Beden Dismorfik Bozuklugu/Body Dysmorphic Disorder

Headnote

ÖZET

Beden dismorfik bozuklugu, bir kisinin gerçekte olmayan var oldugunu sandigi bir bedensel kusur ile asiri ugrasmasi ya da bir beden kusuru varsa bile bunu asiri abartmasi durumudur. Yaygin bir hastalik olmasi ve bir yüzyildan fazla zamandir literatürde tanimlanmis olmasina ragmen, yeterince taninmamis bir bozukluktur. Kronik seyirli, tedaviye dirençli olmasi ve sanrisal yogunluga varabilen siddeti kiside ciddi yeti yikimina yol açabilir. Yasam kalitesini düsürmesi ve özkiyim girisimleri nedeniyle, bu bozuklugun uygun tani ve tedavisi önem tasimaktadir. Bu yazida beden dismorfik bozuklugunun tani, etyoloji, klinik özellikleri ve tedavisi kisaca gözden geçirilmistir.

Anahtar Sözcükler: Beden dismorfik bozuklugu, tani, tedavi

ABSTRACT

Body dysmorphic disorder is a type of mental illness, wherein the affected person is concerned with body image, manifested as excessive concern about and preoccupation with a perceived defect of their physical features. Although it is a common disease and has been defined in the literature over a century, it is not a well known disease. Chronic, treatment resistant and sometimes delusional nature could result in severe functional impairment. The diagnosis and appropriate therapy of disorder are crucial because of increased suicidality and reduction in life quality. In this article the symptoms, etiology, clinical features and treatment of body dysmorphic disorder are briefly reviewed.

Keywords: Body dysmorphic disorder, diagnosis, treatment

Beden dismorfik bozuklugu (BDB) bir kisinin gerçekte olmayan ama var oldugunu sandigi bir beden kusuru ile asiri ugrasmasi ya da bir beden kusuru varsa bile bunu asiri abartmasi durumudur. Bu ugrasi, önemli ölçüde huzursuzluga ya da islevsellikte bozulmaya yol açar.[1] Bu bozukluk 150 yildir degisik adlar altinda tanimlanmis olmasina karsin, ilk olarak 1980'de DSM-III'te "dismorfofobi" adi ile yer almistir. Bozukluk, Emil Kraepelin tarafindan "kompulsif nöroz" olarak tanimlanmistir. Pierre Janet tarafindan ise bedenle ilgili utanç obsesyonu olarak adlandirilmistir. Ayrica Freud'un ünlü kurt adam vakasi burnu ile ilgili asiri endiseleri olan bir olguyu tanimlamistir. Dismorfofobi terimi 1880'lerde Italyan psikiyatrist Enrique Morselli tarafindan kullanilmistir. Dismorfofobi, Yunanca çirkinlik anlamina gelen dismorfia'dan üretilmistir.[2]

BDB, Amerikan Psikiyatri Birliginin (APA) siniflandirma sistemi olan Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Istatistiksel El Kitabinin (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) düzeltilmis 3. Baskisi olan DSMIII- R ile çagdas siniflandirma sistemlerine girmistir. DSM-IV ve DSM-IVTR'de tani ölçütlerinde bazi degisikliklere gidilerek sanrisal yogunluktaki zihinsel ugrasi dislama ölçütü olmaktan çikarmistir.[3] Dünya Saglik Örgütünün siniflandirma sistemi olan ICD-10'da ise, BDB hipokondriazisin bir türü olarak degerlendirilmektedir. DSM'nin bir sonraki versiyonu olan DSM-V'te ise, BDB'nin anksiyete ve obsessif- kompulsif spektrum bozukluklari bölümüne konulmasi önerilmekte ve sanrisal bozuklugun somatik tipi ile BDB'nin sanrisal tipi arasindaki sinir belirginlestirilmeye çalisilmistir.[3]

Bu yazida, BDB tani, epidemiyoloji, etyoloji, klinik özellikler ve tedavi yaklasimlari yönünden kisaca ele alinip, hastaligin sonlanimi tartisilmistir.

Epidemiyoloji

BDB hastalarinin büyük bir kismi ilk olarak psikiyatristlerden çok dermatologlara, iç hastaliklari uzmanlarina, cerrahlara ve daha da siklikla plastik cerrahlara basvurmaktadirlar. Bu nedenle bu bozuklugun psikiyatrik toplumdaki yayginligini kesin olarak belirlemek güçtür.[1,2] Bununla birlikte, toplum temelli epidemiyolojik çalismalarda bozuklugun görülme sikligi %0.7-2.4 olarak bildirilmistir.[3,4] BDB'nin yayginligi ve siddetine ragmen, tani klinik ortamlarda atlanabilmektedir.[5] Bu da elde edilen veriler arasinda büyük farkliliklar olmasina yol açabilmektedir.

Çesitli çalismalarda, yayginligi yatan psikiyatri hastalarinda %13, ögrenciler arasinda yapilan çalismalarda %2-13 olarak tespit edilmistir.[6-9] Psikiyatri poliklinigine basvuran ayaktan takip edilen hastalarla yapilan bir çalismada BDB yayginligi %3 olarak bildirilmistir.[10] Plastik cerrahi ve dermatoloji kliniklerine basvuran hastalar arasinda BDB yayginligi ise %7-14.4 olarak saptanmistir.[11]

Eriskinlik ya da çocukluk çaginda baslayan BDB olgularina rastlanmasina karsin, belirtiler siklikla ergenlik ya da genç eriskinlik çaginda baslar.[12] Özellikle erkekler ve gençler yakinmalarini asagilanma ve utanç duygularindan dolayi bildirmek istemezler ya da bunlari ruhsal bir sorun olarak görmezler.[ 13] Baslangiç yasi 6 yasina kadar inmekle birlikte, birçok çalismada baslangiç yasi 15-20 yaslari arasinda, ortalama 16-18 yas olarak bildirilmektedir.[ 14,15] Basvuru yasi ise genelde erken eriskinlik döneminde olmaktadir.

Daha çok kadinlari etkiledigi düsünülse de, arastirma sonuçlari kadin ve erkegi esit oranda etkiledigini göstermektedir.[13,16] Bununla birlikte cinsiyet oraninda degisken bulgular bildiren arastirmalarda bulunmaktadir. Bazi çalismalarda BDB kadinlarda daha sik (%75 civarinda) bulundugu bildirilmistir.[ 10,17,18] Ergenlerde de ise kadin orani kimi çalismalar kadinlarda bozuklugun daha yogun oldugunu ve %80'leri buldugunu aktarmistir.[18] Phillips ve arkadaslarinin bir çalismasinda, BDB'si olan erkeklerin kadinlara göre yasli, bekar ya da yalniz yasama oraninin anlamli olarak daha yüksek oldugu bildirilmistir.[14,19] Ülkemizde yapilan çalismalarda da cinsiyet dagiliminda birbirleriyle çelisen sonuçlar bildirilmistir.[2,20]

