, 101-103.

Stanojevic, M., Marn, B., Koprcina, B., Janiska - Bednas, I., Subasic - Majder, H., Tumbri, J. (2005): Mjesto probira na ostecenje sluha u neonatologiji i rezultati sveobuhvatnog probira na ostecenje sluha novorodencadi u opcoj bolnici "SV.DUH" tijekom 2003. i 2004. godine, Paediatria Croatica, 49, (Suplí. 2), 52 - 60.

Starcevic, M., Tumbri, J.(2011):Novordenacki rizici kasne nedonoscadi, Gynaecologia Perinatologia, 20, 2, 91-94.

Stojcevic - Polovina, M.(1996): Tretman djece s ostecenjem sredisnjeg zivcanog sustava. U Cerebralna paraliza - multidisciplinarni pristup, (str.61-77). Zagreb: Savez za cerebralnu i djeeju paralizu Hrvatske.

Stoll, B.J., Kliegman, R.M.(2000): High Risk Infant. U Behrman, R.E., Kliegman, R.E., Jenson, H.B.(ur.): Nelson Textbook of Pediatrics; (str.474 -485). Philadelphia: W.B. Saunders Company, USA.

Stoll, B.J., Kliegman, R.M. (2000): High Risk Pregnancies. U Behrman, R.E., Kliegman, R.E., Jenson, H.B.(ur.): Nelson Textbook of Pediatrics (str.460 - 463). Philadelphia: W.B. Saunders Company, USA.

Svenningsen, N.W., Hellstrom - Westas, L., Lindroth, M., Polberger, S. (1998):Clinical care of the very preterm infant. U Kurjak, A.(ur.):Textbook of Perinatal Medicine, knjiga 1, (str.33 -41). London, New York: The Parthenon Publishing Group, International Publishers in Medicine, Science&Technology,.

Stimac,M., Blaskovic-Kokeza,J.(2011):Intrauterina infekeija i novorodence, Paedriatia Croatica, 55, (Suplí. 1), 210-217.

Tesovic,G.(2011):Konatalna citomegalovirusna bolest, Paedriatia Croatica, 55, (Suplí. 1),127-130.

Thorkelsson, T., Dagbjartsson, A.(1998): Respiratory disorders of the neonate. U Kurjak, A.(ur.):Textbook of Perinatal Medicine, knjiga 1, (str. 42 -52). London, New York: The Parthenon Publishing Group, International Publishers in Medicine, Science&Technology,.

Vecek, N.(1999): Viseplodna trudnoca U Drazancic, A. i sur.(ur.): Porodnistvo, (str.305-310).Zagreb: Skolska knjiga.

Volpe, J.J.(2009):Brain injury in premature infants:a complex amalgam of destructive and developmental disturbances, Lancet Neurology, 8, 110-124.

Zakanj, Z.(2004):Viseplodne trudnoce - rizik za kasniji razvoj, Medix, 56/57, 27-30.

Zergollern Lj., Reiner-Banovac Z., Barisic I., Ricther D., Votava-Raic A.(1994):Pedijatrija 1,359 - 491. Zagreb: Naprijed.