Tani ve Siniflandirma

BDB'nin hangi baslik altinda siniflandirilacagina dair tartismalar halen süregitmektedir. BDB DSM-IV'te halen somatoform bozukluk olarak siniflandirilmakla birlikte, obsesif kompulsif bozuklukla (OKB) örtüsen yönleri nedeniyle yaygin sekilde Obsesif Kompilsif Spektrum Bozukluklari (OKSB) grubuna ait bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. Ancak BDB'nin sadece OKB'nin bir klinik çesiti olmadigi, duygudurum bozuklugu, sosyal anksiyete bozuklugu ve yeme bozukluklari ile de iliskili oldugu sikça vurgulanmaktadir.[ 21]

BDB ile örtüsen baska bir bozukluk yeme bozuklugu olan anoreksiya nevrozadir.[ 22] Her iki bozuklukta da beden imgesinde bir bozukluk yer alir. Anoreksiya nevroza hastalarinda bedenlerinin agirligi ve sekli disindaki yönleriyle ilgili endiseler de nadir degildir.[22] Çesitli arastiricilar anoreksiya nervozanin BDB'nin biralt tipi olabilecegini ileri sürmüslerdir.[23] Öte yandan BDB'nin kimilerince monosemptomatik hipokondriyak psikoz (MHP) olarak da adlandirilan psikotik özellikler gösteren bir alt tipinin oldugu ve bu bozuklugun da sanrisal bozukluklar içinde ele alinabilecegi bildirilmistir.[ 24,25] MHP'de sanri düzeyinde bir hipokondriyak yakinma vardir, fakat baska bir düsünce veya davranis bozuklugu görülmez.[26,27] Yapilan siniflandirma ile ilgili çalismalarda genelde BDB'nin kategorik degil boyutsal bir bozukluk seklinde düsünülmesi gerektigi vurgulanmistir.[21]

Klinik Belirtiler

BDB'nin baslica klinik özellikleri, hayali veya hafif bir fizik kusur ile orantisiz düzeyde ugrasma ve bu ugrasinin klinik düzeyde belirgin bir sikintiya veya isözel- sosyal yasam alanlarinda önemli bir islevsellik kaybina neden olmasidir. BDB'li hastalarin birçogunun psikiyatriste müracaat etmedikleri, düsündükleri fiziksel kusurlari yok etmek amaciyla basta estetik cerrahlar olmak üzere psikiyatri disi hekimlere basvurduklari bilinmektedir.[1,2]

Yakinmalar genellikle yüz veya bas bölgesi ile ilgili hayali ya da önemsiz kusurlari içerir. Çogunlukla yüz, burun, gözler, dudak, saçlar ya da cinsel organlara iliskin endiseler söz konusudur. Ergenlerle yapilan bir çalismada, Bati toplumunda yüz, cilt ve saç en sik kaygi uyandiran bölgelerken, Türk toplumunda kalça ve bel-karin bölgeleriyle ilgili endiseler daha fazladir ve bati toplumundan farkli olarak gögüslerle ilgili hosnutsuzluk toplumumuzda daha az oranda rastlanmaktadir.[28] BDB hastalarinin %68- 98'i birden çok beden bölgesiyle ilgili kaygilar yasamaktadir.[15,29,30] Hastalarin kusurlu bulduklari ve asiri sekilde ugrastiklari beden bölgeleri sayisi ortalama 5-7 olarak bildirilmistir.[ 17 ]

BDB, bir vücut parçasinin görünümüyle ilgili olabilecegi gibi, bazen de bir beden islevi ile ilgili kaygilardan kaynaklanabilir. Terleme ve buna bagli olarak kötü koku salgiladigina iliskin düsünceler buna örnek olarak verilebilir.[2] BDB olgularinin kaygilari, sosyal ortamlarda daha da belirginlesir. Evden disari çikamama veya yalnizca karanlikta çikma, kaygilari nedeniyle sosyal ortamlara girememe, okulu ve isi birakma gibi kaçinma davranislari sik görülen belirtilerdir.[1,2] Hatsalarin çogu bedensel kusurlarinin baskalari tarafindan görülüp, farkedildigine inanirlar ve bu nedenle asiri düzeyde aynaya bakar ya da olabildigince ayna gibi görüntü yansitan nesnelerden uzak durmaya çalisirlar, kusurlu olduguna inandiklari bölgeleri gizlemek amaciyla makyaj malzemesi kullanabilir ve giyim kusam biçimi degisiklikleri yaparlar.[1]

Etyoloji

Birçok psikiyatrik hastalik gibi BDB'nin etyolojisi de kesin degildir. Ancak biyolojik ve genetik duyarliligi olan bireylerin kötü yasam olaylari, bilissel bozukluklar ve sonrasinda ögrenilen davranislar sonucu belirtilerin gelisebilecegi öne sürülmüstür.[ 31] Çocukluk çaginda yasanan cinsel, duygusal, fiziksel istismarin BDB ile iliskili olabilecegini gösteren çalismalar mevcuttur. OKB ile BDB hastalari arasinda yapilan bir çalismada, çocukluk çagi travma öyküsünün BDB'de %38, OKB'de %14 oraninda görüldügü saptanmistir.[32 ]

Utangaç, mükemmeliyetçi ve endiseli mizaca sahip bireyler BDB gelistirme açisindan risk altindadir. Çocukluk çaginda alay edilen, fiziksel siddete maruz kalan, sosyal destekten yoksun olan, cinsel istismara ugrayan, yasitlariyla yeteri kadar iliski kuramayan bireylerde BDB daha fazla görülmektedir.[33] Bu bireylerin, estetik duyarliliginin daha fazla oldugunu gösteren çalismalar mevcuttur.[34] Estetik duyarlilik, güzellige ve uyuma verilen degerin fazla olmasina isaret eder. Farkli kültürlerin güzellik anlayislari da farkli olacagi için BDB belirtileri vücut bölgelerine verilen öneme göre kültürler arasi degiskenlik gösterebilir.[35,36]

Bilisssel-Davranisçi ve Ögrenme Modelleri

Edimsel kosullanma esasina dayanan bilissel davranisçi modeller ve ögrenme modelleri biyolojik, kültürel ve sosyal faktörlerin BDB belirtilerinin nasil olustugunu ve devam ettigini açiklayabilir.[31] Sosyal ögrenmeyle birlikte bireyin kendisine verdigi deger beden imgesine bagli hale gelebilir. Ögrenme modellerine, geçmis deneyimlerine bagli olarak kendisiyle ilgili olumsuz beden algisi olusan bireylerde olumsuz, içgüdüsel bir uyarana bagli olarak anksiyete, igrenme, utanma gibi olumsuz duygusal yanitlar görülebilir. Bu gibi olumsuz duygusal yanitlar, baslangiçta vücudun belli bir bölümüyle ilgili uyarana bagli olusurken daha sonra vücudun herhangi bir yerinden gelen uyarilara bagli görülebilir. Görünümle ilgili inançlar, varsayimlar ve degerlendirmelere bagli olarak BDB belirtileri birkez yerlesince olumsuz pekistireçler BDB'de görülen uyumsuz davranislarin ve bilissel çarpikliklarin devamini saglar. BDB tanili bireylerin kompulsif davranislari ve kaçinma davranislari kisa dönemde olumsuz duygusal yanitlari azaltarak yasanan sikintiyi hafifletebilir. Kompulsif davranislara örnek olarak tekrar tekrar aynaya bakmak verilebilir. Birey aynaya tekrar tekrar bakinca beden imgesini daha normal algilayabilir. Karsit olarak kaçinma davranisina örnek olarak da aynalara bakmamak verilebilir. Birey aynaya bakmayarak olumsuz duygusal yanitlardan kaçinabilir.[ 31]

Nörobiyolojik Faktörler

Görsel Isleme

Klinik gözlemler, BDB tanili bireylerin algisal çarpiklari oldugu ve bu çarpiklarin da sebebinin kendi görünümlerinde olmayan bozukluklari varmis gibi algilamalari ya da küçük bozukluklari abartmalarindan kaynaklandigini göstermistir.[ 37] 12 BDB tanili, 13 saglikli bireyi karsilastiran bir fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalismasinda BDB tanili bireylerin sol hemisfer aktivitesinin daha fazla oldugu gözlenmistir. Sol hemisferde de özellikle lateral prefrontal korteks ve temporal lobda aktivite artisi oldugu, bu aktivite artisinin yüz isleme aginin fazla çalismasiyla iliskili oldugu düsünülmüs.[ 37] Yukarida belirtildigi gibi beynin bazi bölgelerinin diger bölgelerine göre daha fazla çalismasi yüzlerin bir bütün olarak degil de parça parça, ve daha detayci algilanmasina yol açmaktadir.[37]

Daha sonra yapilan bir baska fMRI çalismasinda, BDB'li bireylerin kendi yüzlerinin ve ailelerindeki diger bireylerin yüzlerine baktiklarinda beyin aktiviteleri ölçülmüs ve BDB'li bireylerin kendi yüzlerine baktiklarinda sol orbitofrontal kortekste ve bilateral kaudat nukleus basinda artmis aktivite gösterdikleri saptanmistir.[38] Düsük detayli yüzler için orbitofrontal kortekste düsük aktivite sergilerken, BDB ile iliskili obsesif düsünceler ve kompulsif davranislar arttikça frontostriatal aktivitenin arttigi gözlenmistir.[38] Ayrica BDB belirtilerinin siddeti ile dorsal görsel alandaki aktivite azligiyla arasinda bir iliski bulunmustur.

Beyin Morfometrik Çalismalari

Bu konuda yapilan üç ayri çalismada birbirinden farkli sonuçlar elde edilmistir.[ 39-41] Kadinlarda yapilan bir çalismada, BDB'li bireylerde normal kontrollere göre kaudat hacimde sola kayma ve artmis beyaz cevher hacmi saptanmistir.[ 39]Erkeklerde yapilan bir çalismada ise benzer sekilde BDB'li bireylerde beyaz cevher hacminde artma oldugu belirlenmistir. Ayrica orbitofrontal ve anterior singulat korteks hacminde azalma, talamik hacimlerde artma gözlenmistir.[ 40] Ancak yapilan bir diger çalismada, BDB'li bireyler ile saglikli bireyler arasinda belirgin hacim farklari saptanamamistir.[41] Elde edilen bu veriler bu konuda daha fazla çalisma yapilmasi gerekliligini göstermektedir.

Genetik

Yapilan çalismalarda BDB'li bireylerin %8' inin 1. derece akrabalarinin BDB tanisi almis oldugu ve %7' sinin ise OKB tanisi aldigi belirlenmistir.[42,43] Bu çalismalar BDB ile OKB arasinda ortak bir yatkinlik olma olasiligini güçlendirmektedir.

Özel gen bölgeleri üzerine yapilan çalismalar kisitli olmasina ragmen, yapilan öncü bir çalismada 57 BDB tanili, 58 normal birey karsilastirilmistir. Bu çalismada BDB tanili bireylerde GABA(A) -gamma- 2 (5q31.1-q33.2) (p= .032) geninin 1. allelinin BDB'li bireylerde daha fazla oldugu gösterilmistir.[ 44]

Nörokimyasi

BDB ve OKB tanisina sahip bir hastada yapilan bir çalismada serotoninin öncülü olan triptofan isimli amino asitin diyette kisitlanmasi durumunda BDB belirtilerinin arttigi ancak OKB belirtilerinin degismedigi gözlenmistir.[ 45] Çesitli olgu sunumlarinda psilosibin isimli serotonin reseptörleri parsiyel agonistinin BDB belirtilerinde azalmaya yol açtigi ve serotonin antagonistlerinin BDB belirtilerinde düzeltmeye yol açtigi bildirilmistir.[46,47] Karisik bir serotonin agonistinin BDB belirtilerinde ve beden algisiyla ilgili ugrasilarda artisa neden oldugu belirlenmistir.[48] Selektif serotonin geri alim inhibitörlerinin (SSRI) BDB tedavisinde etkinligi kanitlanmis olmasina karsin serotoninin BDB patogenezindeki rolünün karmasik oldugu ve bu konuda daha fazla çalisma yapilmasi gerektigi açiktir.

Ayirici Tani

BDB ve OKB'nin birçok açidan benzer özelliklere sahip olmalarindan dolayi, BDB siklikla bir OKB spektrum bozuklugu olarak kabul edilmistir.[43,49-51] Ancak, BDB hastalarinda OKB'ye oranla daha zayif içgörü olmasi, özkiyim oranlarinin daha yüksek olmasi, depresyon estanisinin daha yüksek olmasi iki bozuklugu birbirinden ayirmaktadir.[43,52,53] BDB'deki bedensel kusurla ugrasi obsesyon ve kompulsiyon özellikleri tasimakla beraber, ek olarak OKB tanisi koymak için obsesyon ve kompulsiyonlarin görünümle ilgili endiselerle sinirli olmamasi gerekir.

Sanrisal bozuklugun somatik alt tipinin BDB'den ayirt edilmesi gerekmektedir. Sanrisal bozuklugun somatik alt tipi antipsikotik ilaç tedavisinden daha çok yarar saglarken, BDB hastasi daha çok SSRI'larla yapilan tedavilerden yarar görür.[54,55]

BDB tanisi konulan hastalarin önemli bir bölümü sosyal ortamlarda kaçinma davranislari gösterirler. Bu durum sosyal fobiklerin kaçinma davranislarini çagristirmaktadir.[5] Sosyal fobik olgular, kendilerine kaygi veren ve anksiyete olusturan kalabalik ortamlardan uzak durduklari müddetçe rahattirlar. Anksiyeteleri bu tür ortamlara girdiklerinde ya da gireceklerini düsündüklerinde artar. Yine sosyal fobikler kaygilarinin anlamsiz oldugunu bilir ancak, buna ragmen anksiyetelerine karsi koyamazlar. BDB olan bireyler, kaygilarinin anlamsiz oldugunu düsünmedikleri gibi, sosyal ortamlardan uzak durmak bu tür hastalarin kaygilarini azaltmaz. Ayrica sosyal fobide, sosyal ortamdan uzak durmanin gerekçesi genellikle abartili algilanan bedensel kusurlar degildir.[ 5,6]

Anoreksiya nervoza ve transseksüalite BDB'nin ayirici tanisinda önemli diger klinik tablolardir. Ancak her iki klinik durumda da genel vücut imgesi ile ilgili bir bozukluk söz konusudur. Anorektikler genel olarak asiri kilolu olduklarini düsünürlerken, transseksüeller yanlis bir beden içinde hapsolmus olduklarini düsünürler. Oysa BDB'de genel beden imgesi ile ilgili bir bozukluk yoktur. Burada beden parçalari veya islevleri ile ilgili kaygi ve ugrasilar temel klinik patolojidir.[2,5,10]

Es Tanilar

BDB'de en sik görülen es tanilar major depresyon, sosyal fobi, madde kullanim bozuklugu ve OKB'dir.[54] Bazi çalismalarda BDB' ye en sik major depresyonun, bazilarinda ise OKB'nin eslik ettigi bildirilmistir.[2] BDB olan ergen ve eriskinlerde yapilan çalismada madde kullanim bozuklugu sikligi %45 civarinda bulunmustur.[18]

BDB olgularinin %21.7'sinde yasam boyu bir, %28.6'sinda iki, % 41'inde üç veya daha fazla eksen I es tanisi saptanmistir.[54] Phillips ve arkadaslarinin 100 olguluk çalismasinda OKB sikligi %37, Hollander ve arkadaslarinin 50 olguluk çalismasinda OKB sikligi %39 olarak bulunmustur.[30,55] Türkiye'den bildirilen bir olgu serisinde, OKB %31.9, major depresyon %21.3 orani ile en sik bulunan yasam boyu eksen I es tanilari olarak belirlenmistir. Hastalarin yaklasik %20'sinde çirkinlik inancinin sanri yogunlugunda oldugu bulunmustur.[56]

BDB'li hastalarda Eksen I es tanilarinin arastirildigi bir diger çalismada, depresyonun ve madde kullanim bozuklugunun BDB'ye ikincil olarak gelistigi bulunmustur.[57] Yine yasam boyu madde kullanan hastalarda, BDB tanisi almis olanlarin %68'inde madde kullanim nedeni BDB ile iliskilendirilmistir.[ 49]

Çesitli çalismalarda psikiyatrik hasta grubunda BDB es tanisinin nadir olmadigi görülmüstür. Yatarak tedavi gören major depresyonlu hastalarda BDB sikligi %20 olarak bulunmustur.[7] Dörtyüz kirk iki OKB hastasinda yapilan bir çalismada BDB yayginligi %12, OKB'li hastalarda yapilan baska bir çalismada BDB sikligi %15 olarak bulunmustur.[49,58] Seksen atipik depresyonlu hastada BDB %14, 53 sosyal fobik hastada BDB es tanisi %11 olarak bulunmustur.[ 59,60] Altmis iki trikotillomani hastasinda yapilan bir çalismada BDB es tanisi %23 olarak bulunmustur.[61] Madde kullanim bozuklugu tanisiyla yatarak tedavi gören hastalarda ise BDB %26.2 oraninda tespit edilmistir.[ 17]

Tedavi

Farmakoterapi olarak SSRI'lar ve psikoterapi olarak bilissel davranisçi tedavi (BDT) BDB tedavisinde ilk basamak tedavi olarak kabul edilmektedir.[62]

Farmakoterapi

BDB'te uygun farmakoterapinin çekirdek belirtilerinde düzelmeye neden olmasi, toplumsal ve mesleki islevselligi arttirmasi ve varsa depresif bulgulari, özkiyim düsüncelerini tedavi etmesi beklenmektedir. Bu özellikleri karsilayan SSRI grubu antidepresan ilaçlar, sanrisal formu da dahil olmak üzere BDB'de ilk adim tedavi olarak kabul edilmislerdir.[62] Uygun farmakoterapi için öncelikle hastayla isbirligi yapmak gerekmektedir. Bazi hastalarin sanrilarinin olmasi, kozmetik tedaviyi tercih etmesi ve çirkin olduklarini düsündükleri için doktorlari da dahil olmak üzere kimseyle görüsmek istememesi isbirligini güçlestirebilir.

SSRI grubu ilaçlarin BDB tedavisindeki etkinligini arastiran randomize, kör ve kontrollü çalismalar yapilmistir.[63,64] Bu çalismalarda BDB belirtileri SSRI kullanimindan sonra %53-73 oraninda gerilemistir. Bir diger çalismada serotonin geri alim inhibitörü olan klomipramin, serotonin geri alim inhibitörü olmayan desipraminden BDB depresif semptomlarini azaltmada, islevselligi arttirmada daha etkili bulunmustur.[65]

Bir 12 haftalik, çiftkör, plasebo kontrollü çalismada fluoksetin plaseboya üstün bulunmustur.[66] Fluoksetinin plasebodan üstünlügü istatistiksel olarak 8. haftada baslamistir. Tedaviye yanit oranlari fluoksetinde %53, plaseboda %18 saptanmistir. Ayrica psikososyal islevsellik fluoksetin kullanan grupta belirgin sekilde daha fazla düzelmistir.[66] Bunun disinda fluvoksamin, sitalopram, essitalopram ile yapilan çalismalarda ilaçlara verilen yanit %63- 73 arasinda degiskenlik göstermistir.[63,67-69]

SSRI BDB tanili hastalarin algilariyla ilgili daha az endise duymalarina, kompulsiyonlara daha az zaman harcamalarina, düsünce ve hareketlerinde düzelmeye yol açar. BDB ile iliskili sikinti azalmasi, içgörü kazanilmasi, depresif belirtilerin azaltilmasi, öfke, saldirganligin azalmasi ve ruh sagligiyla ilgili yasam kalitesinin yükselmesi bu ilaçlarin diger etkileridir.[70,71] Açik uçlu bir essitalopram çalismasinda BDB hastalarinda özkiyim düsüncelerinin essitalopram kullanilmaya basladiktan sonra belirgin olarak azaldigi gözlenmistir.[ 69]

SSRI grubu ilaçlar çocuk ve ergen yas grubunda da etkili bulunmustur. Otuzüç çocuk ve ergen ile yapilan bir çalismada, BDB belirtilerinin SSRI kullanimina bagli geriledigi gözlenmistir. Bu çalismada serotonin geri alim inhibisyonu yapmayan ilaçlarin BDB belirtileri üzerine olumlu etkisinin olmadigi belirlenmistir.[72]

Sanrisal BDB tanili bireylerde yapilan çalismalar SSRI'larin bu grupta da belirtilerin düzeltilmesinde yararli oldugunu göstermistir. Fluoksetin ile yapilan bir plasebo karsilastirmali çalismada, fluoksetinin sanrisal BDB'de sanrisal olmayan BDB kadar etkili oldugu gözlenmistir.[71] Ilginç bir sekilde klomipramin ile desipramini karsilastiran bir çalismada klomipraminin sanrisal BDB'de sanrisal olmayan BDB'ye göre daha etkili oldugu bulunmustur.[ 70] Bu bulgular olgu raporlari, klinik seriler ve açik uçlu çalismalar ile de desteklenmistir.[63,68,69,73-75] Bu veriler isiginda sanrisal BDB'de antipsikotik kullanmadan tipki sanrisal olmayan BDB' de oldugu gibi SSRI monoterapisinin etkili oldugu sonucu çikartilabilir.

Genel kani BDB'de yüksek doz SSRI kullaniminin faydali olacagi yönündedir.[ 76,77] SSRI kullanimi 12 hafta ve üzeri süre ile imalatçi firma tarafindan önerilen maksimum doz kullanildigi zaman optimum tedavi olarak kabul edilir. Günlük fluvoksamin 150 mg, fluoksetin 40 mg, paroksetin 40 mg, sertralin 150 mg, sitalopram 40 mg, essitalopram 20 mg SSRI dozlari en düsük ve yeterli doz olarak kabul edilir. Uygun tedaviden bahsetmek için ilaçlar en az 10 hafta kullanilmalidir. Hasta tarafindan tolere edilebiliyorsa maksimum doza tedavinin 5. ile 9. haftasinda çikmak gerekmektedir.

Tedavinin degerlendirilmesinde ilacin etkisiz oldugunu söyleyebilmek için maksimum dozun en az 2- 3 hafta kullanildigi 12- 16 haftalik bir dönemde ilaç kullanilmalidir.[76] Yeterli süre ilaç kullanilmis olmakzisin tedaviye yanit alinmamissa BDT, SSRI güçlendirmesi ya da baska bir SSRI'ya geçilmesi düsünülebilir.

SSRI'lara antipsikotik eklenmesi dirençli referans sanrilari olan, ajite olan, özkiyim riski olan ve siddet uygulamaya egilimi olan hastalarda uygun bir tercih olabilir. Böyle durumlarda atipik antipsikotik ilaçlar, tipik antipsikotiklere göre daha fazla umut vadetmektedir.[78] Anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk yakinmasi olan hastalarda benzodiyazepin güçlendirmesi iyi bir seçenektir. Güçlendirme tedavilerinde 6- 8 haftalik bir süre uygun gibi görünmektedir.[ 78]

Etkili bir SSRI tedavisinin kesilmesinden sonra hastalarin %83' ünde BDB belirtileri tekrar gözlenmistir.[79] Özkiyim girisimleri SSRI tedavisi kesildikten sonra gözlenebilir.[76] Agir hastaligi olan v birkaç kez ciddi özkiyim girisiminde bulunmus hastalarda en uygun seçenek ömür boyu ilaç kullanmak olacaktir. Ayrica, çesitli nedenlerle ilaç kesilecekse birdenbire kesmek yerine ilaç dozunun azaltilarak kesilmesi ve bu asamada BDT'den yararlanilmasi uygun olacaktir.

Bilisssel Davranisçi Tedavi

Bilisssel davranisçi tedavi(BDT) ve SSRI grubu ilaçlar BDB'de ilk basamak tedavi olarak kabul edilirler.[62] Randomize kontrollü iki çalismada BDT hiç tedavi uygulanmamasindan daha etkili bulunmustur. Bu çalismalarda BDT ,bozuklugun esas nedeninin hasta tarafindan anlasilmasinin saglanmasi, daha sonra davranisçi tedavilerle yüzlestirme ve kaçinma davranisinin engellenmesi esasina dayanir.[80,81] Iki kontrollü çalisma ve yapilan diger gereiye dönük kontrollü, yüzlestirme, kaçinma davranisinin engellenmesi esasina dayanan çalismalar BDT'nin BDB'de kanita dayali etkinligi kanitlanmis tek psikolojik tedavi oldugunu göstermistir.[82,83] Bir metaanaliz çalismasinda tek basina BDT ile tek basina SSRI tedavisinin nisbi etkinlikleri karsilastirilmis ve BDT daha etkili bulunmustur.[84] Ancak bu konudaki veriler dikkatli yorumlanmalidir. Çünkü analize dahil edilen BDT çalismalari çiftkör yapilmamistir. Eriskinlerde ve ergenlerde BDT seanslarinin optimal süresi ve sikligi, seanslar bittikten sonra hastaligin tekrar etme sikligi hakkinda veriler kisitlidir. Birlesik Krallik'ta NICE OKB ve BDB ile ilgili bir tedavi rehberi hazirlamis ve bu rehberde hafif BDB belirtilerine sahip bireylere BDT ya da BDT temelli kisisel yardim programlari önerilmistir.[62] Bu rehbere göre islevsellikte kayip varsa, hastalar SSRI tedavisine yönlendirilmeli ya da terapist esliginde daha yogun bir BDT programina alinmalidir. Daha agir BDB belirtilerine sahip bireyler ise SSRI tedavisi ile BDT kombinasyonuna yönlendirilmelidir.[62]

Ayaktan takip edilen hastalarda BDT en az 12 ile 16 hafta arasinda uygulanmalidir.[ 85] Ilk seanslar haftada birden fazla olacak sekilde yapilabilir. Bazi seanslar güvenlik arama davranislarinin ve alternatif davranislarin belirlenmesi amaciyla terapist esliginde, anksiyetenin en yüksek oldugu yerlerde yapilabilir. NICE rehberine göre, agir BDB belirtileri olan ya da ayaktan tedaviye yanit vermeyen hastalar seanslara daha sik çagrilmali ya da hastaneye yatirilarak tedavi edilmelidir.[62]

BDT seanslari sonunda basarili olmak için öncelikle hastayla isbirligi yapilmalidir.[ 62] Tedavinin baslangicinda hastaya birbiriyle bagdasmayan iki teori anlatilir. Birinci teoride hastanin izledigi yol Sokratik bir tarzda anlatilir. Hastaya göre sorun görünümünden kaynaklanmaktadir ve bu düsünce kaçinma davranislarina, oldugunu varsaydigi kusuru gizlemesine, kendi özelliklerini diger insanlarla karsilastirmasina ve kendisinde begenmedigi özellikleri yorumlamasina yol açmaktadir. Bunlarin sonucunda hasta oldugunu varsaydigi sorunla daha fazla ugrasmakta ve daha fazla sikinti yasamaktadir. Tedavi sonrasinda hastanin uygulamasi beklenen, ikinci ve alternatif teoride ise sorunun beden imgesiyle ilgili düsüncelerde oldugu kabul edilmektedir. Hastaya bunun geçmis yasam deneyimleri ya da geçmiste baslayip günümüzde hala devam eden küçük düsme, asagilanma duygusuna bagli olabilecegi anlatilir. Bu bilgiler isiginda hasta fiziksel görünümleri ile ilgili rahatsiz edici deneyimlerle kaynasmis düsüncelerine, yasadigi olumsuz hislerden kurtulmak için uyguladigi basa çikma yöntemlerine yogunlasir. Çözümün birinci teoride kendi uyguladigi ve basarisiz oldugu biçimden farkli olacagini fark eder. Ikinci teoride hastadan beklenen ise hala inanmasa bile görünümü normalmis gibi davranmasidir. Kozmetik bir süreç planlayan hastalarda terapi ertelenir, kozmetik süreç bittikten sonra hasta kendisini ikinci teoriyi uygulamak için terapistine emanet eder.[85]

Hastalar terapi için basvurduklarinda degerlendirildikleri zaman ayrintili bir öykü alinmalidir. Alinan öykülerde genelde BDB tanili bireylerin dikkatlerinin kendi görünüsleri üzerine yogunlastigi, görüntüleri üzerine ruminatif düsünceleri oldugunu ve kendilerini genelde ayni yas ve ayni cinsiyette baska insanlarla karsilastirdiklari görülür.[85] Ayrica hastalarin güvenlik arama davranislari, kompulsiyonlari ve kaçinma davranislari dikkatlice irdelenmelidir. Güvenlik arama davranislari genelde kalabalik ortamlardan kaçinma, göz temasi kurmama ve begenilmeyen vücut bölümünü gizleme seklinde olabilir. Kompulsiyonlar güvenlik arama davranisinin bir parçasi olarak kabul edilebilir. Bunlar OKB'deki gibi hasta kendisini iyi hissedene kadar aynaya ya da diger yansitici yüzeylere bakma seklinde yineleyici davranislar olabilir.[85]

Terapi süreci basladiginda imgeleme yoluyla hastanin geçmisteki rahatsiz edici anilari hatirlamasi saglanir. Hatirlama sürecinde hasta olaylari gözleri kapali sekilde, kronolojik sira içerisinde, kendisi su anda yasiyormus gibi anlatir.[ 85] Daha sonra ayni olayi hasta eriskin bir kisi olarak gözlemler ve olay aninda olaydan etkilenen kisiye gerekli yardimi saglamaya çalisir. Bu prosedürler Gestalt terapiden alinmis ve BDT için modifiye edilmistir. Olayi sadece anlatmaya göre avantaji duygulara daha kolay erisebilmesi ve olayla ilgili alternatif bakis açisi gelistirebilmesidir.[85] Bu yöntemle rahatsiz edici aninin günümüzdeki etkisi azalacak ve geçmisteki kötü bir ani olarak kalacaklardir.

Dikkat üzerine yapilacak çalismalarda ise hastalara dikkati kendine degil de dis nesnelere yöneltmek ögretilmelidir. Terapi sürecinde ayrica ruminatif düsüncelerin ve karsilastirmalari önleyecek bilisssel süreçler üzerine çalisilmalidir. Hastalarin kendilerine 'niçin' ile baslayan sorular yerine,'nasil' ile basla yan sorular sormalari ögretilmelidir. Örnegin 'Burnum niçin bu kadar kötü görünüyor? ' yerine 'Burnumun kötü görünmesi düsüncesi yerine hayatimdaki daha önemli seylere nasil odaklanabilirim?'[85]

Davranisçi tedavide ise, güvenlik arama davranislarinin, kaçinma davranislarinin ve kompulsiyonlarin üzerine çalisilir. Kompulsiyonlari azaltmak, yanit engelleme olarak kabul edilebilir.[85] Bu davranislara örnek olarak internetten estetik cerrahlari aramayi durdurmak, tekrar tekrar aynaya bakmayi engellemek gösterilebilir. Ayna egzersizlerinde ise kisiye aynaya belli bir isik altinda, belli bir mesafeden bakmasi ayrica aynayi herkesin kullandigi durumlarda kullanmasi (makyaj yapmak, tras olmak gibi) önerilmelidir. Böylece hasta bedeninin sadece begenmedigi yerini degil birçok kismini görecek ve oldugunu varsaydigi kusuruna odaklanmayacaktir. Bir diger davranisçi tedavi ödevinde ise hastanin girmekten çekindigi kalabalik ortamlara, herhangi bir güvenlik arama davranisina, kompulsiyona basvurmadan girmesi saglanmalidir. Bu ödev, en az anksiyete yaratan durumdan en fazla yaratana dogru asamali olarak gerçeklestirilebilir.[85]

BDB hastalari genelde görünüsleri ile ilgili baskalarinin söyledigi olumlu sözleri teselli, avutma gibi algilar. Mantikli açiklamalar yaparak hastalarin görünümleri ile ilgili inanislarini çürütmeye çalismak, baslangiçta hastanin olumsuz düsüncelerinin etkisini azaltsa da sonlandirmaz, bir süre sonra bu olumsuz düsüncelerin olumsuz etkileri eski boyutlarina geri döner.[62,85]

Gidis ve Sonlanim

BDB genellikle sinsi bir baslangiç ve düzelme alevlenme dönemleri ile giden bir seyir gösterir.[1,13] Hastalar birden fazla beden parçasi veya organ ileilgili endiseler tasiyabilir ve zaman zaman kusur bulduklari beden parçalarinin yerleri degisiklik gösterebilir. Hasta öncelikle belirli bir beden parçasina kaygi verici biçiminde odaklanirken, zamanla ayni kaygi beden parçasinda bir islev bozuklugu oldugunu düsündürmekte ve bireyi tibbi veya cerrahi bir yardim arama davranisi içine itebilmektedir.[13] Uygun biçimde tedavi edilmedigi taktirde kronik seyir gösteren bu bozuklukta hastalarin önemli bir kisminin is, sosyal ve özel yasamlari kisitlanmakta ve çogu tamamen evine kapanma egilimi içine girebilmektedir.

BDB'li hastalarda özkiyim girisimi seyrek degildir. Geriye dönük çalismalarda BDB olgularinin %45-70'inde özkiyim düsünceleri oldugu tespit edilmistir.[ 86] BDB'li hastalarin %80'ninde yasam boyu en az bir kez özkiyim düsüncesi ortaya çiktigi ve %22-29 kadarinin özkiyim girisiminde bulundugu saptanmistir.[87,88] Phillips ve Menard'in 185 BDB hastasiyla yaptigi 4 yillik izlem çalismasinda hastalarin %79.5'inde özkiyim düsünceleri ve %27.6'sinda özkiyim girisimi öyküsü oldugu bildirilmistir.[86] BDB tanisi almis ergenlerin, eriskinlere oranla anlamli olarak daha fazla özkiyim düsünceleri oldugu saptanmistir. Bir çalismada BDB tanisi alan ergen hastalarin %80.6'sinda özkiyim düsüncesi bulundugu ve %44.4'nün özkiyim girisiminde bulundugu belirlenmistir.[18]

Sonuç

BDB, önemli ölçüde huzursuzluga, islevsellikte bozulmaya yol açar. Kronik bir seyir göstermesi, yasam kalitesini düsürmesi ve öz kiyim girisimleri, yüksek komorbidite oranlari, zaman ve maliyet kaybina yol açmasiyla önemkazanmaktadir. Tani, ayirici tani ve es tani konusunda dikkatli olunmali ve psikiyatri disindaki alanlarin da aklina gelmesi ve sorgulanmasi gereken bir bozukluktur. Siniflandirilmasinda ve tedavisi konusunda halen soru isaretleri olmasi, konu üzerinde daha genis örneklerm gruplarini içeren büyük çapli çalismalarin yapilmasina ihtyiaç oldugunu göstermektedir.

BDB tedavisi ile ilgili SSRI grubu ilaçlari birbirleri ile karsilastiran, BDT ile diger psikolojik tedavileri karsilastiran, tek basina BDT ve tek basina SSRI tedavilerini bu ikisinin kombinasyonu ile karsilastiran, tedavi süresini, tedavi süreci bittikten sonra prognozu belirleyen faktörler ile iliskili yapilacak yeni çalismalara gereksinim vardir. Bu yönde yapilacak çalismalar bozukluk hakkinda daha kesin ve genis bilgi sahibi olmamiza yardimci olacaktir.

References

Kaynaklar

1. Sungur M.Z. Beden dismorfik bozuklugu. Psikiyatri Dünyasi 1999; 1:19-22.

2. Aslan H. Beden dismorfik bozuklugu: bir gözden geçirme. Düsünen Adam 2000; 13:33-41.

3. Faravelli C, Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32:24-29.

4. Rief W, Buhlmann U, Wilhelm S, Borkenhagen A, Brahler E. The prevalence of body dysmorphic disorder: a population-based survey. Psychol Med 2006; 36:877- 885.

5. Bjornsson AS, Didie ER, Philips KA. Body dysmorphic disorder. Dialogues Clin Neurosci 2010; 12:221-232.

6. Phillips KA. Body dysmorphic disorder. In Somatoform and Factitious Disorders (Ed KA Phillips):67-94. Washington D.C., American Psychiatric Publishing, 2001.

7. Grant JE, Suck WK, Crow SJ. Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62:517-522.

8. Biby EL. The relationship between body dysmorphic disorder and depression, selfesteem, somatization, and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychol 1998; 54:489-499.

9. Taqui AM, Shaikh M, Gowani SA, Shadid F, Khan A, Tayyeb SM et al. Body dysmorphic disorder: gender differences and prevalence in a Pakistani medical student population. BMC Psychiatry 2008; 8:20.

10. Zimmerman M, Mattia JI. Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients: recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates. Compr Psychiatry 1998; 39:265-270.

11. Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42:436- 441.

12. Hollander E, Aronowitz BR. Comorbid social anxiety and body dysmorphic disorders: managing the complicated patient. J Clin Psychiatry 1999; 60:27-31.

13. Askin R. Vücut dismorfik bozuklugu. In Psikiyatri Temel Kitabi, 2nd ed.(Eds E Köroglu, C Güleç):390-392. Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 2007.

14. Askin R. Vücut dismorfik bozuklugu: 9 olgu. Türk Psikiyatri Dergisi 1994; 1:45-51.

15. Veale D, Boocock A, Gournay K, Dryden W, Shah F, Willson R et al. Body dysmorphic disorder: a survey of fifty cases. Br J Psychiatry 1996; 169:196-201.

16. Çelik S, Fidan E, Evren C, Can Y, Danismant BS, Çavas S et al. Beden dismorfik bozuklugu ve madde bagimliligi: bir olgu sunumu. Düsünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2011; 24:75-79.

17. Phillips KA. Menard W, Fay C. Weisberg R. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2005; 46:317-325.

18. Phillips KA, Didie ER, Menard W, Pagano ME, Fay C, Weisberg RB. Clinical features of body dysmorphic disorder in adolescents and adults. Psychiatry Res 2006; 141:305-314.

19. Phillips KA, Menard W, Fay C. Gender similarities and differences in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2006; 47:77-87.

20. Çalikusu C, Tükel R, Karali N. Beden dismorfik bozuklugunda klinik özellikler: 13 olgunun degerlendirilmesi. 33. Ulusal Psikiyatrik Kongresi, 1-4 Ekim 1997 Antalya, Türkiye. Bildiri Metin Kitabi sayfa:29-34.

21. Castle DJ, Rossell SL. An update on body dysmorphic disorder. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:74.78.

22. Grant JE, Kim SW, Eckert ED. Body dysmorphic disorder in patients with anorexia nervosa: prevalence, clinical features and delusionality of body image. Int J Eat Disord 2002; 32:291-300.

23. Grant JE, Phillips KA. Is anorexia nervosa a subtype of body dysmorphic disorder? Probably not, but read on. Harv Rev Psychiatry 2004; 12:123-126.

24. Munro A, Stewart M. Body dysmorphic disorder and the DSM-IV: the demise of dysmorphobia. Can J Psychiatry 1991; 36: 91-96.

25. Phillips KA, Taub SL. Skin picking as a symptoms of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol Bull 1995; 31:279-288.

26. Munro A. Paranoid(delusional) disorders: DSM-III-R and beyond. Compr Psychiatry 1987; 28: 35-39.

27. Munro A. Monosymtomatic hypochondriacal psychosis. Br J Psychiatry 1988; 153:37-40.

28. Göksan B. Ergenlerde beden imaji ve beden dismorfik bozuklugu (Uzmanlik tezi). Istanbul, Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi, 2007.

29. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE, Pope HG, Hudson JI. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry 1993; 150:302-308.

30. Hollander E, Cohen LJ, Simeon D. Body dysmorphic disorder. Psychiatr Ann 1993; 23:359-364.

31. Feusner, J.D. Neziroglu, F. Wilhelm, S. Mancusi, L. Saxena, S. What causes BDD: research findings and a proposed model. Psychiatr Ann 2010; 40:349- 355

32. Neziroglu F, Khemlani-Patel S, Yaryura-Tobias JA. Rates of abuse in body dysmorphic disorder and obsessive compulsive disorder. Body Image 2006; 3:189- 193.

33. Veale D. Body dysmorphic disorder: review. Postgrad Med J 2004; 80:67-71.

34. Veale D, Ennis M, Lambrou C. Possible association of body dysmorphic disorder with an occupation or education in art and design. Am J Psychiatry 2002; 159:1788- 1790.

35. Bernstein IH, Lin TD, McClellan P. Cross- vs. within-racial judgments of attractiveness. Percept Psychophys 1982; 32:495-503.

36. Deckersbach T, Savage C, Phillips K, Wilhelm S, Buhlmann U, Rauch SL et al. Characteristics of memory dysfunction in body dysmorphic disorder. J Int Neuropsychol Soc 2000; 6:673-681.

37. Feusner JD, Townsend J, Bystritsky A, Bookheimer S. Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:1417-1425.

38. Feusner JD, Moody T, Hembacher E, Townsend J, McKinley M, Moller H et al. Abnormalities of visual processing and fronto-striatal systems in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67:197-205.

39. Rauch SL, Phillips KA, Segal E, Makris N, Shin LM, Whalen PJ et al. A preliminary morphometric magnetic resonance imaging study of regional brain volumes in body dysmorphic disorder. Psychiatry Res 2003; 122:13-19.

40. Atmaca M, Bingol I, Aydin A, Yildirim H, Okur I, Yildirim MA et al. Brain morphology of patients with body dysmorphic disorder. J Affect Disord 2010; 123:258-263.

41. Feusner JD, Townsend J, Bystritsky A, McKinley M, Moller H, Bookheimer S. Regional brain volumes and symptom severity in body dysmorphic disorder. Psychiatry Res 2009; 172:161-167.

42. Bienvenu O, Samuels J, Riddle M, Hoehn-Saric R, Liang KY, Cullen BA et al. The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: results from a family study. Biol Psychiatry 2000; 48:287-293.

43. Phillips KA, Gunderson CG, Mallya G, McElroy SL, Carter W. A comparison study of body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59:568-575.

44. Phillips KA, Kaye WH. The relationship of body dysmorphic disorder and eating disorders to obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 2007; 12:347-358.

45. Barr L, Goodman W, Price L. Acute exacerbation of body dysmorphic disorder during tryptophan depletion. Am J Psychiatry 1992; 149:1406-1407.

46. Hanes K. Serotonin, psilocybin, and body dysmorphic disorder: a case report. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:188-189.

47. Craven J, Rodin G. Cyproheptadine dependence associated with an atypical somatoform disorder. Can J Psychiatry 1987; 32:143-145.

48. Hollander E, Wong C. Introduction: obsessive-compulsive spectrum disorders. J Clin Psychiatry 1995; 56(Suppl 4):3-6.

49. Phillips KA. McElroy SL. Hudson JI. Pope Jr HG. Body dysmorphic disorder: an obsessive compulsive spectrum disorder, a form of affective spectrum disorder, or both? J Clin Psychiatry 1995; 56:41-52.

50. Cohen L, Hollander E. Obsessive-compulsive spectrum disorders. In Stein DJ, editor. Obsessive-compulsive disorders. New York: Marcel Dekker Inc;1997.

51. Frare F, Perugi G, Ruffolo G, Toni C. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: a comparison of clinical features. Eur Psychiatry 2004; 19:292- 298.

52. Buhlmann U, Wilhelm S, McNally RJ, Tuschen-Caffer B, Baer L, Jenike MA. Interpretive biases for ambiguous information in body dysmorphic disorder. CNS Spectr 2002; 7:435-443.

53. Eisen JL, Phillips KA, Coles ME, Rasmussen SA. Insight in obsessive compulsive and body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2004; 45:10-15.

54. Gunstad J, Phillips KA. Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2003; 44:270-276.

55. Phillips KA. McElroy SL. Keck PE Jr. Hudson JI. Pope HG Jr. A comparison of delusional and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases. Psychopharmacol Bull 1994; 30:179-186.

56. Askin R, Çilli AS. Ayaktan psikiyatrik hastalarda vücut dismorfik bozuklugu: tani, yasam boyu baska ruhsal hastalik varligi, demografik ve klinik özellikler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:197-203.

57. Grant JE, Menard W, Pagano ME, Fay C, Phillips KA. Substance use disorders in individuals with body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66:309-316.

58. Simeon D. Hollander E. Stein DJ. Body dysmorphic disorder in the DSM-IV field trial for obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1207-1209.

59. Phillips KA. Body dysmorphic disorder and depression: theoretical considerations and treatment strategies. Psychiatr Q 1999; 70:313-331.

60. Brawman-Mintzer O. Lydiard RB. Phillips KA. Anxiety disorders and body dysmorphic disorder:a comorbidity study. Am J Psychiatry 1995; 152:1665- 1667.

61. Soriano JL. O'Sullivan RL. Baer L. Phillips KA. McNally RJ. Jenike MA. Trichotillomania and self-esteem: a survey of 62 female hair pullers. J Clin Psychiatry 1996;57:77-82

62. National Collaborating Centre for Mental Health. Obsessive-Compulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. London, British Psychological Society & Royal College of Psychiatrists, 2006.

63. Phillips KA, Najar F. An open-label study of citalopram in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64:715-720.

64. Phillips KA, Siniscalchi JM, McElroy SL. Depression, anxiety, anger, and somatic symptoms in patients with body dysmorphic disorder. Psychiatr Q 2004; 75:309- 320.

65. Phillips KA, Kelly MM. Suicidality in a placebo-controlled fluoxetine study of body dysmorphic disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24:26-28.

66. Phillips KA, Rasmussen SA. Change in psychosocial functioning and quality of life of patients with body dysmorphic disorder treated with fluoxetine: a placebo-controlled study. Psychosomatics 2004; 45:438-444.

67. Phillips KA, Dwight MM, McElroy SL. Efficacy and safety of fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59:165-171.

68. Perugi G, Giannotti D, Di Vaio S, Frare F, Saettoni M, Cassano GB. Fluvoxamine in the treatment of body dysmorphic disorder (dysmorphophobia). Int Clin Psychopharmacol 1996; 11:247-254.

69. Phillips KA. An open-label study of escitalopram in body dysmorphic disorder. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21:177-179.

70. Hollander E, Allen A, Kwon J, Aronowitz B, Schmeidler J, Wong C et al. Clomipramine vs desipramine crossover trial in body dysmorphic disorder: selective efficacy of a serotonin reuptake inhibitor in imagined ugliness. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1033-1039.

71. Phillips KA, Albertini RS, Rasmussen SA. A randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:381-388.

72. Heimann SW. SSRI for body dysmorphic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:868.

73. Hollander E, Liebowitz MR, Winchel R, Klumker A, Klein DF. Treatment of bodydysmorphic disorder with serotonin reuptake blockers. Am J Psychiatry 1989; 146:768-770.

74. Albertini RS, Phillips KA. Thirty-three cases of body dysmorphic disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:453-459.

75. Phillips KA, McElroy SL, Dwight MM, Eisen JL, Rasmussen SA. Delusionality and response to open-label fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62:87-91.

76. Phillips KA. Understanding Body Dysmorphic Disorder: An Essential Guide. New York, Oxford University Press, 2009.

77. Phillips KA. The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder. New York, Oxford University Press, 2005.

78. Phillips KA. Pharmacotherapy for body dysmorphic disorder. Psychiatr Ann 2010; 40:325-332.

79. Phillips KA, Albertini RS, Siniscalchi JM, Khan A, Robinson M. Effectiveness of pharmacotherapy for body dysmorphic disorder: a chart-review study. J Clin Psychiatry 2001; 62:721-727.

80. Rosen JC, Reiter J, Orosan P. Cognitive-behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder. J Consult Clin Psychol 1995; 63:263-269.

81. Veale D, Gournay K, Dryden W, Boocock A, Shah F, Willson R et al. Body dysmorphic disorder: a cognitive behavioural model and pilot randomised controlled trial. Behav Res Ther 1996; 34:717-729.

82. Khemlani-Patel S, Neziroglu F, Mancusi LM. Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: a comparative investigation. Int J Cogn Ther. 2011; 4:363-380.

83. Geremia G, Neziroglu F. Cognitive therapy in the treatment of body dysmorphic disorder. Clin Psychol Psychother 2001; 8:243-251.

84. Williams J, Hadjistavropoulos T, Sharpe D. A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for body dysmorphic disorder. Behav Res Ther 2006; 44:99-111.

85. Veale D. Cognitive behavioral therapy for body dysmorphic disorder. Psychiatr Ann 2010; 40:333-340.

86. Phillips KA. Menard W. Suicidality in body dysmorphic disorder: a prospective study. Am J Psychiatry 2006; 163:1280-1282.

87. Didie ER. Tortolani CC. Pope CG. Menard W. Fay C. Phillips KA. Childhood abuse and neglect in body dysmorphic disorder Child Abuse Negl 2006; 30:1105- 1115.

88. Neziroglu F. Khemlani-Patel S. A review of cognitive and behavioral treatment for body dysmrphic disorder. CNS Spectr 2002; 7:464-471.